Feridas
FERIDAS E CURATIVOS
A pele é o maior órgão do corpo humano, tendo como
principais funções: proteção contra infecções, lesões ou
traumas, raios solares e possui importante função no
controle da temperatura corpórea como já vimos em aulas
anteriores. A pele é subdividida em derme e epiderme. A
epiderme, histologicamente constituída das camadas basal,
espinhosa, granulosa, lúcida e córnea é um importante
órgão sensorial. Na derme, encontramos os vasos
sanguíneos, linfáticos, folículos pilosos, glândulas
sudoríparas e sebáceas, pelos e terminações nervosas,
além de células como: fibroblastos, mastócitos, monócitos,
macrófagos, plasmócitos entre outros.
FERIDAS
• As feridas são conseqüência de uma agressão por um agente
ao tecido vivo. O tratamento das feridas vem evoluindo
desde 3000 anos A.C., onde as feridas hemorrágicas eram
tratadas com cauterização; o uso de torniquete é descrito em
400 A .C.; a sutura é documentada desde o terceiro século
A.C. Na Idade Média, com o aparecimento da pólvora, os
ferimentos tornaram-se mais graves.
• O cirurgião francês Ambroise Paré, em 1585 orientou o
tratamento das feridas quanto à necessidade de
desbridamento, aproximação das bordas e curativos. Lister,
em 1884, introduziu o tratamento anti-séptico. No século XX,
vimos a evolução da terapêutica com o aparecimento da sulfa
e da penicilina.
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS
As feridas podem ser classificadas de várias
maneiras: pelo tipo do agente causal, de acordo
com o grau de contaminação, pelo tempo de
traumatismo, pela profundidade das lesões,
sendo que as duas primeiras são as mais
utilizadas.
QUANTO AO AGENTE CAUSAL
1. Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes
cortantes, como faca, bisturi, lâminas, etc.; suas
características são o predomínio do comprimento sobre a
profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente
retilíneas. Na ferida incisa o corte geralmente possui
profundidade igual de um extremo à outro da lesão, sendo
que na ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.
2. Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado,
sendo que a força do traumatismo é que causa a penetração
do instrumento, tendo como exemplo o machado.
QUANTO AO AGENTE CAUSAL
3. Perfurante - são ocasionadas por agentes longos e
pontiagudos como prego, alfinete. Pode ser transfixante
quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na
importância deste órgão.
4. Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo,
podendo existir dois orifícios, o de entrada e o de saída.
5. Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são
a compressão: a pele é esmagada de encontro ao plano
subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento
tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo;
constituem exemplo clássico as mordidas de cão.
QUANTO AO AGENTE CAUSAL
6. Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-
cortantes que possuem gume e ponta, por exemplo, um punhal.
Deve-se sempre lembrar, que externamente, poderemos ter
uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos
ter comprometimento de órgãos importantes como na figura
abaixo na qual pode ser vista lesão no músculo cardíaco.
7. Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície
cutânea, com arrancamento da pele.
8. Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos
capilares, porém sem perda da continuidade da pele, sendo que
no hematoma, o sangue extravasado forma uma cavidade.
GRAU DE CONTAMINAÇÃO
• Também as feridas podem ser classificadas de acordo com o GRAU
DE CONTAMINAÇÃO. Esta classificação tem importância, pois
orienta o tratamento antibiótico e também nos fornece o risco de
desenvolvimento de infecção.
• Limpas - são as produzidas em ambiente cirúrgico, sendo que
não foram abertos sistemas como o digestório, respiratório e
genito-urinário. A probabilidade da infecção da ferida é baixa, em
torno de 1 a 5%.
• Limpas-contaminadas – tabém são conhecidas como
potencialmente contaminadas; nelas há contaminação
grosseira, por exemplo, nas ocasionadas por faca de cozinha, ou
nas situações cirúrgicas em que houve abertura dos sistemas
contaminados descritos anteriormente. O risco de infecção é de 3 a
11%.
GRAU DE CONTAMINAÇÃO
• Contaminadas - há reação inflamatória; são
as que tiveram contato com material como
terra, fezes, etc. Também são consideradas
contaminadas aquelas em que já se passou
seis horas após o ato que resultou na ferida. O
risco de infecção da ferida já atinge 10 a
17%.
• Infectadas - apresentam sinais nítidos de
infecção.
CICATRIZAÇÃO
Após ocorrer a lesão a um tecido, imediatamente iniciam-se
fenômenos dinâmicos conhecidos como cicatrização, que é uma
seqüência de respostas dos mais variados tipos de células
(epiteliais, inflamatórias, plaquetas e fibroblastos), que interagem
para o restabelecimento da integridade dos tecidos. O tipo de lesão
também possui importância no tipo de reparação; assim, em uma
ferida cirúrgica limpa, há necessidade de mínima quantidade de
tecido novo, enquanto que, por exemplo, em uma grande
queimadura, há necessidade de todos os recursos orgânicos para
cicatrização e defesa contra uma infecção. Na seqüência da
cicatrização de uma ferida fechada, temos a ocorrência de quatro
fases distintas: inflamatória, epitelização, celular e fase de
fibroplasia.
CICATRIZAÇÃO
Fase inflamatória - O processo inflamatório é de vital importância
para o processo de cicatrização; de início, ocorre vaso-constricção
fugaz, seguida de vaso-dilatação, que é mediada principalmente
pela histamina, liberada por mastócitos, granulócitos e plaquetas
com aumento da permeabilidade e extravasamento de plasma;
possui duração efêmera de mais ou menos 30 minutos, sendo que
a continuidade da vaso-dilatação é de responsabilidade de
prostaglandinas.
Nos vasos próximos, ocorrem fenômenos de coagulação, formação de
trombos, que passam a levar maior proliferação de fibroblastos.
Alguns fatores plaquetários são importantes como o PF4 (fator
plaquetário 4) que estimula a migração de células inflamatórias, e
o PDGF (fator de crescimento derivado plaquetário), que é
responsável pela atração de monócitos, neutrófilos, fibroblastos e
células musculares lisas, e produção de colagenase pelos fibroblastos.
CICATRIZAÇÃO
Os monócitos originam os macrófagos, bactericidas, que
fagocitam detritos. Inibidores de prostaglandinas, por diminuírem a
resposta inflamatória desaceleram a cicatrização.
Fase de epitelização - Enquanto que a fase inflamatória ocorre na
profundidade da lesão, nas bordas da ferida suturada, em cerca
de 24 a 48 horas, toda a superfície da lesão estará recoberta por
células superficiais que com o passar dos dias, sofrerão
fenômenos de queratinização.
Fase celular - No terceiro e quarto dia, após a lesão, fibroblastos
originários de células mesenquimais, proliferam e tornam-se
predominantes ao redor do décimo dia. Agem na secreção de
colágeno, matriz da cicatrização, e formam feixes espessos de
actina. O colágeno é responsável pela força e integridade dos
tecidos.
CICATRIZAÇÃO
A rede de fibrina que se forma no interior da ferida
orienta a migração e o crescimento dos fibroblastos. Os
fibroblastos não tem a capacidade de lisar restos
celulares, portanto tecidos macerados, coágulos e
corpos estranhos constituem uma barreira física à
proliferação com retardo na cicatrização.
Após o avanço do fibroblasto, surge uma rede
vascular intensa, que possui papel crítico para a
cicatrização das feridas. Esta fase celular dura algumas
semanas, com diminuição progressiva do número dos
fibroblastos.
CICATRIZAÇÃO
São os feixes de colágeno que originam uma estrutura densa e consistente
que é a cicatriz. As feridas vão ganhando resistência de forma constante por
até quatro meses, porém sem nunca adquirir a mesma do tecido original.
Esta fase de fibroplasia não tem um final definido, sendo que as cicatrizes
continuam modelando-se por meses e anos, sendo responsabilidade da
enzima colagenase. Esta ação é importante para impedir a cicatrização
excessiva que se traduz pelo quelóide.
A cicatrização pode se fazer por primeira, segunda e terceira intenção.
Na cicatrização por primeira intenção, ocorre a volta ao tecido normal, sem
presença de infecção e as extremidades da ferida estão bem próximas, na
grande maioria das vezes, através da sutura cirúrgica. Na cicatrização
por segunda intenção, não acontece a aproximação das superfícies, devido
ou à grande perda de tecidos, ou devido a presença de infecção; neste caso,
há necessidade de grande quantidade de tecido de granulação. Diz-se
cicatrização por terceira intenção, quando se procede ao fechamento
secundário de uma ferida, com utilização de sutura.
CICATRIZAÇÃO
Nas feridas abertas (não suturadas), ocorre a formação de um tecido granular
fino, vermelho, macio e sensível, chamado de granulação, cerca de 12 a 24 horas
após o trauma. Neste tipo de tecido um novo fato torna-se importante, que é
a contração, sendo que o responsável é o miofibroblasto; neste caso, não há a
produção de uma pele nova para recobrir o defeito.
A contração é máxima nas feridas abertas, podendo ser patológica,
ocasionando deformidades e prejuízos funcionais, o que poderia ser evitado,
através de um enxerto de pele. Excisões repetidas das bordas diminuem bastante
o fenômeno da contração.
Deve-se enfatizar a diferença entre contração vista anteriormente,
e retração que é um fenômeno tardio que ocorre principalmente nas
queimaduras e em regiões de dobra de pele.
Existem alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização
normal: idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de
determinadas drogas, quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão
na ferida entre outros.
CICATRIZAÇÃO
Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um
balanço nutricional adequado.
Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e
da lise de restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à
infecção; pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.
Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com
formação de fibras de menor força mecânica.
Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina;
devido à microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção
das feridas é preocupante nessas pacientes.
Drogas - As que influenciam sobremaneira são os esteróides, pois pelo efeito
antiinflamatório retardam e alteram a cicatrização.
Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase
inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na
síntese protêica.
CICATRIZAÇÃO
• Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há
diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.
• Tabagismo - A nicotina é um vaso-constrictor, levando à isquemia tissular, sendo
também responsável por uma diminuição de fibroblastos e macrocófagos. O
monóxido de carbono diminui o transporte e o metabolismo do oxigênio.
Clinicamente observa-se cicatrização mais lenta em fumantes.
• Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a
cicatrização.
• Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e
interferem com a boa cicatrização das feridas
• A grande complicação das feridas é a sua INFECÇÃO, sendo que os fatores
predisponentes podem ser locais ou gerais. Os locais são: contaminação, presença
de corpo estranho, técnica de sutura inadequada, tecido desvitalizado, hematoma e
espaço morto. São fatores gerais que contribuem para aumentar este tipo de
complicação: debilidade, idade avançada, obesidade, anemia, choque, grande
período de internação hospitalar, tempo cirúrgico elevado e doenças associadas,
principalmente o diabetes e doenças imunodepressoras. Outras complicações são a
HEMORRAGIA e a DESTRUIÇÃO TECIDUAL.
CURATIVOS
Por definição, curativo é todo material colocado diretamente por
sobre uma ferida, cujos objetivos são: evitar a contaminação de feridas
limpas; facilitar a cicatrização; reduzir a infecção nas lesões
contaminadas; absorver secreções, facilitar a drenagem de secreções,
promover a hemostasia com os curativos compressivos, manter o
contato de medicamentos junto à ferida e promover conforto ao
paciente.
Os curativos podem ser abertos ou fechados, sendo que os fechados
ou oclusivos são subdivididos em úmidos e secos. Os curativos úmidos
têm por finalidade: reduzir o processo inflamatório por vaso-
constricção; limpar a pele dos exudatos, crostas e escamas; manter a
drenagem das áreas infectadas e promover a cicatrização pela facilitação
do movimento das células.
As medicações tópicas podem ser veiculadas através de pós, loções,
cremes, géis, pastas, pomadas, sprays, aerosóis, etc.
CURATIVOS
• O tratamento da ferida envolve, após verificação dos sinais vitais
e de uma anamnese sucinta sobre as condições em que
ocorreram as lesões os seguintes tópicos:
• Classificação das feridas: se existe perda de substância, se há
penetração da cavidade, se há perda funcional ou se existem
corpo estranho e a necessidade de exames auxiliares.
• Anti-sepsia: básicamente a irrigação vigorosa e intensa com
soro fisiológico é bastante eficaz para a diminuição da infecção.
• Anestesia
• Hemostasia, exploração e desbridamento: a hemostasia deve
ser muitas vezes realizada antes de qualquer outro
procedimento, até em via pública.
• Sutura da lesão.
CURATIVOS
• As soluções mais utilizadas nos curativos são: soro fisiológico para limpeza e como
emoliente; soluções anti-sépticas como polvidine tópico ou tintura a 10% (PVPI –
Polivinil Pirrolidona) ou cloro-hexidine a 4%; álcool iodado com ação secante e
cicatrizante e o éter que remove a camada gordurosa da pele, sendo útil na retirada
de esparadrapos e outros adesivos.
• Os princípios científicos relacionados a um curativo são: microbiológico - técnica
asséptica no manuseio do material estéril; físico - movimentos de execução,
mobilização e imobilização; químico e farmacológico - sobre as substâncias utilizadas,
e sociológicos - orientação para a paciente e família quanto aos cuidados necessários.
• Existem alguns tipos de ferida que devem ser particularizadas: nas lesões
por mordeduras, em princípio, as mesmas não devem ser suturadas, pois são
potencialmente infectadas; apenas naquelas que são profundas, com
comprometimento do plano muscular, este deve se aproximado. Nas feridas
por arma de fogo, a decisão da retirada do projétil deve ser avaliado caso à caso; caso
haja apenas um orifício, este não deve ser suturado, devendo-se lavar bem o interior
do ferimento, sendo que quando houver dois orifícios, um deles poderá ser suturado.
As lesões por prego devem ser limpas e não suturadas, tomando-se o cuidado com a
profilaxia do tétano.
CURATIVOS
A seguir, citaremos algumas das substâncias mais utilizadas em curativos de feridas abertas
e infectadas, principalmente no tocante de indicação, mecanismo de ação e maneira de
utilização. Considerações mais profundas sobre o assunto serão tratadas em futuras
Disciplinas.
• PAPAÍNA - é uma enzima proteolítica extraída do látex da caricapapaya.
• Indicação: em todo tecido necrótico, particularmente naqueles com crosta
• Mecanismo de ação: ação antiinflamatória, bactericida e cicatricial; atua como desbridante
• Modo de usar: preparar a solução em frasco de vidro, irrigar a lesão e deixar gaze
embebida na solução
• Observações: a diluição é feita de acordo com a ferida: 10% em tecido necrosado, 6% nas
com exudato purulento e 2% naquelas com pouco exudato.
• HIDROCOLÓIDE - partículas hidroativas em polímero inerte impermeável
• Indicação - lesões não infectadas com ou sem exudato, áreas doadoras e incisões cirurgicas
• Mecanismo de ação - promove barreira protetora, isolamento térmico, meio úmido,
prevenindo o ressecamento, desbridamento autolítico, granulação e epitelização
• Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, secar as bordas e aplicar hidrocolóide e
fixar o curativo à pele
• Observações - não devem ser utilizados para feridas infectadas
CURATIVOS
• TRIGLICÉRIDES DE CADEIA MÉDIA (TCM) - ácidos graxos
essenciais, lipídios insaturados ricos em ácido linolêico
• Indicação - todos os tipos de lesões, infectadas ou não, desde
que desbridadas previamente
• Mecanismo de ação - promove quimiotaxia para leucócitos,
facilita a entrada de fatores de crescimento nas células,
promove proliferação e mitose celular, acelerando as fases da
cicatrização.
• Modo de usar - irrigar a lesão com soro fisiológico, aplicar AGE
por toda a área da ferida e cobrir.
• Observações - não é agente desbridante, porém estimula o
desbridamento autolítico.
CURATIVOS
• OUTRAS SUBSTÂNCIAS
• Carvão ativado - nas feridas infectadas
exudativas
• Alginato de cálcio - nas lesões exudativas com
sangramento
• Filme com membrana de poliuretano - para
proteção de lesões profundas não infectadas.
PRINCÍPIOS PARA O CURATIVO IDEAL
• Manter elevada umidade entre a ferida e o
curativo
• Remover excesso de exudação
• Permitir troca gasosa
• Fornecer isolamento térmico
• Ser impermeável à bactérias
• Ser asséptico
• Permitir a remoção sem traumas
CURATIVOS
• PROCEDIMENTOS PRÁTICOS
• CURATIVO DE FERIDAS SIMPLES E LIMPAS
• Lavar as mãos para evitar infecção
• Explicar o procedimento ao paciente e familiar, para assegurar sua tranqüilidade
• Reunir todo o material em uma bandeja auxiliar
• Fechar a porta para diminuir corrente de ar
• Colocar o paciente em posição adequada
• Manipulação do pacote de curativo com técnica asséptica, incluindo a utilização de luvas
• Remover o curativo antigo com pinça dente de rato
• Fazer a limpeza da incisão com pinça de Kelly com gaze umedecida em soro fisiológico, com
movimentos semi-circulares, de dentro para fora, de cima para baixo, utilizando-se as duas faces da
gaze, sem voltar ao início da incisão
• Secar a incisão de cima para baixo
• Secar as laterais da incisão de cima para baixo
• Colocar medicamentos de cima para baixo, nunca voltando a gaze onde já passou
• Retirar o excesso de medicação
• Passar éter ao redor da incisão
• Curativo quando necessário
• Lavar as mãos
• Recolher o material
CURATIVO DE FERIDAS ABERTAS OU
INFECTADAS
As diferenças básicas podem ser assim resumidas:
• Os curativos de ferida aberta, independente do seu aspecto, serão
sempre realizados conforme a técnica de curativo contaminado, ou
seja, de fora para dentro.
• Para curativos contaminados com secreção, principalmente em
membros, colocar uma bacia na área a ser tratada, lavando-a com soro
fisiológico a 0,9%.
• As soluções anti-sépticas mais utilizadas são a solução aquosa de
PVPI a 10% (1% de iodo livre) e cloro-hexidine a 4%.
• Quando houver necessidade de troca de vários curativos em um
mesmo paciente, deverá iniciar pelos de incisão limpa e fechada,
seguindo-se de ferida aberta não infectada, depois os de ferida
infectada, e por último as colostomias e fístulas em geral
• Utilizar máscaras, aventais e luvas esterilizadas.
Materiais necessários
• 1 pinça dente-de-rato;
• 1 pinça de Kocher;
• 1 pinça de Kelly;
• Gaze estéril (quantidade de acordo com o tamanho e tipo de
curativo);
• Bandeja ou cuba rim (opcional);
• Luva de procedimento;
• Solução fisiológica (SF 0,9%);
• Fita adesiva (esparadrapo ou fita adesiva hipoalergenica);
• Atadura de crepom se necessário;
• Mesa auxiliar;
• Lixeira com saco branco leitoso;
• Lixeira com saco preto.
FIM
