ABORDAGAGEM DO STATUS ASMÁTICO
•Reinaldo Dias, MD,
Especialista e Anestesia e
reanimação
ABORDAGAGEM DO STATUS ASMÁTICO
Sumário
•Introdução
•Conceitos
•Epidemiologia
•Patogénese
•Clínica
•Exames laboratoriais
•Abordagem
•Bibliografia
Definição
• A asma é uma doença heterogênia inflamatória crônica, caracterizada por hiper-
responsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo,
reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se por episódios
recorrentes de sibilância, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente à noite
e pela manhã ao despertar” (GINA 2021).
• Estado de mal asmático, é um estreitamento grave, intenso e prolongado das vias
aéreas, resistente ao tratamento.
Epidemiologia
• Prevalência 7-10 % da população global (334 milhões)
• Mais frequente e severa nas crianças e idosos.
• Mortalidade: estimado 250 mil óbitos/ano;
• 4 a 7% evoluem com crises graves que necessitam de UCI)
• Moçambique prevalência de 13% em 6–7 e13–14 anos (ISAAC 2007);
• HCM (Pneumologia): 2ª causa de internamento e 1ª das consultas nos últimos 4
anos (2015- 2019)
Global Burden of disease due to asma 2018
Fatores que aumentam o risco de morte relacionada à asma
Uma história de quase fatalidade, exigindo intubação e ventilação mecânica;
Hospitalização ou visita de atendimento de emergência para asma no último ano;
Atualmente usando ou parando recentemente de usar corticosteroides orais (uma gravidade de
eventos marcantes);
Não estar a usar corticosteroides inalados;
Uso excessivo de SABAs, especialmente o uso de mais do que um recipiente de salbutamol (ou
equivalente) mensalmente;
Insuficiente adesão com os medicamentos e / ou insatisfação com (ou falta de);
Alergia alimentar
2020 Gina report, Global Strategy for asthma Manegement and prevencion
Não estar a usar corticosteroides inalados;
Uso excessivo de SABAs, especialmente o uso de mais do que um
recipiente de salbutamol (ou equivalente) mensalmente;
Insuficiente adesão com os medicamentos e / ou insatisfação com (ou
falta de);
Alergia alimentar
FACTORES DESENCADEANTES
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Patogênese
DIAGNÓSTICO DA ASMA
Diagnóstico Diagnóstico
clínico funcional
Diagnóstico
diferencial
em adultos
Clínica
• Dispneia, • Sibilos,
• Tosse persistente ou recorrente, • Roncos se cheio de muco,
• Pieira, • Diminuição do murmúrio
• Sensação de opressão ou vesicular ou prolongamento do
desconforto torácico, tempo expiratório
• Cansaço fácil.
Exames auxiliares
• Hemograma
• Gasometria
• Raio x torax
• Exame de escarro (cristais de charcot
leyden, espirais de curschaman e
corpusculos de creola)
• Doseamento sérico da IgE
• Testes de hipersensibilidade cutânea.
• ECG
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
NEM TUDO O QUE PIA É ASMA!!!
Bronquiectasias/
Disfunção de cordas fibrose quística;
DPOC; vocais;
Doenças
RGEF; Obstrução de vias pulmonares não
aéreas superiores obstrutivas
Síndrome de (corpo extranho, (doenças difusas
hiperventilação; estenose da do parenquima
traquea,tumores, pulmonar);
Ataque de pánico. lesões
granulomatosas). Insuficiência
ventricurar.
2020 Gina report, Global Strategy for asthma Manegement and prevencion
DIAGNÓSTICO DE ASMA - GINA 2020
1. Critérios clínicos
2. Pico de fluxo
Aumento de 20% pós-broncodilatador
Variação diurna maior de 20%
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DIAGNÓSTICO DE ASMA
3. Espirometria
VEF1/CVF reduzidos - previsto
para a idade ≥ 12%
resposta ao BD e
(200 ml e 12%) Exp ≥200mL
repetir se necessário
Fluxo
Insp
Volume
TLC RV
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DIAGNÓSTICO ASMA
• Provas de provocação inalatória (a histamina, metacolina, solução
salina hipertónica, água destilada)
• Teste de provocação com exercício (20%)
Clínica
Recursos que ajudam na avaliação da gravidade
Exacerbação grave
Exacerbação leve a
moderada Insuficiência respiratória
•Fala em palavras isoladas;
iminente
•Fala em frases •Senta-se curvado para a frente;
•Cianose;
•Prefere sentar a mentir
•Agitado, diaforético;
Não agitado •Incapacidade de manter o
esforço respiratório;
•FR> 30;
•FR de 16 a 30 com
•Estado mental deprimido;
•FC de 100 a 120 bpm •FC> 120 bpm;
• SpO2 <90%;
•SpO2> 90% •SpO2 (no ar) <90%;
•PaCO2> 40 mmHg.
•PFE> 40%, mas <80% do •PFE ≤40% do previsto.
previsto
2020 Gina report, Global Strategy for asthma Manegement and prevencion
Critérios de internamento na UCI
Abordagem
Abordagem Terapêutica
Objetivos principais:
• são a rápida reversão da obstrução ao fluxo aéreo e, caso presentes, as correções
da hipoxemia e da hipercapnia.
Abordagem
Oxigênio
Oxigênio (cânula nasal ou máscara facial)
Hipoxêmicos (SpO2<90 %) ou para os quais o monitoramento contínuo da saturação
de oxigênio não está disponível (SpO2 92%) ou gestantes e dcas cardiaca SpO2<95%
Exacerbações graves e risco de hipercapnia ( SpO2 de 93 a 95%) é preferível à
terapia de alto fluxo com 100 % de oxigênio;
Risco de hipercapnia crônica, síndrome de sobreposição asma-DPOC) é apropriado
O2 suplementar de baixo fluxo (SpO2 de 88 a 92%).
Protocolo Status Asmático. UCI, HCM
Abordagem
Abordagem
Fenoterol Terbutalina SC 0.25 mg a cada 20
MDI: 1 a 2 jatos 3 a 4 x∕dia e dose minutos 3 doses.
máxima 8 jatos∕dia.
Pneumatico: 0.5 a 1 mg de 6∕6 h dm Terbutalina 0.1 a 1 mcg∕kg∕min
2.5mg 6∕6h.
Oral: 2.5 a 5mg 8∕8h, dm 15 mg∕dia. Salbutamol EV 3 a 20 mcg∕kg∕min
Parenteral:
•Adrenalina SC 0.3 a 0.5 mg a cada 20
min 3 doses ou,
Abordagem
Anticolinérgicos (bloqueiam a atividade da acetilcolina nos receptores
muscarínicos M1 e M3/3h) / Corticoesteroides.
Abordagem
Terapia Endovenosa
Glucocorticoides sistêmicos
•Reduzem resposta inflamatória;
Glucocorticoides sistêmicos
Indicações
•Redução de produção de Leukotrienes e da
migração das células polimorfonucleares;
• Metilprednisolona 4mg/kg EV 6/6 h
•Redução do esvaziamento capilar; Manutenção 1 a 2 mg/kg dia;
•Potenciam a acção dos ß2-AC. • Prednisolona: 1,5-2mg EV dose de ataque
Manutenção 0,5-1mg/kg de 8/8h;
• Hidrocortisona 4 a 10 kg/dose EV
Manutenção 1,5mg/kg EV 4-6h.
Fanta, CH et al. ManaFanta, CH et al. Management of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
gement of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
Abordagem
Abordagem
Terapia Endovenosa
Sulfato de Magnésio
redução da liberação de acetilcolina e
inibição do influxo de cálcio na musculatura
lisa. Uso após 1h sem resposta.
Dose
50 mg/kg (25-75mg/kg) måximo 2gr em 20
a 30 min EV
Fanta, CH et al. ManaFanta, CH et al. Management of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
gement of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
Abordagem
Abordagem
Terapia Endovenosa
Aminofilina e teofelina (Metilxantina)
Em desuso por falta de benefício com uso de ß2- AC;
Efeitos secundários: vómitos, palpitações/ arritmias;
Efeito broncodilatador e anti- inflamatório;
Dose: 5mg/kg EV lento ou por infusão com Dext 5% 200ml em 20-30 min
Manutenção: 0,3-0,9mg/kg/h (ou 240mg em 250 ml Dext 5%) 8 h.
Fumadores: 0,79 mg/kg/h por 12h
•Manutenção 0,63 mg/kg/h;
ICC: 0,39 mg/kg/h por 12h
•Manutenção 0,08-0,16 mg/kg/h;
Disfunção hepática: 0,39mg/kg/h por 12hr, manutenção 0,08- 0,16mg/kg/h.
Fanta, CH et al. ManaFanta, CH et al. Management of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
gement of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
Abordagem
Abordagem
Terapia Endovenosa
Antibióticos
Uso em casos de suspeita de infecção bacteriana;
Antibioterapia empírica não é recomendada (GINA 2022);
Infecções respiratórias virais mais frequentes;
Fanta, CH et al. ManaFanta, CH et al. Management of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
gement of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
Abordagem
Terapia não- convencional
Agentes anestésicos (efeito broncodilatador)
Ketamina bolo EV de 0,5 a 2 mg / kg durante 2 a 4 min, seguido por uma
infusão contínua de 0,5 a 2 mg/ kg x h;
Anestésicos Halogenados (inalados);
Halotano (Hipotensão, depressão miocárdica, aumento da irritabilidade
ventricular).
Fanta, CH et al. ManaFanta, CH et al. Management of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
gement of acute exacerbations of asthma in adults. Abril 2018
Abordagem
Ventilação mecânica
Quando intubar?
Fraca resposta ao Tto convencional;
Esgotamento;
Alteração do NC (sonolência progressiva);
Silêncio auscultatório, cianose;
Bradipneia/ apneia;
Pulso paradoxal (>12mmHg);
Acidose intensa;
Hipoxémia (PaO2 <60mmHg) ou PaO2/FiO2 <200;
Hipercápnia (PaCO2 > 65mmHg).
Brenner B, Corbridge T, Kazzi A, Intubation and mechanical ventilation of the asthmatic patient in respiratory failure, J Allergy Clin Immunol.
2009;124(2 Suppl):S19
Abordagem
Abordagem geral da ventilação
Intubação Agentes de indução
Abordada com cautela para evitar
laringoespasmo e piora da broncoconstrição;
O etomidato (menos probabilidade
O acesso venoso e o monitoramento não de causar instabilidade
invasivo devem ser realizados antes da intubação; hemodinâmica);
O clínico com mais experiência deve intubar, de Ketamina e propofol
preferência com um tubo endotraqueal de grande (características mais
calibre (≥8 mm) para minimizar a resistência das broncodilatadoras);
vias aéreas e permitir a sucção;
Agente bloqueador neuromuscular
A intubação oral é preferível à intubação nasal. (succinilcolina ou rocurônio).
Brenner B, Corbridge T, Kazzi A, Intubation and mechanical ventilation of the asthmatic patient in respiratory failure, J Allergy Clin Immunol.
2009;124(2 Suppl):S19
Abordagem
Abordagem geral da ventilação
Monitorização da onda de fluxo
Estratégia para limitação da hiperinsuflação dinamica
•Ventilação com baixo volume (4-6 a 8 ml/kg ideal). Redução 1 ml/kg a cada 1 a 2
horas,
•Pressão platô ≤ 30 cm H20, se alto reduzir VT
•Ajustar PEEP e Fio2 (ideal 28 a 32%) para SPO2 88 a 95%
•Permitir elevação PCO2 desde que PH ≤ 7.30
•Maximizar o tempo de expiração (Reduzir Fr ,sedação ou BNM e relação I:E)
Abordagem
Quando extubar ?
•Desmame após melhoria na inflamação, edema e broncoconstrição;
•Tentativa de respiração expontânea:
• Paciente consciente, sinais vitais normais, PaCO2 normal, sem fraqueza
muscular.
Extubar ainda profundo e se necessario lidocaine envita broncoespasmo reflexo
Alternativa à VMI
Ventilação com pressão positiva não- invasiva
•Reduz esforço respiratório, permite maximizar acção de Tto farmacológico;
Resultados da ventilação não invasiva e invasiva em pacientes
hospitalizados com exacerbação da asma
HIERARQUIA NO TRATAMENTO DA ASMA
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Biliografia
• MARINO.Paul L. Compêndio de UTI. 4th Edition
• Manual da Asma Brônquica no Adulto. MISAU. 2017
• 2020 Gina report, Global Strategy for asthma Manegement and prevencion
• Caballero D, et al. Terapia intensiva urgências respiratórias. 3 edição. la Havana.
Editorial ciências medicas 2020
• Lupia T, Scabini S, Mornese Pinna S, Di Perri G, De Rosa FG, Corcione S, J
Allergy Clin Immunol. 2020;146(2):307. Epub 2020 Jun 15
Obrigado pela atenção dispensada
