Clínica Médica III –AVCi - Acidente Vascular Encefálico Isquêmico

VINICIUS DE O. SANTOS Goianésia 22/10/24

 ISQUEMIA:
• Redução do suprimento sanguíneo, que leva a oferta inadequada de glicose e oxigênio,
• podendo levar a área de infarto.

• Pode ser uma lesão temporária (reversível) ou infarto extenso

o Focal – por oclusão vascular, causada por embolia ou trombose
o Global – causada por insuficiência cardiovascular, arritmias, fibrilação ventricular
o Hipóxia – que causa apenas disfunção e não lesão cerebral irreversível
AVE ISQUÊMICO
• Fluxo sanguíneo insuficiente

• AVC x AIT

• AIT: déficits neurológicos por isquemia persistem por menos de 24 horas

•CLASSIFICADO EM:

• Tromboembólico

• AVC de pequenos vasos / lacunas

 AVCi TROMBOEMBÓLICO:
• 65% dos AVCs

• Trombo: se forma localmente em uma placa aterosclerótica ou em um coágulo embólico.

• Êmbolo: pedaço de um trombo maior que se separa de um trombo mural no coração ou de

uma artéria mais proximal e se aloja distalmente em um ponto onde o diâmetro do vaso

tenha um tamanho diminuído em que o trombo não consegue atravessar a luz arterial

(infarto agudo do miocárdio ou arritmia aguda ou crônica)

• Artérias de médio e grande calibre

 AVCi PEQUENOS VASOS / LACUNAS:
• 20% dos AVCs

• Oclusões de arteríolas

• Lesões de pequeno tamanho (3-20mm)

• Lesão histológica do tipo lipo-hialinose nos vasos

• Alguns: anormalidades vasculares locais ou pequenos êmbolos

• AVC de pequenos vasos: AVC minor ou AVC lacunar

AVCi PEQUENOS VASOS / LACUNAS:
 DESENVOLVIMENTO DE AVCi:
• Presença de flutuação dos sintomas

• Se cessar os sintomas em até 2 horas > AIT (dissolução do êmbolo; diminuição do

• vasoespasmo secundariamente ao fluxo colateral)

• Déficits chegam a platô ou aumentam

• Persistência por mais de 2 horas > destruição tecidual

• Completo: área total irrigada por um vaso é afetada

• Incompleto: lesão sem pan-necrose cística

 CAUSAS DE AVCi:

ATEROSCLEROSE: • As manifestações dependem da taxa de oclusão

• Trombose mural
• Oclusões embólicas têm mais chance de serem
• Ulceração ou ruptura
sintomáticas
de placa
• Locais mais comuns de trombo intravascular:
• Hemorragia
base da aorta, bifurcação da carótida comum
 CAUSAS DE AVCi:
•EMBOLIA DE ORIGEM CARDÍACA POR:

• Arritmias e anormalidades de válvulas e câmaras

• Não tem meios para comprovar se o êmbolo é de origem cardíaca

•CARDIOPATIA VALVAR:

• Embolias sistêmicas (principalmente estenoses mitrais)

• Endocardite infecciosa (aguda ou subaguda), cardiopatia reumática

 CAUSAS DE AVCi:
• TROMBOS MURAIS:

• Infarto miocárdio (miocárdio discinético > propensão à formação de trombos >

embolização cerebral)

• Insuficiência cardíaca grave (embolização); miocardiopatias > discinesia >

• trombos murais > embolização

• Trombo > chuva de êmbolos

 CAUSAS DE AVCi:
• ARRITMIAS:

• Fibrilação arterial (causa mais de 15% dos AVCi)

• FA > embolia por trombos murais atriais

• Risco maior em hipertensão

• EMBOLIA PARADOXAL:

• Defeitos cardíacos > êmbolos de origem venosa > passam para o sangue arterial
 SINTOMATOLOGIA:
• HEMIPERESIA, MONOPARESIA OU ( RARAMENTE) QUADRIPARESIA;
• DEFICITS HEMISENSORIAIS;
• PERDA VISUAL MONOCILAR OU BINOCULAR;
• DEFICITS NO CAMPO VISUAL;
• DIPLOPIA;
• DISARTRIA;
• PARESIA FACILA
• ATAXIA
• VERTIGEM ( RARAMENTE ISOLADA);
• AFASIA;
• DIMINUIÇÃO REPETINA DO NIVEL DE CONSCIÊNCIA.
SINTOMATOLOGIA:
 AVCi DIAGNÓSTICO:
• AVCi agudo: anormalidades iniciadas nas 3 horas precedentes

• AIT: geralmente se resolve em 2 horas (não persiste por mais de 24h)

• Hemorragias intracerebrais: progressão rápida dos déficits, cefaleia

• AVCi: geralmente indolores, não acorda o paciente do sono

• Variação durante o dia para o início do AVCi: pico no final da manhã

• Pequenos AVCs: predominam sintomas sensitivos

 AVCi DIAGNÓSTICO – exame neurológico:
• Identificar localização e tamanho do AVC

• Estado mental depressivo – sugere lesões cerebrais bilaterais ou lesão do tronco cerebral

• Múltiplos AVCs menores – demência

• Padrões afásicos – aponta local da lesão

• Testes de força, sensibilidade, reflexos profundos

• Padrões dos déficits e local da lesão vascular

• Estimulação plantar (Babinski) – clássico lesão de tratos longos, indica lesão do neurônio motor
superior
 AVCi DIAGNÓSTICO – exame neurológico:
•NIHSS

• Quantifica o grau de déficit

neurológico e padroniza a

comunicação entre os profissionais

de saúde além de auxiliar na

identificação do possível vaso

ocluído, do prognóstico, tratamento e

de possíveis complicações.
 AVCi DIAGNÓSTICO – testes hematológicos:
• Testes hematológicos: plaquetas

• Velocidade de hemossedimentação

• Glicemia

• Tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial

• Lipidemia

• Anticorpos antifosfolipídeos

• Proteína C, S e antitrombina 6, viscosidade do sangue e da função plaquetária e

• Homocisteinúria, doenças vasculares do colágeno, amiloidose e sífilis

 AVCi DIAGNÓSTICO – imagens cerebrais não invasivas:
• Distinguem AVC isquêmico de outras doenças como hemorragias e tumores cerebrais
AVCi DIAGNÓSTICO – imagem por TC:
• Imagem padrão inicial – determina se haverá terapia trombolítica
• Sinais: hipodensidade tecidual e perda da distinção entre
substância cinzenta e branca é observada 3 a 24 horas depois do
início do AVC
• TC contrastada – diferenciar lesão isquêmica de neoplasia

• Detecção de hemorragia na área de infarto – impossibilita terapia

hemolítica
 AVCi DIAGNÓSTICO – imagem por RNM:
• Mais sensível para detectar isquemia
precoce

• Anormalidades do tecido ou fluxo

sanguíneo

• Indicadores qualitativos

• Não são capazes de predizer o volume

final da lesão ou se o dano é irreversível

• Não permitido em pacientes com

dispositivos ferromagnéticos e quase

impossível em pacientes em estado crítico

 AVCi DIAGNÓSTICO – imagem por angiografia cerebral
• Pacientes com suspeita de lesão cirurgicamente
removida

• Visualização dos vasos em alta resolução

• Seleção de pacientes para endarterectomia carotídea

• Possui radiação ionizante, é invasivo; pode causar

AVCh e morte

• Visualizar vasos cerebrais maiores

• Detectar anormalidades – estenoses, aneurismas ou

malformações arteriovenosas
 AVCi DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• AVC isquêmico: início abrupto de um déficit neurológico. Geralmente indolor

• Tumor: geralmente evolução de semanas

• AIT: resolve em 2 horas

• Enxaqueca: início abrupto de sintomas neurológicos – hemiparesia ou outros
déficits focais associados; primariamente unilateralmente, latejante, incômoda,
aura, discotomas cintilantes
• Crises convulsivas: atividade motora tônica ou fenômenos
sensitivos positivos. AVCs e AITs apresentam hipoestias e paresias
sem ações motoras involuntárias.
AVCi FATORES DE RISCO / PREVENÇÃO
•Prevenção primária

• Controle da PA (principalmente em diabéticos)

• Hiperlipidemia (estatinas)

• Tabagismo

• Fibrilação atrial (uso de anticoagulantes)

• Doença das células falciformes (transfusão sanguínea

AVCi FATORES DE RISCO / PREVENÇÃO
•Prevenção secundária em pacientes com AVC ou AIT prévios

• Mesmos da prevenção primária

• Medicamentos: AAS, clopidogrel, varfarina, estatinas

• Cirurgias: endarterectomia

• Dispositivos: stent
 TRATMENTO NO AVCi
•Objetivos:

• Permitir recanalização arterial em tempo curto, reperfundindo tecido

cerebral isquêmico

• Otimizar fluxos de coletarais

• Evitar dano cerebral secundário

TRATAMENTO AVCi  REPERFUSÃO  TROMBÓLISE X TROMBECTOMIA

 AVCi TRATAMENTO – Trombólise
• rtPA é o único aprovado pelo FDA – 0,9mg/kg com 10% em bolus e restante em 1h

• Bons resultados < 4,5h

• Tratamento precoce (180 minutos)  melhores resultados

• > 4,5h  contraindicação  risco de sangramento

• NIHSS > 22  pior prognóstico – alto risco de sangramento x trombólise

• Aprovação pela ANVISA em 2001

• Portaria 665 de 2012 - SUS

 AVCi TRATAMENTO – Trombólise
•Critérios de inclusão:

• Idade > 18 anos

• Início dos sintomas em até 4 horas e 30 minutos

• NIHSS inicial maior que 4 (exceto afasia)

• TC de crânio sem evidências de hemorragia

• Sintomas neurológicos persistentes

• Ausência de contra-indicações à trombólise

 AVCi TRATAMENTO – Trombólise
•Critérios de exclusão:

• Hemorragia intracraniana • Plaquetas < 100.000

• Suspeita de HSA • AVC prévio, trauma, neurocirurgia < 3 meses

• Hemorragia interna ativa • Politrauma ou cirurgia de grande porte < 14 dias

• TCC com extensa área de hipodensidade • Hepatina nas últimas 24h; anticoagulantes

• INR > 1,7 e TP > 15s • AVC por causas infecciosas (endocardite)
 AVCi TRATAMENTO – Trombólise
•Contraindicações relativas:

• AVC com melhora clínica progressiva • Convulsão no início dos sintomas

• PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg • Hematúria ou HD < 21 dias

• Punção lombar há < 21 dias • IAM < 21 dias

• Antecedentes de hemorragia intracraniana • Pericardite posterior ao IAM

• Glicemia > 400 mg/dl ou < 50 mg/dl

• MAV, neoplasia, aneurismas conhecidos
 AVCi TRATAMENTO – Trombólise
•Cuidados:

• Suporte em Terapia Intensiva

• Exame neurológico a cada 15 minutos durante infusão e a cada 30 minutos nas

próximas 6 horas

• Detectar falha terapêutica e prosseguir com tratamento

• Não dar anti-hipertensivo, porque a pressão precisa estar alta para ter a perfusão
adequada da penumbra isquêmica
 AVCi TRATAMENTO – Trombólise

0-2
SUCESSO
TERAPÊUTICO
AVCi TRATAMENTO – Trombectomia
 AVCi TRATAMENTO – Trombectomia
•Critérios de inclusão:

• mRS 0-1 pré-AVC

• Oclusão da AVCI e AVCM M1

• Idade > 18 anos

• NIHSS > 6

• Janela de 6h ou 24h em janela extendida