Fisioterapia em Cuidados Diferenciados

CoughAssist

Ana Carla Amaral

Ana Vanessa Oliveira
João Soares
Nuno Barreto
Sancho Barroso
 Introdução
 O objectivo do trabalho:
 descrição do equipamento,
 forma de aplicação,
 conhecer as vantagens e desvantagens da sua aplicação,
 indicações e contra-indicações,
 tipos de equipamentos,
 riscos e complicações,
 expor a experiência com o aparelho CoughAssist em amostras de pacientes
que apresentam uma variedade de patologias através da análise de estudos publicados.

 Escolha do tema:
 uma abordagem dos pontos anteriormente focados é importante para um
conhecimento, e consequente compreensão, deste equipamento;
 as situações em que o recurso à sua utilização está indicado (patologias nas quais a
Fisioterapia assume um papel de relevo);
 este é um equipamento que ainda não se encontra difundido em Portugal existindo
ainda grande desconhecimento nesta área.

A exigência de conhecimentos deste nível, por parte dos fisioterapeutas é cada vez maior, para
que um maior conhecimento seja alcançado e posteriormente se traduza numa intervenção mais
consciente por parte dos fisioterapeutas e mais vantajosa para o doente.
 Tosse
 Sentido geral: respiração  processo de trocas gasosas

 Pulmão diversas funções:  respiratórias,  metabólicas

 circulatórias,  defesa (Costa, M., 1992)
 hematológicas.

 Definição: reflexo de defesa pelo qual o organismo tende a expulsar as substâncias da

árvore traqueo-brônquica, através de movimentos expiratórios bruscos e violentos,
efectuados com a glote semi-cerrada e acompanhados de ruídos característicos. (Costa, M., 1992)

 Ela consiste numa expiração forçada contra a glote parcialmente fechada, geralmente precedida
de uma inspiração profunda (Costa, M., 1992) sendo uma parte importante da defesa das vias aéreas pelo
auxílio à remoção das secreções (Sivasothy, P. et al, 2001).

 Factores desencadeantes da tosse:

 Processos inflamatórios (edema, hipéremia e úlceras)
 Causas mecânicas (corpos estranhos, líquidos ou sólidos, secreções, compressões,
torções brônquicas, estase, atelectasias e derrames pleurais)
 Agentes poluentes (fumos e gases tóxicos ou irritantes)
 Factores térmicos (inalação de ar frio ou quente)
 Causas neuropsíquicas (patológicas ou neuróticas) (Costa, M., 1992).
 Tosse
O processo da tosse é constituído por três fases:
 Fase inspiratória: Inspiração profunda até à capacidade pulmonar total;
 Fase compressiva: compreende o encerramento da glote acompanhado por um aumento da pressão
intra-abdominal como resultado da contracção dos músculos abdominais e respiratórios;
 Fase expulsiva: Abertura súbita da glote, permitindo uma saída do ar a grande velocidade, removendo as
secreções da parede da via aérea e levando-as para a parte central das mesmas (Jonathan, D., & Finder, J., 2005;
Hardy, K., 1994)

 Patologias neuromusculares (esclerose lateral amiotrófica, poliomielite, miastenia gravis, e distrofias

musculares) podem prejudicar qualquer uma destas três fases; em patologias pulmonares
(bronquite crónica e enfisema), a redução do fluxo expiratório resultante da compressão dinâmica
das vias aéreas e viscosidade aumentada das secreções brônquicas é provavelmente a
causa principal de inefectividade da tosse (Bach, J., 1992; Sivasothy, P., et al, 2001).

 A tosse efectiva é um mecanismo protectivo contra infecções do tracto respiratório  causa mais
comum de admissão hospitalar em pacientes com fraqueza dos músculos respiratórios devido a
patologia neuromuscular (Bach, J., Ishikawa, Y., & Kim, H., 1997).

 Adultos e crianças com patologia neuromuscular apresentam tosse fraca e, como tal, são
susceptíveis de infecções torácicas recorrentes, uma causa major de morbilidade e mortalidade
(Chatwin, M., et al, 2003).
 Tosse
 A recomendação actual para desobstrução das vias aéreas durante infecções
pulmonares é fisioterapia intensiva. Isto consiste num conjunto de procedimentos físicos,
tais como ciclo activo de técnicas respiratórias (ACBT), percussão, shaking e tosse
assistida manualmente. (Chatwin, M. et al, 2003)

 Contudo, fisioterapia intensiva é cansativa para os pacientes e pode desencadear

episódios de dessaturação de oxigénio. (Chatwin, M. et al, 2003)

 Para melhorar a tolerância, a fisioterapia pode ser combinada com ventilação não-
invasiva com pressão positiva mas isto pode ser insuficiente para eliminar as secreções
adequadamente resultando na necessidade de ventilação invasiva em alguns pacientes
(Fauroux, B., et al, 1999; Chatwin, M., et al, 2003).

 Todos estes pacientes que apresentam problemas na eliminação de secreções por

deficiência ou ausência do mecanismo da tosse podem beneficiar com a utilização de
equipamentos que os auxiliem nesta tarefa, sendo um procedimento alternativo a insuflação-
exsuflação mecânica – CoughAssist.
 CoughAssist
 Definição: é um equipamento eléctrico portátil que alternadamente aplica uma pressão
positiva gradual nas vias aéreas que depois se altera rapidamente para uma pressão
negativa de forma a auxiliar o paciente na remoção de secreções broncopulmonares que
se encontrem retidas, e reduzindo o risco de complicações respiratórias. (Chatwin, M., et al, 2003).

 Objectivo: melhorar uma função da tosse prejudicada pela replicação mecânica da

manobra da tosse (Wahl, M., 2003).
“Simula, mais do que estimula, o mecanismo de remoção de secreções da tosse” segundo
Oppenheimer (2004).

 Esta técnica, referida como “insuflação-exsuflação mecânica”, evita lesões nas vias aéreas
enquanto oferece aos pacientes um maior conforto e qualidade de vida sem o uso de
procedimentos invasivos. (Tomko, T., 2003).

 Está provado a efectividade para os pacientes com incapacidade para realizarem uma tosse
eficaz devido a diversas patologias (tanto distúrbios neurólogicos que impliquem alguma paralisia dos músculos
respiratórios – poliomielite, distrofia muscular, esclerose lateral amiotrófica, miastenia gravis, lesão medular – como patologias do
foro respiratório – enfisema, bronquiectasia, fibrose quística) (Tomko, T., 2003).

 É efectivo tanto para pacientes com traqueostomia e pacientes com ventilação não-invasiva e
pode ser utilizado em pacientes adultos ou pediátricos em casa ou num hospital ou instituição (Tomko,
T., 2003).
 CoughAssist
 Constituição do equipamento
 Circuito do paciente do CoughAssist I-EM: consiste num tubo longo e
flexível, um filtro bacteriano/ viral, uma máscara facial e um adaptador

 Tubo de respiração – tem aproximadamente 22 mm de diâmetro interior.

 Filtro bacteriano/ viral

 Máscara facial e adaptador – O CoughAssist pode ser usado com uma

máscara facial, peça bucal ou com um adaptador para o tubo endotraqueal
ou traqueostomia

(CoughAssist – User’s Guide, 2004)

 CoughAssist
 Especificações do equipamento:

 Pressão Positiva Máxima: 60 cm H2O (44 mm Hg)

 Pressão Negativa máxima: 60 cm H2O (44 mm Hg)
 Máximo Fluxo de Inalação: 3,3 litros/segundo com o fluxo inalatório ajustado ao
mínimo; se estiver ajustado à máxima inalação, o fluxo é igual ao fluxo exalatório.

 Máxima Capacidade de Fluxo Exalatório: 10 litros/segundo; o fluxo actual depende

da pressão máxima e da resistência das vias aéreas.

 Pressão padrão: -70 a 0 a +70 cm H2O; exactidão de +/- 2% da escala total.

 Modo de operação: Temporização automática e manual (Modelos CA-3000, CA-3200)
Temporização manual (Modelos CM-3000, CM-3200)

 Tempos de inalação, exalação e pausa:

Modo Automático (CA-3000, CA-3200): 0 a 5 segundos
Variável de acordo com o utilizador (CM-3000, CM-3200)

 Dimensões: 292mm x 279mm x 419mm

 Peso: Modelos CA-3000, CA-3200: 11 kg
Modelos CM-3000, CM-3200: 9.3kg (CoughAssist – User’s Guide, 2004)
 CoughAssist
 Indicações de utilização: qualquer paciente incapaz de tossir ou eliminar secreções
com eficácia aliadas a um peak flow expiratório durante a tosse (inferior a 2 a 3 Litros por
segundo), resultante de múltiplas situações é um candidato.

É também efectivo em patologias como:

 Poliomielite
 Distrofia muscular
 Esclerose lateral amiotrófica
 Síndrome de Guillian-Barré
 Esclerose múltipla
 Lesões medulares
 Défices neuro-musculares
 Fadiga severa associada com doença pulmonar intrínseca
 Doenças broncopulmonares tais como enfisema, fibrose quística e
bronquiectasia (CoughAssist – User’s Guide, 2004).

 Contra-indicações: história de enfisema bulhoso, susceptibilidade conhecida para

pneumotórax ou pneumo-mediastino, ou barotrauma recente.
Pacientes com instabilidade cardíaca conhecida devem ser monitorizados de forma próxima
quanto ao pulso e saturação de oxigénio enquanto usam o CoughAssist (Tomko, T., 2003).
 CoughAssist

 Precauções:
 Pacientes com instabilidade cardíaca devem ser monitorizados quanto ao pulso e
saturação de oxigénio.

 Dor no peito pode ocorrer em pacientes que utilizem o CoughAssist I-EM pela primeira
vez se a pressão positiva usada exceder as pressões que o paciente normalmente recebe
durante a terapia com pressão positiva. Tais pacientes devem começar com uma pressão
positiva inferior durante o tratamento, e gradualmente aumentar a pressão positiva
utilizada.

 Não utilizar na presença de anestésicos inflamáveis.

 Verificar sempre os parâmetros de tempo e pressão antes de cada tratamento.

 Complicações referidas quanto ao uso do CoughAssist em adultos são raras mas

podem incluir náuseas, bradicardia, taquicardia, e distensão abdominal (Bach, J., 1994; Miske, L., et al,
2004; CoughAssist – User’s Guide, 2004).
 CoughAssist
 Adequação da Pressão:
 Cada paciente pode requerer adequações especiais para a pressão máxima positiva
(inalação) e negativa (exalação).

 Para um paciente que utilize este equipamento pela primeira vez, é aconselhável
começar com pressões inferiores, tais como 10-15 cm H2O positivo e negativo, para que
o paciente se familiarize com a sensação de insuflação-exsuflação mecânica. Durante os
tratamentos subsequentes, as pressões podem ser aumentadas como necessário para
obter a eliminação de secreções adequada.

 Deve realçar-se que nestas pressões baixas o CoughAssist pode ter efectividade
limitada na remoção de secreções  o aumento das pressões deve melhorar esta
efectividade (CoughAssist – User’s Guide, 2004).

 Ajuste de Tempo:
No modo automático podem ser ajustados os tempos da seguinte forma:
Cada ciclo de tosse consiste numa fase inalatória, uma fase exalatória e uma fase de pausa, após
a qual a fase inalatória recomeça.
Normalmente o tempo de inalação e exalação são ajustados de 1 a 3 segundos e o tempo de
pausa pode ser ajustado até 5 segundos, ou eliminado ajustando a pausa a 0 segundos,
dependendo da preferência do paciente. (CoughAssist – User’s Guide, 2004; Jonathan, D., & Finder, J., 2005).
 CoughAssist
 Tratamento: geralmente consiste em 4 ou 5 ciclos de tosse em sucessão.
É então permitido ao paciente descansar por 20 a 30 segundos, o que previne a
hiperventilação. Os ciclos podem ser repetidos 4 a 6 vezes para um tratamento completo
(CoughAssist – User’s Guide, 2004).

 Necessidade Médica:
 Outros métodos de controlar as secreções têm sido tentados mas falharam quanto ao
providenciar uma resposta significativa – incluindo aspiração, espirometria incitativa, PEP
e flutter.

 O uso do CoughAssist pode assumir especial importância para pacientes com

qualquer tipo de ventilação não-invasiva, uma vez que a aspiração é difícil sem a
existência de um tubo traqueal ou endotraqueal.

 A exsuflação com pressão negativa auxilia ou substitui a tosse natural do paciente,

fornecendo a remoção de secreções necessária (Tomko, T., 2003).
 USO DO CoughAssist EM CUIDADOS INTENSIVOS

 Pacientes em cuidados intensivos frequentemente apresentam diminuição da remoção

de secreções.

 Estar entubado impede que o paciente feche a glote, o que é necessário para a tosse
eficaz.

 O cuidado com estes pacientes incluiu aspiração directa aplicada no tubo

endotraqueal. Esta técnica, que promove a desobstrução de uma pequena porção da via
aérea, é ineficaz para remover secreções das vias aéreas periféricas, e o paciente fica
mais dependente da remoção mucociliar mais do que do mecanismo de remoção da
tosse.

 Uma insuflação profunda com um saco de ventilação auto-insuflável pode ajudar, especialmente
se acompanhado por fisioterapia respiratória, mas não reproduz a tosse (Jonathan, D., & Finder, J., 2005).

 Novas tecnologias tem sido recentemente empregues na UCI para melhorar a desobstrução
brônquica. A insuflação-exsuflação mecânica (I-EM) está a ganhar aceitação nas UCIs para
pacientes ventilados (Jonathan, D., & Finder, J., 2005).
 USO DO CoughAssist EM CUIDADOS INTENSIVOS

 I-EM tem sido para auxiliar no desmame da ventilação mecânica em pacientes com
patologia neuromuscular (Bach, J., & Gonçalves, M., 2004).

 Nos casos em que são necessárias traqueostomias, Bach recomenda o uso do

CoughAssist, com o qual se obtêm os mesmos resultados da aspiração mas sem lesão
das vias aéreas e com menor desconforto para o paciente. (Jonathan, D., & Finder, J., 2005).

 O uso do CoughAssist pode reduzir, ou mesmo eliminar, a necessidade de aspiração (Jonathan, D., &
Finder, J., 2005).

 A vantagem da I-EM é que aplica pressão negativa ao longo das vias aéreas (tanto centrais
como periféricas), em contraste com a aspiração traqueal directa que aplica pressão negativa a
uma área pequena e localizada.
I-EM é preferível à aspiração traqueal directa pelos pacientes traqueostomizados (Garstang, S., Kirsblum, S., &
Wood, K., 2000).

 Parece ser mais eficaz do que a aspiração traqueal directa para a remoção de secreções em
pacientes ventilados mecanicamente com esclerose lateral amiotrófica (Sancho, J., et al, 2003).
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

 Sivasothy e colaboradores (2001)

 Objectivo: examinar a eficácia da tosse assistida manualmente e da insuflação

mecânica na tosse dinâmica em indivíduos sem patologia, pacientes com doença
pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), e pacientes com fraqueza dos músculos
respiratórios (FMR) devido a perturbações neuromusculares (PNM) com e sem
escoliose.

 Amostra: 9 indivíduos sem patologia

8 com DPOC
12 com fraqueza dos músculos respiratórios por PNM:
 7 – esclerose lateral amiotrófica
 1 – distrofia muscular de Becker
 2 – poliomielite prévia
 1 – distrofia muscular de Duchenne
 1 – atrofia muscular espinhal com escoliose
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

 Resultados:
 Os indivíduos com DPOC não beneficiaram com fluxos de tosse dinâmicos ou
subjectivamente com técnicas de tosse assistida.

 O uso de técnicas de tosse assistida pelos cuidadores reduziu a frequência de

complicações pulmonares causadas pela retenção de secreções nas vias aéreas.

 Melhorias na tosse dinâmica em pacientes com fraqueza dos músculos respiratórios

foram referidas com o uso de técnicas de tosse assistida utilizando a insuflação-
exsuflação mecânica (Bach, J., 1994), tosse assistida manualmente (Bach, J., 1994), compressão
torácica com utilização de cinta abdominal, insuflação mecânica e pressão expiratória
positiva.
Estas auxiliaram tanto a fase inspiratória da tosse (insuflação mecânica, respiração
glossofaríngea), ou a fase expiratória (tosse assistida manualmente, compressão torácica
com cinta abdominal) ou ambas (insuflação-exsuflação mecânica).
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

 Conclusões:

 Este estudo confirmou que a tosse manualmente assistida e a insuflação

mecânica em separado ou em combinação melhoraram o fluxo dinâmico da
tosse em pacientes com FMR sem escoliose mas não naqueles com
escoliose.

 Em indivíduos com DPOC as três manobras de tosse assistida foram

prejudiciais para o fluxo dinâmico de tosse e como tal os autores não as
recomendam para assistência da tosse.
 EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

 Chatwin e colaboradores (2003)

 Objectivo: quantificar o efeito no aumento de pico de fluxo da tosse (PCF) com I-EM
em comparação com outras técnicas de aumento da eficácia da tosse comummente
recomendadas e comparar a tolerância dos pacientes (adultos e crianças) à I-EM com a
das outras técnicas.

 Amostra: 22 pacientes, idades entre os 10-56 anos (média de 21 anos) com PNM.

 Métodos: espirometria e a medição da força muscular dos músculos respiratórios ; o PCF foi
registado durante a tosse máxima não assistida, seguido da tosse assistida pelo fisioterapeuta,
ventilação não-invasiva, insuflação e exsuflação, e só exsuflação.
Os participantes avaliaram a força da tosse, ansiedade e conforto numa escala visual análoga.

 Conclusões:
 Nos pacientes (adultos e crianças) com fraqueza severa dos músculos respiratórios
devido a PNM, a combinação de insuflação e exsuflação produz um maior PCF do que a tosse
voluntária não assistida ou tosse assistida por ventilação não-invasiva.
 I-EM foi melhor tolerada que as outras técnicas de melhoria da tosse.
 EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

Sancho e colaboradores (2003)

 Objectivo: comparar os efeitos de I-EM versus aspiração via tubo de traqueostomia

nas variáveis respiratórias em 6 pacientes com esclerose lateral amiotrófica (ELA).

 Amostra/Métodos: 6 pacientes com ELA que necessitavam de VM contínua via

tubos de traqueostomia e desenvolveram infecções pulmonares foram avaliados
quanto à saturação de oxihemoglobina (SpO2), pico de pressão inspiratória (PIP),
média da pressão das vias aéreas (Pawm), e trabalho de respiração desempenhado
pelo ventilador (WOBv) de base, 5 e 30 minutos após aspiração traqueal e 5 minutos
após I-EM.

 Resultados: apenas o WOBv foi alterado significativamente, diminuindo após a aspiração

traqueal contudo todas as variáveis melhoraram significativamente após a I-EM.

 Conclusão: para os pacientes dependentes do ventilador com ELA, a I-EM via tubo de
traqueostomia pode ser mais efectivo do que a eliminação de secreções com a aspiração traqueal
convencional.
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

Bach (2003): demonstrou que a I-EM é fundamental para evitar hospitalizações,

pneumonias, episódios de falência respiratória e traqueostomias em pacientes com
distrofia muscular de Duchenne (Gomez-Merino, E., & Bach, J., 2002), atrofia muscular espinhal (Bach, J., et al,
2002) e esclerose lateral amiotrófica não-bulbar (Bach, J., 2002).

Sancho e colaboradores (2004)

Objectivo: avaliar a utilidade de procedimentos terapêuticos não-invasivos em pacientes
com ELA e determinar em que circunstâncias I-EM é capaz de gerar um fluxo expiratório
efectivo para pacientes estáveis com ELA bulbar e não bulbar.

Conclusões: I-EM é útil em pacientes com ELA, tanto bulbar como não bulbar; e assim
quando técnicas de tosse assistida são incapazes de gerar um pico de fluxo da tosse
(PCF) efectivo ou quando o paciente é incapaz de cooperar, a I-EM é a alternativa mais
efectiva para gerar um PCF óptimo e eliminar as secreções das vias aéreas.
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

Winck e colaboradores, 2004

 Objectivo: analisar os efeitos psicológicos e tolerância da I-EM para pacientes com

falência ventilatória crónica de várias etiologias.

 Amostra: 30 pacientes com ELA, 9 pacientes com DPOC severa, e 7 pacientes com
outras patologias neuromusculares com alterações crónicas nas secreções das vias
aéreas e diminuições na saturação da oxihemoglobina (SpO2).

 Métodos: Pressões do I-EM de 15 cmH2O, 30 cmH2O e 40 cm H2O foram

programadas para cada paciente, com 3 segundos para insuflação e 4 para exsuflação.
Uma aplicação tinha seis ciclos em cada pressão num total de três aplicações.

 Resultados: confirmaram uma boa tolerância e melhorias psicológicas nos pacientes

com patologia restritiva e nos pacientes com patologia obstrutiva, sugerindo que a I-EM
pode ser um potencial complemento para a ventilação não-invasiva numa grande
variedade de grupos de pacientes.
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

Miske e colaboradores (2004)

 Objectivo: determinar a segurança, tolerância e efectividade do I-EM numa população

pediátrica descrevendo a experiência com o aparelho CoughAssist numa população de
pacientes pediátricos com PNM.

 Amostra:
 62 pacientes (34 do sexo masculino) observados num programa pulmonar
pediátrico com PNM e prejuízo da tosse nos quais terapia com I-EM foi iniciada.
 Os diagnósticos incluíam distrofia muscular de Duchenne (17 pacientes);
atrofia muscular espinhal tipo I e II (21 pacientes); miopatia (12 pacientes); outras PNMs
não-específicas (12 pacientes).
 Ventilação mecânica via traqueostomia era utilizada por 29 pacientes, 25
dependiam de ventilação não-invasiva com pressão positiva, e 8 não utilizavam qualquer
suporte ventilatório.
 Para todos os pacientes as funções pulmonares foram consistentes com
doença pulmonar restritiva moderada a severa.
 A força dos músculos respiratórios estava diminuída.
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

 Resultados:
 4 pacientes (6%) verificaram melhorias na atelectasia crónica após a
institucionalização do I-EM
 5 crianças (8%) as famílias notaram uma redução na frequência de pneumonias
após o início do uso do I-EM.
 A intolerância ao I-EM (que se verificou em apenas 1 paciente) deveu-se à
aplicação inadequada da técnica pelo cuidador.
 Não se verificaram complicações ou eventos que necessitassem de hospitalização
relacionados com este equipamento
 A rápida resolução de atelectasias e diminuição na frequência da pneumonia foram
documentadas em 9 pacientes.

 Conclusões:
 o uso do I-EM é seguro, efectivo e bem tolerado numa população pediátrica;
 o uso do I-EM em pacientes pediátricos com deficientes mecanismos da tosse
pode ter diversos benefícios que incluem diminuição do uso de antibióticos e oxigénio
suplementar e diminuição do número de hospitalizações por patologia respiratória (Bach, J.,
2002).
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

Vianello e colaboradores, 2005

 Objectivo: averiguar a eficácia da I-EM em conjunto com tratamentos de fisioterapia

respiratória habituais, foi investigado como uma forma de primeira intervenção para
pacientes com patologias neuromusculares com infecções do tracto respiratório e
alterações no muco das vias aéreas.

 Desenho do estudo: foram administradas I-EM e tratamentos de fisioterapia

respiratória habituais em 11 pacientes com patologias neuromusculares numa unidade de
cuidados intensivos; e foram comparados com 16 casos que receberam fisioterapia
respiratória apenas. A falha do tratamento foi definida como necessidade de
“minitraqueostomia” cricotiróide ou entubação endotraqueal.
EVIDÊNCIA CLÍNICA DO USO DO CoughAssist

 Resultados:
 A falha do tratamento foi significativamente mais baixa (p<0,05) no grupo
que recebeu I-EM do que no grupo que recebeu tratamentos de fisioterapia
respiratória convencionais (2/11 versus 10/16 casos);

 A IE-M não produziu efeitos colaterais significativos e foi bem tolerada por
todos os indivíduos.

 Conclusão:
 A aplicação de I-EM em combinação com tratamentos de fisioterapia
respiratória convencionais podem melhorar o tratamento das alterações na
remoção de secreções das vias aéreas em pacientes neuromiopáticos;

 Esta técnica deveria ser incluída nas intervenções não-invasivas para o

tratamento das infecções do tracto respiratório com remoção de secreções
prejudicada.
 Conclusão
 A utilização de I-EM tem sido considerada segura, efectiva e bem tolerada por
diversos estudos, podendo ser aplicado tanto em populações adultas quanto pediátricas.
 estudo que não encontrou efeitos adversos em mais de 2000 aplicações de
I-EM sendo a maioria destas em pacientes com patologias pulmonares intrínsecas (Marchant,
W., & Fox, R., 2002).

 Nos pacientes que apresentam uma tosse ineficaz é recomendável a utilização do

CoughAssist, de forma a auxiliar a remoção de secreções.
 Os resultados confirmam uma boa tolerância e uma melhoria fisiológica nos
pacientes com desordens restritivas ou obstrutivas e demonstram também a sua
utilidade como meio complementar da ventilação não-invasiva (Winck, J., & Gonçalves, M., 2002).

 Quanto à aplicabilidade deste equipamento enquanto elemento profilático existem também

variados estudos que enaltecem as suas vantagens.
 Estes equipamentos têm sido utilizados com sucesso em pacientes adultos com
fraqueza neuromuscular (Bach, J., 1994) para auxiliar a desobstrução brônquica como medida
interventiva e profilática. (Miske, L., et al, 2004); existem também diversos casos (Bach, J.; Ishikawa, Y., & Kim, H., 1997)
que sugerem um importante papel na prevenção de morbilidade respiratória em pacientes com
patologia neuromuscular (Chtwin. M., et al, 2003).
 Conclusão
 Na aplicação do CoughAssist em pacientes pediátricos com deficientes mecanismos
da tosse revelaram-se também diversos benefícios, muitos deles relacionados com a
prevenção se for tido em consideração que a retenção de secreções acarreta diversas
complicações:
 diminuição do uso de antibióticos,
 diminuição do uso de oxigénio suplementar, e
 diminuição do número de hospitalizações por patologia respiratória (Bach, J., 2002).

 De uma forma global deve ainda destacar-se que a utilização deste equipamento
permite evitar entubação, broncoscopia e traqueostomia para remoção de secreções
(Sancho, J., et al, 2004).

Assim

 O CoughAssist é uma opção a considerar na abordagem terapêutica e profilática junto

dos pacientes.
 Referências Bibliográficas
 Bach J. et al. (1993). Airway secretion clearance by mechanical exsufflation for post-poliomyelitis
ventilator-assisted individuals. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, (74), 170-177

 Bach, J. & Gonçalves, M. (2004). Ventilator weaning by lung expansion and decannulation. American
Journal of Physical Medicine Rehabilitation. 83, (7), 560-568

 Bach, J. (1992). Pulmonary rehabilitation considerations for Duchenne muscular dystrophy: the
prolongation of life by respiratory muscle aids. Crit Rev Physical Rehabilitation Medicine, (3), 239-269

 Bach, J. (1993). Mechanical insuflation-exsuflation: comparision of peak expiratory flows with manually
assisted and unassisted coughing techniques. Chest, 105, 1553-1562

 Bach, J. (1994). Update and perspective on noninvasive respiratory muscle aids – part 2: Expiratory aids. Chest.
(105), 1538-1544

 Bach, J. (1995). Amyotrophic lateral sclerosis: Predictors for prolongation of life by noninvasive respiratory aids.
Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 76, (9), 828-832

 Bach, J. (2002). Amyotrophic lateral sclerosis: prolongation of life by noninvasive respirtory aids. Chest. 122, 92-
98

 Bach, J. (2002). Continuos noninvasive ventilation for patients with neuromuscular disease and spinal cord
injury. Semin Resp Crit Care Med. (23), 283-292

 Bach, J. (2003). Mechnical insuflation/exsuflation: has it come of age? A commentary. European Respiratory
Journal, (21), 385-386
 Referências Bibliográficas
 Bach, J. et al (2002). Spinal muscular atrophy type 1: management and outcomes. Pediatric
Pulmonology. (34), 16-22

 Bach, J., Ishikawa, Y. & Kim, H. (1997). Prevention of pulmonary morbidity for patients with Duchenne
muscular dystrophy. Chest, (112), 1024-1028

 Boitano, L. & Benditt, J. (2002). Airway Clearence Therapy for Neuromuscular Patients with Respiratory
Compromise. International Ventilator Users Network News. Spring, 16, (1), 4

 Chatwin, M. et al (2003). Cough augmentation with mechanical insuflation/exsuflation in pacients with

neuromuscular weakness. European Respiratory Journal, (21), 502-508

 Costa, M. (1992). Pneumologia na Prática Clínica. 1º volume. (2ª edição). Lisboa: Faculdade de Medicina de
Lisboa

 CoughAssist Brochure – J. H. Emerson (2004)

 CoughAssist – User’s Guide. J. H. Emerson (2004)

 Estenne, M. et al (1993). Lung volume restriction in patients with chronic respiratory muscle weakness: the role
of microatelectasis. Thorax, (48), 698-701

 Fauroux, B. et al (1999). Chest physiotherapy in cystic fibrosis: improved tolerance with nsal pressure support
ventilation. Pediatrics, (103), 32

 Garstang, S.; Kirsblum, S. & Wood, K. (2000). Patient preference for in-exsufflation for secretion management
with spinal cord injury. Journal of Spinal Cord Med. 23, (2), 80-85
 Referências Bibliográficas
 Gomez-Merino, E. & Bach, J. (2002). Duchenne muscular dystrophy: prolongation of life by noninvasive
respiratory muscle aids. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation. 81, 411-415

 Hardy, K. (1994). A review of airway clearance: new techniques, indications and recommendations.
Respiratory Care, (39), 440-445

 Jonathan, D. & Finder, J. (2005). Airway Clearance in the ICU. The Journal for respiratory care
practioners.

 Kang, S. & Bach J. (2000). Maximum Insufflation Capacity. Chest, 118, (1), 61-65

 Leith, D. (1997). Lung biology in health and disease: respiratory defense mechanisms – part 2. Cough, 545-592

 Marchant, W. & Fox, R. (2002). Postoperative use of cough-assist device in avoiding prolonged intubation.
British Journal of Anaesthesia. 89, (4), 644-647

 Miske, L. et al (2004). Use of the mechanical in-exsuflator in pediatrics patients with neuromuscular disease and
impaired cough. Chest, (125), 1406-1412

 Oppenheimer, E.; Guth, D. & Fischer, J. (2004) Treating Respiratory Problems in ALS Patients Can Improve
Quality of Life. Advance for Managers of Respiratory Care. December, 18-23.

 Sancho, J. et al (2003). Mechanical insuflation-exsuflation vs traqueal suctioning via tracheostomy tubes for
pacients with amyotrophic lateral sclerosis: a pilot study. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation,82,
(10), 750-753
 Referências Bibliográficas
 Sancho, J. et al (2004). Efficacy of mechanical insuflation-exsuflation in medically stable patients with
amiotrophic lateral sclerosis. Chest, (125), 1400-1405

 Sivasothy, P. et al. (2001). Effect of manually assisted cough and mechanical insuflation on cough
flow on normal subjects, pacients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients
with respiratory muscle weakness. Thorax, (56), 438-444

 Tomko, T. (2003). In-Exsufflators 101 – A pratical guide to the use of an in-exsufflator (cough-assist).
Medical Issues.

 Vianello, A. et al (2005). Mechanical insuflation-exsuflation improves outcomes for neuromuscular

disease patients with respiratory tract infections. American Journal of Physical Medicine Rehabilitation,
84, (2), 83-88

 Wahl, M. (2003). The Great Trach Escape – Is it for you? Quest, 5,18-26

 Winck, J. & Gonçalves, M. (2002). Managing noninvasive ventilation: A portuguese experience.

Interntional Ventilator Users Network. 16, (4)

 Winck, J. et al (2004). Effects of mechanical insuflation-exsuflation on respiratory parameters for

patients with chronic airway secretion encumbrance. Chest, (126), 774-780
 Bibliografia suplementar
 Bach, J. & Lee, H. (1993). New therapeutic techniques and strategies in pulmonary rehabilitation.
Yonsei Medical Journal. (34), 201-211

 Hanayama, K.; Ishikawa, Y. & Bach, J. (1997) Amyotrophic lateral sclerosis: Sucessful treatment of
mucus plugging by mechanical insufflation-exsufflation. American Journal of Physical Medicine
Rehabilitation. 76, (4), 338-339

 Miller, B. (2000). No barriers in the new millennium . Interntional Ventilator Users Network News. 14,
(2)

 Robinson, R. (1998). Breathe easy options ofered for respiratory care. Quest. 5, (5)

 Sancho, J. et al (2004). Effect of lung mechanics on mechanically assisted flows and volumes.
American Journal of Physical Medicine Rehabilitation. 83, (9), 698-703