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Trauma de Torax

trauma de torax avaliação e conduta

Enviado por

Fernando Ferreira
Direitos autorais
© © All Rights Reserved
Levamos muito a sério os direitos de conteúdo. Se você suspeita que este conteúdo é seu, reivindique-o aqui.
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TRAUMA TORÁCICO

O trauma torácico ocupa o terceiro lugar (25%), atrás


dos traumas das extremidades (34%) e cranianos
(32%) nos acidentes automobilísticos.

Trauma torácico representa aproximadamente 25% de


todas as mortes por trauma.

Professor Enius Fróes


TRAUMA TORÁCICO
Morte imediata (dentro de segundos a minutos)
 Lesões cardíacas e de grandes vasos
Morte precoce ( dentro de minutos a horas)
 Obstrucão das vias aéreas
 Pneumotórax hipertensivo
 Contusão pulmonar
 Tamponamento cardíaco
Morte tardia ( dentro de dias a semanas)
 Complicacões pulmonares
 Sepsis
 Lesões não diagnósticadas
TRAUMA TORÁCICO
A maioria dos pacientes com trauma torácico são tratados
conservadoramente.
Analgesia
Higiene pulmonar
Entubacão orotraqueal e Ventilacão mecânica
Drenagem torácica

Somente 10 a 15% dos pacientes com trauma torácico terão


indicacão de toracotomia ou esternotomia
TRAUMA TORÁCICO
Identificar indicacões de cirurgia imediata

 Hemotórax (>1500 ml)


 Sangramento pelo dreno torácico (>200ml/h por > 3 h)
 Tamponamento cardíaco
 Ferida mediastinal transfixante
 Pneumotórax aberto
 Grande escape de ar pelo dreno torácico
 Lesão vascular no estreito torácico com instabilidade
hemodinâmica
 Lesão esofágica
 Evidência radiológica de lesão dos grandes vasos
TRAUMA TORÁCICO
Lesões imediatamente Lesões de difícil
letais diagnóstico
 Obstrucão das vias  Rutura traumática da
aéreas aorta
 Pneumotórax  Lesões
hipertensivo traqueobrônquicas
 Tamponamento cardíaco  Contusão miocárdica
 Pneumotórax aberto  Hérnia diafragmática
 Hemotórax  Perfuracão esofágica
 Tórax instável  Contusão pulmonar
TRAUMA TORÁCICO
Obstrucão das vias aéreas

 A lingua mais comumente causa obstrucão das vias


aéreas nos pacientes inconscientes
 Dentaduras, corpos estranhos, sangue e secrecões
podem contribuir para obstruir as vias aéreas
 Fratura mandibular bilateral pode permitir a lingua obstruir
o hipofaringe
 Hematomas no pescoco produz desvio do laringe e
compressão mecânica da traquéia
 Trauma laringeo com fratura das cartilagens tireóide ou
cricóide produz hemorragia submucosa e edema, levando a
obstrucão
Obstrução vias aéreas
TRAUMA TORÁCICO
Obstrucão das vias aéreas – Tratamento

 Imobilizacão da coluna cervical


 Entubacão precoce, especialmente em casos de
hematoma cervical ou possível edema das vias
aéreas, que pode ser insidioso e progressivo e tornar
a entubacão demorada e difícil
 Material para cricotiroidotomia disponível
Quando em dúvida, entubar
TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax hipertensivo

Causas mais comuns

 Ferimento penetrante do tórax


 Trauma torácico contuso com lesão
pulmonar
 Ventilacão mecânica com alta pressão
 Pneumotórax espontâneo
Pneumotórax hipertensivo
TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax hipertensivo

 Grave dificuldade respiratória


 Hipotensão
 Ausência unilateral do murmúrio vesicular
 Hipertimpanísmo à percussão
 Distensão das veias jugulares
 Cianose
 Pode ser precipitado após entubacão e ventilacão
mecânica
TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax hipertensivo

Tratamento

 Imediata descompressão com agulha calibrosa


no segundo espaco interscostal na linha médio
clavicular ou no quinto espaco intercostal na linha
axilar anterior; isto converte o pneumotórax
hipertensivo em um simples pneumotórax.
 A seguir imediata drenagem torácica fechada
TRAUMA TORÁCICO
Tamponamento cardíaco

 Trauma penetrante
 Trauma contuso

Suspeitar de tamponamento naqueles pacientes


com hipotensão persistente e acidose a despeito
de adequada reposicão volêmica, especialmente
na ausência de perda sanguínea aparente
Tamponamento
cardíaco
TRAUMA TORÁCICO
Tamponamento cardíaco

Diagnóstico

 Distensão das veias jugulares, hipotensão e bulhas


abafadas estão presentes em somente 33% dos pacientes
com tamponamento confirmado
 Pulso paradoxal representa a diminuicão de >10 mmHg
na pressão sistolica durante a inspiracão
 Aumento da pressão venosa central
Se disponível, ecocardiograma deve ser realizado para
identificar líquido pericardico
TRAUMA TORÁCICO
Tamponamento cardíaco

Tratamento

 Avaliar necessidade de entubacão e repôr volemia


 Pericardiocentese pode ser usada para aliviar tamponamento
até toracotomia ser possível. Isto pode ser difícil devido a
natureza cega do exame e ao pequeno volume de sangue no
saco pericardico
 Se o paciente está agônico uma toracotomia anterolateral
esquerda deve ser realizada na sala de emergência
 Se o paciente é instável uma esternotomia de urgência deve
ser realizada no centro cirurgico
 Se o paciente é estável, uma janela pericardica diagnóstica
pode ser realizada para confirmar o diagnóstico. Se positivo
extender a incisão para uma esternotomia
TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax aberto

 Usualmente causado por empalamento ou ferimento


penetrante destrutivo (arma de fôgo)
 Grandes defeitos na parede torácica (> 3 cm) determina
equilíbrio entre as pressões intratorácica e atmosférica
 Se a abertura é maior que 2/3 do diametro da traquéia, em
cada inspiracão o ar segue o caminho de menor resistência
através da parede torácica, determinando profunda
hipoventilacão e hipoxia
Pneumotórax aberto
TRAUMA TORÁCICO
Pneumotórax aberto

Tratamento
 Entubar, se o paciente é instável ou em insuficiência
respiratória
 Ocluir o defeito da parede torácica com curativo oclusivo,
fixado em 3 lados para servir como uma válvula. Evitar fixar o
curativo nos 4 lados na ausência de um dreno torácico, o que
pode produzir um pneumotórax hipertensivo
 Realizar drenagem torácica, evitando colocar o tubo próximo
ao ferimento
 Realizar toracotomia urgente para tratar lesões intratorácicas
associadas
TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax

 As artérias intercostais e mamária interna são


mais comumente lesadas
 Cada hemitórax pode conter até 3 litros de
sangue
 As veias jugulares podem estar vazias
secundário à hipovolemia ou distendida devido ao
efeito mecânico do sangue intratorácico
 Lesão dos grandes vasos ou do hilo pulmonar
apresentará com choque profundo
Hemotórax
TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax

Diagnóstico
 Choque hemorrágico
 Ausência ou diminuícão do murmúrio vesicular
 Macicez à percussão
 Veias jugulares vazias
 Opacificacão do hemitórax no Rx
TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax

Tratamento
 Entubar os pacientes em choque e
insuficiência respiratória
 Estabelecer acesso venoso e ter sangue
disponível antes da descompressão
 Equipamento de autotransfusão
 Realizar drenagem torácica
TRAUMA TORÁCICO
Hemotórax

Tratamento
Cirurgia está indicada em:
 Instabilidade hemodinâmica devido a
sangramento torácico
 >1500 ml de sangue evacuado inicialmente
 Sangramento >200 ml/h durante 3 h
Considerar toracoscopia precoce para
coagulotórax
Drenagem do tórax
TRAUMA TORÁCICO
Tórax instável
Diagnóstico
 Duas ou mais costelas fraturadas em dois ou mais
lugares, determinando movimento paradoxal
 Morbidade e mortalidade são geralmente
relacionadas à lesão do parenquima pulmonar
 Hemotórax e pneumotórax estão frequentemente
presentes
 A ventilacão paradoxal, contusão pulmonar
subjacente e hipoventilacão causada pela dor
exacerbam a hipoxemia
 Lesões abdominais ocorrem em aproximadamente
15% dos paciente
TRAUMA TORÁCICO
Tórax instável

Tratamento
 Imediata entubacão dos pacientes em choque e
insuficiência respiratória
 Considerar entubacão para pacientes com
história de instabilidade hemodinâmica,
necessidade de cirurgia, DPOC, doenca cardíaca,
ou idade > 60 anos
 Analgesia
TRAUMA TORÁCICO
Rutura traumática da aorta

Diagnóstico clínico
 Assimetria na pressão sanguínea das extremidades
superiores
 Hipertensão nas extremidades superiores
 Contusão da parede torácica
 Dor escapular posterior
 Metade dos pacientes com lesão dos grandes
vasos não tem sinais externos de contusão torácica
TRAUMA TORÁCICO
Rutura traumática da aorta

Diagnóstico radiológico
 O alargamento do mediastino (> 8 cm) é o mais
consistente achado
 Fratura das 3 primeiras costelas, escapula ou
esterno
 Obliteracão do arco aortico
 Desvio da traquéia e do esôfago para a direita
 Derrame pleural à esquerda
TRAUMA TORÁCICO
Rutura traumática da aorta

Diagnóstico radiológico
 Aortografia
 TAC do tórax
 Ecocardiograma transesofágico
TRAUMA TORÁCICO
Rutura traumática da aorta

Tratamento
 Entubacão quando necessário
 Controlar e prevenir hipertensão
 Cirurgia
TRAUMA TORÁCICO
Lesões traqueobrônquicas

Lesão traqueal cervical


 Usualmente apresenta-se com obstrucão das
vias aéreas superiores e cianose que não melhora
com O2
 Dor local, disfagia, tosse e hemoptise
 Enfisema subcutâneo
TRAUMA TORÁCICO
Lesão traqueobrônquica

Lesão traqueal torácica ou brônquica


 80% das lesões dos grandes brônquios ocorrem a 2 cm da
carina
 Nas lesões intrapleurais ocorre grande fuga aérea e
pneumotórax que não reexpande com a drenagem torácica
 Na rutura extrapleural para o mediastino, o paciente terá
pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Insuficiência
respiratória pode ser mínima, especialmente com ruturas
parciais. 25% poderão não ser identificadas inicialmente.
Atelectasia e pneumonia recorrente devem ser investigadas
TRAUMA TORÁCICO
Lesão traqueobrônquica

Tratamento
 Realizar broncoscopia imediatamente se
o paciente é estável
 Entubacão seletiva do brônquio normal
para melhorar ventilacão e evitar aspiracão
 Cirurgia
TRAUMA TORÁCICO
Contusão pulmonar

Diagnóstico
 Os sinais radiológicos são tipicamente
tardios
 Se as anormalidades são vistas nas
admissão a contusão pulmonar é grave
 Hemoptise ou sangue no tubo
endotraqueal é um sinal de contusão
pulmonar
TRAUMA TORÁCICO
Contusão Pulmonar

Tratamento
 Excesso de água pulmonar pode agravar a
insuficiência respiratória
 Se edema pulmonar é um problema, cateter na
artéria pulmonar pode ajudar a administracão de
líquidos
 Antibióticos profiláticos e esteróides não estão
indicados
 Entubacão e ventilacão mecânica

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