Instituto Politécnico Boa Esperança

Disciplina: Pediatria
Aula: Malária

Docente: Anchita M. Califa

 Conceito
Malária, também conhecida por paludismo é uma doença infecciosa causada por
parasitas do género Plasmódio.
Cinco espécies de Plasmodium podem produzir a doença:
 Plasmodium falciparum
 Plasmodium vivax não afecta o grupo sanguíneo Duffy
 Plasmodium ovale
 Plasmodium maláriae
 Plasmodium Knwolesi (mais nos macacos)
 Epidemiologia
 Malária é uma doença que se encontra confinada à África, Ásia e América
Latina. Os problemas de controlo da malária nestas regiões são agravados pela
inadequação das estruturas sanitárias e pobres condições socioeconómicas.
 malária continua a ser o maior problema de saúde pública em Moçambique,
sendo responsável por 29% de todas as mortes hospitalares e 42% das mortes de
crianças menores de cinco anos.
 O P. falciparum é de longe a espécie mais comum encontrada por todo o mundo,
em áreas tropicais e subtropicais, e é responsável pelas formas mais graves e pela
maioria das mortes por malária.
 Epidemiologia
 No entanto, o P. falciparum não é a única espécie que pode causar morte. O P.
vivax, encontrado na Ásia, América Latina e algumas partes de África, como
Etiópia e Eritreia, e o P. knowlesi, encontrado no sudoeste Asiático e regiões
florestais, podem levar a morte por malária.
 A espécie mais frequente em África é o P. Falciparum, sendo responsável por
90% dos casos e associado a níveis significativos de morbilidade e mortalidade.
 Esta é também a espécie mais comum em Moçambique.
 Modo de transmissão
 A infecção é transmitida principalmente pela picada de um mosquito fêmea
anófeles infectado.
 O risco de contrair a doença depende da presença do homem num ambiente
geográfico propenso à proliferação do mosquito e à evolução do plasmódio em
seu organismo.
 Nas áreas de clima frio e temperado, a transmissão da malária só é possível
quando a umidade relativa do ar for maior que 60% (aumentando a longevidade
dos mosquitos) e a temperatura for superior a 16º C (permitindo a evolução do
parasita no mosquito).
 Modo de transmissão

 regiões de clima quente e húmido, onde predominam matas e florestas, tanto o

mosquito como o plasmódio encontram as condições perfeitas para a sua
sobrevivência e ciclo evolutivo.
Para além deste modo de transmissão, a infecção malárica pode também ocorrer por:
 transfusão sanguínea ou ferimento por picada de agulha infectada
 transplante de órgão
 congénita de mãe para filho durante a gravidez ou parto.
Esta situação é diagnosticada quando se encontra parasitémia num recém-nascido, nos
sete dias após o nascimento, ou mais tarde, se não houve qualquer outra possibilidade
de transmissão para o recém- nascido (pelo sangue ou picada de mosquito).
 Apesar da elevada prevalência placentária, a transmissão congénita da malária é rara.
Ciclo de Vida
 Patogenêse

Embora existam diferenças fundamentais entre as diversas espécies de plasmódio

quanto ao quadro clínico e evolutivo da malária, há sempre dois pontos em
comum:
 crises febris
 anemia
A febre é produzida indiretamente pela liberação de substâncias do estroma
hemático logo após a ruptura desta célula.
O pigmento malárico – a hemozoína – provavelmente participa deste processo,
ao estimular a produção e liberação pelos monócitos/macrófagos de citocinas
com efeito pirogênico, tal como IL-1 e TNF-alfa.
 Patogenêse

A anemia da malária é multifatorial:

 A hemólise sem dúvida é o componente mais importante: Até as hemácias não
parasitadas podem ser destruídas de forma acelerada pelo sistema
reticuloendotelial esplênico hiperactivado;
 Na malária a resposta medular está muito reduzida que o esperado
 Além de bloquear a eritropoiese, as citocinas podem reduzir a liberação de
eritropoietina pelas células renais.
 Sequestro de hemácias no leito microvascular
 FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES

Convulsões
 Efeito directo dos parasitas no cérebro (sequestro)
 Resultantes de alterações metabólicas (ex: hipoglicémia, acidose grave,
hiponatrémia ou hipóxia).
 Temperatura elevada como desencadeador ou exacerbador.

Alteração da consciência ou coma

 É causada pelo sequestro dos parasitas no cérebro e consequente obstrução de
fluxo de sangue
 Glicólise anaeróbica cerebral
 As citoquinas libertadas induzem a síntese de óxido nítrico - inibidor da
neurotransmissão
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES

Aumento da pressão intracraneana

 Devido ao edema cerebral.
 Eritrócitos sequestrados no cérebro e dilatação das veias cerebrais em resposta a
presença do parasita.
Anemia
 Devido à hemólise
 Destruição mais rápida de células não parasitadas
 Resposta lenta da medula óssea
 Agravada se ocorrer hemorragia ou insuficiência renal.
FISIOPATOLOGIA DE ALGUMAS MANIFESTAÇÕES

Acidose
 Resulta da relativa falta de oxigénio (sequestro de eritrócitos).
 Agravada pela hipovolémia e anemia grave.
 Activação das via aneróbicas com produção de ácido láctico.
 Medicamentos contendo salicilatos, usados para a febre, podem agravar a acidose.
 Presenca de septicémia por gram-negativos agrava a acidose.
Hipoglicémia
 Deficiente produção e libertação da glicose no figado e aumento da utilização pelas
células.
 Aumento do consumo de glicose pelos parasitas em maturação.
 Tratamento com quinino (estímulo produção da insulina).
 Classificação Clínica

Malária não Complicada

 Malária sintomática sem sinais de gravidade ou evidência (clínica ou laboratorial)
de disfunção de órgão vital, com resultado laboratorial que confirma presença de
parasitas (TDR ou hematozoário).
Os sinais e sintomas da malária são inespecíficos.
Malária Grave/Complicada
 Malária sintomática com sinais de gravidade ou evidência (clínica ou laboratorial)
de disfunção de órgão vital, com resultado laboratorial que confirma presença de
parasitas (TDR ou hematozoário).
 Manifestações Clínicas da malária não complicada
Sintomas Sinais
 Febre
 Cefaleia  Febre (temperatura axilar ≥
 Cansaço 37.5˚C)
 Mialgias  Anemia (palidez na palma das
 Mal-estar geral mãos) com Hgb <8 g/dl
 Calafrios
 Hepatoesplenomegalia
 Sudorese
 Tosse em crianças
 Anorexia
 vómitos e/ou diarreia
 Artralgias
 Desconforto abdominal
 Manifestações Clínicas da malária complicada
Achados Clínicos
 Prostração (fraqueza generalizada que impede o doente de andar e sentar);
 Alteração da consciência coma (Glasgow <8)
 Incapacidade de se alimentar;
 Respiração profunda, dificuldade respiratória (respiração acidótica);
 Convulsões repetidas (mais de 2 episódios em 24h);
 Colapso circulatório ou choque (TA sistólica <a 80mmHg nos adultos e <a 70
mmHg nas crianças
 Cont.

 Edema pulmonar (radiológico) ou saturação do oxigénio <92%, frequência

respiratória de > 30 ciclos por minuto e crepitações na auscultação);
 Hemorragia espontânea anormal;
 Icterícia clínica e evidência de disfunção de outro órgão vital;
 Hemoglobinúria (urina escura);
 Anemia grave (palidez das mucosas e planta das mãos);
 Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 39.5˚C);
 Insuficiência renal (redução da diurese, urina cor de coca-cola)
 Cont.
Achados laboratoriais
 Hiperparasitémia: GVp ≥ 2% ou DP=100.000p/μl
 Anemia normocítica grave Hb≤5g/dl ou hematócrito ≤15% em crianças<12
anos(<7g/dl e <20% respectivamente em adultos);
 Hemoglobinúria;
 Hipoglicémia (glicémia < 2.2mmol/l ou 40mg/dl);
 Acidose metabólica (bicarbonato plasmático < 15mmol/l);
 Acidose Láctica (lactato >5mmol/l);
 Insuficiência renal (creatinina sérica>265μmol/l ou ureia >20 mmol/l);
 Bilirrubina Plasmática>50μmol/(3mg/dl);
 Diagnóstico

 Clínico
 Laboratorial:
o Teste de detecção rápida(TDR)
o Microscopia( Hematozoário): esfregaço de sangue periférico e gota espessa.
 Serologia para detecção de anticorpos
 Imunofluorescência
 Diagnóstico molecular (PCR).
Diagnóstico- Densidade Parasitária
 Tratamento de Malária Não Complicada
Medicamento de eleição: Arteméter-lumefantrina (AL)
Dose terapêutica: o tratamento recomendado é um regime de seis doses durante 3 dias,
sendo administrados de 12/12 horas (duas vezes ao dia).
A dosagem baseia-se no número de comprimidos por dose, de acordo com faixas de peso
pré-definidas, sendo nomeadamente:
 1 Comprimido para a faixa de 5˂15kg;
 2 Comprimidos para a faixa 15˂25kg;
 3 Comprimidos para a faixa de 25˂35kg;
 4 Comprimidos para a faixa de ≥ 35kg
 Tratamento de Malária Não Complicada
Medicamentos alternativos :
1. Artesunato-amodiaquina
Apresentação: esta associação esta actualmente disponível como formulação de dose
fixa, em comprimidos que contém:
o 25/67,5mg
o 50/135 ou
o 100/270mg de artesunato e amodiaquina
para tratamento de diferentes faixas etárias, de acordo com a tabela de doses de ASAQ
nas normas de tratamento da malária.
 1 Comprimido em todas as faixas inferiores a 36kg ou menores de 14 anos
 2 Comprimidos para faixas iguais ou superiores a 36kg e maiores de 14 anos
 Tratamento de Malária Não Complicada
3. Quinino oral
Apresentação: comprimidos de 300 mg sulfato de quinino.
Dose terapêutica: O tratamento recomendado é de 10 mg/kg de peso, um regime de 42
comprimidos que corresponde a 21 doses durante 7 dias, sendo administrados de 8/8 horas
ou 3 vezes ao dia.
Encorajar os doentes a tomar mais líquidos ou as mães das crianças a dar-lhes mais
alimentos e líquidos.
SEGUIMENTO
 Explicar ao doente que se sentir melhor não precisa voltar ao controlo de forma rotineira
 Explicar ao doente que volte a US imediatamente se o seu estado piorar ou apresentar
sinais de doença grave.

 Falência terapêutica
Definição: Febre ou persistência dos sintomas por mais de 3 dias após o início do
tratamento (feito de acordo com as recomendações) e presença de parasitas da
malária no sangue, excluindo as formas sexuadas (gametócitos).
Causas
 Vómitos e diarreia
 Não cumprimento do tratamento
 Dose insuficiente do medicamento
 Medicamento de qualidade deficiente
 Erro no diagnóstico
 Resistência ao medicamento
 Conduta Para Falência Terapêutica

 Persistência dos sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue negativo - procurar
outras causas de doença ou referir o doente para o nível de atenção de saúde
imediatamente superior.
 Persistência de sinais e/ou sintomas com esfregaço de sangue positivo após
tratamento completo e sem sinais de gravidade - tratar com quinino oral ou referir
o doente para o nível de atenção de saúde imediatamente superior.
 Se o doente estiver grave ou persistirem os sinais/sintomas após ter feito o
tratamento completo classificar como malária grave e tratar com ARTESUNATO
EV/IM ou QUININO EV ou referir o doente para o nível superior.
 LEMBRAR SEMPRE QUE…

 Não se deve esperar pelo resultado da lâmina para iniciar o tratamento da malária
grave, sobretudo se houver sinais clínicos óbvios de malária grave.
 Por vezes, o resultado da lâmina pode ser negativo num doente com malária
grave. Repita o pedido (ex: de 6/6 horas).
 Os TDRs podem permanecer positivos até 4 semanas depois de uma infecção
malárica.
 Uma lâmina positiva não prova que a malária grave seja a única causa duma
doença grave. Por isso, outras causas de doença devem ser consideradas.
 Tratamento de Malária Complicada

 Tratamento de eleição: Artesunato injectável (EV,IM)

 Tratamento alternativo: Quinino injectável (EV, IM)
Artesunato injectável
Indicações: Tratamento de todos os casos graves, Mulheres grávidas em todos os
trimestres e crianças menores de 5Kg de peso.

Apresentação: Ampolas contendo 60 mg ácido artesúnico anídrico (pó) e uma ampola

separada contendo solução de bicarbonato de sódio. As formas mais recentes podem
apresentar uma terceira ampola contendo cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico)
 Preparação do Artesunato
 Dissolver o pó de Artesunato 60mg com todo conteúdo (1ml) de Bicarbonato de
sódio 5% (que vem no pacote).
 Agite por 2-3min até dissolver. A solução de Artesunato ficará inicialmente turva e
depois deve ficar transparente (após agitação).
Para via Endovenosa (EV): adicionar 5ml de NaCl 0,9% OU Dextrose 5%
Para via Intramuscular (IM): adicionar 2ml de NaCl 0,9% OU Dextrose 5%

Atenção: A solução deve ser preparada para administração dentro de máximo de 1

hora e não pode ser armazenada para uso posterior.
 Artesunato-Posologia

1. Em crianças com peso menor que 20Kg: multiplicar Artesunato 3,0mg/kg pelo
peso corporal para obter a quantidade de Artesunato (em mg) a ser administrada por
cada dose.
2. Em crianças com peso igual ou maior de 20Kg e adultos multiplicar 2,4 mg/kg
pelo peso corporal para obter a quantidade de Artesunato (em mg) a ser administrada
por cada dose.
3. Para via Endovenosa (EV): dividir o resultado do passo 1 ou 1.a) por 10 para
obter a dose em ml;
4. Para a via Intramuscular (IM): dividir o resultado do passo 1 ou 1.a) por 20 para
obter a dose em ml (administrar na porção anterior da coxa);
 Cont.
 Administrar o Artesunato parenteral na quantidade obtida nos números 3 e 4 na
hora 0 (admissão) seguida de 12/12 horas até completar 3 doses no 1º dia.
 Uma dose diária é indicada nos dias subsequentes até que o doente tolere a via oral
(melhoria clínica e laboratorial) e passa para a dose completa do AL ou alternativo
na dose completa (três dias).
 O Artesunato parenteral pode ser administrado no máximo de 7 dias.
Dose de ataque: a ser utilizada excepcionalmente
Atenção: A dose de ataque só deverá ser feita em Unidades Sanitárias diferenciadas
com capacidade de monitorar o paciente (níveis 2, 3 e 4), e em doentes com Malária
Grave/Complicada que não tenham sido tratados previamente com Quinino
 Cont.

Atenção: Logo que o doente tolere a medicação oral (pelo menos 24h após o
tratamento injectável) passa para a administração oral do (Arteméter + Lumefantrina
ou o alternativo) tratamento completo durante os 3 dias. Ou
 Passe para Quinino oral (10mg/kg de 8 em 8 horas por 7dias) para completar 21
doses.
 Doente que tenha feito tratamento prévio com AL e tenha tido falência terapêutica
dentro de 28 dias.
 Se o Artesunato não estiver disponível ou for contra-indicado, o Quinino injectável
é uma alternativa aceitável ao tratamento da Malária Grave.
 Tratamento Alternativo

Quinino injectável
A administração rápida de quinino não é segura e nunca se deve dar directamente na
veia pode levar a uma hipotensão letal.
Apresentação: Ampolas de 300mg/ml de Dicloridrato de Quinino ou Ampolas de
600mg/2 ml de Dicloridrato de Quinino.
Posologia : 1. Dose recomendada é de 10 mg/kg de Dicloridrato de Quinino pelo peso
do doente e terá a quantidade em miligramas (mg) (para uma dose máxima de 600mg).
2. Diluir o resultado do número 1 em dextrose a 5% na quantidade calculada em
10ml/kg pelo peso corporal do doente.
 Tratamento Alternativo
Administração:
Para via Endovenosa (EV): (gotas/min) durante 4 horas com intervalo de 8 em 8horas,
logo que o doente tolere a via oral (mínimo 72h de medicação injectável) passar a
medicação por via oral.

Atenção: Em doentes com insuficiência renal ou hepática, alterar o regime posológico

para dar 10 mg/Kg de peso de 12 em 12 horas.
 Posologia e preparação- Quinino

1. Multiplicar 20mg/kg de Dicloridrato de Quinino pelo peso do doente e terá a

quantidade (em mg) (até um máximo de 1200 mg) a ser administrada
2. 2. Diluir o resultado do número 1 em dextrose a 5% na quantidade calculada em
10ml/kg pelo peso corporal do doente.
Manutenção: Multiplicar 10 mg/kg de Dicloridrato de Quinino pelo peso do doente e
terá a quantidade (em mg) (dose máxima de 600mg).
Preparação: Diluir o resultado do número 3 em dextrose a 5% na quantidade calculada
em 10ml/kg pelo peso corporal do doente.
 cont.
Administração: Para via Endovenosa (EV): (gotas/min) durante 4 horas com intervalo
de 8 em 8horas logo que o doente tolere a via oral (mínimo 48h de medicação
injectável) passar a medicação por via oral.
Quando não houver condições para administrar Quinino por via intravenosa, pode-se
administrar a dose calculada por via intramuscular, após a diluição em água destilada
Atenção: o quinino é um fármaco hipoglicemiante, por isso, durante a sua
administração sobretudo em mulheres grávidas e crianças deve-se controlar
frequentemente os níveis de glicémia
 Tratamento Pré-Referência
O risco de morte por malária grave é mais elevado nas primeiras 24 horas. Por
outro lado, em muitos países endémicos e pobres, o tempo entre a transferência e a
chegada à unidade sanitária de referência é geralmente longo, atrasando o início do
tratamento correcto da malária. Neste período, o doente pode morrer.
Apresentação: Supositórios de 100mg Posologia:
 1 Supositório para faixa etária de 02-36meses
 2 Supositório para faixa etária de 37-60meses
Recomenda-se, portanto, que o doente inicie a primeira dose de tratamento antes de
ser transferido para a unidade sanitária de referência.
Complicações da malária
Grave/Perniciosa
 Malária Cerebral
 Ocorre em 30% dos casos nas formas perniciosas.
 O início pode ser gradual ou súbito, marcado por cefaleia, delirium (estado
confusional), convulsões e coma.
 O exame neurológico revela hiper-reflexia tendinosa e sinal de Babinski bilateral,
um quadro compatível com encefalopatia difusa.
 A fisiopatologia da malária cerebral é multifatorial, mas tem como item principal o
bloqueio microvascular, precipitado pela citoaderência das hemácias infectadas.
 A disfunção provém de uma isquemia cerebral difusa, com injúria subsequente.
 Outros fatores que contribuem para o quadro neurológico são: hipoglicemia,
hipertermia grave, uremia.
 Malária Renal
 Ocorre em 65% dos casos nas formas perniciosas, sendo comumente observada
em adultos, mas rara em crianças.
 Diversos fatores podem atuar sobre o rim, provocando insuficiência renal aguda,
tais como hipovolemia, vasoconstricção, hemoglobinúria, deposição de
imunocomplexos nos glomérulos, coagulação intravascular disseminada... Alguns
pacientes evoluem com necrose tubular aguda.
 O quadro clínico é marcado por oligúria e elevação das escórias nitrogenadas
(ureia e creatinina).
 Nos casos mais graves, a diálise é necessária.
 Malária Hepática
 A icterícia costuma ser um sinal clínico proeminente nas formas graves de
malária falciparum.
 Nestes, o acometimento hepático é evidente e uma verdadeira “hepatite
malárica”, com necrose centrolobular, pode ser observada histologicamente,
constituindo por si só a maior causa da icterícia.
 A hiperbilirrubinemia pode atingir a faixa dos 50 mg/dl, com o predomínio da
fração conjugada (“tipo hepatocelular”).
 As aminotransferases encontram-se elevadas, mas não tanto como nas hepatites
virais.
 Malária Intestinal
 Também chamada de “malária álgida”, caracteriza-se por extenso
comprometimento do tubo digestivo.
 O quadro pode ser de diarreia profusa, às vezes sanguinolenta,
acompanhada de intensa prostração e eventual colapso circulatório.
 Esta forma de malária, curiosamente, tende a apresentar um curso
afebril!
 Malária Pulmonar
É a complicação mais grave de todas, felizmente rara.
O quadro é de edema pulmonar não cardiogênico, com formação de membrana
hialina e hemorragia intra-alveolar – SDRA (injúria respiratória grave).
Os pacientes geralmente evoluem com taquipneia e insuficiência respiratória,
necessitando de ventilação mecânica.
A radiografia de tórax mostra infiltrados pulmonares difusos bilaterais. A letalidade
é superior a 80%, mesmo na vigência de terapia antimalárica
 Hipoglicemia
 Complicação importante e comum na malária grave, que contribui
substancialmente para a morbimortalidade da malária cerebral.
 Os mecanismos fisiopatológicos da hipoglicemia são diferentes em crianças e
adultos.
 Em crianças, a hipoglicemia está associada a um comprometimento da
gliconeogênese hepática e a um aumento do consumo de glicose por tecidos
periféricos hipermetabólicos
 Acidose Lática
 A oferta reduzida de oxigênio aos tecidos, secundária aos efeitos combinados
da anemia, sequestro eritrocitário e hipovolemia, acarreta uma mudança do
metabolismo aeróbico para o anaeróbico causando aumento dos níveis de
ácido lático circulante.
 Além disso, a produção de lactato pela glicólise anaeróbica pelos parasitas
sequestrados
 A redução do fluxo sanguíneo hepático levando à redução do clearance do
ácido lático
 Indução da produção de lactato pelo TNF-alfa e outras citocinas
inflamatórias, também contribuem para a ocorrência de acidose metabólica.
 Outras Complicações

Aqui podemos destacar a coagulação intravascular disseminada, e a sepse

por Gram-negativos (principalmente por Salmonella), que acaba surgindo
como infecção nosocomial pulmonar ou urinária.
 Medidas Preventivas

 Educacação ( formal e sanitaria)

 Medidas de saneamento do meio
 Redes mosquiteiras
 Insecticidas
 Quimioprofilaxia
 Vacinas
 Fim!
Obrigada pela atençao dispensada!!!
Dúvidas!
Acrescímos!