ANTIBIOGRAMA
Análise e detecção de mecanismos de
resistência
Carlos Eduardo Siqueira
Antibiograma
Funções:
Terapia antimicrobiana
Epidemiologia
Identificação bacteriana
Antibiograma
Métodos
Quantitativo
Qualitativo
Antibiograma
Padronização
NCCLS (EUA), EUCAST (EUROPA)
Grupos de Antibióticos (NCCLS)
Grupo A: Agentes de primeira escolha,
menores custo e reações adversas.
Grupo B: Agentes potentes, informe
seletivo, infecções hospitalares.
Grupo C: Agentes suplementares, informe
alternativo.
Grupo U: Uso em infecções urinarias.
Grupo A Enterobactérias Pseudomonas Staphylococcus
Ampicilina Ceftazidima Penicilina
Cefalotina Gentamicina Oxacilina
Gentamicina Piperacilina
Amicacina Aztreonam Eritromicina
Amox-cavulanato Cefepime Clindamicina
Grupo B Cefepime Ciprofloxacina Sulfazotrin
Cefotaxima Imipemem Vancomicina
Ciprofloxacina Tobramicina
Imipenem
Sulfazotrin
Grupo C Aztreonam Netimicina Cloranfenicol
Ceftazidima Ciprofloxacina
Cloranfenicol Gentamicina
Tetraciclina Tetraciclina
Grupo U Norfloxacina Carbenicilina Norfloxacina
Nitrofurantoína Nitrofurantoína
Sulfazotrin Sulfazotrin
Resistência Bacteriana
Resistência Bacteriana
Natural (intrínseca)
Cromossomal
Adquirida (Extrínseca)
Plasmídeos e transposons
Mecanismos de Resistência
Inativação enzimática
Alteração da Permeabilidade
Alteração do Sítio Alvo
Bacilos Gram Negativos
Alteração do Sítio alvo
Alteração de permeabilidade
Enzimas (Betalactamases)
Betalactamases
Betalactâmicos:
1. Penicilina
2. Cefalosporina
Betalactamases
Resistência Intrínseca ou adquirida
Crosmossomais ou Plasmidiais
Induzíveis ou não
Betalactamases
TEM-1, TEM-2 e SHV-1
ESBL
Amp-C
Amp-C like
Metalo-Betalactamases
Carbapenases
TEM-1, TEM-2 e SHV-1
Betalactamases comuns.
Degradam apenas penicilinas e
cefalosporinas de 1ª geração.
Não atuam sobre cefalosporinas de 2ª, 3ª e
4ª geração, carbapenêmicos e combinações
com inibidores de betalactamases
TEM-1, TEM-2 e SHV-1
1ª Geração: FALHA
2ª Geração: OK
3ª Geração: OK
4ª Geração: OK
Carbapenen: OK
OBS: 2ªgeração ≡ Cefamicinas
ESBL (Betalactamase de
Espectro Estendido)
Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus
mirabilis e outras enterobactérias.
Enzimas mutantes das TEM-1, TEM-2 e SHV-1.
Degrada todos Betalactâmicos exceto
cefamicinas e carbapens
Sensível (in vitro) a inibidor de betalactamase
ESBL - Importância
Infecções hospitalares.
Falha no Uso de Cefens de 3ª geração.
Dificuldade de detecção.
ESBL
1ª Geração: FALHA
2ª Geração: OK
3ª Geração: FALHA
4ª Geração: FALHA
Carbapenen: OK
OBS: 2ªgeração ≡ Cefamicinas
ESBL - Detecção
Triagem:
Disco Difusão
Microdiluição
Confirmação Fenotípica:
Etest
Adicão de Clavulanato
Dupla difusão (aproximação de disco)
Microdiluição com clavulanato
ESBL – Triagem
Uso de halos diferentes de cefens de 3ªG. para
Klebsiella spp e Eschericia coli.
Antibiótico Enterobactérias Klebsiella
E.coli
Aztreonam ≥22 ≤27
Ceftazidima ≥18 ≤22
Cefotaxima ≥23 ≤27
Ceftriaxona ≥21 ≤25
ESBL - Confirmação
Adição de Clavulanato
Cefotaxima e Cefotaxima + ác
Clavulânico
Ceftazidima e Ceftazidima + ác
Clavulanico
Diferença de halo ≥5mm confirma ESBL
•Etest
Fita contendo Ceftazidima e ceftazidima
+ Clavulanato
Positivo Redução de 3x no MIC da droga
com o clavulanato.
•Etest
MIC PM: 3μg
MIC PML: 0,64μg
Dupla difusão ou Aproximação de disco
Comparação e análise do halo do
betalactâmico em combinação com inibidor
de betalactamase.
Centro: AMC; ao redor: ATM, CTX e CAZ
Fusão de halo ou presença de halo
fantasma confirma ESBL.
Dupla difusão
Dupla difusão
Dupla difusão
ESBL – Como Liberar Laudo
Resistente para todos betalactâmicos,
exceto cefamicinas, independente do
resultado “in vitro”.
Nota:
Os resultados sugerem produção de ESBL
e a terapia com cefalosporinas de amplo
espectro e aztreonam pode resultar em
falha terapêutica.
Amp C e Amp C like
Enzima Induzivel
Gene ampC
Cromossomal (grupo CESP)
Plasmidial (Amp C like)
Degrada todos betalactâmicos exceto
cefalosporinas de 4ª geração e
carbapenêmicos
Amp C
Grupo CESP
Apresentam o gene no cromossomo
(intrínseco)
Citobacter freundii
Enterobacter cloaceae
Seratia spp
Providencia spp
Morganella morganii
Pseudomonas aeruginosa
Amp C Like
Gene ampC plasmidial
Pode ocorrer em Klebsiella spp e E. coli
Amp C
1ª Geração: FALHA
2ª Geração: FALHA
3ª Geração: FALHA
4ª Geração: OK
Carbapenen: OK
Amp C - Detecção
Não existe metodologia preconizada
Teste tridimensional (similar ao dupla
difusão e aproximação de disco).
Inativação pelo Ác Borônico (similar ao
teste com clavulanato para ESBL).
Teste tridimensional
Análise dos Halos das cefalosporinas
Centro: carbapenêmico ou cefoxitina e ao
redor: CTX, CAZ e CPM.
Presença de achatamento no halo das
cefalosporinas indica a presença da Amp C
Teste tridimensional
Teste tridimensional
Amp C – Como Liberar Laudo
Grupo CESP
Reportar os resultados obtidos para os
betalactâmicos com asterisco (S*)
Nota: Poderá haver falha terapêutica com a utilização
de cefalosporinas de 3ª geração, penicilinas de amplo
espectro ou Aztreonam, devido a capacidade desde Mo
produzir betalactamase induzível durante o tratamento.
Metalo Betalactamase
Enzima que apresenta átomo de
magnésio.
Degrada todos betalactâmicos e
carbapenêmicos.
Constitutiva ou adquirida
Metalo Betalactamase
Stenotrophomonas maltophilia, apresenta
a enzima constitutivamente, sendo
resistente a todos betalactâmicos.
NCCLS preconiza teste apenas de STX e
Levofloxacina.
Metalo Betalactamase
Detecção:
Uso de agentes quelantes (EDTA).
Serve de teste para identificação de S.
maltophilia
Metalo Betalactamase
Disco IPM (Branco) “Resistente”
Disco IPM + EDTA (Azul) “Sensível”
Metalo Betalactamase
Carbapenases
Degradam os carbapenêmicos
Podem ter baixa afinidade pelas
cefalosporinas
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumanii.
Serratia spp e Enterobacter spp.
Portadoras comumente apresentam resistência
a todos os antibióticos.
Perda de Porina e Efluxo
Antibiótico não chega ao sítio de ação.
P. aeruginosa e Klebsiella spp.
Resistência seletiva a apenas alguns
antibióticos da classe
Perda de Porina
EX: Klebsiella pneumoniae
Ceftazidima (S)
Imipenem (R)
Meronem (S)
Efluxo ativo
EX: Pseudomonas aeruginosa
Imipenem (S)
Meronem (R)
Cocos Gram Positivos
Betalactâmicos
Glicopeptídeos
Macrolideos e Lincosaminas
Staphylococcus spp
Mecanismos de resistência a
Betalactâmicos
Betalactamase (penicilinase)
PBP modificada
Betalactamase BLA
Genes plasmidiais ou cromossomais.
Liberação para o exterior da celula.
Hidrólise do anel betalactâmico.
Resistência: Penicilina e PSPs.
Sensível: Oxacilina, cefalosporinas,
combinados com inibidores de
betalactamases.
Betalactamase BLA
Detecção:
Resistência à penicilina ou Ampicilina
MRSA
“Staphylococcus resistente à Meticilina”.
Resistência a todos Betalactâmicos.
Comumente resistente a outras classes.
Sensível à Vancomicina
MRSA - mecanismo
PBP alterada (sítio alvo)
Gene mec A
Cromossomal e induzível (difícil detecção).
MRSA - Detecção
Molecular (padrão ouro)
Antibiograma (fenotípica)
Oxacilina
Cefoxitina
Oxacilina
Disco Difusão → Triagem
Antibiótico pouco estável.
Pode ocorrer falso R.
Necessita de confirmação.
Oxacilina - Cuidados
Temperatura: 35ºC
Tempo de incubação 24h ou mais
Ler com Luz transmitida
Oxacilina - Ágar Screen
Método confirmatório.
Agar contendo Oxacilina 6µg/mL e NaCl.
Inóculo “Spot”.
Crescimento: MRSA
Oxacilina - Ágar Screen
Problemas:
Demora.
Custo (meio de cultura específico).
Cefoxitina – Disco Difusão
NCCLS 2005.
Forte indutor de resistência.
Método de preferência.
Dispensa teste confirmatório.
Cefoxitina – Cuidados
Temperatura: 35ºC
Tempo de incubação 24h (18h)
Ler com Luz refletida
Análise dos resultados
Pen (S): Sensível a todos betalactâmicos
Pen (R), Oxa/Cfo (S): PSPs (R); PRPs,
cefalosporinas e combinados de penicilinas
com inibidores (S).
PSP: Ampicilina Amoxacilina, Pipertacilina,
Ticarcilina e carbenicilina
PRP: Oxacilina, Meticilina
Análise dos resultados
Oxa/Cfo (R): MRSA, resistente a todos
Betalactâmicos
Resistência a Glicopeptideos
Vancomicina e teicoplanina.
Inibem síntese de parede celular.
Droga de escolha para MRSA
VISA / GISA
Sensibilidade diminuída a Vancomicina.
Seleção por terapia prolongada
Alterações na parede
Espessura
Espressão de sítios alvo falsos
VRSA
Resistência Ampla a Glicopeptideos.
Aquisição do gen vanA dos Enterococcus
resistentes a vancomicina.
1º caso: julho 2002 EUA (óbito).
VRSA
Disco Difusão: Falhas
Confirmar com Métodos Quantitativos
Ágar screen: 6µg/mL e NaCl.
Clindamicina/ Eritromicina
Disco Difusão: Falhas
Eritromicina (R)
Clindamicina (S)
Confirmar!!!!!
Clindamicina/ Eritromicina
Efluxo Ativo: (só Eritromicina).
Metilase (gene erm) induzível:
(Eritromicina e Clindamicina).
Aproximação de Disco (teste D)
Disco de Eritromicina a 2cm do disco de
Clindamicina.
Achatamento do halo de Clindamicina:
Metilase
Como liberar laudo
Aproximação de disco.
Achatamento de halo: Metilase.
Eritromicina e Clindamicina (R)
S/ achatamento: Efluxo, manter resultado.
Eritromicina (R) e Clindamicina (S).
Enterococcus Spp
Enterococos, grande capacidade de adquirir
resistência.
Resistência intrinseca a betalactâmicos e
aminoglicosídeos em baixas [ ]s.
Resistência Adquirida a altos níveis de
betalactâmicos e aminoglicosídeos.
Resistência adquirida a vancomicina (VRE).
VRE
Resistência a todos Antibióticos.
Pouco Virulento
Problema: Transferência de resistência
para S. Aureus (gen vanA plasmidial).
VRE
1986: Europa
1987: EUA
1996: Curitiba
1997: São Paulo
1999 e 2002: Londrina
VRE Mecanismo de resistência
Alteração do sítio de ligação.
D-ala D-ala muda para D-ala D-lac ou ser.
Diminui a afinidade da Vancomicina.
VRE
Resistência na Disco Difusão:
Confirmar identificação do gênero
enterococus.
Identificar espécie de enterococos.
Realizar ágar screen p/ confirmar
resistência.
VDE?
