Asma

- alérgica
Do gr: asthma = palpitação CID-10: J45 - não-alérgica
- mista
1) Definição patologia

Doença inflamatória crônica

caracterizada por hiperresponsividade brônquica a vários estímulos

que se manifesta por estreitamento difuso das vias aéreas

que se altera espontânea ou terapeuticamente

obstrução ao fluxo

melhora clínico-funcional

1
 2) Características

Responsividade das vias aéreas Reversibilidade da obstrução

Inflamação exuberante e única: participação de muitas células e

elementos celulares

Base do estudo da Asma: Sistema imunológico

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 3) Epidemiologia

doença comum todas as faixas etárias

Associada à rinite alérgica (25% da população geral)
Mundo:
- 235 milhões de pessoas têm Asma (OMS, 2015). Prevalência de 1 a 18%
(maior em países mais urbanizados/industrializados);
- 250 mil mortes (OMS, 2010). 1/250 mortes. 80% das mortes ocorrem em
países de baixa renda.
Brasil:
- prevalência de 10% (20 mi de pessoas). SBPT (2012);
- 320 mil hospitalizações/ano entre 1992-2006 (17% das hospitalizações por
doenças respiratórias e 3% do total de hospitalizações) (Campos e Lemos,
2009);
- segundo a SBPT: hospitalizações em queda: 400 mil em 2000 para 160 mil
em 2011; DATASUS: 134 mil (2013), 116 mil (2014), 113 mil (2015); 94 mil
(2016)
- 2100 mortes/ano entre1976-2006 (Campos e Lemos, 2009);
- DATASUS: 2 mil (2014); 2,2 mil (2015) 3
Impacto da Asma no Brasil segundo a Global Iniciative for Asthma: GINA (2014)

- estudos populacionais: 25% das crianças/adolescentes residentes em grandes

cidades apresentam sintomas de asma ;
- incidência: estudos locais indicam 10% de asmáticos;
- nos últimos 10 anos: houve uma diminuição significativa de internações mas
ainda é uma das 5 causas mais frequentes;
- a mortalidade continua alta com taxas crescentes na Região Norte e
decrescente nas outras regiões;
- estes dados indicam que o tratamento de asma ainda não está implementado de
modo universal apesar de haver distribuição gratuita de medicamento de
controle e alívio dos sintomas.

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 Na epidemiologia associa-se:

- exposição aos estímulos

Prevalência de Asma
ambientais
- diagnósticos mais precisos

- subtratamento
Hospitalização por Asma - subcontrole
- exposição aguda a um fator
ambiental

- idade
- condições ambientais
Mortalidade por Asma
- subdiagnóstico da gravidade
- subtratamento
- asmas “mais graves”
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4) Causalidade na asma
a) Genética
Gr: a = negativo; topos = lugar. Algo raro

atopia
Alterações patológicas Disfunção pulmonar

antígeno
Gr: anti = contra; gennao = eu produzo. Gerador de anticorpos

b) Ambiente

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a) Hereditariedade:
- a vários genes  regulação da produção de IgE
 ativação e proliferação de células inflamatórias

Figura 1. Histórico de alergia familiar

% de crianças com
doença alérgica

Pais com histórico de doença alérgica

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 b) Estímulos ambientais

Asma de fundo não alérgico

Asma de fundo alérgico ag
rav
an
te s - poluição atmosférica
- fumaça de cigarro
Mediada por IgE
- poluentes ocupacionais
Alérgenos: - infecções respiratórias
- poeira domiciliar - alimentos (ovo)
- ácaros (principal no Brasil) - medicamentos (AAS)
- epitélio de insetos (baratas) - aditivos (alimentos/medicamentos)
- epitélio animal (gatos e cachorros) - exercícios físicos intensos
- pólen - fatores emocionais
- fungos
- ocupacionais (farinha)

Fatores irritantes
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 5) Etapas da resposta imune na asma
a) atopia
capacidade geneticamente herdada de produzir respostas brônquicas exageradas a
estímulos antigênicos, mediadas por IgE

b) sensibilização 1o contato com um antígeno

fragmentos peptídicos do antígeno

células apresentadoras de ag
transferência para a sua superfície
linfócito T inspeção

linfócito B produção da IgE Ligação IgE-mastócito

c)alergia Gr: allos = estranho; ergos = atividade

com o novo contato: série de eventos inflamatórios
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Figura 2. Etapas da resposta imune na asma de fundo alérgico

atopia alergia
sensibilização

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6) Patologia da Asma

6.1) Células e produtos de células

Células inflamatórias: células apresentadoras de antígeno (ex: macrófagos),
linfócitos T, linfócitos B, IgE, mastócitos, eosinófilos

Células brônquicas estruturais: epiteliais, do tecido conjuntivo

(musculares lisas, fibroblastos) e terminações nervosas epiteliais

Mediadores inflamatórios: citocinas (interleucinas, quimiocinas), histamina,

eicosanóides (prostaglandinas, leucotrieno, tromboxano)

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6.2) Eventos que ocorrem na asma
6.2.1) Da ativação do linfócito até a ruptura dos mastócitos
ativação e proliferação do linfócito T e síntese de IL-4 e IL-5

síntese de IgE pelo linfócito B (IL-4)

ligação do ag com 2 ou mais moléculas de IgE

ligação da IgE com receptores na superfície do mastócito

ativação da membrana do mastócito:

- aumento da permeabilidade e entrada de
cálcio
- ruptura de membrana e liberação de grânulos

liberação de mediadores químicos

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 6.2.2) Ação dos mediadores químicos nos brônquios/bronquíolos
com a ruptura dos mastócitos são liberados pré-formados

pós-formados
a) Ação inicial
causam as alterações

contração da musculatura lisa aumento da permeabilidade vascular

(broncoespasmo ou broncoconstrição) (edema)

estímulo das glândulas mucosas

(hipersecreção)

em minutos

Fase da resposta imediata na asma expressão clínica

reversível e funcional 13
 Figura 3. Degranulação do mastócito e liberação de mediadores químicos

liberação de grânulos Fosfolipase A2 ativada

Ácido araquidônico (membrana celular)

histamina

prostaglandinas
Mediadores pré-formados leucotrienos

Mediadores pós-formados 14
Figura 4. Alterações patológicas na asma

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b) Ação tardia

mediadores químicos IL-5

quimiotaxia

eosinófilos

Grânulos lesivos à parede brônquica

Mediadores químicos IL-5

Dano epitelial e persistência do processo inflamatório

em horas

Fase da resposta tardia na asma crônica

irreversível e estrutural
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Figura 5. Ação do eosinófilo sobre o epitélio brônquico na asma

↑ estímulos aferentes → ↑ estímulos eferentes → ↑ respostas efetoras

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 6.2.3) Sequência completa dos eventos

Inflamação

Mediadores químicos

IL5
Th2
IL4

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6.2.4) Os desfechos
Fatores determinantes para a evolução da asma: a condição genética, o estímulo
antigênico, intervenção precoce de controle do processo inflamatório

a) Reversibilidade espontânea da inflamação:

- reparo tecidual. Asma assintomática ou sintomas leves. VEF1/CVF normal.
ou
b) Reversibilidade da inflamação por meio de medicação anti-inflamatória:
- Reparo tecidual. Asma com sintomas controlados por medicamento. VEF1/CVF
normal ou levemente diminuída.
ou
c) Remodelamento brônquico:
- metaplasia de epitélio (simples) e descamação. Exposição das terminações
nervosas;
- permanência das células e produtos celulares inflamatórios: linfócitos,
macrófagos, eosinófilos, citocinas estimuladoras;
- presença de fibroblastos: produção de colágeno. Fibrose peribrônquica;
- asma com sintomas persistentes parcialmente controlados por medicamento.
VEF1 diminuído permanentemente. 19
6.3) Broncoconstrição na asma
- está associado ao conhecimento da dinâmica do tônus brônquico
- principal responsável pelo estreitamento da via aérea
- fundamenta o uso da medicação broncodilatadora como parte fundamental da terapêutica

6.3.1) Sequência de eventos

Ativação da membrana do músculo liso:
- mediadores químicos (histamina)
- neurotransmissores (acetilcolina)

Elevação do nível intracelular de Ca++

Contração exagerada do músculo
(liberação do retículo sarcoplasmático)

Terapêutica broncodilatadora
Estimular os receptores celulares para promover a redução do nível de Ca++
(captação RER ou transporte para o meio extracelular
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 Figura 6. Direção dos feixes de músculo liso em um brônquio

Contração muscular:
- ↓comprimento
- ↓diâmetro

Fonte: Histologia Básica. Junqueira e Carneiro. 11 ed. 2008

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 6.3.2) Mecanismo de relaxamento e contração do músculo liso
2º mensageiro
Tônus brônquico
simpático parassimpático (vago)

hormônio adrenalina acetilcolina

Receptor 2 Receptor colinérgico

fosfolipase
adenilciclase
Ca++ intracelular
AMPc Síntese de IP3
ATP
efluxo influxo

relaxamento contração
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 Figura 7. Esquema da ação do 1º mensageiro na síntese do 2º mensageiro celular

1º mensageiro

1º mensageiro + receptor

2º mensageiro

resposta celular

broncodilatação broncoconstrição
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 Figura 8. Ação dos SN Simpático e Parassimpático na regulação do tônus brônquico

parassimpático > simpático simpático = parassimpático simpático > parassimpático

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Figura 9. Broncodilatador promovendo a síntese de adenilciclase, o efluxo de cálcio e o
relaxamento muscular
fenoterol

Adenil proteína receptor

ciclase G beta 2

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 7) Diagnóstico de Asma

História de sintomas respiratórios Limitação variável ao fluxo aéreo expiratório

a) variabilidade quanto à:
- duração, intensidade, frequência, período do dia (ocorrem ou pioram mais à noite)

b) sintomas e sinais
- dispneia aguda
- chiado torácico (sibilos pulmonares)
- tosse com pequena quantidade de secreção viscosa
- opressão torácica

c) causas dos sintomas/sinais

Dispneia : ↑ resistência das v.a; alteração da função muscular respiratória;
↑ da atividade dos receptores de irritação brônquica; ansiedade.
chiado (sibilo) torácico: passagem do ar nas vias aéreas estreitadas
tosse com secreção: estímulo das glândulas mucosas
opressão torácica: retenção aérea 26
 8) Fisiopatologia
estreitamento difuso das vias aéreas causando aumento da resistência levando à
obstrução ao fluxo aéreo

broncoespasmo

estreitamento
hipersecreção
Dificuldade de
esvaziamento

diminuição dos fluxos expiratórios:

- ↓VEF1; ↓ VEF1/CVF

obstrução reversível:
VEF1 aumenta 12% do seu valor pré-broncodilatador

aumento do trabalho respiratório por aumento da resistência das vias aéreas

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 9) Manejo da Asma
Premissa: impactante (indivíduo, família, sociedade); causa sintomas respiratórios,
limitação de atividades (sociais e profissionais) e exacerbações (crises) que exigem
cuidados urgentes (ida ao PS/hospitalização); pode ser fatal.

Objetivos a longo prazo

controlar os sintomas reduzir os riscos
- eleger os medicamentos: broncodilatadores e glicocorticoides
- participar o indivíduo do tratamento (informar sobre asma, uso do medicamento,
efeitos colaterais, manuseio do inalador, automonitoramento)

identificar :
- VEF1 abaixo de 60% do previsto
- condições socioeconômicas e problemas psicológicos
- agentes ambientais desencadeadores da crise (fumaça de cigarro, infecção viral)
- comorbidades (obesidade, rinossinusite, alergia a determinados alimentos)

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 Quadro 1. Níveis de controle da asma: determinação dos medicamentos e controle de riscos.
Avaliação do controle clínico atual (preferencialmente nas últimas quatro semanas)
Parâmetros Asma controlada Asma parcialmente Asma não
controlada controlada
Todos os parâmetros abaixo Um ou dois dos Três ou mais dos
parâmetros abaixo parâmetros da asma
parcialmente
controlada

Sintomas diurnos Nenhum ou ≤ 2 por semana Três ou mais por semana

Limitação de atividades Nenhuma Qualquer
Sintomas/despertares Nenhum Qualquer
noturnos
Necessidade de Nenhuma ou ≤ 2 por semana Três ou mais por semana
medicação de alívio
Função pulmonar (PFE Normal < 80% predito ou do melhor prévio (se
ou VEF1) conhecido)
Avaliação dos riscos futuros (exacerbações, instabilidade, declínio acelerado da função pulmonar e
efeitos adversos)
Características que estão associadas com aumento dos riscos de eventos adversos no futuro: mau
controle clínico, exacerbações frequentes no último ano, admissão prévia em UTI, baixo VEF1,
exposição à fumaça do tabaco e necessidade de usar medicação em altas dosagens

Fonte. Diretrizes da SBPT para manejo da asma. J. Bras. Pneumol. 2012, n.38, S1-S46 29
 9.1) Medicação em Asma e DPOC
a) Broncodilatadores
a) Beta-adrenérgicos:
- simulam o efeito do Sistema Simpático sobre as vias aéreas: relaxamento
brônquico
- atuam sobre receptores beta-adrenérgicos na membrana celular estimulando-os
- características dos beta-adrenérgicos utilizados na asma/DPOC:
• beta2-adrenérgicos (seletivos para atuar apenas em musculatura lisa das vias aéreas)
• medicamentos de curta duração (6 horas) e de longa duração (12 horas)
• inalatórios (umidificadores e inaladores tipo spray) e via oral
• efeitos colaterais: taquicardia, tremores, agitação.

b) Anticolinérgicos:
- Inibem a ação do vago (liberação da acetilcolina) sobre as vias aéreas: espasmo
brônquico
- atuam sobre os receptores colinérgicos na membrana celular inibindo-os
- características dos anticolinérgicos usados na asma e DPOC:
• medicamentos de curta duração (6 horas) e de longa duração (12 horas)
• inalatórios (umidificadores e inaladores tipo spray) .
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b) Anti-inflamatórios
Glicocorticoides:
- ação anti-inflamatória: redução da atividade dos macrófagos, diminuição da
ativação
dos linfócitos T, diminuição da ação dos fibroblastos
- características dos glicorticoides usados na asma/DPOC:
• medicamentos de duração variável (depende do modo de administração)
• inalatórios (inaladores tipo spray ou de pó seco), via oral e injetável
• efeitos colaterais : lesão na boca (inaladores) e alterações sistêmicas ligadas à
supressão da atividade adrenal: hiperglicemia, retenção de gordura, osteoporose (oral
e injetável)

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 Figura 10. Principais tipos de medicamento usado em inalação

Broncodilatadores
Beta 2 adrenérgicos
glicocorticóides

anticolinérgicos

triotrópio

beta2 + anticolinérgico
32
+

33
Figura 9. Inalador de spray

34
Figura 11. Inaladores de pó seco

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Figura 12. Modo de usar uma inalador de pó seco

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 9.2) Estratégias de intervenção

Evitação à exposição dos fatores desencadeantes da asma

Suporte psicológico e social para manejar a ansiedade provocada na

crise

Abordagem fisioterapêutica respiratória – abordagem com menos

evidências de sucesso:
- informação sobre a asma e sobre o efeito e uso dos medicamentos;
- higiene brônquica no caso de hipersecreção;
- exercícios respiratórios para fortalecer músculos e enfrentar as crises
com mais facilidade;
- atividade física geral

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