ENDOCARDITE
INFECCIOSA
Dr. Vitor Santili Depes
Médico Residente em Infectologia
ENDOCARDITE INFECCIOSA
1. INTRODUÇÃO
2. IMPORTÂNCIA DO AG. ETIOLÓGICO
3. FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO
4. DIAGNÓSTICO
5. TRATAMENTO CLÍNICO
6. TRATAMENTO CIRÚRGICO
7. COMPLICAÇÕES
8. INDICAÇÕES DE PROFILAXIA
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
A Endocardite Infecciosa (EI) é uma séria infecção
que acomete partes do endocárdio. Deve ser
lembrado que não há necessidade de acometimento
específicos de valvas cardíacas.
INTRODUÇÃO
• Apresenta alta mortalidade: 25%
• Em torno de 35% dos casos serão cirúrgicos
• São classificadas de diversas maneiras:
Tabela 1: Classificação das endocardites infecciosas
POR EVOLUÇÃO POR TIPO DE VALVA PELAS CÂMARAS
CARDÍACAS
Aguda Natural Direita
Subaguda Protética Esquerda
INTRODUÇÃO
Tabela 2: Características das classificações aguda e subaguda
CLASSIFICAÇÕES CARACTERÍSTICAS
Comprometimento importante do local
afetado
Agressiva, com manifestações clínicas
importantes em pouco tempo (até 6 sem.)
AGUDA
Febre alta e rápida evolução (toxemia)
Comum em ambiente hospitalar
S. Aureus como agente principal
Mortalidade alta
Comprometimento não tão agressivo
(mais de 6 semanas)
SUBAGUDA Febre baixa e evolução lenta
Streptococcus viridans e Enterococcus spp.
São o principais agentes
IMPORTÂNCIA DO AGENTE
ETIOLÓGICO
IMPORTÂNCIA DO AG. ETIOLÓGICO
• Essencialmente causada por Gram +
Por esse motivo o tto. é direcionado a elas
• Eventualmente pode ser causada por fungos.
Candida spp. é a mais prevalente
• Entre os Gram +, o Streptococcus viridans é o
causador mais frequente de EI
• S. aureus é a 2ª bactéria mais prevalente
• A faixa etária mais acometida está 16 a 60 anos
IMPORTÂNCIA DO AG. ETIOLÓGICO
Tabela 3: Situações consideradas para o diagnóstico
ORGANISMOS HITÓRIAS CLÍNICAS
Staphylococcus aureus UDIVs/cateteres intravenosos/lesões de
pele
Staphylococcus coagulase –negativo (S. UDIVs/Angiografia/hemodiálise/
epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus) imunossupressão
Streptococcus viridans Tratamento dental/higiene oral pobre
Streptococcus bovis Neoplasias, procedimentos do TGI/
diverticulose/pacientes idosos
HACEK (Haemophilus spp., Actinobacillus UDIVs/tratamento dentário/infecção do
spp., Cardiobacterium hominis, Eikenella trato respiratório
spp. e Kingella spp.)
Fungos UDIVs/Próteses valvares/cateteres
intravenosos/imunossupressão
Enterococcus spp. Cateteres urinários/neoplasias e
manipulação do TGI/ inserção ou retirada
de DIU
FISIOPATOLOGIA E QUADRO CLÍNICO
FISIOPATOLOGIA
EI ocorre pela associação de fibrina + bactéria.
MEMBRANA
ENDOTÉLIO VALVAR MUCOSA
Deposição de plaquetas e Trauma
fibrinas
Endocardite trombótica ADERÊNCIA Bacteremia
não bacteriana
ÊMBOLOS Colonização
!
Vegetação
QUADRO CLÍNICO
Tabela 4: Manifestações comuns presentes e suas frequências
MANIFESTAÇÕES FREQUÊNCIA (%)
Febre 80 a 90
Sopro cardíaco 80 a 85
Calafrios e sudorese 40 a 75
Esplenomegalia 15 a 50
Anorexia, astenia e perda ponderal 25 a 50
Embolia arterial 20 a 50
Manifestações neurológicas 20 a 40
Novo sopro ou piora do anterior 10 a 40
Petéquias 10 a 40
Mialgias e artralgias 15 a 30
Baqueteamento digital 10 a 20
Dor lombar 7 a 15
FISIOPATOLOGIA
LESÃO ENDOCÁRDICA
INFECCIOSA
Lesões em artérias
Desprendimento Ativação imunológica Th1 com
com deposição de
de microemb. formação de imunocomplexos
bactérias
Alojamento de êmbolos Alojamento de êmbolos
bacterianos em vasos imunológicos em vasos
periféricos periféricos
Lesões periféricas
Lesões periféricas necróticas, avermelhadas, nodulares,
normalmente não dolorosas dolorosas
Acidente Vascular Encefálico
(AVE)
QUADRO CLÍNICO
• FENÔMENOS PERIFÉRICOS
Petéquias
Splinter hemorrhages ou hemorragia “em lasca”
“Roth spots” ou hemorragias retinianas
Nódulos de Osler
Lesões de Janeway
QUADRO CLÍNICO
• ANEURISMA MICÓTICO
Apresenta três mecanismos:
o Embolização de bactérias para artérias E/OU;
o Lesão causada por imunocomplexos E/OU;
o Invasão da parede do vaso diretamente pela bactéria;
Tamanho varia de 1 a 10 cm
Aa. Mesentéricas, aorta supravalvar, vasos
intracranianos, coronárias e pulmonares;
Podem provocar sangramento por ruptura;
Podem provocar abscessos e necrose local ;
QUADRO CLÍNICO
• OUTRAS MANIFESTAÇÕES
Anemia normo/normo;
Lesões renais (glomerulonefrites focais ou
extensas);
Alterações articulares (artrites monoarticular)
Embolizações diversas (lesões ósseas e
destruição de vértebras – espondilodiscite)
QUADRO CLÍNICO
Tabela 5: Características do quadro clínico das classificações aguda e subaguda
PARÂMETROS EI AGUDA EI SUBAGUDA
TEMPO DE DOENÇA < 6 meses > 6 meses
BACTEREMIA TRANSITÓRIA Não Sim
FOCO INFECCIOSO ATUAL Sim Não
OU RECENTE
CARDIOPATIA PRÉVIA Sim ou não Sim
NÓDULOS DE OSLER Sim ou não Sim
MANCHAS DE JANEWAY Sim Não
APRESENTAÇÃO CLÍNICA Toxemia Insidiosa
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
EXAMES
HEMOCULTURAS ECOCARDIOGRAMA BIÓPSIA DE VALVA
LABORATORIAIS
Antes do ATB. Transtorácico: Hemograma: Diagnóstico
sensibilidade anemia definitivo
Mín. 3 coletas de 65% normocítica e
normocrôm./
Assepsia leucocitose Só é realizado
Transesofágico: em casos de
Deixar de 5 a sensibilidade Consumo do intervenções
15 dias de 95% complemento cirúrgicas
DIAGNÓSTICO
ECO COM VEGETAÇÃO
ECO NORMAL
DIAGNÓSTICO
Tabela 6: Critérios de Duke
CRITÉRIOS PARÂMETROS
Hemocultura positiva
MAIORES Achados ecocardiográficos positivos:
• Massa intracardíaca movel
• Regurgitação valvar
1- Febre ≥38°C
2- Lesão cardíaca: predisponentes ou DVIs
3- Fenômenos vasculares: embolia
séptica, infartos pulmonares, lesões de
MENORES Janeway, hemorragias conjuntivais,
aneurismas micóticos, Hemorragia IC
4- Fenômenos imunológicos: Fator
reumatoide, glomerulonefrite, nódulos de
Osler, manchas de Roth
5- Achados microbiológicos consistentes
com EI
DIAGNÓSTICO
Tabela 7: Critérios de Duke modificados
DIAGNÓSTICO PARÂMETRO
Critério patológico: microrganismos por
cultura ou análise histológica de
vegetação, êmbolo séptico ou abscesso
DEFINITIVA cardíaco
Critério clínico:
• 02 maiores
• 05 menores
• 01 maior + 03 menores
Critérios clínicos:
PROVÁVEL • 01 maior + < 03 menores
• < 5 menores
Diagnóstico alternativo sólido
REJEITADA Resolução do quadro com 4 dias ou
menos de antibioticoterapia
Nenhuma evidência de EI na cirurgia
Não preenche critérios de Duke
TRATAMENTO CLÍNICO E CIRÚRGICO
TRATAMENTO CLÍNICO
• Preferencialmente guiado por uma cultura
• Folheto valvar e endocardio são áreas pouco
adequadas para antibióticoterapia
Por isso tto. é prolongado (4 a 8 semanas)
• Mesmo com culturas negativas, o tto. é
direcionado ao perfil do paciente
Atbterapia de acordo com o tipo de endocardite
TIPOS DE ENDOCARDITE BACTÉRIAS MAIS COMUNS TRATAMENTOS PREFERÊNCIAIS INICIAIS
ENDOCARDITE Staphylococcus aureus Oxacilina 2g EV 4/4h
AGUDA EM VALVA +
NATIVA Gentamicina 1mg/kg/dia
ENDOCARDITE Staphylococcus aureus Oxacilina 2g EV 4/4h
AGUDA EM UDIVs +
Gentamicina 1mg/kg/dia EV
ENDOCARDITE Streptococcus viridans ou Penicilina G cristalina 4.000.000 UI EV
SUBAGUDA EM bovis ou Enterococcus 4/4h OU Ampicilina 2g EV 4/4h
VALVA NATIVA +
Gentamicina 1mg/kg/dia EV
ENDOCARDITE Staphylococcus aureus Oxacilina 2g EV 4/4h
INDEFINIDA Streptococcus spp. +
Gentamicina 1mg/kg/dia
+
Penicilina G cristalina 4.000.000 UI EV
4/4h
ENDOCARDITE EM Staphylococcus aureus Vancomicina 1g EV 12/12h
PRÓTESE VALVAR +
(<1ano) Gentamicina 1mg/kg/dia
+
Rifampicina 600mg/dia
Tabela 8: Condições, principais ATBs e suas doses
TRATAMENTO CIRÚRGICO
IC moderada a INDICAÇÕES DE
grave CIRURGIA DE
SINAL DE FALÊNCIA ACORDO COM A
Deiscência parcial VALVAR AHA, 2007.
instável de valva
protética
Bacteremia
persistente POSSÍVEL ABSCESSO
PERIVALVAR NÃO
Febre/sepse VISUALIZADO
persistente
Endocardite em EI AGUDA + LESÕES
ATB NÃO É EFETIVA
valva protética MURAIS OU RUPTURA
EM VALVA METÁLICA
DE CORDOALHA
Endocardite fúngica S/ RESPOSTA A TERAPIA S/ REMOÇÃO MECÂNICA
COMPLICAÇÕES E INDICAÇÕES DE
PROFILAXIA
OLÁ!
COMPLICAÇÕES
CARDÍACAS NEUROLÓGICAS EMBOLIAS
Insuf. Cardíaca AVE hemorrágico ou Frequentes no
isquêmico por fígado, baço, rins
Bloq. de ramo por êmbolos ou ruptura artérias ilíacas e
abscessos valvares de aneurismas mesentéricas. Pode
ou aneurismas micóticos provocar abscesso
embólicos no seio esplênico.
valvar
Hemopericárdio por
ruptura de
aneurisma micótico
no seio valvar
Abscessos
perivalvares e da
parede miocárdica
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA
• Muita confusão em torno do assunto.
• AHA, 2007, preconiza profilaxia para pacientes
de alto risco.
O intuito da profilaxia é diminuir a bacteremia
causada pelo procedimento no momento em
que é realizado.
• Antibiótico usado deve cobrir flora oral.
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA
Tabela 9: Lesões cardíacas que predispõem endocardite em pacientes de alto risco
Valvas protéticas
Endocardite prévia de valva nativa
Cardiopatias congênitas cianóticas não corrigidas
• Transposição de grandes vasos
• Tetralogia de Fallot
• Ventrículo único
Coarctação da aorta
Transplante cardíaco que desenvolve defeito valvar*
Cardiopatias congênitas corrigidas com material protético
Cardiopatias congênitas parcialmente corrigidas com defeito residual no local ou
próximo ao material protético
INDICAÇÕES DE PROFILAXIA
• PROFILAXIA PADRÃO:
Amoxicilina 2g VO, antes do procedimento
• INCAPACIDADE DE INGERIR MEDICAÇÃO
Ampicilina 2g IM ou EV antes do proced. OU;
Cefazolina 1g EV antes do procedimento
• ALERGIA A PENICILINA:
Clindamicina 600mg VO, 1hr antes do proced. OU;
Cefalexina ou Cefadroxila 2g VO, 1hr antes do
procedimento OU;
Claritromicina ou azitromicina 500mg, 1hr antes do
procedimento
TESTES
1. (Santa Casa-SP) Dentre os critérios clínicos citados a seguir, assinale a associação
que confirma o diagnóstico de EI, de acordo com os critérios de Duke modificados:
I. 2 ou mais amostras de hemoculturas positivas para o mesmo microrganismo compatível com
EI
II. Temperatura >38°C
III. Aneurisma micótico
IV. Hemorragia intracraniana
V. Glomerulonefrite
VI. Fator reumatoide positivo
VII. Evidência sorológica de infecção ativa por microrganismo compatível com EI
VIII. Ecocardiograma positivo para EI
A) II, IV, V, VI
B) I, II, III
C) I, VII
D) II, IV, V, VIII
TESTES
2. (UFPR) Algumas situações que podem estar presentes entre
pacientes com EI fazem que necessitem de tratamento cirúrgico da
doença valvar. Qual destas alternativas não é uma indicação de cirurgia
a esses indivíduos?
A) Insuficiência cardíaca causada por lesão valvar
B) Embolização sistêmica recorrente na vigência de tratamento com
antibióticos
C) Insuficiência renal aguda de aparecimento precoce na vigência de
antibióticos
D) Sepse persistente por mais de 7 dias na vigência de
antibioticoterapia
E) Aparecimento de abscesso perivalvar
TESTES
3. (HNMD) Jovem portador de cardiopatia congênita
completamente corrigida há 3 meses, será submetido a
extração dentária. Qual é o esquema oral padrão de
antibioticoprofilaxia de endocardite infecciosa?
A) Não é necessário antibiótico
B) Cefalexina 500mg, VO, 1 hora antes do procedimento
C) Azitromicina 500mg, VO 1 hora antes do procedimento
D) Amoxicilina 2g, VO, 1 horas antes do procedimento
E) Clindamicina 600mg, VO 1 hora antes do procedimento
OBRIGADO!
• ACC/AHA. Guideline Update on Valvular Heart Disease: Focused Update on Infective
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• MACHADO, Flávia Christiane de Azevedo; FERREIRA, Maria Ângela Fernandes. Perfil
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