Dor pélvica crônica

Interna: Leticia Caetano dos Santos

Preceptora: Katerine Bertolini Serafim de Carvalho

 Dor pélvica crônica

 Dor cíclica ou acíclica, localizada na pelve, parede

abdominal infraumbilical anterior, coluna lombossacra ou
nádegas, que persiste por período igual ou superior a 6
meses, causando graus variados de incapacidade
funcional.
(American College of obstetricians and gynecologists,2004)

 5% -15% das mulheres em idade reprodutiva

 Dor

“experiência sensorial emocional associada a lesão tecidual já existente ou em potencial, ou

relatada como se existisse uma lesão.”  Alarme

Nociceptiva Neuropática Psicogênica

Mista

(Porto,2014)
Manifestações clínicas

 Dor pélvica cíclica

 Dismenorreia primária - PGI Contrações uterinas alternadas base fisiológica
 Dismenorreia secudária base patológica

 Dor pélvica acíclica

 Disúria
 Dispareunia
 Dispareunia de Penetração superficial
 Dispareunia de penetração profunda
 Características semiológicas da dor

 Localização
 Ciclo menstrual
 Irradiação
 Atividade sexual
 Qualidade ou característica
 Funcionamento
 ci do trato
 Intensidade
gastrointestinal
 Duração
 Funcionamento do trato
 Evolução
urinário
 Relação com funções orgânicas
 Fatores desencadeantes ou agravantes
 Fatores atenuantes
 Manifestações concomitântes  Exame físico do abdôme
 Exame especular
 Toque bimanual
ATENÇÃO: Investigar transtornos psiquiátricos e histórico de abuso  Toque retal
sexual  ansiedade,depressão,TEPT
Diagnóstico diferencial
 Afecções  Afecções  Afecções urológicas
Ginecológicas gastrointestinais

-Endometriose -Síndrome do intestino irritável -Nefrolitíase

-Adenomiose -Doença de Crohn -ITU

-Miomatose uterina -Diverticulite -Instabilidade do musculo

detrusor
-Tumores -Obstipação crônica
-Cistite intersticial- Síndrome da
-Doença inflamatória pélvica -Tumores bexiga dolorosa

-Estenose cervical -Síndrome uretral

 Outras causas
-Congestão Pélvica
-Alterações musculoesqueléticas
-Mittelschmerz
-Fibromialgia

-Causas psicosomáticas
Diagnóstico diferencial

endometriose

Síndrome do intestino
Cistite intersticial irritável
Cistite intersticial
 Queixa comum: dor de forte intensidade associada aos períodos de distensão da bexiga

 Fisiopatogênia: Glicosaminoglicanas disfuncionais  fissuras no epitélio de transição dor intensa

 Exame padrão ouro: Cistoscopia  úlceras de Hunner Cistite intersticial Amitriptilina

Cistoscopia normal  Síndrome da bexiga dolorosa Imipramina
Síndrome do intestino irritável
 Queixa comum: dor pélvica associada a alterações na frequência de evacuações e textura das fezes

 Diagnóstico:
Critério de Roma III

 Tratamento: AINES; antiespasmódicos ; laxativos; antidepressivos tricíclicos

ENDOMETRIOSE

 Tecido endometrial( glândulas e estroma) fora da cavidade uterina.

 50 % das mulheres com queixa de dor pelvica crônica

Proliferação
Estrogênio-dependente
Etiologia
Teoria do
fluxo
retrógrado

Teoria da
Teoria
disseminação
imunológica
linfática

Endometriose

Teoria da
Teoria
Metaplasia
Iatrogênica
celômica

Teoria da
Indução
 Epidemiologia

 Acomete 10% das mulheres Fatores de Risco

 Mãe com endometriose  Malformações

 Mulheres brancas 7% mullerianas

 Primiparidade tardia  Estenose cervical-

 Nível socioeconômico elevado iatrogênico
 Nuliparidade
 Consumo de
 Idade de diagnóstico: 25 -30 anos cafeína e álcool
 Baixo IMC

 Menarca  duração /Fluxo

 Maioria assintomática
precoce/menopausa tardia menstrual
Atenção: Tabagismo NÃO é fator de risco
Fisiopatogênia

Fatores ambientais Fatores Genéticos

Dioxina
v FSH e LH
Modulam receptores uterinos Herança poligênica
estado pró inflamatório
Endometriose

Fatores imunológicos Fatores hormonais

aromatase endometrial
deficiência na imunidade celular Estrogênio endometrial
atividade das natural killer PGI 2
macrófagos e leucócitos
citocinas e fatores de crescimento 17 BHSD- 2  E2  E1
Lesões endometriais
 Aspecto macroscópico

 Lesão em “queimadura por  Lesão “café com leite”

pólvora “

+ branca
+Ativa
cicatricial
+vermelha

 Aspecto microscópico

glândulas e estroma endometriais, com ou sem macrófagos, repletos de hemossiderina.

Classificação
 Localização dos implantes endometrióticos
 Tamanho
 Gravidade das aderências
 Profundidade

American Society for Reproductive Medicine

 Incapacitante
progressiva
Quadro Clínico

Dismenorreia
Secundária

Dispareunia
- Ovariana
Endometriose de
- Obstrutiva Infertilidade Dispareunia
penetração
- Inflamatória
profunda

Dor pelvica crônica

Cíclica/acíclica
1- RESIDÊNCIA MEDICA 2017 – INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MEDICA AO SERVIDOR
PUBLICO ESTADUAL -SP

Paciente de 29 anos, sem filhos, procurou ginecologista com queixa de dismenorreia severa há um
ano, com piora gradativa, dispareunia de profundidade e infertilidade. Há 1 ano não faz anticoncepção.
Marido tem 33 anos, é saudável, sem queixa clínica, e trouxe à consulta espermograma normal. Na
consulta, a paciente estava no 10º dia do ciclo menstrual, e o exame ginecológico foi normal.A
hipótese diagnóstica para esse caso é:

a) Adenomiose superficial.
b) Leiomioma do útero.
c) Dismenorreia primária.
d) Endometriose pélvica.
e) Síndrome dos ovários policísticos
Quadro Clínico

QUESTÃO- Quanto maior a extensão da lesão, maior será a intensidade da dor ?

A -Verdadeiro
B - Falso

 NÃO existe correlação entre extensão da lesão e intensidade da dor

Sítios de implantação

1- Ovários (65%);
Principal sítio Ovários
extrapélvico:  Endometriomas
2- Ligamentos uterossacros (28 a 60%);
INTESTINO  Cisto com conteúdo
3- Fundo de saco posterior (30 a 34%);
líquido, espesso,
RETOSSIGMOIDE achocolatado, cercado
4-Folheto posterior do ligamento largo (16 a 35%);
85% por fibrose
5- Fundo de saco anterior (15 a 35%).  ovário esquerdo

-Superficial
-Alteração nos
- Endometriose torácica
Trato urinário - 24-48 horas após a menstruação
hábitos intestinais - Endometriose superficial
- Constipação e
- Dor Torácica 90%
- Bexiga 90%
diarreia
- Erradicação dos focos +
- Disúria e hematúria cíclica terapia hormonal
QUESTÃO

2- RESIDÊNCIA MEDICA 2016 - HOSPITAL UNIVERSITARIO PEDRO ERNESTO -RJ

Paciente de 34 anos, nuligesta, refere dor pélvica. Durante a anamnese, relata queixa de dismenorreia, dispareunia e
disquezia menstrual. Ao toque vaginal e retal,nota-se um nódulo vaginal de aproximadamente 3 cm, doloroso e fixo.
Ressonância magnética sugere a presença de endometriose intestinal no local mais comumente encontrado, que é o:

a) Íleo.
b) Apêndice.
c) Retossigmoide.
d) Cólon ascendente.
 Diagnóstico

- Foco infiltrativo
- Ligamento
 Anamnese detalhada + Exame físico uterossacro
- Septo
 Maior sensiblidade no período menstrual retovaginal
- Intestino
- bexiga
 Inalterado endometriose superficial alterado  endometriose profunda - Ureteres
ou
 Exame especular : implantes endometrióticos azulados em fundo posterior - > 5mm da
superficie
 Toque bimanual : sensibilidade do fórnice posterior, nodulações em fórnice, massa peritoneal
abdominal que aumenta durante a descamação endometrial.

 Toque Retal : infiltrações profundas em compartimento posterior

 Uma paciente chega ao seu consultório apresentando dor pélvica crônica e
dosagem de CA-125 [Link]ê fecharia o diagnóstico de endometriose?

NÃO

 Dosagem de CA-125 apresenta elevada sensibilidade e baixa especificidade

 Avaliação da resposta ao tratamento em endometriose moderada e grave

 Quando dosar ?
entre 1◦ e 3◦ dia do ciclo menstrual
 Diagnóstico

 Exames de imagem

 USG TV  visualização de anexos  endometrioma

 USG TV com preparo intestinal lesões intestinais

Imagem em vidro moído
 Ressonância magnética de abdome e pélve lesões
profundas
 Diagnóstico

 Padrão ouro : Videolaparoscopia + Biópsia e análise histopatológica do fragmento endometrial.

 Lesões : avermelhadas(ativas),
acastanhadas (- ativas)
fenestras

 Conduta : Cauterização dos focos+ lise de aderências

+ tratamento farmacológico contínuo
( 40 % tem recidiva dos sintomas após 10 anos)

Quais são os medicamentos recomendados?

 Tratamento da dor pélvica crônica,
dismenorréia e dispareunia associadas a
endometriose
Indicações : Após intervenção laparoscopica
tratamento empirico
 Contraceptivo oral combinado

 Progestagênio isolado  Dienogest  Preferências da paciente

 Danazol  Custo

 Gestrinona  Eficácia

 Análogo de Gnrh  Efeitos colaterias

 DIU de levonogestrel

 Inibidor da aromatase
 Tratamento farmacológico

 Contraceptivo oral combinado Contraindicações

- Enxaqueca com aura
- Enxaqueca sem
 Supressão da produção de estrogênio e progesterona ovariana. aura >ou = 35 anos
- Tabagista > ou = 35
anos
Atrofia do foco endometrial
- Histórico de evento
troboembólico
- HAS
Reduz a dor associada
- DM com lesão em
orgão alvo
 Indicação : Level ( levonorgestrel + etinilestradiol)
 Tratamento farmacológico

 Progestagênios
 Anti progestogênio
 Acetato de medroxiprogesterona
 Dienogest  Gestrinona
 Acetato de ciproterona
 Acetato de noretisterona
 Danazol

Management of women with endometriosis,2013

 Tratamento farmacológico

 Danazol e gestrinona Efeitos colaterais

acne,pele oleosa, hirsutismo, fogachos,vaginite atrófica,

 inibe a secreção de GnRH e a esteroidogênese redução do tamanho mamário, redução da libido, cãibras,
alteração da voz, náuseas, instabilidade emocional e
alteração da função hepática e do perfil lipídico (elevação
 propriedades androgênicas e progestogênicas do LDL e diminuição do HDL).

 Redução da dor em 80% das pacientes com endometriose

moderada
Hipoestrogênismo
Hiperandrogênismo
 Tratamento farmacológico

 Análogos de GnRH

 Down regulation  produção de FSH e LH

 Menopausa medicamentosa

 Se usado por + de 6 meses ou fator de risco para osteoporose “Add-Back Therapy” por até 12 meses

estrogênio isolado
ou
estrogênio + progesterona
( diminuir o risco de osteoporose)
 Endometrioma

 Pacientes assintomáticas com cisto < 4cm  Acompanhamento semestral com USG
por dois anos

 Pacientes sintomáticas refratárias ao tratamento medicamentoso OU

 Cisto > 4 cm C
ooforoplastia com cistectomia Tratamento cirúrgico conservador

 Risco ou comprovação de malignidade  ooforectomia

Tratamento cirúrgico definitivo
QUESTÃO

3- RESIDÊNCIA MEDICA 2017 – SECRETARIA ESTADUAL DE SAUDE DO RIO DE JANEIRO-RJ

Paciente de 33 anos tem quadro sugestivo de endometriose ao exame físico. Refere dismenorreia progressiva
e dispareunia profunda que vêm atrapalhando sua vida conjugal. Foram solicitados exames complementares de
ultrassonografia transvaginal e ressonância nuclear magnética da pelve. Com base nesse provável diagnóstico,
são opções terapêuticas que podem ajudar no alívio dos sintomas, EXCETO:

a) Pílula anticoncepcional combinada.

b) Acetato de medroxiprogesterona.
c) Ácido tranexâmico.
d) Dienogeste.
 Referências

 FREITAS, F et al. Rotinas em Ginecologia. [Link]. Porto Alegre: Artmed Editora, 2017.

 Management of women with endometriosis. Guideline of the European Society of Human Reproduction
and Embryology,2013;21-31

 PORTO, Celmo Celeno. Semiologia Médica. [Link]. Guanabara Koogan, 2009.