ICBAS

MIM 4ºano
Medicina I - Pneumologia
Prof. Dr. José Chaves Caminha

DPOC
DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA
CRÓNICA
 O que é?

Co-morbilidades Epidemiologia

DPOC
Opções terapêuticas Causas

Avaliação Diagnóstico
O que é?
Limitação constante, progressiva e irreversível
do fluxo de ar
FEV1/FVC<0,70
Pós-broncodilatadores

Resposta inflamatória crónica nas vias aéreas e pulmões a partículas

e gases nocivos

Exacerbações

Co-morbilidades
O que é?
Bronquite
crónica

Doença das
pequenas vias
Enfisema DPOC aéreas

Só consideramos DPOC se ocorrer uma obstrução

crónica das vias aéreas

Bronquite crónica SEM limitação do fluxo aéreo NÃO

se inclui na definição de DPOC
Epidemiologia

6ª causa de morte mundial!!

(4ª nos EUA)

Estima-se que seja a 3ª em

2020!
Causas
 TABACO – fator de risco major
 Poluição ambiental
 Exposição ocupacional
 Deficiência alfa-1 antitripsina
 Distúrbios do desenvolvimento pulmonar
 Hiper-reactividade das vias aéreas
 Infeções respiratórias
 Nível socioeconómico
Causas
 TABACO – fator de risco major
Declínio acelerado da função pulmonar (diminuição do
FEV1) numa relação dose-resposta com a intensidade
do tabagismo (UMA)

Maior prevalência da DPOC com a idade !!

Maior prevalência no sexo masculino

Prevalência a aumentar no sexo feminino

Causas
 TABACO – fator de risco major
 Poluição ambiental

Fumo da combustão biomassa como fator de risco

para DPOC em ♀ de países desenvolvidos – “indoor”

Poluição “outdoor” parece contribuir muito pouco para

desenvolvimento de DPOC
Causas
 TABACO – fator de risco major
 Poluição ambiental
 Exposição ocupacional
Quando a exposição é suficientemente
intensa e prolongada!

Um estudo recente identificou a poeira do

carvão como fator de risco significativo para
enfisema tanto em fumadores como em não
fumadores
 Causas
 TABACO – fator de risco major
 Poluição ambiental
 Exposição ocupacional
 Deficiência alfa-1 antitripsina a
an
asi

Fator de risco GENÉTICO provado!

uc
ca
a
raç

Genótipo ZZ ou ZØ (PiZ) = DPOC precoce

da
1%
de

PINA 1
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L o c u s SE R ma

Alelo Z
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Causas
 TABACO – fator de risco major
 Poluição ambiental
 Exposição ocupacional
 Deficiência alfa-1 antitripsina
 Distúrbios do desenvolvimento pulmonar

Baixo peso à nascença

Infeções pulmonares

Tabagismo passivo in útero

Diagnóstico - Clínico
• Progressiva • Intermitente
• Agrava com • Seca ou produtiva
exercício (expetoração é
• Persistente comum)

crónica
Dispneia Tosse

>40 anos
(de idade)

Exposição
DPOC
a fatores
familiar de
de risco
História
• Suspeita de • Tabaco
alteração genética • Poluição
(déf. de alfa1
antitripsina)
Diagnóstico – Clínico
EXAME FÍSICO

Estado inicial
• Normal

Doença grave
• Prolongamento da fase de
expiração, sibilos
• Hiperinsuflação

Obstrução severa
• Uso de músculos acessórios
• Cianose
• Sinais de IC direita (cor
pulmonale)
Diagnóstico – Clínico
EXAME FÍSICO

Bronquite crónica

Enfisema
 Diagnóstico - Laboratorial

1. Espirometria

Resultado que confirma DPOC:

FEV1/FVC < 0,70 após broncodilatadores inalatórios

Outros resultados compatíveis:

↓ FEV1
Volumes pulmonares: ↑ CPT + ↑ VR (fase avançada)
 Diagnóstico - Laboratorial

FEV1 – Volume de gás expirado no primeiro segundo

FVC – Volume total expirado
 Diagnóstico - Laboratorial
2. Gasometria

PaO2, PaCO2 e SatO2%

3. TAC ou Raios X do torax

Sinais de Enfisema

4. Testes de défice de alfa-1 antitripsina

TODOS os doentes!
Diagnósticos diferenciais
• Inicio na infância
• História de atopia
Asma • Ausência de sintomas entre as crises

• Rx torax: Cardiomegalia e edema pulmonar

• Padrão restritivo na espirometria
ICC
• Expetoração abundante
• Rx torax/TC: Dilatação e espessamento da parede
Bronquiectasias brônquica

• Rx torax: Infiltração pulmonar

• Confirmação microbiológica
Tuberculose

Neoplasia Pulmonar
Avaliação
Determinar a gravidade da doença, o seu impacto no estado de saúde
do paciente e o risco de eventos futuros, a fim de orientar a terapêutica

 Sintomas;
 Grau de limitação do fluxo de ar;
 Risco de exacerbações;
 Co-morbilidades.
Avaliação
 Avaliar os sintomas: questionários (CAT, CCQ) e
escalas (MRC modificada);

 Avaliar o grau de limitação do fluxo aéreo pela

espirometria
Em pacientes com FEV1/FVC<0,70 pós-broncodilatadores:
GOLD 1 Suave FEV1≥80% do previsto
GOLD 2 Moderado 50%≤FEV1<80% do previsto
GOLD 3 Grave 30%≤FEV1<50% do previsto
GOLD 4 Muito grave FEV1<30% do previsto
Avaliação
 Avaliar o risco de exacerbações:
• Aumenta à medida que a limitação ao fluxo piora.

 Avaliar as Co-morbilidades:
• Doenças cardiovasculares;
• Osteoporose;
• Depressão e ansiedade;
• Síndrome metabólico;
• Neoplasia do pulmão.
Avaliação

Risco de Exacerbações
Classificação GOLD 4
C D ≥2
3

2
A B 1

1 0

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT<10 CAT≥10

Sintomas
Opções terapêuticas
Não farmacológicas
 Cessação tabágica: aconselhamento e terapia
de reposição de nicotina ou farmacoterapia;

 Prevenção do tabagismo;

 Eliminar ou reduzir exposição ocupacional;

 Reduzir ou evitar poluição do ar;

 Atividade física
Opções terapêuticas
Farmacológicas

Broncodilatadores

Corticosteroides inalados

Broncodilatadores+ Corticosteroides inalados

Corticosteroides orais

Inibidores da Fosfodiesterase 4

Metilxantinas
Opções terapêuticas
Farmacológicas

Broncodilatadores

 usados para benefício sintomático

 via inalatória preferida menos efeitos adversos (vs.parentérica)
Anticolinérgicos Agonistas β
Brometo de Ipratrópio: melhoria LABAs (Salmeterol): benefícios
sintomática + melhoria aguda comparáveis ao Brometo de
FEV1 Ipratrópio. O seu uso é +
Tiotrópio: melhoria sintomática conveniente que SABAs
+ ↓ frequência das exacerbações Principais efeitos adversos:
Efeitos adversos mínimos tremor e taquicardia

LABA + Ipra/Tiotrópio = ↑ BENEFÍCIO

Opções terapêuticas
Farmacológicas

Corticosteroides inalados

 Quando FEV1<60%
 ↓ frequência das exacerbações em 25%
 Principais efeitos adversos:
- candidíase orofaríngea;
- ↑taxa de perda de densidade óssea;
- risco ↑ pneumonia.
 Monoterapia não recomendada!

Broncodilatadores + Corticosteroides inalados

 A combinação dos 2 é mais eficaz!

Opções terapêuticas
Farmacológicas

Corticosteroides orais

 Uso crónico NÃO RECOMENDADO!

 Risco > benefício
 Múltiplos efeitos secundários:
• osteoporose;
• ganho ponderal;
• cataratas;
• intolerância à glucose;
• ↑ Risco infeções.
Opções terapêuticas
Farmacológicas

Inibidores da Fosfodiesterase 4

 Em GOLD 3-4, pacientes com história de

exacerbações e bronquite crônica;

 Roflumilaste em associação com broncodilatadores.

Opções terapêuticas
Farmacológicas

Metilxantinas

 Menos eficazes e menos bem toleradas que os

broncodilatadores de longa ação;

 Salbutamol + Teofilina: ↑ FEV1 e alivia a dispneia;

 Teofilina em baixa dose: ↓ Exacerbações;

 Principais efeitos adversos: náuseas (comum), taquicardia e

tremor .
Opções terapêuticas
Outros tratamentos farmacológicos
 Vacina anti-influenza é recomendada
Vacinas 1/ano;
 Vacina anti-pneumocócica polivalente
é recomendada em DPOC ≥ 65anos.
 Terapia de reposição crônica de indivíduos
que possuem a deficiência, com enfisema Alfa-1
clinicamente demonstrável; antitripsina
 Apesar da eficácia bioquímica, não há prova
de que o tratamento diminua o declínio na
função pulmonar.
 Não recomendado, exceto
Antibióticos para o tratamento de
exacerbações infeciosas
e outras infeções bacterianas.
Opções terapêuticas
Outros tratamentos farmacológicos

 N-acetilcisteína tem sido usada

Mucolíticos
tanto pelos efeitos mucolíticos
como antioxidantes mas não há
evidência de beneficio

Antitússicos
 Utilização não recomendada

 Óxido-nítrico está contraindicado em

DPOC estável;
Vasodilatadores  Não é recomendado o uso de
moduladores do endotélio para o
tratamento de HTP associada a DPOC.
Opções terapêuticas
Não-farmacológicas

Reabilitação pulmonar

 Melhoria da dispneia e tolerância ao

exercício;
 Duração mínima de

6 semanas, quanto
mais tempo, melhores
resultados obtidos.
Opções terapêuticas
Não-farmacológicas

Oxigenoterapia

 ÚNICA terapêutica que demonstrou

inequivocamente ↓mortalidade em doentes
com DPOC;

 Em doentes com hipoxemia em repouso (Sat.

O2 ≤ 88% ou <90% se ICC ou HTP) tem
impacto significativo na mortalidade;

 Em doentes com hipoxemia de esforço ou

hipoxemia noturna também é usada, mas os
benefícios não são bem substanciados.
Opções terapêuticas
Não-farmacológicas

Suporte ventilatório

 Combinação da ventilação não-invasiva com

a oxigenoterapia para doentes com
hipercapnia diurna pronunciada;

 Melhora a sobrevida, mas não melhora a

qualidade de vida;

 Benefícios claros da Pressão continua

positiva das vias aéreas na sobrevivência e
risco de admissão hospitalar.
Opções terapêuticas
Não-farmacológicas

Cirurgia de redução do volume pulmonar

 Oferece tanto um benefício sintomático como um benefício na
mortalidade em alguns doentes com enfisema;

 Maior benefício se:

1) baixa capacidade de exercício pós-reabilitação;
2) enfisema predominantemente no lobo superior.
Transplante pulmonar

 Melhora a qualidade de vida e capacidade funcional, em doentes

com DPOC muito grave: <65anos, incapacidade grave apesar de
tratamento médico máximo e ausência de co-morbilidades.
Abordagem terapêutica – fase estável
 Objetivos:
- Alívio dos sintomas
- Melhorar a tolerância ao exercício
- Melhorar o estado de saúde geral
- Prevenir progressão e exacerbações
- Diminuir a mortalidade
 Abordagem terapêutica – fase estável

NÃO-farmacológico vs Farmacológico

Grupo de pacientes Essencial Recomendado

Cessação
A Atividade física
tabágica

Cessação
B, C, D tabágica Atividade física
Reabilitação
pulmonar

Vacinação – depende de guidelines locais

NÃO-farmacológico vs Farmacológico

/e
NÃO-farmacológico vs Farmacológico

E ainda considerar oxigenoterapia em GOLD 4 porque

a administração de O2 de longo termo (mais de
15h/dia) em doentes com insuficiência respiratória
crónica hipoxémica aumenta o tempo de sobrevida!!
Abordagem terapêutica exacerbações

Evento agudo caracterizado por

agravamento da sintomatologia
respiratória de base (aumento de
tosse/dispneia/expetoração) com
necessidade de alteração da
terapêutica

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza
Infeções do trato respiratório Moraxella catarrhalis
(viral/bacteriana) Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Abordagem terapêutica – exacerbações

Avaliação do doente:
 História clínica (gravidade dos sintomas)
 Exame físico (taquicardia, taquipneia, etc)
 Gasometria
 Rx tórax (alterado em 25% dos casos)
 Espirometria
Abordagem terapêutica – exacerbações

Indicações para admissão hospitalar:

 Acentuação marcada da intensidade dos sintomas
 DPOC avançada
 Sinais físicos de novo
 Falência do tratamento inicial para a exacerbação
 Exacerbações frequentes
 Idade avançada
Abordagem terapêutica – exacerbações
Medidas terapêuticas
Oxigenoterapia

Costicoesteróides
Broncodilatadores
Sistémicos

Outros
Antibióticos (cirurgia e
SVM)
Abordagem terapêutica – exacerbações

 Oxigenoterapia

Quando SatO2 (FiO2=21) = 88-92%,

segundo GOLD

 Broncodilatadores

B-2 agonista adrenérgico inalado de

curta duração
e/ou
Anticolinérgico de curta duração
(a freq. da administração depende da
gravidade da exacerbação)
Abordagem terapêutica – exacerbações

 Corticosteroides sistémicos

30-40 mg Prednisolona oral por dia (10-14 dias)

- ↓ período de hospitalização
- Aceleram a recuperação
- ↓ exacerbações/recidivas
subsequentes

 Antibioterapia
Aumento da dispneia + aumento da
expetoração + purulência na expetoração
Necessidade de ventilação mecânica
Abordagem terapêutica – exacerbações

 Suporte Ventilatório Mecânico

Em insuficiência respiratória (PaCO2 > 45

mmHg), diminui:
• Mortalidade
• Necessidade de entubação
• Complicações do tratamento
• Período de hospitalização
Abordagem terapêutica – exacerbações

 Cirurgia

Redução de volume vs transplante

Candidatos:
<65 anos
Sem comorbilidades
Incapacidade grave apesar do
tratamento médico máximo
 Co-morbilidades
Alteram o prognóstico da
DPOC
Não alteram o tratamento
da DPOC

Doença Depressão e Neoplasia Infeções Síndrome

Osteoporose
cardiovascular Ansiedade pulmonar respiratórias metabólico
• Co- • Mau estado • Mau estado • Principal • Frequentes na • Diabetes tem
morbilidade geral de geral de causa de DPOC impacto
mais saúde saúde mortalidade significativo no
frequente e em doentes prognóstico
mais com DPOC
importante
• Bloqueadores
B-agonistas
não são CI na
DPOC
Bibliografia