PREFEITURA MUNICIPAL DE GOVERNADOR VALADARES
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
Centro de Convivência e Cultura
Entrevista de Acolhimento
Nome:
Acompanhante:
Data de nascimento: ____/____/______ Data de acolhimento: ____/____/______
Endereço:
Fone Residencial: Celular:
Técnico de Referência: Nº do Prontuário:
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Cartão SUS
1. Modalidade de atendimento na Unidade:
Intensivo
Semi - Intensivo
Não – Intensivo
Alta - Encaminhado para _____________________________________________________________
Profissional de Referência no CAPS _________________________________________________________
2. Dados Socioeconômicos (renda familiar):
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3. Dados relevantes da história atual (eventos recentes possivelmente associados ao quadro clínico;
situação familiar atual, problemas atuais de relacionamento, vida social e profissional, estressores
agudos e crônicos e suas repercussões; Sinais e sintomas atuais, intensidade, repercussões
funcionais, E xame do Estado Mental no momento da entrevista, fatores de risco associados,
tentativas de suicídio):
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4. Dados relevantes da história pregressa (Dados relevantes da infância e adolescência; histórico
resumido de relacionamentos, vida familiar, social e profissional; breve histórico de sua
psicopatologia e de seu tratamento, dados evolutivos remotos, diagnósticos fornecidos por outros
profissionais no passado)
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5. Histórico de Internações
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6. Histórico familiar de transtornos mentais:
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7. Atividade educacional:
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8. Atividade Cotidiana (AVP e AVD; papel que ocupa na relação com a família):
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9. Uso atual de medicamentos psiquiátricos:
Nome do medicamento Forma de uso Tempo de uso Origem da prescrição
10. Dados complementares:
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Uso atual de medicamentos não psiquiátricos:
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Uso atual de entorpecentes (tipos/intensidade/tempo de uso):
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Uso anterior de entorpecentes (tipos/intensidade/tempo de uso/ tempo de
abstinência):_____________________________________________________________________________
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Doenças não psiquiátricas diagnosticadas por outros profissionais:
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11. Expectativa sobre as oficinas (avaliar se procurar o C3 foi uma atitude espontânea ou influenciada
por familiares/ profissionais ou outros aspectos; investigar sobre interesses e opções de oficinas)
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Tipos de Oficinas/Atividades Interesse
Tapeçaria
Tapete de Tira
Crochê
Bijuteria
Costura
Desenho/Pintura
Informática
Roda de leitura
Hidroginástica
Comercialização/Feiras
Culinária
12. Encaminhamento para passe livre: SIM NÃO
13. Encaminhamento para Hidroginástica: SIM NÃO
HORÁRIO OFICINAS C3:
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Dia da semana Horário
HORÁRIO FLEXÍVEL (JUSTIFICATIVA):
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DATA:___/___/___ ___________________________________
Carimbo e Assinatura do Profissional de Referência
