Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro

Escola de Medicina Souza Marques

Semiologia Geral 18 Enfermaria

Fevereiro de 2011.

Discusso de Caso Clnico

Grupo 1
Camila Moreira, Fbio Onei, Fabrcio Nogueira, Ianni Farias, Isabel Brgido,Jos Henrique, Rachel Campos, Renata Abdala, Pedro Fernandes

Caso Clnico:
Identificao: JMF, 48 anos, masculino, branco, solteiro, mecnico. Queixa principal: Inchao, peso nas pernas e falta de ar. Histria da Doena Atual (HDA): incio h 3 meses
Limitao funcional para o trabalho de rotina em oficina mecnica Edema de membros inferiores inicialmente Peri-maleolar ascendendo at prega popltea bilateralmente. Sensao de peso em ambas as pernas Dispnia que se agravou nestes meses associada a tosse produtiva freqente. O edema de membros inferiores tende a piorar durante o trabalho (perodos prolongados de p), com discreta melhora durante o perodo de sono ou repouso prolongado. Pigmentao parda em regio maleolar bilateral e dorso de ambos os ps associada ao edema sem outros sinais flogsticos.

Histria Patolgica Pregressa: episdios de bronquite com atendimento em prontosocorro desde 2006, com usos de nebulizao com freqncia. Pneumonia comunitria em 2008.

Histria Familiar: - Pai alcoolista falecido.

- Me diabtica tipo II

Histria Social e pessoal: etilista social, tabagista desde os 12 anos de idade.

Ao exame fsico: corado, hidratado, anictrico, ciantico + / 4 + Peso: 85 kg Altura: 1,65 Fceis congesta com pletora facial TJP bilateral ACV: RR3t B3VD P2 > A2 sem soprologia audvel AR: dispnico, com discreto esforo expiratrio, MV diminudo bilateralmente, roncos difusos, discreto bronco espasmo bilateral com estertores finos ins e expiratrios. Abdome: aumento de volume abdominal as custas de adiposidade central e possvel ascite de pequena monta. Membros Inferiores: edema bilateral at prega popltea, frio, mole, com cacifo ++/4+, indolor com hiperpigmentao parda bi maleolar e dorso de ambos os ps. Questo: discutir a fisiopatologia do quadro edemigmico, justificando os achados semiolgicos discretos

Discusso do caso Importncia dos dados semiolgicos:

Identificao : 48 anos, masculino, branco, solteiro, mecnico 48 anos : sabe-se que certas patologias so mais freqentes em determinadas faixas etrias, facilitando assim o raciocnio diagnstico; Masculino : a maior causa de ICC est relatada no sexo masculino. Branco: tem importncia visto que certas patologias so mais constantes em determinadas raas; Solteiro: deve ser registrado seu estado civil, pois aumentam as chances do indivduo possuir alguma DST caso utilize proteo. Mecnico: essa profisso possui com frequncia relatos de etilismo e tabagismo;

HDA: H 3 meses: Limitao ao trabalho; Edema bilateral em regio peri-maleolar; Dispnia Tosse produtiva Pigmentao parda No possuir sinais flogsticos no h sinais de inflamao, edema por hipersensibilidade HPP: Bronquite Pneumonia comunitria Histria Familiar Alcoolismo tem uma tendncia quatro a oito vezes maior em acontecer em pacientes com histrico familiar do que a populao geral; Diabetes tem fator hereditrio e pode-se destacar outros fatores de risco no paciente;

Histria Social
Etilismo O lcool pode ser responsvel por alteraes morfolgicas em todos os rgos. No corao, o abuso constante deste (o que no sabemos se o caso do paciente) pode causar danos ao tecido cardaco e elevar a presso sangunea causando palpitaes, dispnia e dor torcica.

Tabagismo . Alteraes tissulares causadas pelo fumo:

1) diminuio a motilidade ciliar 2) aumento o nmero de clulas caliciformes 3) hipertrofia das clulas mucosas 4) favorece a inflamao das paredes brnquicas e alveolares 5) condicionamento do broncoespasmo 6) reduo a atividade macrofgica 7) contribui para as infeces respiratrias; 8) limitao a produo de surfactante 9) inibio a atividade enzimtica antielastase e antioxidante 10) provoca a fibrose, espessamento e ruptura das paredes alveolares

Em decorrncia do tabagismo correlacionam-se os sintomas do aparelho respiratrio: dispnia, com discreto esforo expiratrio, MV diminudo bilateralmente, roncos difusos, discreto bronco espasmo bilateral com estertores finos ins e expiratrios

Fisiopatologia do Edema:
Foras que regulam a entrada e sada de gua e eletrlitos de um compartimento para o outro: - presso hidrosttica - presso onctica das protenas - permeabilidade da parede capilar - osmolaridade intra- e extracelular - fluxo linftico Categoria fisiopatolgica do edema: - presso hidrosttica aumentada - presso osmtica plasmtica reduzida - obstruo linftica - reteno de sdio - inflamao

Edema por presso hidrosttica elevada:

- drenagem venosa deficiente - pericardite constritiva - cirrose heptica - Obstruo ou compresso venosa Presso osmtica plasmtica reduzida: - glomerulopatias com perda de protena - cirrose heptica - m nutrio - gastroenteropatia com perda protica

Obstruo linftica:

- inflamatria - neoplsica - ps-cirrgica - ps- irradiao

Reteno de sdio: - ingesto aumentada de sdio com insuficincia renal - reabsoro tubular de sdio elevada - hipoperfuso renal - secreo elevada de renina-angiotensina-aldosterona

Inflamao:
- inflamao aguda - inflamao crnica - angiognese

Diminuio da presso onctica das protenas

Obstruo dos vasos linftico

Aumento da presso hidrosttica

EDEMA

Reteno de sdio

Aumento da permeabilidade capilar

Tipos de Edema:

Edema Arterial X Edema Venoso

Edema Generalizado X Edema Localizado

Edema Localizado Ocorre em condies alrgicas ou inflamatrias decorrente da liberao da histamina ou outros mediadores inflamatrios que causam a dilatao dos esfncteres pr- capilares e arterolas que suprem as leses edematosas.
Edema Generalizado comum em condies de reteno de lquido e congesto venosa

1. Edema Alrgico Pode ser generalizado,Instala-se de modo sbito e rpido; 2. Linfedema o edema resultante do comprometimento do sistema linftico. Em sua fase inicial o linfedema mole, depressvel, frio, indolor e regride com o repouso. O de longa durao costuma ser duro . no depressvel, frio, indolor e no regride com o repouso. 3. Edema na Trombose Venosa (Tromboflebite) Aparece em 80% dos casos de trombose venosa. mole, chega a ser intenso, e a pele costuma estar plida. Em certos casos adquire tonalidade ciantica (devido a estase venosa).

4. Edema Varicoso Localiza-se nos membros inferiores, a princpio de consistncia mole, porm nos casos mais antigos tende a tornar-se mais duro; Ocorre alterao da cor da pele; 5. Mixedema uma forma particular de edema observado no hipofuno tireoideana. No mixedema h deposio de substncia mucopolissacarde (glicoprotenas) no espao intersticial; 6. Edema na Cirrose Heptica Edema generalizado mas quase sempre discreto. mole, inelstico e indolor; Alm da hipoproteinemia conseqente do distrbio metablico proteco;

7. Edema na Insuficincia Cardaca Congestiva (ICC)

O

edema um dos sinais cardinais da ICC e se caracteriza por ser generalizado com predominncia nos membros inferiores; mole, inelstico e indolor e a pele circunjacente pode se apresentar lisa e brilhante. Decorre sobretudo do aumento da presso hidrosttica associada reteno de gua e sdio; 8. Edema Renal

o observado na sndrome nefrtica, sndrome nefrtica e na pileonefrite;

um edema generalizado, predominantemente facial, acumulando-se de modo particular nas regies subpalpebrais;

Edema & Obesidade Geralmente associado a edemas de origem linftica. O sangue e linfa tem dificuldade de circular;

Obesidade formao de placa de Ateroma causando obstruo;

Risco maior de dislipidemias;

Trombose venosa, Hipertenso, Sndrome metablica,

Sobrecarga cardaca pode dar origem a complicaes cardiovasculares; Dificulta avaliao do edema;

Palpao de Pulso no Edema

Avaliar O estado da parede arterial, a freqncia, o ritmo, a amplitude, a tenso e a
comparao com a artria contra-lateral;

TCNICA - Pulso Radial: Pulso Braquial: Pulso Poplteo: Pulsos Tibiais: Pulsos Femurais:

Pulso Carotdeo: Pulso Pedioso:

Em edemas de membros inferiores, geralmente os pulsos Pediosos, Tibiais, Femurais e Poplteos encontra-se diminudo ou de dificil palpao.

Hiperpigmentao Parda
A presena de um cogulo na obstruo de um vaso acarreta na transformao da hemoglobina em hemossiderina e ferro livre; Quando h extravasamento do plasmas, o contato da hemossiderina com a derme causa alterao da sua cor, transformando-a em cor ocre; O pigmento fica predominantemente na derme superficial.

Dispnia e tosse
Sensao de desconforto respiratrio que pode ocorrer por disfuno ventricular esquerda, doenas pulmonares, ansiedade e anemia; Dispnia por ICC: Aumento da presso no corao esquerdo Aumento da presso nas veias pulmonares;

Dispnia por DPOC: ocorre destruio dos alvolos, obstruo brnquica e shunt pulmonar; Episdios de bronquite
Diferenciao Dispnia por ICC x Dispnia por DPOC Tosse: a inflamao das vias areas ocasiona edema de mucosa e aumento da produo de muco;

 Estertores Finos

Os estertores creptantes ou finos ocorrem no final da inspirao, tm frequncia alta,so agudos, e durao curta; Os estertores bolhosos tm frequncia menor e maior durao que os finos; So audveis no incio da inspirao e durante toda expirao; Nas bases pulmonares so sinais de congesto pulmonar; Congesto venocapilar pode desencadear broncoespasmo Respirao sibilante e expirao prolongada. Semelhante a asma bronquica;

Cianose
Hemoglobina no saturada de O2, mas conjugada com anidrido carbnico;

Podem causar a cianose:

Fatores pulmonarescausado pelas doenas graves do aparelho respiratrio, como a asma, o enfisema, a fibrose pulmonar, etc; Fatores cardiocirculatrios; Fatores txico consequncia da destruio, no organismo, de algumas sulfamidas, de alguns derivados de anilina, do nitrito de amido e do hidrognio sulfurado; A obstruo que acarreta no edema, ou a prpria compresso causada pelo acmulo de lquido no local do edema, impede a oxigenao correta principalmente das extremidades, causando cianose;

Turgncia Jugular Manifesta-se no tamponamento cardaco ou intercorrncia pleural por pneumotrax hipertensivo, em diversas cardiopatias; Caracterstica de ICC Direita;

Hipteses Diagnsticas:

Insuficincia Cardaca Congestiva associada a DPOC Manifestaes Clnicas

Congesto Pulmonar; Dispnia; .Tabagista e etilista; Tosse; Edema de MMII (congesto sistmica);

Ausculta de roncos e estertores;

Referncias bibliograficas
CELMO, Celeno Porto. Semiologia Mdica. Editora Guanabara, 5 Edio, 2005. ROBBINS & COTRAN, Patologia, Traduo da 7 Edio, Ellsevier, 2005.