Universidade Federal de Ouro Preto

Departamento de Clínicas Pediátrica e do Adulto

Santa Casa de Misericórdia de Ouro Preto

Internato Hospitalar de Clínica Médica

DOENÇA PULMONAR
OBSTRUTIVA CRÔNICA

Internos: Larissa Leite, Larissa Souza e Vinícius Moura

Orientador: Dr. Jacques Gabriel Alvares Horta

Ouro Preto, MG.

 DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA

Definição
Epidemiologia
Diagnóstico
Classificação
Tratamento
 OBJETIVOS DO TRATAMENTO

Aliviar sintomas
Reduzir exacerbações
Melhorar função e qualidade de vida

Fonte: UpToDate, 2021.

 ≥ 2 exacerbações ou
≥ 1 exacerbação + hospitalização
C D
mais grave

0 ou 1 exacerbação sem
hospitalização
A B
mais comum

mMRC 0 ou 1 mMRC ≥ 2
CAT < 10 CAT ≥ 10
Fonte: GOLD, 2021 (adaptado)
 TRATAMENTO INICIAL
• TERAPIA NÃO FARMACOLÓGICA
- Educação e aconselhamento: Cessação do tabagismo ou exposição ao fator causal
Técnica inalatória

- Intervenções: Alimentação adequada

Reabilitação pulmonar *

• TERAPIA FARMACOLÓGICA
- Broncodilatadores
- Corticóide inalatório
- Oxigenoterapia suplementar

Fonte: UpToDate, 2021.

 MONITORAMENTO

Visitas ao consultório:
- Intervalos de 03 a 06 meses  avaliação de sintomas e oximetria
avaliar presença de tabagismo
- Monitorar função pulmonar e trocas gasosas: Espirometria anualmente *
- Rastreamento de câncer de pulmão:
Critérios de alto risco: Idade entre 50 e 80 anos
CT > 20 anos-maço
Ex fumante há < 15 anos
- Avaliação de comorbidades

Fonte: UpToDate, 2021.

 DPOC ESTÁVEL
MANEJO FARMACOLÓGICO INICIAL

• A terapia farmacológica não deve ser empregada isoladamente.

• Seleção farmacológica inicial: baseado na gravidade da doença (ABCD)
• Ajuste terapêutico: baseado na resposta à terapia atual

• DPOC Grave: abordagem gradual pode não ser a melhor escolha!

São os pilares da Terapia Medicamentosa:

BRONCODILATADOR + CORTICÓIDE INALATÓRIO

Fonte: UpToDate, 2021.

 GRUPO A
MANEJO

Broncodilatador de curta ação: SABA e SAMA

Agonistas beta-adrenérgicos de curta ação: Salbutamol (Albuterol) I: 200 a 400mcg 4/4h a 6/6h
N: 10 - 20gts em 5mL SF 4/4h a 6/6h
Taquicardia reflexa e tremor.

Antagonistas muscarínicos de curta ação: Atrovent (Ipratrópio) I: 2 a 3 puffs, 400 a 600mcg, 4/4h
N: 20 - 40gts em 3 - 5mL SF 4/4h a 6/6h
Cefaleia, tontura, boca seca, alterações TGI

A terapia combinada aumentou o pico médio de VEF 1 mais do que qualquer um dos agentes isoladamente, mas não
alterou a frequência das exacerbações.

Fonte: UpToDate, 2021.

 GRUPO B
MANEJO

Broncodilatador de Curta ação (SABA ou SAMA)

+
Broncodilatador de Longa ação (LABA ou LAMA)
Formoterol (LABA)
I: até 24mcg BID
N: 20mcg BID

Tiotrópio (LAMA)
I: 18mcg MID
I (NS) : 5mcg MID

A estratégia da GOLD inclui a Teofilina como uma alternativa barata, mas não recomendada, aos broncodilatadores
inalatórios de longa ação.

Fonte: GOLD, 2021; UpToDate, 2021.

 GRUPO C
MANEJO

Terapia inicial com LAMA (reduz a taxa de exacerbação)

Tiotrópio (LAMA)
I: 18mcg MID
I (NS) : 5mcg MID

Fonte: UpToDate, 2021.

 GRUPO D
MANEJO

Terapia inicial com LAMA

Alternativa: LABA-LAMA → Falta de ar grave

Se: eosinófilos no sangue ≥300 células/microL

Glicocorticóide Fluticasona+Salmeterol (250/50mcg 1xBID)
características de sobreposição asma-DPOC Inalatório Budesonida+Formoterol (160/4,5mcg 2xBID)
(+LABA)
exacerbações frequentes DPOC

Fonte: UpToDate, 2021.

 OXIGENOTERAPIA

É o tratamento que melhora a sobrevida do paciente com DPOC!!!

Indicação:
1. PaO2 ≤ 55mmHg ou SpO2 ≤ 88%; ou
2. PaO2 55 a 60mmHg ou SpO2 88 a 90% se:
Edema periférico + policitemia + Hipertensão Pulmonar

Recomendação: mínimo de 15h diárias

Fonte: GOLD, 2021.

 MANEJO DAS EXACERBAÇÕES
TRATAMENTO DOMICILIAR - Mais de 80% tem tratamento ambulatorial, o restante não
AMBULATORIAL retorna aos sintomas basais, necessitando de tratamento hospitalar

- Resposta inadequada ao tto ambulatorial ou na emergência

TRATAMENTO HOSPITALAR - Início de novos sinais (cianose, EM alterado, edema)
- Suporte doméstico insuficiente
- Fragilidade

- Intensificação dos sintomas

- DPOC subjacente grave (VEF1 ≤ 50% do previsto)
- História de exacerbações frequentes e/ou hospitalizações
- Comorbidades graves: PNM, arritmia, IC, DM, insuficiência renal ou hepática

Fonte: GOLD, 2021; UpToDate, 2021.

 DPOC EXACERBADA
● GOLD: um evento agudo caracterizado por uma piora dos sintomas respiratórios do paciente que
está além das variações normais do dia-a-dia e leva a uma mudança na medicação
○ Piora aguda de um ou mais dos seguintes sintomas:
1- Piora da dispneia NECESSIDADE DE
2- Aumento no volume da expectoração MEDICAÇÕES
3- Escarro de aspecto purulento ADICIONAIS

● Causa mais comum → infecção do trato respiratório por vírus (rinovírus)

● Outras causas:
○ Mudanças climáticas
○ Exposição a fumaças
○ Não aderência ao tratamento

● Alvo do tratamento → minimizar os sintomas e evitar novas exacerbações

● Base do tratamento → broncodilatadores, corticoide sistêmico e antibiótico se necessário.

Fonte: UpToDate, 2021.

 TRATAMENTO DOMICILIAR / AMBULATORIAL

Tratamento base com

broncodilatadores de longa
BRONCODILATADOR ação, associados ou não a
CORTICÓIDE CI devem ser mantidos

ANTIBIÓTICO

Fonte: UpToDate, 2021; GOLD, 2021.

 TRATAMENTO DOMICILIAR / AMBULATORIAL

• TERAPIA BRONCODILATADORA

Rápido início de ação e alta

● Broncodilatador de curta ação → para TODOS
eficácia na produção de
SABA (B2agonista de curta ação): Salbutamol
broncodilatação

● Dose usual para alívio dos sintomas agudos:

- 02 inalações a cada hora por 2 a 3 doses, até a melhora clínica.
Depois: 02 inalações a cada 2 a 4 horas.

● Preferência: combinação SABA + SAMA: Salbutamol + Brometo de Ipratrópio

Antagonista muscarínico de ação curta (SAMA)
SAMA + SABA: produz broncodilatação superior àquela alcançada
- 01 inalação a cada 4 a 6h por qualquer um dos agentes isolados

Fonte: UpToDate, 2021.

 TRATAMENTO DOMICILIAR / AMBULATORIAL

SALBUTAMOL SALBUTAMOL + IPRATRÓPIO

TEM NO SUS

R$ 26,70: Araújo R$ 32,27: Araújo

R$ 6,70: Drogaria São Paulo
 TRATAMENTO DOMICILIAR / AMBULATORIAL

Via oral deve ser preferida

• TERAPIA COM GLICOCORTICOIDES ORAIS
por ser menos invasiva e
Recomendado para TODOS os pacientes com exacerbação
mais barata, a via EV fica
Melhora da função pulmonar, diminui a taxa de recidiva e recuperação mais rápida reservada a determinados
NÃO há diferença entre via oral e via venosa pacientes
Se apresentar condições clínicas de deglutição → opta-se pela VO
● VO: 40 mg de prednisona/dia durante 5 a 14 dias
○ Doses mais altas ou uma duração maior podem ser benéficas a depender gravidade da exacerbação

● EV: 0,5 - 1,0 mg/kg de metilprednisolona podendo estender por mais de 5 dias
○ Método preferível para pacientes com incapacidade de deglutir, vômitos ou intubados

Hiperglicemia, retenção de líquidos e hipertensão.

Glicocorticoides inalatório (budesonida): mais estudos são necessários. Fonte: GOLD, UpToDate, 2021.
TRATAMENTO DOMICILIAR / AMBULATORIAL

Preço na Araújo:
R$ 5,95 com 20 comprimidos de 5mg
R$ 14,95 com 30 comprimidos de 20mg

TEM NO SUS!
 TRATAMENTO DOMICILIAR / AMBULATORIAL

TERAPIA ANTIMICROBIANA

● Quando suspeita-se de infecção bacteriana em exacerbações graves ou quando há aumento da

purulência do escarro.

● GOLD: recomenda uso de antibióticos para pacientes ambulatoriais com exacerbação moderada ou
grave da DPOC, que é definida como pelo menos dois dos três sintomas abaixo:
○ Aumento da dispneia
○ Aumento do volume do escarro
○ Aumento da purulência do escarro

Fonte: GOLD, 2021 | UpToDate 2021.

 TRATAMENTO DOMICILIAR / AMBULATORIAL

FATORES DE RISCO:
QUAL ANTIBIÓTICO USAR? ● Idade > 65 anos
Depende da gravidade da DPOC e da presença dos fatores de risco ● Desnutrição
● Dispneia grave
● Comorbidades
UpToDate: ○ DM
○ Insuficiência renal ou hepática
1. Paciente sem fator de risco para desfechos desfavoráveis ○ Cardiopatias
○ ● Mais de 4 exacerbações ao ano
Macrolídeo: azitromicina ou claritromicina ou
● Hospitalização ao ano
○ Cefalosporina de 2 ou 3a geração: Cefuroxima | ceftriaxona ● Uso recente de antibióticos
○ 2a linha: Sulfametoxazol-trimetoprima ● Uso recente de corticoides

2. Paciente com fatores de risco, mas sem risco aumentado para Pseudomonas
○ Quinolonas respiratórias (levofloxacino 500 mg/dia) ou
○ Amoxicilina + clavulanato

3. Paciente com fatores de risco ou risco para infecção por Pseudomonas

Duração: 3-5 dias para
○ Ciprofloxacino
pacientes ambulatoriais e de
○ Levofloxacino: menos potente contra a Pseudomonas, mas com efeito
5-7 se hospitalizados
maior contra outros patógenos comuns (S. pneumoniae ou M. catarrhalis)
Fonte: UpToDate 2021.
 TRATAMENTO HOSPITALAR

Classificação da gravidade da exacerbação:

Sem Insuficiência Respiratória Insuficiência sem risco de morte Insuficiência com risco de morte

FR de 20 a 30 irpm FR > 30 irpm FR > 30 irpm

Estado Mental inalterado Estado Mental inalterado Alteração Aguda do Estado Mental
SpO 2 = 88 a 92 % Esforço ventilatório Esforço Ventilatório
Sem hipercapnia. SpO 2 = 88 a 92% Necessidade de FiO 2 ≥ 40%
PaCO 2 = 50 a 60 mmHg (para SpO2 de 88 a 92%)
PaCO 2 > 60 mmHg ou+pH ≤ 7,25

Fonte: UpToDate, 2021.

 TRATAMENTO HOSPITALAR

• MEDIDAS GERAIS
- Tromboprofilaxia: Heparina de Baixo Peso Molecular (Enoxaparina)
- Suporte nutricional
- Oxigenoterapia: meta de SpO2 entre 88 a 92% ou PaO2 entre 60 e 70mmHg
Dispositivos:

Fonte: UpToDate.
 TRATAMENTO HOSPITALAR

• TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL

- SABA: Salbutamol
02 inalações (90mcg por inalação) a cada 1h por 02 a 03h. Depois: a cada 02 a 04h;
2,5 mg (diluído para um total de 3mL de SF) por nebulizador *
Se combinado: + Brometo de Ipratrópio 0,5 mg em 3mL
02 a 03 doses a cada 1h por 02 a 03h. Depois: a cada 02 a 04h

- Glicocorticóide Oral:
Equivalente a 40mg de Prednisona MID para a maioria das exacerbações (30 a 60mg)
Durante 05 dias

- Antimicrobiano:
Apenas na DPOC moderada e grave

Fonte: GOLD,2021.
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