OFTALMOLOGIA CASO CLÍNICO
MR1 Rafaela Vilela
CASO CLÍNICO
Paciente, sexo feminino, 19 anos, míope, usuária de lentes de contato
gelatinosas há 5 anos.
Queixas: dor ocular, baixa acuidade visual e hiperemia há 2 dias
com piora progressiva e aparecimento de secreção purulenta há 1
dia.
Antecedentes: Refere uso de 8 a 12 horas por dia das lentes de
contato, manutenção e higiene com soro fisiológico e esporadicamente
dorme com as lentes.
CASO CLÍNICO
Ao exame oftalmológico:
AVL s/c: OD 20/200 e OE: MM;
Refração: -3,00 DE AO (AV 20/20 e MM);
Ectoscopia: edema bipalpebral 2+/4 em OE, motilidade extrínseca
preservada e indolor AO.
CASO CLÍNICO
Biomicroscopia: OD sem alterações e OE infiltrado corneano estromal
medindo 8/8 mm, defeito epitelial 6/4 mm, estroma adjacente
opaco, exsudação importante, hipópio 1/3 da câmara anterior,
quemose 3+/4, hiperemia conjuntival 4+, irite 4+, secreção purulenta
em fundo de saco conjuntival;
Tonometria de aplanação: não realizada;
Fundoscopia: sem alterações OD e dificultada OE
CASO CLÍNICO
Objetivos:
Revisão de anatomia córnea;
Apresentação clínica;
Propedêutica;
Diagnóstico diferencial;
Terapêutica.
ANATOMIA CORNEANA - REVISÃO
ANATOMIA MACROSCÓPICA:
Estrutura transparente, situada na região polar anterior do globo
ocular, cuja função é refratar e transmitir a luz.
A face anterior é elíptica, medindo cerca de 12,6mm horizontalmente
e, 11,7mm verticalmente. Espessura média de 0,520mm na região
central e 0,650mm na periférica.
A face anterior não apresenta curvatura uniforme, sendo mais curva
na região central e plana na periférica.
Poder refracional: 44,0 Dioptrias;
Estrutura não vascularizada e inervação desprovida de bainha de
mielina, o que garante a total transparência;
ANATOMIA MICROSCÓPICA:
Possui 5 camadas: Epitélio, Membrana de Bowman (MB), Estroma, Membrana
de Descemet e Endotélio.
1- EPITÉLIO:
Camada mais superficial, composta de 4 a 6 camadas de células escamosas
estratificadas e não queratinizadas. Atinge 10% da camada total da córnea e
tem alta capacidade de regeneração;
Outras camadas: células colunares;
Barreira contra a perda de líquidos e penetração de microorganismos,
superfície lisa e brilhante, garantindo o poder refrativo.
2- MEMBRANA DE BOWMAN E LÂMINA BASAL:
Camada acelular, formada por fibras de colágeno e proteoglicanas
densamente entrelaçadas. Se lesada, a MB não se regenera, perdendo
a sua transparência;
Função: manter integridade e organização epitelial. Bem como separar
o Epitélio do Estroma.
3- ESTROMA:
90% da espessura total da córnea, composto por fibras de colágeno.
Densidade celular reduzida, ceratócitos entre as lamelas, os axônios
dos nervos e as céls de Schwann.
4- MEMBRANA DE DESCEMET:
Formada a partir do endotélio e funciona como lâmina basal do mesmo.
Reveste toda superfície do estroma. É facilmente regenerada.
5- ENDOTÉLIO:
Na perda de céls endoteliais, as remanescentes deslizam para a área lesada,
aumentando de tamanho e alterando a sua forma - mecanismo responsável
pelo reparo endotelial, vez que a mitose em céls endoteliais adultas é escassa
e lenta. A integridade do endotélio é essencial para manter a deturgescência
e transparência córnea. O Endotélio é fundamental para manter transparência
e organização das camadas da córnea evitando o edema corneano. O limite
mínimo para manter a sua função é de 400 a 700 céls por mm quadrado,
quando a partir daí começa a ocorrer edema e conseqüente perda da visão.
CERATITE BACTERIANA - PATOGÊNESE
Mecanismos de defesa local impedem desenvolvimento de ceratites
infecciosas em hospedeiros normais apesar da flora microbiana
diversa nas pálpebras e conjuntiva.
Parte da defesa: epitélio corneano íntegro, filme lacrimal com
imunoglobulinas e enzimas como lisozima, beta-lisina e lactoferrina,
radicais livres na camada de mucina do filme lacrimal e ação de
limpeza das pálpebras durante o piscar - ambiente desfavorável
para o crescimento de bactérias
Agentes oportunos podem produzir infecção quando a defesa está
comprometida.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
CERATITE BACTERIANA
História pregressa / Fatores de risco: Traumatismo Ocular, Doença
Corneana pré – existente, uso de lentes de contato ou de corticóides
tópicos;
Sintomas incluem: dor, lacrimejamento, fotofobia, diminuição de visão,
secreção purulenta e hiperemia conjuntival;
Etiologia: S.aureus, S, pyogenes e pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa (Lentes de contato).
CERATITE X LENTES DE CONTATO
Pseudomonas aeruginosa
Tipicamente produz uma úlcera extensa, rapidamente progressiva,
freqüentemente com hipópio.
O estroma é necrótico, com material amarelo-esverdeado aderido na
superfície da úlcera.
O edema corneano estende-se além do local do infiltrado, causando
uma aspecto de vidro fosco .
CERATITE X LENTES DE CONTATO
Lentes de contato: principal fator de risco para
desenvolvimento de ceratite bacteriana;
Aumento de 10 a 15 vezes no risco de ceratite
infecciosa no uso continuado de lentes de contato, comparado
com o uso diário;
A maior parte das complicações do uso das lentes de
contato dá-se por falta de obediência às orientações de
manutenção e troca das lentes, que facilitam a formação de
depósitos. Os depósitos, além de provocar desconforto e
turvação visual podem ocasionar reações imunoalérgicas,
facilitar aderência de microorganismos e levar à infecção .
CERATITE X LENTES DE CONTATO
Pseudomonas é especialmente capaz de aderir-se à superfície da
lente, especialmente na presença de depósitos;
Hipóxia durante o fechamento palpebral (durante o sono)
resulta em compromisso da barreira epitelial, permitindo a adesão e
subseqüente invasão do organismo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Ceratite Herpética;
Ceratite Fúngica;
Ceratite por Acanthamoeba.
TERAPÊUTICA
Coleta de material para citologia e cultura;
Antibióticos para tratamento inicial de ceratites bacterianas devem
ser efetivos contra amplo espectro de bactérias gram-positivas e
negativas;
Úlceras superficiais, com menos de 3 mm de diâmetro e localizadas
na periferia da córnea pode ser instituída monoterapia com uma das
fluorquinolonas disponíveis comercialmente (ciprofloxacina a 0,3%,
ofloxacina a 0,3%) - dosagem inicial do colírio é 1 gt por minuto por
5 minutos, seguido de 1 gt de 5 em 5 minutos por 15 minutos e então
1 gota a cada hora.
TERAPÊUTICA
Úlceras severas, o tratamento inicial é aplicação tópica de uma
combinação de dois agentes fortificados (um com espectro voltado
para gram-positivos e outro para gram-negativos);
Uso de antibiótico subconjuntival ou sistêmico está indicado na
presença de comprometimento escleral ou intra-ocular;
Os colírios fortificados devem ser mantidos em geladeira e
substituídos frequentemente porque apresentam tempo de validade
curto;
Importante: Acompanhamento do paciente.
BIBLIOGRAFIA
http://sobreoftalmologia.blogspot.com;
http://www.abonet.com.br;
http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n6/9616.pdf
- Artigo: Úlceras de Córnea Bacterianas
