Cistectomia radical
Revisão geral
Cleybismar Begot
Hospital da Baleia
CBR
Definição da cistectomia radical
Remoção da bexiga, próstata e
vesículas seminais no homem.
Remoção da bexiga, útero, ovário e
parede vaginal anterior na mulher.
Cistectomia radical
Ótimo resultado em termos de:
Acurácia do estadiamento patológico;
Prevenção da recidiva local;
Sobrevivência global em ambos é a
mesma
Cistectomia radical
A sobrevivência depende do:
• Estágio patológico
Infiltração local (pT);
Involvimento linfonodal (pN);
• Grau da neoplasia.
Indicações da cistectomia radical
Tumor em estágdio T2-4a, N0-Nx, M0
Tumor superficial de alto risco (T1G3-Tis refratario)
Involvimento neoplásico uretral ou estroma
prostático
Doença “papilar” não controlável endoscopicamente
Tumor em bexiga não funcionante
Sintomas irritativos severos + dor / hematúria
Tumor superficial da bexiga
Considerações gerais
30% dos T1G3 e 35% dos Tis não respondem
ao BCG
50% desenvolvem doença infiltrante ao músculo
e 30% morrem do tumor aos 15 anos de follow-
up
80-100% sobrevivem 5 anos após cistectomia
radical
Baniel, Urology, 1998
Lamm, J Urol, 1995
Herr, Urologic Oncology, 2001
Indicações da cistectomia radical no
Tumor superficial da bexiga
T1 não responsivo a 6 meses de BCG (2 ciclos 6
semanas)
Persistencia de T1mG3 3 meses após TUR e BCG
Recidiva precoce na uretra prostática de T1 (1 ano)
TaG3 multifocal, recidiva após 1 ano de BCG
Tis (persistente e difuso) 1 ano após BCG
T1, Ta, Tis recidiva após TUR e BCG (também após
resposta a TUR e BCG no passado)
T1, Ta, Tis p53+ recidiva após BCG (?)
Herr, Urol Oncol, 2000
O “timing” da cistectomia radical
Muitos autores
reportam melhores
taxas de
sobrevivência após
cisectomia “precoce”
relacionado àquela
após cistectomia
“retardada”
Herr, J Urol, 2001
Cistectomia radical
Sobrevivencia em relação ao estágio
Estágio (TNM‘92) Sobreviv ência 5 aa
Ta-Tis-T1 76-100%
T2-T3a N0 63-89%
>T3a N0 21-58%
Gschwend, AUA Update Series, 1999
Cistectomia de salvamento:
indicações
Doença que não responde à terapia
não-cirúrgica (“bladder-sparing”):
• radioterapia definitiva
• radioquimioterapia definitiva
recidiva após terapia não-cirurgica
(“bladder-sparing”)
tumor não transicional
Cistectomia de salvamento
Considerações gerais
mortalidade e morbidade não difere da
cistectomia radical eletiva
linfadenectomia pode ser dificil (RT pregressa)
Comprometimento possível da bexiga
ortotópica
A sobrevivência está relacionada ao estágio
patológico: 63-71% no pT1, 9-26% no pT3 ou
maior em 5 anos
Uretrectomia
Considerações gerais
4-10% dos pacientes desenvolvem uma
neoplasia uretral
impacto negativo sobre a sobrevivencia em
caso de recidiva uretral sintomática
(prognóstico pT!)
O procedimento aumenta tempo operatorio e
morbilidade
Uretrectomia simultânea a cistectomia radical
vs. retardada
Uretrectomia
Indicações à uretrectomia simultanea
Tis extenso do colo vesical
Tis ou carcinoma papilar da uretra prostática
Lesão papilar visível da uretra
Margem uretral positiva para tumor ao exame
extemporâneo durante cistectomia
Uretrectomia
Indicações à uretrectomia retardada
Tis da uretra ou estroma prostatico à
histologia definitiva
Citologia positiva do lavado uretral durante
a pesquisa
aparecimento de secreção uretral hemática
Linfadenectomia
Considerações gerais
Intenção diagnóstica e prognóstica
Efeito terapeutico
Cadeias mais envolvidas:
• obturatório (74%)
• iliaco externo (65%)
“formal”/limitada
Linfadenectomia
Linfadenectomia “formal”
linfonodos obturatorios, iliacos externos,
internos e comuns, pré-sacrais e da
bifurcação aórtica
Linfadenectomia limitada
linfonodos iliacos externos e internos,
obturatorios
Poulsen, J Urol, 1998
Cistectomia radical : complicanções
Considerações gerais
recente redução significativa das
complicações e mortalidade após
cistectomia
mortalidade relatada da literatura: 2-3%
associações entre morbidade e ASA escore
dificuldade em distinguir entre complicações
da intervenção ablativa ou reconstrutiva
Cistectomia radical:
complicações
Intra-operatória
• perfuração retal 1%
• hemorragia (>4 transfusões) 2%
Precoce
• infeccão/diástase ferida 7%
• abscesso pélvico 1%
• sepse 1%
• t.v.p. 3%
• embolia pulmonar 2%
• broncopneumonia 1%
Tardias
• oclusão intestinal 1%
Freiha, Campbell’s, 1992
Cistectomia radical: complicações
Mortalidade em relação ao grupo etário
“young group “ “elderly group”
Nr. pacientes 69 42
Idade mediana (range) 62.8 (40-69) 75.9 (70-
88)
Mortalidade % 4.3 9.5
Leibovitch, Cancer, 1993
Complicanze
“Não há correlação entre
mortalidade ou morbidade e idade
na cistectomia”
“O estado pré-anestesico ao invés
da idade cronológica devem
determinar a seleção do
tratamento”
Rosario, BJU Int, 2000
Questão n. 1
Qual tipo de linfadenectomia pélvica
realizada usualmente no curso da
cistectomia radical?
a) limitada (51.5%)
b) extensa (35.6%)
Quesito n. 1: Linfadenectomia
most frequently metastatic lymph nodes: obturator
(74%), external iliac (65%), common iliac (19%)
Lerner, Atlas of the UCNA, 1995
we advocate a restricted PLND in patients with no
evidence of nodal metastasis at gross examination
Wishnow, J Urol, 1987
…extensive PLND beginning at the bifurcation of
aorta improves survival compared with limited
PLND begun at the bifurcation of the common iliac
vessels… Poulsen, J Urol, 1998
Quesito n. 2
O achado de margem uretral
positiva no curso da cistectomia
radical representa “per se” uma
indicação de uretrectomia?
a) sim (68.3%)
b) não (14.9%)
Questão n. 2: Uretrectomia
Involvimento neoplásico da uretra e/o
estroma prostático = fator de risco muito
importante de recidiva uretral
A margem uretral positiva ao exame
extemporaneo é uma indicação de
uretrectomia simultanea
Jordan, Droller’, Mosby 1992
Quesitão n. 3
Existe algum caso em que decide-
se conservar o aparelho genital
feminino (utero e ovário) no curso
da cistectomia radical na mulher?
a) sim (21.8%)
b) não (59.5%)
Questão n. 3: histerectomia
No caso em que se planeja uma derivação
ortotópica pode-se decidir remover a bexiga,
parede vaginal anterior e porção mais
proximal da uretra
Em mulheres jovens com tumor localizado
sua parede anterior ou cúpula vesical e com
biopsia do trígono negativa, pode-se evitar a
retirada da parede vaginal anterior Freiha,
Campbell’s, 1992
…o papel da colpo-histerectomia contextual
à CR deve ser racional e não rotineiro…
Cosciani Cunico, Guone news
Questão n. 4
Para excluir uma paciente da
cistectomia pensa-se muito importante:
a) a idade
b) a comorbilidade
c) ambos
d) nenhuma das duas
Questão n.4: comorbidade e idade
…age alone should no longer be considered a
contraindication to RC… Rosario, BJU Int, 2000
…RC should not be withheld from elderly
patients on the basis of age alone… Lance,
Semin Urol Oncol, 2001
…ASA scores >/=3 associated with major
complications and most specially those
related to the type of urinary diversion…
Malavaud, Eur Urol, 2001
