Apendicite Aguda
Histórico
• Descrita pela primeira vez por Lorenz Heister em 1755.
• Em 1827, Melin publicou artigo sobre inflamação aguda do
apêndice, recomendado sua retirada cirúrgica.
• Mc Burney - 1889
“ no adulto médio, o ponto de maior sensibilidade fica
exatamente a 5 cm da crista ilíaca anterior, sobre uma linha
traçada a partir deste ponto até a cicatriz umbilical”
EPIDEMIOLOGIA
Diagnóstico de 10.320 Casos de Dor
Abdominal Aguda
Incidência:7% (5-10%) 1 cada 15 Dor Abdominal inespecífica 3507 34%
pessoas
Apendicite aguda 2895 28%
Maior incidência entre 10 a 19 anos Colecistite aguda 1005 9,7%
(população geral 11 casos em 10.000/ano,já
entre 10 e 19 anos 23,3) Obstrução do delgado 423 4,1%
Homem 2 : 1 Mulher-entre 10-20 Doença ginecológica aguda 413 4%
anos Pancreatite aguda 302 2,9%
Hereditária Cólica nefrética 295 2,9%
Úlcera péptica perfurada 253 2,5%
Raça branca
Câncer 159 1,5%
Taxa de mortalidade é de 0.25% Doença diverticular 151 1,5%
Dispepsia 146 1,4%
Custos de 1,5 milhão de
dólares/ano-EUA Abscesso hepático amebiano 124 1,2%
Miscelânea 647 6,3%
26 serviços de 17 paises – Organização Mundial de
Gastroenterologia
Apendicite aguda
Apêndice
intestino médio
2 a 22cm (9cm em média)
artéria apendicular é ramo da ileocecoapendicocólica
o orifício apendicular está sempre localizado na confluência das tênias
cólicas do ceco
Localização “normal” é retro-cecal intraperitoneal (65%) – pélvico 30% -
retroperitoneal 2% - ascende na gravidez
O apêndice possui abundância de folículos linfóides na sua camada
O achado histopatológico que caracteriza a Apendicite aguda é : infiltrado
neutrofílico na camada muscular.
Etiologia
• 65% hiperplasia folicular linfóide
• 35% fecalitos
• 4% corpo estranho
- parasitas
- sementes
- bário
1% TUMORES-ceco,apêndice( tumor carcinoide),dc de
crohn
FISIOPATOLOGIA
Obstrução Apendicular
Estase Muco Proliferação Bacteriana
Distensão Apendicular Dor
Retorno Venoso Transudato Isquemia
SEPSE
Perfuração Necrose
ABSCESSO
Fases Evolutivas da Apendicite
PLASTRÃO APENDICULAR
• Hiperêmica: Aderências (exsudato fibrinoso)
– intraluminal, mucosa apêndice inflamado
• delgado
Edematosa: epiplon maior
– edema da parede
• Fibrinosa: ABSCESSO APENDICULAR
– extensão até a serosa apêndice digerido
pus (dentro do plastrão)
• Flegmonosa: • Perfuração e
– coleção purulenta no lúmen extravasamento de pus
• Gangrenosa / Perfurativa: pode levar:
– trombose venosa, isquemia – 1. Bloqueio com formação de
da borda antimesentérica plastrão: 95% das vezes
– 90% por fecalito – 2. Peritônio livre, peritonite:
5% em menor maior de 65
anos
Bactérias mais frequentes (Sabiston)
Aeróbios e Anaeróbios
Facultativos
E coli B fragilis
S viridans Outros bacteróides
P aeruginosa Peptoestreptococos
S grupo D Bilophila
Enterococo Lactobacilos e
Fusobacterium
Dor na apendicite
• REFERIDA: PROTOPÁTICA (dor
visceral) Estimulação das
terminações nervosas aferentes
do intestino delgado que
possuem a mesma origem
• LOCALIZADA: EPICRÍTICA (dor
somática) Contato do apêndice
com o peritônio parietal
terminações somáticas
QUADRO CLÍNICO
• “ Metade não apresentam quadro típico”
• “ Nenhum dado é infalível para confirmar ou excluir”
• Anorexia: quase sempre, questionar se não presente
• Náuseas: 90%
• Vômito após a dor : 50%, uma ou duas vezes : se vier
antes, questionar
• Hábito intestinal: geralmente normal, diarréia ou
constipação
Apendicite aguda
• Aguda
• Classicamente
(anorexia 1º, dor 2º e vômitos 3º, febre moderada 38C)
Dor epigástrica umbilical→ 6h FID/lombar
Sinal de Blumberg +
Leucocitose: 12 mil ( muitas vezes normal)
Diagnóstico clinico e Rx (85%)
Laparotomia branca (15%)
Apendicite aguda
• Exame Físico:
› temperatura
› inspeção passiva e ativa
› palpação superficial
› palpação profunda
– Sinal de Lennander ( retal >1° axilar)
– Sinal de Blumberg / Mc Burney
– Manobra de Rovsing (FIE + dor FID)
– Manobra do Obturador (flexão + rotação externa da coxa sobre o
abdome )
– Manobra do psoas
• Toque retal
Diagnóstico Diferencial
da Apendicite Aguda
• Gastrointestinal • Ginecológico
Dor Abdominal de causa Gravidez Ectópica
desconhecida Endometriose
Doença de Crohn Torção de Pediculo Ovário
Diverticulite
diverticulo de Meckel Doença Inflamt. Pelvica
Linfadenite Mesenterica Ruptura de Cisto Ovariano
Enterocolite Necrotizante ( corpo Lúteo ?)
Neoplasia ( Tu Carcinoide Abscesso Tubo-ovariano
e Linfomas)
Diagnóstico Diferencial
da Apendicite Aguda
• Genitourinario • Sistêmica
Cólica Renal - Litíase Cetoacidose Diabética
Prostatite Porfiria
Pielonefrite
TorsãoTesticular
• Outras
Parasitose
• Pulmonar Abscesso do psoas
Pleurites Hematoma de reto abdominal
Pneumonia (basilar)
Infarto Pulmonar
Exames de Imagem –
raio x de abdome
• Principais sinais radiológicos
encontrados
Fecalito
Nível líquido
Desaparecimento da imagem da
gordura pré-peritoneal
Escoliose destro-côncava
Ausência da sombra do músculo
psoas à direita
Pneumoperitônio junto ao ceco.
Menisco de PARKINSON (contorno
aéreo do coprolito na perfuração).
Exames de Imagem Na apendicite
Aguda
Ultrassonografia
• Sensibilidade 85% e especificidade 90%
• Operador dependente
• Critérios : apêndice não-compressivo com 7mm ou mais AP ,
presença de apendicolito , interrupção da continuidade
ecogênica da submucosa , e presença de líquido ou massa
periapendicular .
Tomografia Computadorizada
• Apêndice com diâmetro > 6,0
mm; • sensibilidade: 90 - 100%
• Densificação dos planos • especificidade: 91 - 99%
gordurosos ceco-
apendiculares; • acurácia: 94 - 98%
• Presença de apendicolito; • valor preditivo positivo: 92
• Líquido periapendicular; - 98%
• Presença de ar extraluminar;
• valor preditivo negativo: 95
• Abscesso ou flegmão local;
- 100%
• Não contrastação do apêndice
(uso de contraste);
Imagem - TC
Diagnóstico Complementar
A Laparoscopia pode ser útil em alguns
pacientes nos quais o diagnóstico de
apendicite aguda não pode ser afastado ,
principalmente mulheres entre 15 e 45 anos
de idade.
Tratamento
• Cirúrgico: Apendicectomia
• Vias de acesso:
Incisão de MacBurney
Incisão de Rockey-Davis
Incisões verticais
Bolsa de Parker-Kehr
Via Laparoscópica
CASOS ESPECIAIS
• Apendicite com PERITONITE DIFUSA
• Apendicite com MASSA – apendicite tardia
• Apendicite na GRAVIDEZ
• Apendicite CRÔNICA ou RECORRENTE
Apendicite na gravidez
• Incidência de 0,05 a 0,1% - similar às não grávidas
• É a indicação mais comum de laparotomia na gravidez
• localização variável com o volume uterino?????
• vômitos, dor abdominal, leucocitose, são freqüentes
• laparoscopia e ultra-sonografia, bastante úteis
• Complicações maternas e fetais, elevadas após perfuração
• Mortalidade fetal – 10% / laparoscópica < 5%
• Kazerooni, Hodjati, 2003
• Moreno-Sanz et al, 2007
• Way et al, 2003
Apendicectomia Tardia
• “Interval Appendectomy”
• Abscesso – drenagem + antibióticos somente
• Somente 1:10 pacientes com apendicite tumoral
necessita apendicectomia por recurrência
• Discussão : não reoperar (histopatológicos com lumens
patentes), reoperar logo ou agendar (6-10 semanas)
• Crises agudas durante a espera da cirurgia
Complicações pós operatórias
• Infecção da ferida cirúrgica
• Abscesso intracavitário
• Obstrução intestinal por brida
• Fístulas enterocutâneas
• Mortalidade:
– 0,1%, nas não complicadas,
– 0,5% nas gangrenosas
– 3 a 5% nas perfuradas
– mortalidade maior: idosos e crianças
– Maior causa de óbito: septicemia
Video
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