Victória Prudêncio Ferreira
5º ano – Medicina UEL
Internato em Neonatologia
É um dos problemas mais frequentes no período neonatal:
98% dos RNs apresentam níveis séricos de BI acima de 1 mg / dL durante a primeira
semana de vida.
Hiperbilirrubinemia indireta: manifestações clínicas quando superior a 5 mg / dL.
- 60% dos RNs a termo
- 80% dos prematuros tardios
Origem fisiológica (maioria) ou patológica
Expressão clínica da hiperbilirrubinemia,
por meio de coloração amarelada de pele
e/ou mucosas:
BI > 1,5 mg / dL
OU
BD > 1,5 mg / dL, se esta > 10% da BT.
Alterações principalmente nos
níveis de bilirrubina indireta
Causas:
Sobrecarga de Aumento de produção
bilirrubina ao hepatócito Aumento da circulação enterohepática
Captação hepática
limitada de bilirrubina Deficiência de ligandina
Conjugação hepática
deficiente Glicuronil-transferase
Excreção hepática
limitada • Contra gradiente de concentração
Imaturidade da flora • Produção insignificante de
intestinal estercobilina
Hidrólise da BD
(“desconjugação”) • Beta-glicuronidase
quantidade no RN
ativa em grande
no intestino
Icterícia fisiológica: Icterícia patológica:
RN termo, com nível de BT que Concentrações elevadas de BT, podendo lesar o SNC ->
aumenta após o nascimento, encefalopatia bilirrubínica.
atingindo pico ao redor de 6 mg /
dL no 3º dia de vida, declinando Hiperbilirrubinemia significante (BT > 17 mg / dL) é
em uma semana.
preocupante na primeira semana de vida, frequentemente
– [ ] máxima de BT < 12 mg / dL; associada à oferta láctea inadequada, perda alta de peso e
– Início tardio; desidratação -> alta hospitalar precoce e falta de retorno
– Adaptação neonatal ao ambulatorial -> causa de reinternações.
metabolismo da bilirrubina;
Leite materno -> acelera tempo de trânsito
intestinal; oferta hídrica e calórica; diminui
perda de peso.
Presenta de icterícia antes de 24 – 36 horas de vida ou valores de
BT > 12 mg / dL. Várias patologias.
Recomenda-se coleta de sangue de cordão de
todos os RNs de mãe Rh negativo para tipagem
sanguínea e Coombs direto; além de BTF, Hb, Ht,
reticulócitos.
Deficiência de G6PD -> hemólise por sulfas, anti-
inflamatórios, analgésicos, vitamina K...
Hemoglobinopatias -> anemia falciforme e beta-
talassemia não possuem expressão clínica.
Coleções sanguíneas -> icterícia prolongada por
sobrecarga do hepatócito.
Hipotireoidismo -> único sinal neonatal pode ser
icterícia prolongada.
Icterícia pelo leite materno -> RNs saudáveis, com
ganho de peso adequado, com mutação na
glicuronil-transferase.
Icterícia por hiperbilirrubinemia indireta apresenta progressão cefalocaudal:
Não existe boa concordância entre
avaliação clínica da icterícia e valores de
BI sérica. Recomendado dosagem
rotineira de bilirrubina sérica ou
transcutânea.
Alterações de acordo com experiência do
professional, pigmentação cutânea e
luminosidade ambiental.
BiliCheck® -> coeficiente de correlação elevado para BT até 13 –
15 mg / dL. Valores maiores que 13 mg / dL devem ser
confirmados pela mensuração sérica de BT.
Acompanhamento da evolução e do tratamento: dosagem seriada
da BT.
Identificar fatores de risco para hiperbilirrubinemia significativa:
Além de dados epidemiológicos, a concentração de BT pode ser utilizada para prever
quais RNs apresentam risco de desenvolver valores elevados nas primeiras semanas de
vida.
Este normograma não
representa a história
natural da
hiperbilirrubinemia
neonatal.
Após 36h de vida, se
icterícia em zona 2 ou mais,
determinar a BT para
identificar o risco de
hiperbilirrubinemia
Se icterícia significativa e:
Avaliar fatores visualizada entre 24 - Uso de fototerapia se BT >
epidemiológicos de – 36 horas, 95%. Após 48h de vida, RN sem
risco para determinar BT e icterícia, ou icterícia
hiperbilirrubinemia. identificar risco de - Manter internado e observar somente em face: alta
Examinar RN a cada hiperbilirrubinemia evolução da icterícia se risco hospitalar e retorno
12h para detectar significativa - entre 75% - 95%. ambulatorial em 72h.
icterícia. considerar o uso de
fototerapia. - Determinar BT a cada 24h e
considerar fototerapia.
- Alta hospitalar se risco
abaixo de 75% e retorno
ambulatorial em 48 – 72h.
Evitar e tratar fatores determinantes de lesão neuronal pela bilirrubina:
Elevação do fluxo sanguíneo cerebral: hipercapnia, convulsão e HAS.
Presença de BI livre: acidose; asfixia; hipoxemia; hipotermia; hipoglicemia; sepse;
meningite; jejum; drogas.
Alteração da BHE: hipercapnia; asfixia; vasculite; acidose respiratória; HAS; convulsão;
pneumotórax; hiperosmolaridade.
Concentração sérica baixa de albumina.
Fototerapia e exsanguíneotransfusão:
Maioria dos casos controlada pela fototerapia.
Doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh é a principal indicação de EST ->
elevada morbidade e mortalidade.
Níveis para indicação de fototerapia não padronizado -> levar em conta dosagem
periódica de BT, idade gestacional, idade pós-natal, condições agravantes da lesão
neuronal.
Mecanismo de ação: fotoisomerização
configuracional e estrutural da bilirrubina ->
isômeros excretados via biliar e urinária.
Eficácia depende de:
Comprimento de onda.
Irradiância espectral.
Superfície corpórea exposta.
Outros.
Cuidados:
Temperatura corporal.
Peso diário.
Aumento da oferta hídrica.
Proteção dos olhos.
Manter amamentação.
Suspensão da fototerapia se colestase.
Cobertura do equipo.
Maioria dos casos de HBI é controlada pela
fototerapia adequada. EST fica reservada para
doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh.
Indicada logo após o nascimento, quando BI superior a
4 mg / dL e / ou Hb < 12 mg / dL em sangue de cordão.
Duração de 60 – 90 minutos, com velocidade de troca de
1 – 2 mL / kg / min, volume de troca recomendado de
160 mL / kg.
Alta morbidade e mortalidade -> complicações
metabólicas, hemodinâmicas, infecciosas, vasculares,
hematológicas, reações pós-transfusionais.
Isoimunização: Doença Hemolítica Neonatal (DHN)
Manifestações:
Icterícia Anemia
Hidropsia
grave hemolítica
Eritropoese
Hepatoesple
extra-
nomegalia
Kernicterus
medular
DHN: Exposição materna ocorre quando há hemorragia feto-materna
(placenta prévia, abortamento, gravidez ectópica, trauma,
amniocentese, etc)
Apenas passagem de IgG pode causar DHN
ABO + frequente, porém menos casos de isoimunização
Rh menos frequente, + grave
Menor gravidade
Pode ocorrer na primeira gravidez
Acs anti-A e anti-B entram na circulação fetal e reagem com antígenos A ou B
presentes na membrana do eritrócito
Em idivíduos tipo A e B os Acs são maioria IgM, já nos indivíduos tipo O os Acs
incluem IgG; portanto, majoritariamente mães tipo O com fetos tipo A ou B
Incompatibilidade ocorre em 15% das gestações, mas origina doença hemolítica em
apenas 3-4% dos casos
RN afetados geralmente são assintomáticos, podendo apresentar anemia leve ao
nascimento
A expressão do antígeno D do sistema Rhesus no eritrócito é o que classifica o indivíduo em Rh+
ou Rh-
Antígeno D = altamente imunogênico
Profilaxia: Imunoglobulina anti-RhD diminuiu drasticamente a incidência de DHN
Se não houve transfusões prévias, raramente acontece na primeira gravidez (1ª resposta IgM)
Após sensibilização resposta por IgG atravessa barreira placentária fixam-se nos
eritrócitos maduros hemólise
Se prolongada: anemia grave feto eritropoetina fetal eritropoese medular e extra-medular
(fígado, baço)
Casos mais graves: insuf. hepática, hipoalbuminemia e hidropsia fetal; casos muito graves:
encefalopatia bilirrubínica/kernicturus
Tipagem sanguínea materna se Rh -, Coombs Indireto (decta anticorpos no
soro, e não a ligação antígeno-anticorpo; portanto, de RISCO)
A) Se –: repetir 28, 32, 36 e 40 sem
Administrar Ig anti-D:
- Antenatal (28 sem)
- 72h pós parto
- Hemorragia durante a
gestação
- Após procedimento
invasivo
B) Se título <1:8: repetir a cada 4 semanas
C) Se, em algum momento, >1:8: predição de anemia fetal (métodos invasivos x não
invasivos – doppler de ACM)
“A hiperbilirrubinemia indireta constitui-se em um dos problemas mais frequentes no período
neonatal, refletindo, na maioria das vezes, uma adaptação ao metabolismo da bilirrubina.
Entretanto, outras vezes decorre de um processo patológico, que pode levar à encefalopatia
bilirrubínica com risco de morte e sequelas neurológicas. Os pacientes de maior risco
compreendem os portadores de doença hemolítica e os prematuros, entretanto, nos últimos 20
anos, houve o ressurgimento desta doença, principalmente em RN próximos ao termo (35 a 36
semanas) ou de termo (37 a 41 semanas) em aleitamento materno e que recebem alta antes de
48 horas de vida. Assim, em qualquer RN ictérico é necessário determinar os fatores
epidemiológicos e dosar a bilirrubina total (BT) com a finalidade de identificar o risco de
desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significativa, sempre antes da saída da maternidade,
que deve ocorrer após as 48 horas de vida. Além disso, qualquer RN deve ser reavaliado, no
período máximo de 48 a 72 horas, após a alta hospitalar. Ressalta-se que valores de BT
superiores a 12 mg / dL alertam para a investigação das causas da icterícia.”
