ARRITMIAS CARDIACAS
FELIPE AUGUSTO DE OLIVEIRA SOUZA
R2 CLÍNICA MÉDICA – UNIFESP
DR. AÉCIO GOIS
SISTEMA DE CONDUÇÃO CARDÍACO
O ECG
O ECG NORMAL
O ECG NORMAL
O ECG NORMAL
EXTRASÍSTOLES
Batimentos precoces que se originam fora do marca passo sinusal
Manifestações clínicas
Assintomáticas
Palpitações, “falhas”, “soco no peito”
Exame físico
Sístole prematura geralmente sem onda de pulso
Pausa prolongada pós extrassístole, seguida por B1 de intensidade maior
A origem das extrassístoles só pode ser identificada pelo ECG
EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES
Origem:
EXTRASÍSTOLES ATRIAIS
Ritmo irregular
Onda P’ de morfologia diferente da onda P sinusal ocorrendo antes
do batimento sinusal esperado
As extra-sístoles que se originam no mesmo foco tem
morfologia semelhante ( a análise deve ser feita na mesma
derivação)
O complexo QRS geralmente é normal
EXTRASÍSTOLES ATRIAIS
Comum em pessoas normais
Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool
Eventualmente pode iniciar
Flutter atrial
Fibrilação atrial
Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamento
Retirar café, fumo, álcool
Medicamentos quando:
Causar desconforto importante
Desencadear arritmias mais sérias
EXTRASÍSTOLES JUNCIONAIS OU NODAIS
Ritmo irregular
Onda P:
Geralmente ocorre despolarização atrial retrógrada, portanto temos
onda P’ negativa em D2 , D3 , aVF
Pode ocorrer antes, durante ou após o QRS, dependendo do local
de origem da extra-sístole no nó AV
Pode estar ausente
O complexo QRS geralmente é normal
EXTRASÍSTOLES JUNCIONAIS OU NODAIS
Bem menos comum que a extra-sístole atrial
Desencadeada por tensão emocional, café, fumo álcool
Eventualmente pode iniciar
Flutter atrial
Fibrilação atrial
Taquicardia Paroxística Supraventricular
Tratamento
Retirar café, fumo, álcool
Medicamentos quando:
Causarem desconforto importante
Desencadearem arritmias mais sérias
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
É um batimento precoce que se origina nos ventrículos
É comum em pessoas normais e não tem mau prognóstico
Quando ocorre como manifestação de uma cardiopatia pode aumentar
o risco de morte súbita
Nas síndromes coronarianas agudas pode levar a fibrilação ventricular
Quando associada a medicamentos ex. intoxicação digitálica pode
levar a um ritmo letal
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Ritmo irregular
Onda P sinusal geralmente está oculta pelo QRS, ST ou onda T da
extrassístole
O complexo QRS
Precoce
Alargado, com mais de 0,12 sec
Morfologia bizarra
O segmento ST e onda T geralmente tem polaridade oposta ao QRS
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Extrasístole Ventricular Monomórfica
Extrasístole Ventricular Polimórfica
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
EXTRASÍSTOLE VENTRICULAR PRECOCE
(R EM T) INICIANDO UMA TAQUICARDIA VENTRICULAR
Taquicardia sinusal com EV precoces (R em T)
A terceira EV inicia Taquicardia Ventricular
Observe que a morfologia do QRS das EV é o mesmo da TV
TRATAMENTO DA EXTRASSISTOLIA
VENTRICULAR
Pessoas normais
Não necessitam tratamento
Betabloqueadores para tratar os sintomas
Intoxicação digitálica
Monitorização
Cloreto de Potássio oral / IV
Antiarrítmicos
Lidocaína
Difenilhidantoina IV IV9 (100mg IV de 5 em 5 min até a supressão da arritmia (DM 1,gr)
Miocardiopatias
Tratar arritmias sintomáticas
Amiodarona ?
TAQUICARDIA SINUSAL
ECG
- Onda P: precede o complexo QRS em todas as derivações,
positiva nas derivações DII, DIII e aVF (parede inferior) e sem
mudança da morfologia em um mesma derivação.
- QRS: estreito
- QT: variável de acordo com a FC
- FC: acima de 100 e geralmente não ultrapassa 160 bpm
TAQUICARDIA SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
TAQUICARDIA SINUSAL
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
Geralmente desenvolve-se devido a uma causa secundária e irá depender da
situação na qual se encontra o paciente (ansiedade, stress, infeccioso, estado
de abstinência, outros).
- palpitações
- dor torácica (angina de consumo em coronariopatas)
- diaforese
- dispnéia
TAQUICARDIA SINUSAL
ETIOLOGIA
- esforço físico; febre; drogas adrenérgicas; hipertireoidismo; anfetaminas;
abstinência a drogas; hipoglicemia; dor; hipoxemia; hipovolemia;
desidratação
TRATAMENTO
- variável conforme a causa precipitante (tratar a causa de base).
TAQUICARDIA ATRIAL
ECG
- Onda P: apresenta no mínimo três morfologias em uma mesma
derivação. Geralmente elas são mais bem visualizadas em DII, DIII e V1.
São separadas por intervalos isoelétricos no traçado.
- QRS: estreito
- QT: variável de acordo com a FC
- Freqüência atrial acima de 100
- Intervalos P-P, duração P-R, intervalo R-R são variáveis.
TAQUICARDIA ATRIAL
TAQUICARDIA ATRIAL
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
- palpitações
- dor torácica (angina de consumo em coronariopatas)
- diaforese
- dispnéia
- vertigem
TAQUICARDIA ATRIAL
ETIOLOGIA
- DPOC (principal)
- pós operatório : cirurgia cardíaca
- hipocalemia
- prolapso de valva mitral
- hipomagnesemia
- drogas: teofilina, aminofilina, isoproterenol
- insuficiência renal
- sepse
- doenças cardíacas congênitas
TAQUICARDIA ATRIAL
TRATAMENTO
a) Estabilidade hemodinâmica:
- reposição de potássio e magnésio se necessário
- beta bloqueadores (metoprolol, esmolol): evitar em DPOC com broncoespasmo
- antagonistas canais de cálcio (verapamil / diltiazem)
b) Instabilidade hemodinâmica:
- cardioversão elétrica sincronizada
Monofásico: 100J > 200J > 300J > 360J
Bifásico: iniciar com 100-120J > 200J
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
ECG
- Onda P: geralmente negativa e dentro do complexo QRS
- QRS: estreito
- QT: variável de acordo com a FC
- Freqüência cardíaca entre 140 e 200 bpm
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
SITUAÇÃO E QUADRO CLÍNICO
Série de casos de 167 pacientes que realizaram RAF :
Palpitações – 98 %
Tontura – 78 %
Dispnéia – 47 %
Dor Torácica – 38 %
Fadiga – 19 %
Síncope – 16 %
Frequency of disabling symptoms in supraventricular tachycardia. Wood KA; Drew BJ; Scheinman MM Am J Cardiol 1997
Jan 15;79(2):1459
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
ETIOLOGIA
Geralmente pacientes sem cardiopatia estrutural com alguns fatores precipitantes:
- hipertireoidismo
- uso de drogas ilícitas
- estados febris
- beta 2 agonistas inalatórios
- anfetaminas
-exercício físico
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
TRATAMENTO
a) Estabilidade hemodinâmica:
- manobra vagal ou massagem carotídea
- adenosina doses 6 mg 12 mg 12 EV em bolus (rápido)
- antagonistas canais de cálcio (verapamil / diltiazem)
b) Instabilidade hemodinâmica:
- cardioversão elétrica sincronizada
Monofásico: 100J > 200J > 300J > 360J
Bifásico: iniciar com 100-120J > 200J
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA NODAL
TRATAMENTO
c) Episódios recorrentes e sintomáticos:
- ablação por cateter por radiofreqüência: opção de escolha, com taxas de
cura em torno dos 96%.
- antiarrítmicos: beta- bloqueadores, propafenona, sotalol ou amiodarona,
são as terapias alternativas nos casos de pacientes que não desejam se
submeter ao procedimento de ablação.
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
ECG
- Onda P: logo após o complexo QRS
- QRS: estreito (se não apresentar aberrância de condução em um
dos ramos)
- QT: variável de acordo com a FC
- Freqüência cardíaca entre 140-280 bpm
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
- palpitações (sensação na raiz do pescoço)
- dor torácica (angina de consumo em coronariopatas)
- diaforese / tremor de extremidades
- dispnéia
- hipotensão
ETIOLOGIA
- presença de via de condução anômala atrioventricular (feixe de Kent)
TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR POR
REENTRADA ATRIOVENTRICULAR
TRATAMENTO
É o mesmo proposto para a taquicardia supraventricular por reentrada
nodal, com ênfase na importância da ablação por radiofreqüência para
a cura.
FLUTTER ATRIAL
TIPO I (anti-horário)
- TIPO II (horário)
FLUTTER ATRIAL
ECG
- Onda P: ausência de ondas P verdadeiras / ondas F em formato de
“dente de serra” / freqüência atrial entre 220 e 350 bpm
- RR regular no Flutter tipo I / irregular no Flutter atrial tipo II (BAV
variável)
- QRS: estreito
- QT: variável de acordo com a FC
FLUTTER ATRIAL
CARACTERÍSTICAS TIPO I TIPO II
FREQUENCIA ATRIAL 240340 bpm 340400bpm
POLARIDADE DA ONDA P NEGATIVA POSITIVA
INTERVALO RR REGULAR IRREGULAR
CIRCUITO ANTIHORÁRIO HORÁRIO
FLUTTER ATRIAL
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
- assintomático
- palpitações
- dor torácica (angina de consumo em coronariopatas)
- diaforese / tremor de extremidades
- dispnéia
- hipotensão
- descompensação de ICC: piora do edema, dispnéia paroxística noturna
FLUTTER ATRIAL
FLUTTER ATRIAL
FLUTTER ATRIAL
FLUTTER ATRIAL
FLUTTER ATRIAL
ETIOLOGIA
- Hipertensão Arterial
- doença coronária
- valvulopatia mitral / tricúspide
- ICC
- hipóxia / embolismo pulmonar
- Tireotoxicose
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Go, AS, Hylek, EM, Phillips, K, et al, JAMA 2001; 285:2370.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
FA “lone”: idade<60 anos, sem evidência de doença estrutural
FA Recorrente: 02 ou mais episódios de FA
FA Paroxística: término espontâneo em 07 dias
FA Persistente: sustentada por mais de 07 dias
FA Permanente: duração maior que 01 ano sem cardioversão
elétrica (falha ou impossibilidade)
FIBRILAÇÃO ATRIAL
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
- assintomática (maioria dos pacientes quando não ultrapassam 100 bpm)
- palpitações
- dor torácica (angina de consumo em coronariopatas)
- diaforese / tremor de extremidades
- dispnéia
- hipotensão
- descompensação de ICC: piora do edema, dispnéia paroxística noturna
FIBRILAÇÃO ATRIAL
ETIOLOGIA
- Hipertensão Arterial
- envelhecimento (degenerativo)
- valvulopatia mitral
- Apnéia do sono
- Pós-operatório de cirurgia cardíaca
- idiopática
- Cardiopatias congênitas (CIA)
- alcoolismo
- Miocardites
- Tireotoxicose (IDOSO)
FIBRILAÇÃO ATRIAL
PRINCÍPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
CONTROLE DO RITMO (RS X FA)
CONTROLE DA RESPOSTA VENTRICULAR
PREVENÇÃO DE FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
FIBRILAÇÃO ATRIAL
TRATAMENTO
Reversão farmacológica ao Ritmo sinusal (FA < 48hs e estabilidade hemodinâmica)
Amiodarona
Dose: 150 mg IV em 10 minutos. Caso não haja resposta, fazer dose suplementar de 150
mg a cada 10 minutos, seguido de uma infusão de 1 mg/min por 6 horas e 0,5 mg/min nas 18 horas
seguintes (dose total diária de 2,2g).
Efeitos adversos: hipotensão e bradicardia.
Propafenona
Dose: 2 mg/Kg IV em 20 min.
Contra-indicado: cardiopatas (principalmente isquêmica); bloqueio de ramo esquerdo; FA com
resposta ventricular abaixo de 50bpm; ICC (classe funcional III/IV), disfunção moderada a
importante de ventrículo esquerdo, DPOC, hepatopatas e IRC (acúmulo da droga)
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Roy, D, Talajic, M, Dorian, P, et al. N Engl J Med 2000; 342:913.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
TRATAMENTO
Controle da freqüência ventricular (agudo / crônico)
Controle rápido da freqüência ventricular:
– Cedilanide 0,4 mg a 0,8 mg / dose
– Verapamil 5,0 mg a 10 mg / dose
– Diltiazem 0,25 mg a 0,35 mg / dose
– Metoprolol 5,0 mg/ dose (total até 15 mg)
– Amiodarona 5 mg/kg a 10 mg/kg (150 mg a 300 mg)
Controle crônico da freqüência ventricular:
– Digoxina 0,25 mg
– Verapamil 160 mg a 240 mg por dia
– Diltiazem 120 mg a 180 mg por dia
– Propranolol 80 mg a 320 mg por dia
– Atenolol 100 mg por dia
FIBRILAÇÃO ATRIAL
CONDUTAS PARA A REVERSÃO DO RITMO
Classe I - Não há provas e / ou concordância geral de que as seguintes abordagens são eficazes na
prevenção de tromboembolismo em pacientes com FA submetidos a cardioversão
FA > 48 horas ou duração desconhecida, anticoagulação com INR de 2,0 a 3,0, pelo menos, três
semanas antes e quatro semanas após uma cardioversão elétrica ou farmacológica.
FA > 48 horas que requer imediata cardioversão devido à instabilidade hemodinâmica:
1. HNF deve ser administrada concomitantemente, por um bolus IV inicial seguido por uma
infusão contínua de uma dose ajustada de modo a prolongar o tempo de tromboplastina parcial
ativada para 1,5 a 2,0 vezes o controle.
2. Anticoagulação oral com uma meta INR de 2,0 a 3,0 por pelo menos quatro semanas, enquanto
nos pacientes submetidos a cardioversão eletiva.
3. Dados limitados suportam a utilização de baixo peso molecular subcutânea heparina.
FA < 48 horas com instabilidade hemodinâmica (tal como se manifesta pela angina, infarto do
miocárdio, choque ou edema pulmonar), cardioversão imediata deve ser realizada com atraso para
o início antes de anticoagulação.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
CONDUTAS PARA A REVERSÃO DO RITMO
Classe IIa - O peso das provas, ou parecer é a favor da utilidade das seguintes abordagens para a
prevenção do tromboembolismo em pacientes com FA submetidos a cardioversão
FA > 48 hs, a necessidade de anticoagulação, antes e após a cardioversão pode basear-se do
paciente risco estimado de tromboembolismo.
ECO TRANSESOFAGICO:
1. SEM TROMBO, CV após o início da HNF (bolus + IV continua TTPa para 1,5 a 2,0 vezes
controle). Dados limitados suportam a utilização de baixo peso molecular subcutânea heparina
para esta indicação. Fazer Warfarin com meta de INR entre 2,0 a 3,0 por no mínimo quatro
semanas.
2. COM TROMBO, anticoagulação oral com uma meta INR de 2,0 a 3,0, pelo menos, três
semanas antes e quatro semanas após o restabelecimento do ritmo sinusal. (Discutivel manter
anticoagulação oral conforme o caso e ECO TE).
Flutter atrial submetido a CV manter metas e condutas conforme FA.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
FIBRILAÇÃO ATRIAL
Antiarrítmicos para manutenção do ritmo sinusal em pacientes com FA
paroxística ou persistente
J Am Coll Cardiol 2006; 48:e149.
FIBRILAÇÃO ATRIAL
AFFIRM Trial Controle da Freqüência x Controle do Ritmo
IC 95% (0,75 1,01)
Wyse, DG, Waldo, AL, DiMarco, JP, et al. N Engl J Med 2002; 347:1825 .
FIBRILAÇÃO ATRIAL
RACE Controle da Freqüência x Controle do Ritmo
IC 95% (0,75 1,01)
FIBRILAÇÃO ATRIAL
FA crônica: Antiagregação ou Anticoagulação ?
RISCO BAIXO (0 pontos) não há necessidade de antiagregação ou anticoagulação
RISCO MODERADO (12 pontos) indicado uso de AAS (85325 mg/dia)
RISCO ALTO (3 ou mais pontos) indicado uso de anticoagulantes (warfarin)
MANOBRA VAGAL NAS TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Massagem carotídea
Manobra de Valsalva
Reflexo do Mergulho (água gelada na face)
Pressão sobre o globo ocular
Segurar a respiração
Toque retal
Tosse
Respirações profundas
Engasgo
Troca de Acessos intracardíacos
Posição de Trendelenburg
Passagem de SNG / SNE
MANOBRA VAGAL NAS TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
INDICAÇÕES:
Taquicardias Supraventriculares : Reversão x Lentificação
BAV de 2 grau — SupraHissiano x InfraHissiano
Síncope — nos casos de hipersensibilidade do seio carotídeo.
CONTRAINDICAÇÕES:
História prévia de AVC / AIT em qualquer momento
História de IAM há < 6 meses
Sopro carotídeo presente
História de TV ou FV revertida
MANOBRA VAGAL NAS TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
MANOBRA VAGAL NAS TAQUIARRITMIAS
SUPRAVENTRICULARES
Efetividade das Manobras Vagais nas TSV
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A. Taquicardia ventricular;
B. Taquicardia supra-ventricular com bloqueio de ramo preexistente;
C. Taquicardia supra-ventricular com condução aberrante;
D. Taquicardia supra-ventricular (Fibrilação atrial / taquicardia antidrômica) com pré-excitação
ventricular (Wolf-Parkinson-White),
E. Marcapasso ventricular em condições específicas
F. Uso de drogas que alargam o QRS (classe IA ou IC)
G. Artefatos técnicos
SIM
Ausência de complexos RS de
V1-V6
TV S= 21%
E= 100%
SIM
Intervalo RS > 100ms em uma
ou mais precordiais
TV S= 66%
E= 98%
SIM
Dissociação AV
TV S= 82%
E= 98%
SIM Critérios de
Critérios Morfológicos V1-V2 e Brugada
V6 S= 99%
TV
(padrão de BRD ou BRE) E= 97%
Taquicardia Supraventricular
com Aberrância S= 96%
E= 99%
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
Algoritmo para distinção de TV de
TSV com pré-excitação ventricular.
TAQUICARDIAS DE QRS LARGO
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA & DESFIBRILAÇÃO
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA & DESFIBRILAÇÃO
CARDIOVERSÃO ELÉTRICA & DESFIBRILAÇÃO
BRADICARDIA SINUSAL
ECG
- Onda P: precede o complexo QRS em todas as derivações, positiva nas
derivações DII, DIII e aVF (parede inferior) e sem mudança da morfologia em um
mesma derivação.
- Intervalo PR normal (0,12 – 0,20 s)
- QRS: estreito
- QT: variável de acordo com a FC
- FC: abaixo de 60 bpm
BRADICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
BRADICARDIA SINUSAL
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
Pode estar presente em crianças e indivíduos jovens, particularmente
durante o sono quando atingem uma freqüência de cerca de 30 bpm com
pausas até maiores que 2 segundos, em alguns casos.
-assintomático na maioria dos casos
- sintomática (quanto menor a FC e a tolerabilidade do paciente): turvação
visual, pré-síncope ou síncope, descompensação da ICC, astenia, dispnéia.
BRADICARDIA SINUSAL
ETIOLOGIA
- atletas
- idosos / crianças
- bradicardia sinusal assintomática familiar (mutação HCN4)
- IAM parede inferior
- Hipertensão intracraniana
- apnéia obstrutiva do sono
- hipotermia
- hipotireoidismo
- hipóxia
- doença do nó sinusal
- drogas: reserpina, metildopa, clonidina, cimetidina, amiodarona, digoxina, bloqueadores do
canal de cálcio, lítio, beta-bloqueadores
BRADICARDIA SINUSAL
TRATAMENTO
- não indicado em pacientes assintomáticos
- suspender ou diminuir dose da medicação supostamente bradicardizante
- IAM parede inferior: responde na maior parte dos casos a atropina,
raramente necessitando de marcapasso temporário.
- considerar marcapasso temporário naqueles pacientes em instabilidade
hemodinâmica decorrente da bradicardia e/ou que não responderam a
terapia farmacológica (atropina, dopamina).
- variável conforme a causa precipitante (tratar a causa de base).
BAV DE PRIMEIRO GRAU
ECG
- Onda P: precede o complexo QRS em todas as derivações, positiva nas
derivações DII, DIII e aVF (parede inferior) e sem mudança da morfologia
em um mesma derivação.
- Intervalo PR aumentado > 0,20 s
- QRS: estreito / alargado quando associado a bloqueio de ramo
- QT: variável de acordo com a FC
BAV DE PRIMEIRO GRAU
BAV DE PRIMEIRO GRAU
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
O Bloqueio de primeiro grau raramente é sintomático por si só, quando o faz está relacionado à
cardiopatia grave descompensada.
ETIOLOGIA
- indivíduos saudáveis (intervalo PR geralmente não ultrapassa os 0,28-0,30s)
- fibrose e esclerose idiopática do sistema de condução
- doença isquêmica cardíaca
- drogas: digital, bloqueadores do canal de cálcio, beta-bloqueadores, amiodarona
- tônus vagal aumentado
- doença cardíaca congênita
- cardiomiopatias
- valvulopatias
BAV DE PRIMEIRO GRAU
TRATAMENTO
- geralmente não necessita de tratamento específico
- pacientes com intervalo PR > 0,30s associado a bloqueio de ramo
apresentam maior chance de progressão do bloqueio atrioventricular para
o segundo ou até mesmo terceiro grau.
BAV DE SEGUNDO GRAU
- Mobitz Tipo I (Wenckebach): presença de onda P precedendo o complexo QRS e
aumento progressivo do intervalo PR (por conseguinte diminuição do intervalo RR) em cada
batimento até que a próxima onda P não conduzirá. Geralmente o nível de bloqueio está no
nó AV.
- Mobitz Tipo II: a onda P precede o complexo QRS e o intervalo PR e o RR é constante até
a onda P ser bloqueada em algum ponto abaixo do nó AV, não havendo condução para os
ventrículos.
BAV DE SEGUNDO GRAU
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
Mobitz I pode ocorrer em indivíduos saudáveis, atletas, idosos ou em
pacientes em uso de drogas bloqueadoras do nó AV. Os sintomas estão
relacionados quanto mais lenta a FC e o grau do bloqueio atrioventricular
(ex. 2:1 ou 3:2).
Mobitz II os pacientes costumam ser mais sintomáticos, as falhas de
condução atrioventricular levam a pré-sincope, tontura, vertigem,
hipotensão e até mesmo síncope (chamada de Stokes-Adams).
BAV DE SEGUNDO GRAU
ETIOLOGIA
- indivíduos saudáveis (Mobitz I)
- fibrose e esclerose idiopática do sistema de condução
- doença isquêmica cardíaca (IAM inferior)
- drogas: digital, bloqueadores do canal de cálcio, beta-bloqueadores, amiodarona
- doença cardíaca congênita
- cardiomiopatias (Chagas)
- valvulopatias
- doenças neuromusculares com acometimento progressivo do sistema de
condução cardíaco (Síndrome de Sayre, Distrofia muscular miotônica, Distrofia
de Erb’s)
BAV DE TERCEIRO GRAU
Topograficamente o bloqueio pode se localizar:
Nó AV (supranodal ou juncional)
Feixe de His
Ramos do feixe de His (infranodal)
ECG
- Onda P: típicas quanto ao tamanho e forma
- Intervalo PR: inexistente (não existe relação entre P e onda QRS)
- QRS: estreito (Bloqueio supranodal) ou alargado (bloqueio infranodal)
- QT: variável de acordo com a FC
BAV DE TERCEIRO GRAU
BAV DE TERCEIRO GRAU
ETIOLOGIA
- IAM (parede inferior / artéria coronária direita)
- fibrose e esclerose idiopática do sistema de condução
- doença isquêmica cardíaca
- intoxicação digitálica
- doença cardíaca congênita
- cardiomiopatias
- Lupus neonatal (BAVT congênito)
- Abscesso perivalvar
BAV DE TERCEIRO GRAU
SITUAÇÃO E QUADRO CLINICO
- dor torácica
- dispnéia
- astenia
-diminuição do nível de consciência
-hipotensão
-choque cardiogênico
- ICC / congestão pulmonar
BAV DE TERCEIRO GRAU
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Taquicardia com pulso no PS MOV / PA / ECG
Instabilidade Hemodinâmica dor precordial anginosa, hipotensão,
choque, confusão mental CVE sincronizada
TAQUI QRS LARGO é TV (prove que NÃO !!)
QRS estreito e RR regular TSPV, Flutter, Taqui Atrial
QRS estreito e RR irregular FA, Taqui BAV, TAM
FA aguda : amiodarona ou CVE sincronizada 200j M (100120j bifásico)
escalonar após
TV monomórfica estável, TV polimórfica com QTc de base normal ou
qquer taqui QRS largo (a/e) : AMIODARONA
Não USAR PROPAFENONA, IBUTILIDE se CARDIOPATA
CONSIDERAÇÕES FINAIS
INTOXICAÇÃO DIGITÁLICA: qualquer ARRITMIA (exceto
condução AV 1:1 ) – Taqui atrial com BAV variável, Taqui
Bidirecional, Extrasístoles ventriculares (+ comuns) !
TSPV : manobra vagal e ADENOSINA
TV polimórfica tipo torsades : magnésio IV, lidocaína (?)
TV polimórfica com QTc de base normal: amiodarona ou lidocaína
ou CVE sicronizada com 200j; se não reverter 300j 360j
NUNCA use verapamil, diltiazem, digitálicos ou betabloqueadores
nas taquicardias associadas à síndrome de WPW.
