APENDICITE AGUDA
APENDICITE AGUDA
O apêndice é um segmento pequeno do cego em forma
de dedo (apêndice vermiforme), com um comprimento
médio de 2 a 20 cm, sendo que o comprimento médio no
adulto é de 9 cm,, que sobressai do intestino grosso perto
do ponto onde este se une ao intestino delgado.
O apêndice pode ter uma função do tipo imunológico,
mas não é um órgão essencial e localiza-se normalmente
na fossa ilíaca direita ou região pélvico e pré-ileal,
contudo a sua localização pode ser caudal (retrocecal ou
retro-ileal) que é a mais comum, mas dentro da cavidade
peritoneal, ou no lado esquerdo (situação denominada de
situ inversus)
EPEIDEMIOLOGIA
A apendicite é mais comum na 2ª e 3ª décadas de vida e relativamente
rara nos idosos, mas quando afecta este grupo as taxas de letalidade são
mais altas.
A forma mais comum é a apendicite aguda, mas pode manifestar-se
como uma apendicite crónica que consiste em vários episódios repetidos
de apendicite subaguda, que levam à inflamação contínua, como
acontece no caso da apendicite por tuberculose, amebíase ou
actinomicoses.
Na prática clinica estabeleceu-se que a inflamação crónica do apêndice
não costuma ser causa de dor abdominal prolongada por semanas ou
meses.
A apendicite aguda é a causa mais frequente de AA não traumático (20-
30% dos casos) e consequentemente de cirurgias abdominais de
urgência.
CAUSAS
As causas da apendicite não estão totalmente esclarecidas,
mas acredita-se que a obstrução do lúmen do apêndice seja
a maior causa da apendicite aguda.
A obstrução é causada mais comumente por fezes
espessadas (um fecalito e apendicolito), que resulta da
acumulação e espessamento da matéria fecal ao redor de
fibras vegetais retidas no apêndice.
Esta obstrução da luz apendicular contribui para o
supercrescimento bacteriano e a secreção continuada do
muco causa distensão intraluninal e maior pressão da
parede. Esta distensão produz a sensação de dor visceral
sentida pelo paciente como dor periumbilical.
CAUSAS
Isto também pode acontecer quando os folículos
linfóides estão hipertrofiados como resposta a infeções
virais (ex: sarampo) vermes (oxiúros, áscaris ou ténias),
ou tumores que estão no lúmen do apêndice.
A infecção que surge é o resultado da proliferação
bacteriana por:
a) Anaeróbios: Bacterióides
b) Gram Negativos: E. coli, Klebsiella e Enterobacter
c) Gram Positivos: Streptococcus faecalis
CAUSAS
Se a inflamação e a infecção continuarem sem tratamento o
aumento da pressão intraluminal, compromete tanto o retorno
venoso quanto a irrigação arterial, gerando isquémia,
gangrena e perfuração do apêndice.
A perfuração espalha o conteúdo intestinal carregado de
bactérias pelo abdómen, causando peritonite com risco de
morte.
Um apêndice perfurado também pode fazer com que as
bactérias infectem a corrente sanguínea, estado
potencialmente mortal, conhecido como septicemia.
CAUSAS
A perfuração também pode provocar a formação dum
abcesso.
Na mulher, em especial na menina jovem, podem
infectar-se os ovários e as trompas de Falópio e a
obstrução secundária ao processo cicatricial e pode
causar infertilidade.
Por isso as doentes do sexo feminino devem ser
operadas o mais cedo possível.
QUADRO CLÍNICO
O quadro clínico da apendicite aguda descrevem-se com uma
sequência de desconforto abdominal associado à anorexia,
mas só acontece em cerca de 65% dos pacientes. O paciente
procura atendimento médico por:
1. Dor abdominal inicialmente localizada na região peri-
umbilical (ou mesogastro) que depois migra para a fossa
ilíaca direita FID. O início da dor peri-umbilical é causado pela
obstrução da luz (ou lúmen) apendicular e a distensão da sua
parede. Quando migra para a FID corresponde à inflamação
do peritoneu parietal adjacente. Esse padrão clássico de dor
migratória é o sintoma mais confiável de apendicite aguda.
QUADRO CLÍNICO
2. Outras características da dor são:
a) É uma dor visceral, tipo cólica no início
b) Torna-se dor somática constante e mais intensa à
medida que a inflamação aumenta
c) É agravada pela tosse (sinal de Dunphy), espirro ou
movimento
3. Anorexia é tão comum que na prática clínica considera-
se que um paciente com fome não padece de apendicite
aguda. Contudo a sensação de fome num paciente adulto
com suspeita de apendicite não deve necessariamente
impedir alguém de fazer uma intervenção cirúrgica.
QUADRO CLÍNICO
4. Náuseas e vómitos ocorrem em 60% dos casos
mas são autolimitados pois ao fim de algumas horas,
desaparecem as náuseas quando a dor desloca-se
para o quadrante inferior direito do abdómen
5. Febre baixa, entre 37.2 a 38°C
QUQDRO CLÍNICO
6. Em geral não há alterações do trânsito intestinal mas
pode surgir diarreia que por vezes confunde o diagnóstico
A diarreia ocorre nos casos de apêndice localizado na
pélvis pois ele irrita o recto; neste caso o toque rectal
desperta dor ao palpar o apêndice inflamado.
Pode ainda surgir em alguns pacientes obstrução do
intestino delgado relacionada com a inflamação regional
contígua.
7. Raras vezes surgem queixas urinárias como a disúria
QUADRO CLÍNICO
Este processo pode evoluir em poucas horas ou até um dia. Com o evoluir
da doença encontramos:
8. Hipersensibilidade, como dor a descompressão brusca (Blumberg positivo)
é observada com frequência no ponto de McBurney (que se situa sobre uma
linha a 1/3 do trajecto entre a crista ilíaca anterior superior direita e o umbigo.
9. Sinal de Rovsing positivo, que é característico da apendicite onde na
palpação do quadrante inferior esquerdo do abdómen do paciente resulta em
dor no quadrante inferior direito.
10. Sinal do iliopsoas positivo onde o paciente fica em decúbito lateral
esquerdo, de costas para o examinador. Deve-se segurar o quadril e distender
a coxa e isso causa dor. É típico esse sinal num apêndice retrocecal.
QUADRO CLÍNICO
10. Sinal do obturador é um sinal indicador de
irritação do músculo obturador e realiza-se colocando
o paciente em decúbito dorsal, faz-se a flexão
passiva da perna sobre a coxa e desta sobre a pélvis
fazendo uma rotação interna da coxa e esse
movimento causa dor. Sugestivo de um apêndice
pélvico.
QUQDRO CLINICO
11. A distensão abdominal é rara a não ser quando já se instalou a
peritonite.
12. A perfuração é rara antes das 24 horas. Quando surge assume 2
formas possíveis:
a) Perfuração bloqueada provocando um abcesso que pode ser
palpado na FID como uma massa tensa, dolorosa e com flutuação
b) Formação de plastron apendicular
c) Perfuração para a cavidade peritoneal provocando o quadro clássico
de peritonite
d) Quando há perfuração a dor abdominal torna-se intensa e mais
difusa, e o espasmo muscular abdominal aumenta produzindo
rigidez. A frequência cardíaca aumenta, com uma elevação de
temperatura acima de 39º.C.
QUADRO CLÍNICO – CASOS ESPECIAIS
No idoso a apresentação também é atípica, onde a dor e
hipersensibilidade estão entorpecidas pelo que o
diagnóstico se faz mais tardiamente com repercussão
clínica mais grave, com incidência de perfuração de 30%
nos pacientes com > 70 anos, registando-se por isso taxa
de letalidade muito alta.
Nestes pacientes não é incomum o surgimento de uma
massa dolorosa no abdómen ou mesmo sinais clínicos de
obstrução intestinal produzida por aderências 5 ou 6 dias
após a perfuração apendicular que não tinha sido
detectada previamente
QUADRO CLÍNICO – CASOS ESPECIAIS
Nas grávidas é a emergência cirúrgica extra-uterina mais
comum e o quadro também é atípico pois o apêndice está
desviado para o quadrante superior direito a partir do 2° - 3°
trimestre de gravidez.
Isso faz com que o diagnóstico passe despercebido nos casos
em que causa somente um ligeiro desconforto abdominal com
náuseas e vómitos. Também pode simular uma colecistite aguda.
Perante uma mulher grávida com esta sintomatologia, deve
suspeitar de apendicite aguda pois no caso de perfuração existe
uma incidência de risco de perda fetal de 20 a 35%.
COMPLICAÇÕES
As complicações mais frequentes da apendicite
são:
1. Perfuração com peritonite
2. Abscessos (até 90% dos pacientes que
apresentaram gangrena)
3. Sépsis
4. Raras: fístulas enterocutâneas e enterovesical
manifestada por pneumatúria (saída de ar ao
urinar devido a perfuração para a bexiga)
EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO
Hemograma: mostra leucocitose moderada (10.000 -
18.000cel/µL) com desvio para a esquerda. Uma leucocitose
acima de 20.000cel/µL sugere perfuração com abcesso
periapendicular ou gangrena.
A urina II pode conter leucócitos sem bactérias quando o
apêndice está localizado próximo à bexiga e ajuda a excluir
infecções urinárias.
Rx do abdómen pouco valioso com excepção de 5% dos casos
onde surge fecalito no quadrante inferior direito do abdómen.
Também pode haver, apagamento do psoas, pneumoperitônio,
distensão de alças intestinais
EXAMES AUXILIARES DE
DIAGNÓSTICO
A ECO ou ultrassonografia abdominal se disponível
tem uma especificidade em mais de 90% para o
diagnostico da apendicite aguda.
É ainda útil para descartar cálculos renais,
pancreático ou biliares, sinais de colecistite aguda
(mulher grávida) e ainda em casos de ruptura de
gravidez ectópica, quistos do ovário e abcesso das
trompas; pode evidenciar o plastron e o abcesso
periapendiculares
CONDUTA
A apendicite aguda é uma emergência cirúrgica e o tratamento
deve ser realizado o mais precocemente possível para evitar
formação de abcesso, ruptura do apêndice e peritonite.
Apesar de que em aproximadamente 15% das cirurgias de
apendicite, o apêndice pode encontrar-se normal não se deve
adiar a sua realização até o cirurgião ter certeza da causa da
dor abdominal pois pode ser fatal, já que um apêndice infectado
pode romper em menos de 24 horas após o início dos sintomas.
Mesmo quando a apendicite não é a causa do quadro
apresentado pelo paciente, o apêndice é normalmente retirado.
Com uma intervenção cirúrgica precoce, as possibilidades de
morrer são muito reduzidas.
CONDUTA
Tratamento não medicamentoso:
a) Canalizar 2 veias periféricas e administrar 1000 ml de
lactante de ringer em uma veia, e conservar a outra veia para
o bloco operatório-
b) SNG aberta
c) Não se deve administrar nada pela boca (dieta zero).
d) Não se deve administrar analgésicos e antibióticos enquanto
o diagnóstico é duvidoso pois pode mascarar o quadro.
Por isso em caso de suspeita de apendicite, deve-se transferir
o paciente o mais rápido possível para US com capacidade
cirúrgica.
Os antibióticos serão administrados assim que o diagnóstico
definitivo for feito e antes da cirurgia
CONDUTA
Com a intervenção cirúrgica é possível que o paciente
possa abandonar o hospital ao fim de 2 ou 3 dias e a
convalescença costuma ser rápida e completa.
No caso de uma perfuração do apêndice, o prognóstico é
mais grave. Há 50 anos, esta lesão era frequentemente
mortal.
Os antibióticos reduziram a percentagem de mortalidade
quase a zero, mas às vezes podem ser necessárias
várias intervenções cirúrgicas e uma longa
convalescença quando surgem as complicações, daí a
importância do diagnóstico e da conduta precoces
