Enfª Ana Eugênia L.
Hollanders
Definição:doença
caracterizada por
limitação do fluxo aéreo
não totalmente
reversível, usualmente
progressiva e associada a
uma resposta
inflamatória pulmonar a
partículas ou gases
Limitação do fluxo
aéreo: doença de
pequenas vias aéreas
(bronquiolite) e
destruição
parenquimatosa
(enfisema) -> decorrente
de inflamação pulmonar,
estresse oxidativo e
desequilíbrio entre
proteases e anti-
proteases.
Associadamente, existe
Estabelecidos : tabagismo,
exposição ocupacional
Provaveis: poluição ambiental,
baixo nivel socio economico,
tabagismo passivo na infancia,
alcoolismo
Possiveis : baixo peso ao nascer,
infecções resp. na infancia,
historia familiar, grupo sanguineo
A
Caracteristicas fisicas
Fenotipo enfisematoso
Historia de dispnéia a
longo prazo Pouco escarro
Crises pouco
frequentes
Hiperinsuflação
Uso de musculatura
acessória ( torax em
barril)
Respiração com labio
semi serradoo
Oxigenação normal
Fenótipo bronquitico
História de tosse e escarro
de longo prazo e frequente
Crises frequentes
Menor grau de
dispnéia
Hipóxemia cronica
Hipertensão Pulmonar ( cor
pulmonale - alteração na estrutura e no
funcionamento do ventrículo direito ,
causada por uma doença pulmonar. )
Bronquite Crônica:
expectoração por 3
meses ao ano, por 2
anos consecutivos, sem
outra causa pré-
definida. Hipertrofia de
estruturas secretoras
em vias aéreas
centrais, podendo haver
bronquiolite(inflamaçâo
das pequenas vias
aéreas) associada.
Alargamento anormal e
permanente dos espaços aéreos
distais aos bronquíolos terminais,
com destruição de suas paredes,
sem fibrose óbvia. A destruição da
parede alveolar causa perda dos
pontos de fixação das vias aéreas
terminais aos alvéolos, com
colapso expiratório dos mesmos,
limitação do fluxo aéreo e
hiperinsuflação pulmonar.
Fisiopatologia
Doença pulmonar crônica, com tosse
produtiva e/ou dispnéia aos
esforços, geralmente progressiva,
determinada na maioria das vezes
pela exposição à fumaça do cigarro
ou eventualmente a outras
substâncias inaladas (fogão a lenha –
antecedentes ocupacionais).
Mais de 40 anos, tabagismo de 1 maço por dia
há mais de 20 anos (ou outros antecedentes).
Tosse geralmente produtiva, expectoração
mucóide, pequena a moderada quantidade,
intensidade variável. Na fase inicial apresenta-
se mais pela manhã, ao despertar (pigarro).
Dispnéia inicialmente aos grandes
esforços, podendo progredir até os
mínimos esforços.
Chiado de intensidade variável, podendo
estar ausente em
alguns pacientes.
Início após 40 anos Início na infância
Antecedentes de Antecedentes de
atopias presentes ou atopias presentes
ausentes História usualmente História
familiar não presente familiar presente
História de História de
tabagismo/exposição a tabagismo/exposição a
partículas inaladas partículas inaladas
tratamento adequado
presente Diminuição ausente Resolução
Espirometria normaldos
variável dos sintomas sintomas com
intercrises ou o
acentuada
com tratamento reversibilidade da
Espirometria com obstrução
distúrbio obstrutivo
com pouca ou
nenhuma variabilidade
Cerca de 20% dos
pacientes com DPOC
têm características
asmatiformes e devem
ser tratados como
Asma brônquica.
Exame fisico
Anamnese
Rx Torax
Oximetria
Espirometria
Gasometria
arterial
Pode variar do normal até o
acentuadamente alterado.
Inspecção / palpação / percussão -> normais.
Sibilos mais à expiração forçada / tempo expiratório
prolongado.
Tórax “em tonel”, redução do espaço da fúrcula à
cartilagem cricóide, hipersonoridade à
percussão, murmúrio vesicular diminuído à
ausculta são alterações da fase avançada da
doença.
Sinais clínicos de cor pulmonale devem ser
notados.
Radiografia de tórax: obrigatória
na primeira avaliação, na suspeita
de DPOC e nas agudizações mais
graves. Serve para excluir outras
condições diagnósticas.
A radiografia de tórax não é
diagnóstico de DPOC. Os achados de
hiperinsuflação característicos só
ocorrem em fase avançada da
doença.
Hiperinsuflação, diminuição dos vasos
Espirometria: comprova a
presença de limitação ao fluxo
aéreo, indispensável na definição
de DPOC. Utilizada ainda para
estadiamento e avaliação da
gravidade (planejamento do
tratamento).
VEF1 Saturação Hipercap- Dispnéia
pós-BD de O2 nia grave
Estadio I > 60% > 88% Não Não
Estadio II < 60% e > 88% Não Não
> 40%
Estadio III < 40% Pode ser Não Não
< 88%
Estadio IV Geralmen Geralmen Possível Sim
te < 40% te < 88%
doença inflamatória das veias aéreas.
Algum microorganismo - vírus ou bactéria, na maioria
das vezes - ou produtos alergênicos (poeira, fumaça, etc)
desencadeiam um processo de inflamação no organismo
e provocam o estreitamento dos brônquios e bronquíolos
pulmonares, canais por onde passa o ar.
Mudança climática
Inverno seco
Fumaça de cigarro
Poeira, mofo, pelo de
animais
Emoções fortes
Falta de ar ( ele tem a sensação de
não poder inspirar, mas acontece o
contrário – o ar tem dificuldade
para sair dos pulmões)
Chiado
muito ( ar tentando passar
e assim os alvéolos ficam muitopor
tempo um
cheios de gas
canal
estreito )-
carbonico
Assintomáticos
Sintomáticos
Sintomas eventuais, baixa
intensidade e curta duração;
Tosse e dispnéia persistente.
Tratamento – Broncodilatadores
Podem ser usados em pacientes
com sintomas eventuais ou como
manutenção naqueles com
sintomas persistentes. O uso deve
ser por via inalatória. Estão
indicados os
beta2-adrenérgicos ou anti-
colinérgicos.
Beta2 adrenérgicos:
Curta duração: fenoterol,
albuterol, salbutamol e
associações;
Longa duração:
salmeterol e
formoterol.
Anti-colinérgicos:
Curta duração:
brometo de
ipatrópio;
Teofilinasde liberação
prolongada
Bamifilina
Aminofilina
Tratamento – Corticoesteróides
Pacientes que apresentam
características asmáticas, ou que
apresentam melhora quando
submetidos a curso curto de
corticóides sistêmicos; ou pacientes
com formas mais avançadas da
doença, com VEF1
< 50% e agudizações
frequentes (mais de 3 por ano).
Fluticasona
Budesonida
Beclometasona
Obs.: os corticóides sistêmicos
não estão indicados na fase
estável da doença.
Tratamento – Oxigenioterapia
Constituem indicação para
Oxigenoterapia Domiciliar
Prolongada:
PaO2 < 55mmHg ou SatO2 < 88% em
repouso PaO2 entre 56 e 59mmHg
com evidência de cor
pulmonale ou policitemia.
Deve ser utilizada por, no mínimo,
15 horas / dia, para manter
PaO2>60mmHg ou SatO2>90%.
Reavaliação da indicação de
oxigenoterapia periodicamente (90
dias).
Todos os pacientes com estadio
avançado da doença devem ser
submetidos a avaliação oximétrica
de rotina com vistas à necessidade
do início de oxigenoterapia.
Antitussígenos – contra-indicados.
Anti-leucotrienos – não indicados.
Expectorantes e mucolíticos
– uso controverso (ação
anti-oxidante?).
Vacina anual para gripe e anti-
pneumocócica a cada 5 anos.
EXACERBAÇÃO / AGUDIZAÇÃO
Piora de rápida instalação dos
sintomas habituais do paciente. A
gravidade da exacerbação deve
ser “medida” pela gravidade da
dispnéia, e tem correlação
direta com o estadiamento do
paciente.
A causa mais frequente da
exacerbação é a broncoinfecção.
Outras causas são:
Pneumonia
Pneumotórax
Embolia pulmonar
Derrame pleural
Insuficiência cardíaca descompensada
Uso de medicações depressoras
do centro respiratório
Antibioticotera
pia
Broncodilatado
res
Corticoesteróid
es
Oxigenioterapi
a
Antibioticoterapia: indicada na presença de
escarro muco- purulento (melhor indicativo de
broncoinfecção). Etiologia mais comum:
Haemophylus
influenzae,
Streptococcus
Empneumoniae
pacientes mais graves, sugere-se
Moraxella catharralis.
considerar a possibilidade de infecção por
Pseudomonas aeruginosa ou outros germes
Gram negativos.
Antibioticoterapia:
Associação de beta-lactâmico com
inibidor de beta-lactamase;
Cefalosporina de 2a ou 3a geração;
Macrolídeo (azitromicina ou
claritromicina);
Fluoroquinolonas de 3a geração
Associar Ciprofloxacino na suspeita
de
Pseudomonas aeruginosa.
Broncodilatadores: dar
preferência ao uso com
nebulizadores nas crises mais
graves. Há controvérsia sobre o uso
com O2 umedecido ou ar
comprimido. São os mesmos usados
a na DPOC fase estável. As xantinas
devem ser usadas somente quando
o paciente não está respondendo
bem a tratamento bem orientado.
Corticoesteróides: devem ser usados
sempre; naqueles pacientes sem necessidade
de internação, prednisona 40mg / dia, de 10 a
14 dias, com ou sem retirada abrupta. Nos
pacientes com necessidade de internação,
metilprednisolona ou hidrocortisona por 3 dias
ou até boa resposta para uso oral.
Os corticoesteróides inalados não são
recomendados no tratamento da DPOC
exacerbada.
Oxigenioterapia: manter SatO2 >
90 a 93% (diminui
significativamente a mortalidade),
com atenção à ocorrência de
hipercapnia sintomática (manter
hipercapnia permissiva).
HIPERCAPN
IA:
Hipoxemia como fator de manutenção do estímulo
respiratório;
Alteração na relação ventilação-perfusão, com
diminuição do estímulo vasoconstritor hipoxêmico,
levando a redução dessa relação que, funcionalmente,
ocasiona efeito espaço-morto. Alguns pacientes
compensam o aumento do espaço-morto e do CO2 com
aumento no volume/minuto, outros não são capazes de
responder a este aumento da demanda respiratória e
desenvolvem fadiga respiratória e hipercapnia.
Ventilação
mecânica
não-invasiva
Ventilação
mecânica
invasiva
Ventilação mecânica não-
invasiva: máscara facial ou nasal
acoplada a respirador gerador de
pressão positiva. Associada a menor
mortalidade em comparação à
ventilação invasiva, no entanto,
requer monitorização contínua (1/3
dos pacientes evoluem para
tubação orotraqueal).
Ventilação mecânica não-
invasiva:
Indicações:
desconforto respiratório
importante frequência respiratória
elevada (fr>25irpm) intenso uso
de musculatura acessória acidose
respiratória descompensada
(pH<7,35)
Ventilação mecânica não-
invasiva:
Contra-indicações:
instabilidade
hemodinâmica
acentuado rebaixamento do
nível de consciência
(incapacidade de colaboração)
hipersecreção traqueo-
brônquica trauma crânio-
Ventilação mecânica invasiva:
indicada para pacientes com
exacerbação que evoluem com
falência respiratória, insuficiência
ventilatória ou incapacidade de
manter a função de trocas gasosas.
Ventilação mecânica invasiva:
os pacientes submetidos a TOT
apresentam-se:
Dispnéia acentuada ou apnéia
Frequência respiratória alta mas
superficial
Acentuado uso de musculatura
acessória, respiração paradoxal
Murmúrio vesicular diminuído ou
abolido à ausculta
Alteração do nível de consciência
Gasometria arterial mostra hipoxemia e
hipercapnia (relação invertida),
acompanhada ou não de retenção
alcalina, mas com o pH
descompensado (abaixo de 7,25).
Controle dos fatores de risco
Monitorização da função
respiratória
Oxigenoterapia
Fluidificação de secreções
Prevenção de infecção
Exercicios respiratórios
Fisioterapia
