Anamnese

Maria Fernanda Fernandes Duarte Costa

Formada pela Faculdade de Medicina de Campos
Especialista em Clínica Médica (RQE 3877) e Geriatria (RQE 38780)
Área de Atuação em Medicina Paliativa (RQE 50095)
Mestranda em Saúde Coletiva e Controle do Câncer
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@mariafernandaduartecosta
Introdução

“Quem não sabe o que procura, não entende o que

acha.”

Objetivo: integrar os conhecimentos adquiridos

(anatomia, fisiologia, farmacologia, epidemiologia,
patologia, imagem, entre outras)
Relação médico-paciente

– Comunicação não verbal x verbal

– A primeira impressão importa!

• Criar empatia no início

– Como agir?

– O que dizer?
Relação médico-paciente
Relação médico-paciente
Introdução

A palavra Anamnese origina-se do Grego:

– Ana – trazer de volta, recordar

– Mnesis – memória

“Trazer de volta à mente todos os fatos

relacionados à doença e à pessoa doente.”

Introdução

Local

– Prover o conforto e a privacidade

– Ambiente tranquilo

Apresentação do Médico

– Posição, postura e comunicação

Obtendo Consentimento do Paciente

Anotações e comunicação
Conceitos importantes

Sinais

Sintomas

Síndrome
Partes da anamnese estruturada

• Identificação (ID)

• Queixa Principal (QP)

• História da Doença Atual (HDA)

• História Patológica Pregressa (HPP)

• História Fisiológica (HFis)

• História Familiar/Familial (HFam)

• História Social e Epidemiológica (HSE)

• Interrogatório dos diversos aparelhos (IDA)

Identificação

• Nome / Nome social

• Idade

• Como você se identifica em relação ao gênero e à identidade de gênero?

• Cor (“Como você se autodeclara em relação à sua cor ou raça?”)

• Estado civil

• Naturalidade/Nacionalidade

• Procedência/Endereço (atual e anteriores)

• Profissão (atual e anteriores) e escolaridade

• Religião (atual e anteriores)

Identificação

Categorias de Cor, segundo IBGE:

● Branca:Pessoas que se declaram de origem europeia, como portugueses,
italianos, alemães, etc.
● Preta: Pessoas que se declaram de origem africana.
● Parda: Pessoas que se declaram como mestiças, com mistura de duas ou
mais cores (branca, preta e/ou indígena).
● Amarela: Pessoas que se declaram de origem oriental, como japoneses,
chineses, coreanos, etc.
● Indígena: Pessoas que se declaram indígenas, tanto as que vivem em
aldeias quanto as que vivem fora delas.
Identificação

No caso de paciente que está desorientado ou apresenta alguma outra confusão

mental ou em caso de crianças

Fonte da história e confiabilidade

Quem fornece as informações e se são fidedignas

Quer seja a própria pessoa a relatar, quer seja seu familiar ou acompanhante, deve-
se

sempre registrar a confiabilidade dos dados obtidos (“História relatada pelo próprio

paciente, bom informante”, “História obtida através de filho que não mora com a
mãe”).
Queixa principal

• Queixa principal do paciente é àquela que o levou a procurar assistência

médica.

• Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados

pelo doente.

Exemplo: “Dor nas costas há três dias”

Não escrever “diabetes descompensado” e sim os sintomas que levaram o

paciente a crer que tem diabetes descompensado, i.e.: “fraqueza, falta de ar,
perna inchada, urina solta”

• Não aceitar rótulos diagnósticos

Queixa principal

• Pergunta aberta

- “Qual é o motivo que o(a) traz aqui hoje?”

- “Qual a razão do(a) Sr.(a) ter procurado atendimento?”

- “O que aconteceu para o(a) Sr.(a) ter sido internado(a)?”

HDA

• Ampliação da queixa principal

• Sintomas que se relacionam com a queixa principal

• Deve ser um relato claro e em ordem cronológica dos problemas que

levaram o paciente a procurar auxílio médico.

• O paciente informa; o médico organiza.

• Deve constar o modo como os problemas do paciente começaram,

como se desenvolveram, os sintomas que apareceram e os tratamentos
feitos.
HDA

• Início do sintoma (sintoma-guia)

• Fatores desencadeantes, que agravam, melhoram e comemorativos

• Duração

• Intensidade

• Periodicidade

• Semelhanças e/ou diferenças com episódio(s) pregresso(s)

• Sintomas associados

• Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas do paciente e na sua vida como um todo

• Tratamentos já realizados e seus resultados

HDA

De modo geral, todos os dados pertinentes à queixa principal devem estar nessa parte da
anamnese.

Além disso, dados positivos ou negativos, relativos ao órgão ou sistema investigado a partir
da queixa principal, devem ser inseridos na história da doença atual.

Deve-se evitar ao máximo fazer um relato das visitas feitas pelo paciente a outros médicos e
hospitais (“Passou com o Dr. X no hospital do bairro Y, sendo medicado com Z”),
principalmente se for muito extenso, devendo-se fazer um resumo dessas ocorrências
(“Procurou vários especialistas, sem solução do quadro”, “Após passar por dois hospitais, foi
medicado com o medicamento W, com melhora parcial”).

Também devem estar na história possíveis repercussões da doença atual sobre aspectos
sociais, profissionais, familiares, psicológicos e espirituais.
HPP

Episódio(s) pregresso(s) semelhante(s)

Doenças comuns da infância / imunizações (Carteira de Vacinação)

Doenças: febris - DIPs / DSTs osteomioarticulares

respiratórias gastrointestinais urinárias

neurológicas cardiovasculares

endócrinas hematológicas
HPP

Eventos e Reações adversas e substâncias de uso cotidiano (Medicamentos, Chás,

Vitaminas)

Internações (Clínicas ? Cirurgias ?)

Procedimentos ambulatoriais

Uso de hemoderivados

Traumatismos (condições)

Transplantes

Procedimentos anestésicos

Alergias
H. Fisiológica

• Intercorrências descritas pela progenitora durante sua gestação: sínd. febris, exantemas,
doenças associadas (HAS, DM), uso de substâncias ou medicamentos, traumatismos

• Período gestacional e tipos de partos.

• Condições de crescimento e desenvolvimento

• Desenvolvimento escolar

• Época da adrenarca (telarca, pubarca e menarca). Ciclo menstrual.

• Início e término da vida sexual e tipo de relações

• Número de parceiros sexuais por ano

• Época do climatério.
H. Familiar

• Pesquisa objetiva de duas gerações de ascendentes, descendentes e

colaterais: Avós, pais, irmãos, conjuge(s), filhos, netos, tios primos e
sobrinhos.

• Buscar não apenas doenças, mas quaisquer dados que possam

ajudar no diagnóstico do seu paciente.

• Atentar para a procedência familiar e possíveis influências.

H. Familiar

Devemos perguntar sobre parentes de primeiro grau: pais (se estão vivos;
em caso positivo, se há doenças com potencial de transmissão genética.

Se não, com que idade faleceram e por quais motivos) e filhos;

Parentes de segundo e terceiro graus: irmãos, meios-irmãos, tias, tios,

sobrinhas, sobrinhos, avós e netos, principalmente no que concerne a
doenças prevalentes e com hereditariedade (hipertensão arterial, diabete
melito, dislipidemia, doença cardiovascular, cânceres de cólon, mama,
colo de útero).
H. Familiar

Na suspeita de condição clínica de caráter hereditário, devemos

aprofundar a anamnese para um maior número de gerações.

Também devemos conhecer a história da família próxima em relação a

doenças infecciosas, por exemplo, tuberculose, e doenças de
transmissão sexual em parceiros (hepatite B, sífilis, HIV).

Histórias alérgicas na família também podem ter importância no

processo saúde-doença (asma, rinite alérgica, dermatite seborreica).
H. Social

• Uso de drogas lícitas e ilícitas (etilismo, tabagismo, anfetaminas, cannabis, crack, cocaína, rebite, lança-
perfume, …) – Tempo de uso / Quantidade / Impacto social ([Link].: CAGE no etilismo)

• Habito sexual [orientação sexual, práticas sexuais)

• Padrões alimentares: Preferências, preconceitos alimentares, limitações financeiras, crenças

• Atividade física

• Satisfação no emprego

• Estrutura e ambiente familiar

• Condições de moradia (acesso sanitário, áreas de risco, etc)

• Viagens nos últimos seis meses

• Contato com doentes e vetores

H. Social

Carga tabágica

Nº de maços fumados por dia X nº de anos de tabagismo.

Por exemplo, uma pessoa que fumou 40 cigarros por dia (2 maços) por
período de 30 anos possui uma carga tabágica de 60 anos-maço (2 x
30).
H. Social

Carga etílica

Devemos perguntar sobre a regularidade do consumo, a quantidade diária

e o tipo de bebida. Usa-se muito a expressão “etilismo social”, o que é um
erro, pois etilismo tem definição muito clara, ou pela quantidade de álcool
ingerida ou pela influência do álcool na vida da pessoa.

Nesses casos (consumo eventual de bebidas sem preencher diagnóstico

para transtornos relacionados ao álcool), deve-se usar “consumo eventual
de bebidas alcoólicas” ou expressão similar.
H. Social

Uma regra mnemônica proposta pelo CDC (Centers for Disease Control
and Prevention) para as perguntas da história sexual com enfoque na
avaliação de risco é a dos 5 P: parceiros, práticas, proteção para IST,
passado de IST, prevenção de gravidez.

Para a avaliação do bem-estar sexual seria acrescido um sexto P

(plus), que englobaria: orientação sexual, identidade de gênero,
histórico de violência, satisfação sexual, preocupações que o(a)
paciente e/ou parceiro(a) tenham
RDSS

• A Anamnese só se completa com RSS

• Podem surgir outras possibilidades diagnósticas além das oriundas

da HDA

• Situações concomitantes e medos podem suprimir lembranças na

HDA
 - Sintomas cardíacos
RDSS - TGI

- TGU
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Periféricos
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- Problemas endócrinos