APOSTILA 3

Tanatologia e Luto

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Tanatologia

Vivemos de perder e abandonar, e de desistir.

E mais cedo ou mais tarde, como maior ou menor sofrimento, todos nós compreendemos
que a perda é, sem dúvida, uma condição permanente da vida humana.

A palavra Tanatologia tem sua origem no idioma grego na união dos radicais Thanatos e
Logos. Na mitologia grega, Thanatos era uma entidade masculina, representativa da
morte. Filho da noite e irmão do sono era constantemente representada com asas, tendo
nas mãos uma foice, uma urna cujo conteúdo provável era de cinzas e uma borboleta,
como esperança de uma nova vida. Quanto a Logos, significa estudo. Assim, o significado
de Tanatologia poderia ser o de estudo da morte.

O dicionário Houaiss coaduna com essa ideia quando apresenta uma das definições como
“teoria ou estudo científico sobre a morte, suas causas e fenômenos a ela ligados”.

Ampliando a perspectiva, podemos dizer que a Tanatologia estuda a morte, os processos

de morrer, o luto e as perdas.

Paulatinamente, a Tanatologia vem ocupando seu espaço sem, contudo, fazer parte de um
ramo específico do conhecimento. Posiciona-se, então, como uma ciência capaz de
auxiliar e permear outras ciências, dando-lhes suporte, absorvendo-as em parte e, em
parte, articulando esses saberes. Destacam-se como mais ligadas à Tanatologia as áreas
de ciências da saúde e de ciências humanas, por se defrontarem amiúde com o tema.

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A Tanatologia como ciência tem como objetivo geral estudar os processos do morrer e
do luto. Como alguns dos objetivos específicos, podemos citar:

• Evidenciar as manifestações da dicotomia vida e morte os quais se revelam a cada

instante do desenvolvimento humano, bem como no momento único da morte;
• Reconhecer, nas etapas do desenvolvimento humano, as vivências necessárias de
perdas e de ganhos;
• Abordar particularidades do processo de morrer para auxiliar a compreensão
daqueles que com ele se defrontam;
• Identificar meios de lidar e avaliar a dor psíquica e as dificuldades impostas pela
morte.

A morte, o luto e as perdas, bem como a forma com que são vivenciados, dependem
sempre de um contexto.

Podem vir à tona um 100 número de emoções, a curto, médio e longo prazos, as quais
acabam por merecer atenção e em alguns casos, tratamento.

As emoções humanas, presentes desde sempre, ainda têm um longo caminho a trilhar
antes de serem completamente decifradas. O conteúdo humano subjetivo, aliado a um
contexto histórico-cultural, faz desta uma complexa tarefa.

O objetivo agora será mostrar os conceitos e a aplicabilidade da Tanatologia no trabalho

do psicólogo e do terapeuta em suas diversas áreas de atuação, acrescentando à visão do
ser humano, uma dimensão da finitude.

Morte

Com o decorrer do tempo na cultura ocidental, o fenômeno morte vem assumindo cada
vez mais uma conotação de algo “não natural”, encarado pela sociedade com certo
preconceito, como algo impronunciável ou no qual não se fizesse necessário pensar.
Assim, para as equipes de assistência, a morte acaba por assumir um caráter de fracasso,
como se fosse responsabilidade de alguém da equipe impedi-la.

A morte acarreta rompimento de vínculos, perda de papéis e um luto de duração variável,

do qual falaremos em detalhes mais adiante.

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Perdas

São fenômenos que ocorrem inúmeras vezes ao longo da vida de cada indivíduo, não
necessariamente ligados à morte. Costumam despertar sensações de angústia, medo e
solidão, análogas à morte, e contém em seu bojo sofrimento, dor e tristeza. Mesmo as
perdas de pequeno porte costumam precisar de um tempo para ser elaboradas.

Como exemplos, podemos citar as perdas por separação, perdas de emprego, perdas
advindas das diversas fases do desenvolvimento e as mudanças (de residência, de cidade,
de escola etc.). As escolhas, visto que quando se opta por alguma coisa renuncia-se a
outra, também representam perdas em si mesmas.

A maneira como reagimos às perdas é influenciada por vários fatores, como a faixa etária,
o desenvolvimento cognitivo e emocional, as circunstâncias da perda, a dinâmica familiar
(a forma com que o cliente está inserido no contexto familiar e os papéis exercidos pelos
membros da família), a cultura e os fatores sociais. Também tem papel importante o tipo
de relação prévia do indivíduo com o próprio corpo.

Luto

O estudo do luto passa pelo aprofundamento do conceito de subjetividade, já que as

representações da vida e da morte para o indivíduo têm a ver com a particularidade de
suas vivências. Denomina-se luto a reação a uma perda e representa uma reação natural
a esta, seja ela real ou simbólica. Para que haja o processo de elaboração de uma perda, é
imprescindível o aparecimento do luto.

O luto é tanto um processo de abandono de esquemas conhecidos quanto de aprendizagem

de novos esquemas.

Ele se compõe por fases não-lineares que podem ser aqui enumeradas:

• uma reação de choque ou torpor;

• a negação (aqui definida como a defesa a uma informação que não é possível
absorver imediatamente);
• a raiva; a barganha (momento em que há uma tentativa de negociação); a
depressão (tristeza pela perda, pesar), e a aceitação que vai levar o indivíduo a
organizar a vida com a nova realidade.

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Quando o luto termina de forma natural após algum tempo, dizemos que ali houve um
luto bem elaborado.

Quando, pelo contrário, tem uma duração longa, acompanhado de um estado depressivo,
doenças, contínuo desconforto e aumento na dificuldade para lidar com perdas
subsequentes, dizemos que há um luto de difícil elaboração.

Enquanto no primeiro tipo nem sempre é necessária a intervenção de um profissional, no

segundo tipo considera-se imprescindível, visto que este tende a se tornar um obstáculo
para o desenvolvimento pessoal. Perdas posteriores a um luto, cuja elaboração tenha sido
difícil, frequentemente não encontram espaço para serem elaboradas, fragilizando ainda
mais o estado emocional do indivíduo.

Os conceitos aqui levantados têm como pressuposto básico que cada situação de perda se
compõe de alguém ou algo que foi perdido e alguém que lamenta essa perda, vivenciando,
por isso, um processo de luto. Dizemos que o luto está finalizado ou elaborado quando
a presença do objeto perdido é internalizada, havendo paz e espaço disponível para outras
relações.

Torna-se importante para o trabalho de luto o exercício de reflexão e avaliação das

experiências de perdas e ganhos ao longo da vida. É importante trazer à consciência o
sentido e o valor daquilo que se perdeu, os sentimentos e as sensações, além de explorar
e desvendar o que foi tomado como próprio na relação estabelecida com objeto perdido.

Tanatologia - Prática do Psicólogo e Terapeuta.

Nos meandros da prática clínica nos deparamos frequentemente com questões

relacionadas a perdas e lutos, que podem estar apontadas explícita ou implicitamente na
queixa inicial daqueles que procuram um tratamento psicológico.

Atualmente, tem se observado um aumento significativo de casos cuja problemática

refere-se a um aceno à morte. Entende-se por morte, não apenas a morte física, mas
diferentes formas de interrupções da vida. A incidência de fenômenos, como transtornos
alimentares, tentativas de suicídio, depressão, solidão e violência, apontam para esta
problemática.

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Desde o seu nascimento, o ser humano se defronta com perdas que fazem parte do seu
processo de desenvolvimento.

Muitas destas perdas são vivenciadas naturalmente, sem que seja necessária uma
intervenção profissional como já pontuamos.

No entanto, podem acontecer, em alguns momentos, complicações por interferência

internas ou externas.

Por exemplo: o momento de entrada na escola, em que a criança vai vivenciar uma
separação do grupo familiar e principalmente da mãe, pode ocorrer sem qualquer
complicação ou apresentar sintomas. Tais sintomas como perturbação do sono falta de
apetite e outras queixas, quando muito acentuados e prolongados, necessitam de uma
intervenção. Podemos situar aqui um processo de luto.

Queixas frequentes de solidão nos remetem a uma realidade da sociedade atual, a

superficialidade, a transitoriedade e a busca incessante pelo sucesso atingem o campo das
relações interpessoais. Falar de morte, perdas e lutos torna-se um tabu.

O tabu da morte é um tabu da intimidade. Com efeito, se começamos a observar a

realidade da morte é para as profundezas de si que o olhar se dirige. E é essa interioridade
que nossa sociedade evita e dissimula tanto quanto pode.

Trabalhar comportamentos autodestrutivos é uma tarefa difícil na clínica. Sobretudo,

quando se trata de suicídio, contempla-se uma gama muito complexa de comportamentos,
gerando dificuldades em diferenciá-los de acidentes, acasos, homicídios, doenças etc.

Deve-se sempre levar em conta, ao se trabalhar com comportamentos autodestrutivos, a

intencionalidade e a letalidade do ato, questionando se aquele indivíduo quer mesmo
morrer ou que mensagem pode estar colocada no seu comportamento. Deve-se diferenciar
o desejo de morrer, o de matar e o de ser morto.

Processos autodestrutivos crônicos são processos lentos, provocados por

tendências inconscientes como é o caso de certas doenças psicossomáticas e
toxicomanias. Nestes casos, não se observa um risco tanatogênico imediato.
(Kóvacs,1992)

Outra questão frequente na clínica é a dependência química. Dependentes e/ou suas

famílias surgem em busca de uma ajuda, com uma carga de perdas e lutos bastante grande.

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Para a família, perdeu-se já o filho (marido, esposa etc.) conhecido e estimado, o sossego
familiar, objetos de valor, dentre outros. Para o dependente, perdeu-se a autoestima,
alguns amigos, a autonomia, o respeito e, muitas vezes, a vergonha de agir sem levar em
conta o outro.

No caso da dependência química podemos analisar dois aspectos em relação à

Tanatologia;

O primeiro refere-se ao processo autodestrutivo, como se fosse um lento suicídio, que

pode levar anos para se concretizar, que nos remete a questões acerca da maneira como o
sujeito lida com sua vida e que recursos ele tem para elaborar e lidar com perdas e
frustrações.

O segundo aspecto é o das perdas sociais e emocionais decorrentes do abuso e da

dependência de certas substâncias químicas.

Temos aqui o afastamento da família, por vezes a perda do emprego, dívidas etc. que, de
outra forma, vai colocar o sujeito diante de processos de luto que necessitam de
elaboração diante do sentimento de culpa frente a estas perdas. O espectro das demandas
na clínica vem se modificando, acompanhando as alterações da sociedade. Numa
sociedade que privilegia o sucesso, a busca por satisfações imediatas e, ao mesmo tempo,
nega a morte, deparar-se com limitações, perdas e frustrações torna-se motivo de intensa
angústia.

No Hospital

Lidar com pacientes é uma tarefa que exige um grande desprendimento e capacidade de
suportar frustrações e dor no entrechoque constante entre a vida e morte, que se passa no
corpo e na mente destes pacientes. É um dos trabalhos mais difíceis, seja do ponto de
vista médico, seja psicológico, familiar ou social. A ciência da Psicologia da Saúde parte
da uma premissa fundamental que corpo e mente se influenciam reciprocamente.

O psicólogo tratará das representações que o indivíduo tem da sua doença, ocupando-se
de toda a simbologia ligada ao que cada pessoa vivencia no seu processo como um todo.

A imagem do nosso corpo não se estabelece a priori, mas a custa de nossa percepção, que
vai registrando modelos de postura que se modificam constantemente a partir de
manifestações emocionais. É com o corpo que o indivíduo fala e se defende; com o corpo
ele obtém atenção e cuidados; com o corpo ele exprime seus desejos e fantasias; com o
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corpo ele enfrenta as situações estressantes e provavelmente com o corpo também ele se
culpa.

A assistência psicológica tem importantes contribuições a fazer na mobilização do

paciente para o autocuidado e a adesão aos esquemas terapêuticos, bem como na
compreensão de aspectos subjacentes a seu comportamento e motivação.

Pode ser de inestimável ajuda na abordagem de sintomas psicossomáticos, a orientação

do paciente e sua família e no trabalho com a equipe, bem como no desempenho de sua
atribuição mais (re)conhecida: a Psicoterapia, adaptada às circunstâncias e ao contexto
institucional. A opção do psicólogo, por determinadas formas de atuação ou
procedimentos metodológicos, não deve depender somente de sua formação técnica, mas
fundamentalmente dos contornos da realidade.

A patologia no homem sempre deve levar em conta a dimensão simbólica de que é

constituído, o que impõe o conhecimento dos aspectos psicossociais do doente. Ao entrar
no hospital, o paciente se coloca nas mãos de uma equipe de desconhecidos, gerando
fantasias quanto às intervenções que nele serão realizadas. O ambiente hospitalar o
mantém longe de seus entes queridos, de sua casa, de seus pertences, seu trabalho e sua
privacidade. Estados depressivos podem surgir, gerados por estas situações, além dos
aspectos físicos e de sobrecargas emocional e financeira. Ouvir o paciente, por exemplo,
pode representar uma parte essencial do apoio que ele necessita. O enfermo encontra-se
frequentemente assustado com sua doença, com a situação de

dependência que esta lhe confere, muitas vezes sentindo-se inoportuno e incômodo.
Frequentemente trabalhoso no ambiente familiar, este tem afinal alguém que não só
escuta suas queixas, mas que ainda as valoriza de forma intensa, detendo-se em aspectos
nos quais até então eram considerados desagradáveis. Também é parte do trabalho do
profissional psicólogo acompanhar o processo do paciente e dos familiares com o objetivo
de possibilitar e facilitar a expressão de sentimentos, identificando a fase em que
transitam paciente e família

• Para melhor intervir. Os sentimentos do paciente e de seus familiares são diversos

e muitas vezes, contraditórios.

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 • Expressá-los, compreendê-los, aceitá-los como parte de um processo inevitável,
porém natural, favorece uma boa adaptação à nova realidade.

A eficiência do trabalho vai depender de algumas condições básicas, com as quais

podemos traçar o perfil psicológico necessário para obter um resultado de qualidade.
Dentre elas podemos citar o conhecimento dos problemas específicos do paciente e dos
procedimentos a que será submetido. Tais informações técnicas devem ser
intercambiadas por toda a equipe, oportunizando assim uma troca de experiências
complementares entre a própria equipe. Também é de fundamental importância procurar
manter o paciente no “aqui e agora” dos procedimentos.

Devemos ressaltar uma importante mudança no panorama geral do atendimento

hospitalar ao longo da história.

Inicialmente, o hospital funcionava como um “depósito” de doentes pobres, pois os que

tinham boas condições financeiras faziam seus tratamentos em casa. Além disso, as
pessoas eram acometidas com maior frequência por doenças fulminantes, que levavam à
morte rapidamente.

Na área da saúde percebe-se uma mudança no panorama de doenças que têm ligação com
o desenvolvimento e o progresso. Sabe-se hoje que, em países mais desenvolvidos, as
pessoas são acometidas com maior frequência por doenças crônicas, que demandam
tratamentos longos e uma permanência maior na instituição hospitalar. A evolução
tecnológica nos permite tentar a cura ou pelo menos manter vivo por mais tempo um
paciente com uma doença grave, além do significativo aumento da expectativa de vida.

Tratamentos longos podem significar um relacionamento longo com a equipe de saúde e

com a instituição. Assim sendo, defrontar-se com a morte de um paciente pode ser bem
mais doloroso quando já se tem um longo relacionamento com ele e com a família. Esta
é, hoje, uma realidade nas instituições hospitalares.

Pacientes de câncer, por exemplo, podem passar cinco ou seis anos em tratamento. O
câncer, como qualquer doença incurável ou de cura incerta, acaba por gerar profundas
marcas emocionais. Sobretudo, porque em geral conduz o paciente ao chamado estágio
de “doença terminal” e ao enfrentamento cara a cara dos dilemas da morte e do morrer.

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Apesar de um desenvolvimento tecnológico fantástico a medicina ainda se defronta com
pacientes aos quais não pode curar, mesmo com longos anos de tentativas, e com
patologias que ainda não consegue solucionar, como a Doença de Alzheimer, por
exemplo. Desta forma, coexistem dentro do hospital situações de cura e “vitória” e
situações de impossibilidade e “fracasso”, que exigem um preparo especial da equipe de
saúde onde o psicólogo ou terapeuta pode dar uma importante contribuição,
principalmente auxiliado pelo conhecimento em Tanatologia.

Dotada de instrumentos metodológicos e estatísticos, capazes de beneficiar as técnicas de

investigação e avaliação de possibilidades terapêuticas, a medicina torna-se cada vez mais
científica. É dentro desse contexto que os médicos tiveram que se defrontar com uma
doença que não controlavam, com doentes graves que morriam, com uma medicina
paliativa e com sua impotência na cura. O fenômeno epidêmico da AIDS surge em plena
era tecnológica responsável pelos progressos espetaculares na medicina. A AIDS coloca
em evidência esse paradoxo e instala profundas mudanças na Medicina e na relação
médico-doente. A falta de saber do médico sobre a doença e a

impotência que isso acarreta são fatores essenciais na transformação dessa relação. Como
parceiros engajados nessa luta, paciente e médico deverão avaliar os efeitos terapêuticos
do tratamento repartindo, portanto, o saber e o não saber. A palavra do paciente passa a
ter um lugar de interesse para o médico.

Na AIDS o componente de marginalização que atinge as pessoas doentes é intenso. Daí

resulta o fato de existirem em praticamente todos os países regulamentações éticas para
proteger pessoas portadoras de HIV e com AIDS, visando garantir-lhes os direitos
humanos fundamentais. Além disso, o controle da epidemia toca a área da sexualidade
pelo seu modo de transmissão, adentrando assim no campo do desejo e do gozo. Assim
sendo, para se tratar o corpo há que se levar em conta a subjetividade e o desejo. A
distância que vai se abrindo entre o querer do sujeito doente e o que a doença lhe deixa
de possível na relação com o outro e nos seus projetos de vida obriga a uma tomada de
posição. Para os médicos, esse é um momento crucial e a pergunta “Para que essa vida?”
não para de lhe ocorrer. A questão torna-se ética.

O lugar da angústia diante da morte fica vago no tratamento médico-hospitalar. O

profissional “psi” é chamado num apelo diante da angústia anunciada como a do doente,
embora esta seja também da equipe de saúde.

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Tanatologia em Interface com outras Ciências

Medicina e Enfermagem

Desde o início do curso, a morte aparece ao estudante de medicina sem história e sem
identidade, nas aulas de anatomia. As sensações de nojo, desespero e despreparo devem
ser reprimidas e podem ser disfarçadas com piadas e gozações que servem como defesa
contra o sofrimento. A formação dos profissionais de saúde não lhes oferece respaldo
para lidar com os sentimentos que a morte pode despertar, pois é dada uma grande ênfase
à doença e aos procedimentos técnicos e nenhuma ao paciente como um todo.

Os grupos de medicina ainda tendem a lidar com a doença do ponto de vista técnico. A
doença e até mesmo a morte são descaracterizadas, no início do curso, retirando-se delas
quaisquer aspectos que possam envolver uma relação pessoal, despertando emoções
aparentemente “indesejáveis”.

Mas, a tentativa de retirar da morte sua importância acarreta a morte do aluno das ciências
da saúde enquanto ser capaz de se relacionar. Assim, o tipo de formação e problemas
contratransferências podem fazer com que os profissionais de saúde se afastem do
paciente que está morrendo e passem a exercer apenas as funções técnicas diante dele.
Além disso, pode ocasionar uma ambivalência entre tentar ainda uma medida heroica e a
raiva do fracasso. Ocorre que, afastando-se de um paciente desenganado, tira-se dele o
que lhe resta de vida.

Se a morte é considerada um fracasso, uma imperícia, então ouvir um paciente falar sobre
sua morte pode significar ouvi-lo falar sobre seu próprio fracasso profissional. Os
pacientes terminais também podem incomodar muito os profissionais de saúde com suas
atitudes de revolta, de dor, ou quando simplesmente se viram para a parede e desistem. E
o paciente vai-se transformando em objeto, em coisa um tanto desagradável, no interior
de um estabelecimento criado, a princípio, para lhe dar acolhimento.

A medicina assumiu, atualmente, um papel de fornecedora de uma imortalidade ou de

uma longevidade cada vez mais extensa. O saber médico tem hoje as condições
necessárias para prorrogar a morte a pontos extremos. A validade deste ato será
questionada, mais adiante, quando enfocarmos a Bioética. Em sua formação acadêmica,
também a Enfermagem pouca ou raras vezes recebe informações referentes à Tanatologia

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e as emoções por ela desencadeadas. Ao iniciar sua prática, este profissional quase nada
sabe acerca de como lidar com pacientes em processo de morrer, suas perdas e de suas
famílias. Tal como na medicina, a formação do profissional de enfermagem está centrada
na técnica, deixando de lado a estrutura emocional dos profissionais. Dentre os membros
da equipe de saúde, os da área de enfermagem costumam ser os mais próximos do
paciente e, por conseguinte, de suas famílias. A eles cabe executar as decisões médicas,
monitorar os sinais vitais, proceder as trocas necessárias (soros, sondas, roupas etc.), além
de vir ao leito quando chamados pelo paciente, esse último, muitas vezes, em situação de
extremo sofrimento e dor. É no profissional de enfermagem que, geralmente, é
descarregada toda a raiva; é ele quem acompanha a trajetória dos pacientes no hospital e
sofre as consequências da revolta destes. Os enfermeiros oscilam entre a técnica e a
dedicação, sendo a sua posição intermediária entre a objetividade de sua intervenção e o
cuidado do cotidiano do paciente. A função da equipe de enfermagem é acompanhar a
recuperação do doente, ajudando-o a realizar tarefas que não tem condições de realizar
sozinho. Por isso a relação entre paciente equipe de enfermagem é de extrema
importância.

No entanto, tratar de pacientes terminais, sendo o membro da equipe que está mais
próximo deste paciente, é uma tarefa muito difícil e colocar-se no lugar do outro, como
comumente tenta fazer a equipe de enfermagem, tem nessas ocasiões um peso extra. A
equipe de enfermagem está presente junto ao paciente e aos familiares nos momentos
mais difíceis, tendo que lidar com seus sentimentos e suas dúvidas. Quando o paciente
morre, é o enfermeiro em geral que toma as primeiras providências.

Na tentativa de preservar a dignidade e a autonomia do paciente, faz-se necessário um

diálogo aberto sobre seu estado de saúde, respeitando-se os limites do tanto que este
quiser saber. Como para qualquer outro profissional, lidar com processos de perda e morte
de seus pacientes acaba por trazer à tona o temor de sua própria morte. Isto envolve, por
parte do profissional de enfermagem, um constante reexame de suas atitudes pessoais
frente às doenças e à morte.

A diferença básica entre as pessoas em geral e os profissionais da área de saúde,

médicos, enfermeiros e psicólogos, é que na vida destes, a morte faz parte do
cotidiano e pode se tornar sua companheira de trabalho diária. Toda doença é
uma ameaça à vida e, portanto, pode aparecer como um aceno à morte. (Kóvacs,
1991)
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A relação entre o paciente e a equipe de saúde que o trata nunca deve deixar de levar em
consideração também outros aspectos além das personalidades envolvidas. A saúde deve
ser vista sempre em um contexto amplo, contribuindo assim para uma boa reação do
paciente, o que deve ser encarado de forma tão importante como já o são os cuidados de
higiene e os medicamentos. Tudo que favorece a saúde física e mental melhora a relação
com o paciente. Médicos e enfermeiros estão constantemente submetidos a situações de
tensão diante de pacientes hospitalizados.

Até mesmo na literatura da área é possível encontrar muitos depoimentos demonstrando

suas frustrações diante da imprevisibilidade da trajetória da morte.

Quando tentam ajudar pacientes em fase terminal, os médicos e os enfermeiros participam

de um processo de transição psicológica que requer tempo, empatia e confiança. Quando
há um trabalho multiprofissional, visando uma melhor aceitação da terminalidade, equipe
e pacientes só têm a ganhar. Aos primeiros vêm a aceitação da morte como algo
significativo e natural; aos últimos, um atendimento físico e emocional, culminando em
uma sensação de maior acolhimento e propiciando, quem sabe, até mesmo desabafos
acerca do que os atormenta. Diferentemente de outros empregos, trabalhar numa
instituição hospitalar se configura em assistir o outro, em colaborar, em cuidar. Assim,
para lidar com as dores, ansiedades, angústias, medos e sofrimentos dos pacientes, para
conviver com o desespero, a revolta e a incompreensão

dos familiares, é preciso que a equipe tenha o respaldo de um trabalho psicológico capaz
de oferecer o suporte emocional necessário.

Afinal, enquanto há saúde, o ser humano não entra em estreito contato com a instituição
hospitalar. Quando a ela é levado pela doença que se instala, sente-se fragilizado,
dependente, retraindo-se e colocando-se à mercê de todo um tratamento que nem ele, nem
a equipe, sabem ainda da extensão. À equipe, formada neste momento de seres humanos
sadios, cabe a atitude de alteridade, propiciando ao paciente o início de um bom e profícuo
relacionamento.

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Freud em “Luto e Melancolia”

Comporta um estado de alma doloroso, a perda de interesse pelo mundo exterior, a perda
da capacidade de escolher um novo objeto de amor o que equivaleria a substituir aquele
por quem se está enlutado e o abandono de qualquer atividade não relacionada à memória
do falecido.

“Concebemos facilmente que essa inibição e restrição do ego exprimem o fato de o

indivíduo se entregar exclusivamente ao seu luto, de sorte que nele nada resta para outros
projetos e outros interesses. O luto, e, portanto, a depressão, não é uma coisa meramente
negativa, não se resume a um desinteresse pelo mundo e pela vida. Essa coisa que o
deprimido faz é um trabalho psíquico, uma elaboração da perda, a qual leva tempo e nela
o psicoterapeuta pode ajudar muito, mas não é o caso de apressá-la: o trabalho psíquico
tem seu próprio ritmo.”

A melancolia para Freud, é um quadro com características psicóticas, e nisso ele concorda
com a psiquiatria moderna, que usa o termo para designar casos graves de depressão, que
incluem delírios e alucinações. Melancolia: já adentra o psicopatológico.

Freud diz que a melancolia a pessoa pode saber quem perdeu, mas não sabe o que perdeu
neste alguém.

Clinicamente, a melancolia se manifesta como um luto acrescido de mais algumas coisas:

Está presente na melancolia: a culpa e autoacusação, ausência de cuidados elementares,

como alimentação e higiene, desânimo intenso, podendo chegar ao estupor, perda de

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interesse pelo mundo beirando o egocentrismo total (por isso a depressão é chamada
neurose narcísica) e uma perda da capacidade de amar, sendo muito comum o próprio
cliente se queixar de uma sensação de falta de afetividade.

Nas palavras de Freud,

“A pessoa se descreve como sem valor, incapaz do que quer que seja e
moralmente condenável: recrimina-se, insulta-se, espera repulsa e punição e
compadece-se de seus familiares por estarem ligados a uma pessoa tão indigna
quanto ele, e – o que é notável – evidencia um fracasso da pulsão que obriga todo
ser vivo a apegar-se à vida.‟ O paciente na posição depressão tipo melancolia
encontra-se em risco aumentado de suicídio.”

“No adoecimento, a depressão, em seu sentido de luto e tristeza, é uma etapa

necessária ao enfrentamento da doença e, se evitada, como no caso da negação
ou da revolta, constitui-se em dificuldade, mas que, quando muito exagerada,
como na melancolia, vai beirar o patológico. Se a depressão é necessária ao
trabalho psíquico de enfrentamento, o psicoterapeuta deve estar preparado para
aceitá-la no cliente, em vez de querer tirá-lo a qualquer custo dessa posição. É
preciso aprender a suportar por algum tempo a tristeza e a angústia no outro.”

Alguns “mal-entendidos” referentes ao uso muito genérico da palavra depressão.

A posição depressão na órbita reacional não é a mesma coisa que a doença denominada
depressão. Naquela posição a pessoa apresenta uma série de sintomas que também estão
presentes na doença depressão, mas, pelo seu caráter passageiro e reativo, não preenchem
os critérios diagnósticos para a depressão propriamente dita. A primeira é uma reação
com colorido depressivo e a segunda um transtorno mental bem especificado.

Tristeza X Depressão: “É certo que na doença mental depressão a tristeza é um

elemento presente e fundamental, mas nem toda tristeza é uma doença. A tristeza é uma
emoção humana bastante natural ante a situações de perda.”

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Na depressão as soluções tentadas pelo cliente “são do tipo narcísica”.

Narcisismo significa o recolhimento da libido investida nos objetos para investimento no

próprio ego. A doença provoca mesmo essa regressão, que é na verdade uma tentativa de
cura, de reconstituição da própria forma do ego. Note-se como na depressão a palavra eu
é insistente: eu não consigo, eu não tenho mais jeito, a vida continua igual, eu que não
encontro mais prazer em nada. Quando a pessoa puder, vai voltar sua atenção novamente
para as coisas do mundo e da doença, aí estará se iniciando o processo de enfrentamento...

A tristeza é emoção emblemática da posição depressão. É natural sentir tristeza diante da

doença, considerando-se que a tristeza é a emoção da perda e que a doença se faz
acompanhar de muitas perdas, algumas concretas, outras imaginárias, mas sempre perdas
de objetos pulsionais. Quando a tristeza se cristaliza, geralmente o problema é com a
raiva. Pessoa cronicamente entristecida pode ter dificuldades em expressar sua
hostilidade.

Posição Depressão

Solução tentada Narcísica

Emoção predominante Tristeza

Emoção evitada Raiva

Pensamento Impotência

Comportamento Paralisia

Estado de ânimo Sem graça, faz por fazer

O sujeito Desiste

Mecanismo Luto
Forma de passividade Não há luta

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 Esperança Minimizada

Frases Não adianta. Pra que?

Não vai dar certo

Posição Enfrentamento

“Quando o cliente alcança essa posição de enfrentamento ele já passou pelas outras
posições, já abandonou suas fantasias de onipotência e impotência, e pode agora encarar
sua doença de maneira mais realista. É um “adeus às ilusões” que provoca no cliente
uma mudança bastante evidente pelo posicionamento em relação a doença que agora
passa a ser uma alternância, uma mistura entre a luta e o luto. Na depressão só havia
luto, na revolta só luta, agora há uma alternância, um amálgama entre as duas forças.”

• Luta: “é tudo o que uma pessoa faz diante de um limite tentando modificá-lo”
• Luto: “é tudo aquilo que uma pessoa faz diante de uma perda objetal, tentando
suportá-la”
• Luta-luto: é uma estratégia humana para lidar com mudanças.

Na posição enfrentamento, a pessoa, mesmo estando doente, é potente porque nada está
sendo negado.

O pensamento na posição enfrentamento se caracteriza pela sua amplitude, é bastante

inclusivo e não nega aspectos positivos ou negativos da realidade e da doença.

Tal aceitação da doença não é prematura nem passiva, e nisso se diferencia da aceitação
existente na posição depressão.

“No enfrentamento a pessoa para de perguntar (mas por que eu?), não porque já tenha
encontrado a resposta, mas porque descobrir que não se trata de saber se a doença faz
ou não faz sentido, e sim de saber o que fazer com a doença.”

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O enfrentamento é um processo de fluidez emocional, contrastando com a estase da
revolta (cristalização da raiva) e da estase da depressão (cristalização da tristeza), onde
todas as emoções se fazem presentes.

A pessoa sente tudo: medo, raiva, tristeza, alegria, carinho, desânimo, dependendo do
momento. Mas tudo passa, dando lugar a outro estado afetivo.

É uma posição bastante rica e complexa do ponto de vista emocional, aquilo que o cliente
afirma hoje pode já não valer amanhã. Não é uma posição coerente, é uma posição
verdadeira. É uma solução afetiva que o sujeito está tentando para o seu momento. (...)

Como uma invenção individual.

O dia a dia de uma pessoa pode ser bastante influenciado pela posição que ela assume em
relação a sua doença. Na negação ela se torna irritadiça e angustiada; na revolta fica
estressada e solitária; na depressão não vê graça em nada e faz as coisas por fazer; já no
enfrentamento; a pessoa aprende a desfrutar do prazer das pequenas coisas, e tudo o que
faz parecer carregado de muita intensidade, além do que ela vivencia certa serenidade,
que à primeira vista pode ser paradoxal diante de sua condição de enferma. Quando uma
pessoa se põe em contato com sua própria verdade, ela se torna forte e calma, pode haver
tristeza, mas não há depressão, pode haver medo, mas sem ansiedade. É uma posição
bastante rica do ponto de vista psicológico.

Quanto ao aspecto comportamental:

Na negação a pessoa é uma procrastinadora, adia o que tem de ser feito; na revolta, ela
faz muitas coisas, mas quase tudo é sem foco uma agitação; na depressão nada faz,
paralisa-se; já no enfrentamento a pessoa faz o que tem de fazer.

“Quando um paciente passa pelo seu enfrentamento, a mudança não se dá apenas em

sua maneira de lidar com a doença, mas também em seu âmago como pessoa.”

O enfrentamento é luta & luto, com tudo o que isso implica, até mesmo um tanto de
angústia, tristeza, medo, irritação. Inclui um pouco de tudo, mas na medida certa e de
forma consciente.

18
O Luto e o processo de enlutamento na referência outros autores:

O luto é um processo de elaboração e resolução de uma perda ou fantasiosa pelo qual

todas as pessoas passam em vários momentos da vida, com maior ou menor sucesso. O
êxito na elaboração do luto leva o indivíduo a encontrar novos significados para questões
norteadoras importantes em sua vida, porém, seu fracasso pode significar complicações
médica e/ou psicológica.

Um ponto importante a considerar é que nas diferentes fases do ciclo vital, o impacto do
luto se faz sentir diferentemente e isto se explica tanto no desenvolvimento do indivíduo,
com suas transições necessárias, como na família, que também passa por constantes
processos, nos quais as mudanças podem adquirir o caráter de uma perda. As experiências
de morte e de perda são acontecimentos difíceis e muito estressantes para o ser humano.
A vivência da perda é relacionada à importância do vínculo estabelecido com o objeto
perdido, embora muitos outros fatores entrem em jogo. Luto pode ser definido como uma
perda, por separação ou afastamento, que deixa alguém destituído de um objeto que lhe
dá significado.

(se referindo aqui à separação física do falecido ou da situação).

Luto é a dor emocional ou agonia que se sente com a perda de um ente querido.

O enlutamento é definido como o processo psicológico mobilizado com a perda de um

objeto amado, que comumente leva à renúncia do objeto (BOLWBY, 1980).

Outro ponto importante é a diferenciação que se faz entre luto normal e luto patológico.
De acordo com a American Psychiatric Association (1994) o luto normal não é
considerado doença mental. Em adultos, um quadro depressivo completo é
frequentemente uma reação normal à morte de um amigo próximo ou de um paciente. Os
sintomas mais comuns são insônia, diminuição do apetite e perda de peso.

Quando surge preocupação mórbida, acompanhada por inutilidade, comprometimento

emocional prolongado e retardo psicomotor marcante já se configura uma situação com
sintomas incomuns, que podem sugerir que o luto está complicado pelo desenvolvimento
de uma depressão maior.

19
A reação à perda ocorre de forma marcante nos primeiros seis meses do luto, embora a
duração do luto normal varie entre diferentes culturas e sob impacto dos diversos fatores
que a determinam.

Para o profissional da saúde é fundamental saber diferenciar o luto normal do luto

patológico. Segundo a American Psychiatric Association (1994) a presença de alguns
sintomas que são características da reação de luto normal podem ser úteis na diferenciação
entre o luto e um episódio de depressão maior.

O diagnóstico diferencial indica qual a abordagem terapêutica que deve ser adotada
no caso. No quadro depressivo observamos sintomas como:

• culpa por omissões ou ação praticadas pelo sobrevivente no momento da perda;

• pensamentos de que o sobrevivente teria que morrer junto ou no lugar do falecido;
• acentuado retardo psicomotor, sentimentos de ruína acompanha de idéias de
suicídio, experiência alucinatória como ouvir a voz do falecido.

O Processo de Luto

A vida e a morte andam, quer queiramos quer não, de mãos dadas e marcam ambas as
presenças no nosso quotidiano, em que a perenidade da vida nos recorda a inevitabilidade
da morte. Vicent (1991; pág. 343) explícita bem este fato quando diz que "por toda a
parte a morte agarra o que está vivo". À medida que caminhamos pelas várias etapas do
ciclo de vida, aproximamo-nos do nosso incontornável destino que é a morte, ficando esta
última cada vez mais presente e ocupando um maior espaço no nosso pensamento. Porém,
vários acontecimentos podem antecipar o nosso confronto com a morte, sendo dos mais
penosos, sem dúvida, a perda de alguém que nos é importante. É indescritível o tremendo
sofrimento que advém da perda de alguém que nos é querido, pois jamais alguma palavra
conseguiria abarcar uma dor que aparenta ser incomensurável. Sanders (1999; pág. 3)
relata-a da seguinte forma: "A dor de uma perda é tão impossivelmente dolorosa, tão
20
semelhante ao pânico, que têm que ser inventadas maneiras para se defender contra a
investida emocional do sofrimento. Existe um medo de que se uma pessoa alguma vez se
entregar totalmente à dor, ela será devastada - como que por um maremoto enorme - para
nunca mais emergir para estados emocionais comuns outra vez".

O tempo acaba por ser o maior aliado para ultrapassar a inolvidável perda, permitindo
uma recuperação lenta e gradual. Porém, os sobreviventes têm também um papel ativo no
processo de luto, tendo que efetuar determinadas tarefas de forma a "deixar ir" o ente
perdido e seguir em frente com a sua vida. Quando estas tarefas não são realizadas, acaba-
se por passar a tênue e imprecisa linha que separa o luto normal do luto patológico. Neste
último, verifica-se que a severidade dos sintomas do luto, características de uma fase
inicial que se segue perda, acaba por se prolongar por um período superior ao habitual.
Para além de ser um processo inevitável, pois todas as pessoas têm que o
realizar a fim de se adaptarem à perda, o luto acaba por se repercutir nos
vários indivíduos que rodeiam o sobrevivente, mesmo aqueles que não
conheciam a pessoa falecida e principalmente os membros familiares que passam por um
mesmo processo, mas nunca de uma forma igual. Dos vários tabus que marcam a
história da nossa sociedade, a sexualidade e a morte parecem ter sempre
ocupado os primeiros lugares. Este último, ao contrário da sexualidade, continua a ser um
tema muitas vezes non grato, pois falar da morte recorda-nos a efemeridade da nossa
própria vida e todos os esforços são feitos no sentido de tentar contrariar o incontornável
fato da mortalidade. A própria estrutura que a sociedade ocidental vem facilitar este
afastamento direto da morte, dificultando, no entanto, a adaptação necessária à perda,
para prosseguir com a vida. O fato de as pessoas morrerem cada vez mais frequentemente
nos hospitais, por vezes longe da presença familiar no momento da perda, acaba por
afastar a confrontação direta com a morte, como acontecia antigamente, em que as
pessoas na maior parte das vezes morriam em casa. Este afastamento do momento da
morte, juntamente com o menor apoio da comunidade numa sociedade cada vez mais
individualista, são fatores sociais que dificultam enormemente o processo de luto
relativamente às relações familiares, o que se verifica é que cada membro, perante a perda,
reage de uma maneira própria e em tempos diferentes, podendo gerar vários conflitos,
afastamentos ou até mesmo rupturas no seio familiar. De acordo com Brown (1989), não
só o impacto da morte é normalmente intenso e prolongado, mas também os seus
resultados não são habitualmente reconhecidos pela família como estando relacionados

21
com a perda. A morte ou doença grave de qualquer familiar leva, assim, a uma ruptura no
equilíbrio familiar.

O grau de ruptura para o sistema familiar é afetado por um número de fatores,

sendo os mais significantes:

1) o contexto social e étnico da morte;

2) o historial de mortes anteriores;

3) a altura da morte no ciclo de vida;

4) a natureza da morte ou da doença grave;

5) a posição e função da pessoa no sistema familiar; e

6) a abertura do sistema familiar.

Deste modo, torna-se essencial perceber o impacto que uma perda significativa tem não
só no indivíduo, como também no sistema familiar e nas suas interações. Uma maior
consciência e compreensão dos possíveis caminhos que cada um pode percorrer para
recuperar de uma perda, permite uma maior aceitação das inúmeras diferenças que o
processo de luto tem de pessoa para pessoa.

O que é a vinculação?

A teoria da vinculação de John Bowlby é essencialmente uma teoria da origem e natureza

do amor (Chisholm, 1996). Para se compreender a origem da dor e sofrimento advindos
da perda de alguém, é importante entender por que é que se estabelecem fortes laços entre
as pessoas em primeiro lugar. Ora, a teoria da vinculação de Bowlby (1980 cit. por
Sanders, 1999) diz respeito aos laços afetivos que são criados pela familiaridade e
proximidade com as figuras parentais no início da vida. Eles surgem da necessidade que
se tem de se sentir seguro e protegido. Acaba por ser um movimento inato que permite
manter os progenitores e descendentes unidos, numa relação inicialmente unidirecional,
ou seja, o prestador de cuidados encarrega-se da sobrevivência do bebê, que de outra
forma não conseguiria viver. Este sistema de vinculação mantém-se ao longo da vida,
contribuindo para a formação de atitudes do sujeito nas relações amorosas. Para além
disso, verificou-se que a vinculação é um processo, uma interação dinâmica e não um

22
laço estático (Chisholm, 1996). Em adultos, no entanto, uma relação saudável e
satisfatória já não é unidirecional, mas pelo contrário assenta na reciprocidade. De uma
forma simplista, pode-se considerar que quanto mais forte for o laço estabelecido entre
duas pessoas, maior será o impacto e sofrimento advindos da ameaça ou ruptura real desse
laço. Por outro lado, tal como nenhuma relação entre dois seres complexos pode ser
simples, também uma perda real ou percepcionada nunca tem um resultado linear e
totalmente previsível.

O que é que normalmente se sente, pensa e faz perante a perda de um ente querido.

Sentimentos comuns no processo de luto

Tristeza: O sentimento mais comumente encontrado no enlutado, muitas vezes

manifestando- se através do choro;

Raiva: Um dos sentimentos mais confusos para o sobrevivente, estando na raiz de muitos
problemas no processo de sofrimento após a perda; a raiva advém de duas fontes: da
sensação de frustração por não haver nada que se pudesse fazer para prevenir a morte e
de um tipo de experiência regressiva que ocorre após a perda de alguém próximo
(semelhante ao que acontece quando uma criança se perde da mãe e no reencontro
ponteia-a e mostra-se zangada em vez de se mostrar feliz e ter uma reação de amor por a
ver, devido à ansiedade e pânico sentidos pela criança antes da mãe a encontrar) em que
a pessoa se sente indefesa, incapaz de existir sem o outro e experimenta a raiva que
acompanha estes sentimentos de ansiedade; formas ineficazes de lidar com a raiva são
deslocá-la ou direcioná-la erradamente para outras pessoas, culpabilizando-se pela morte
do ente querido ou virá-la contra o próprio, podendo, no extremo, desenvolver
comportamentos suicidas;

Culpa e autocensura: Normalmente, e principalmente no início do processo de luto, há

um sentimento de culpa por não se ter sido suficientemente bondoso, por não ter levado
a pessoa mais cedo para o hospital etc.; na maior parte das vezes, a culpa é irracional e
irá desaparecer através do teste com a realidade;

23
Ansiedade: Pode variar de uma ligeira sensação de insegurança até um forte ataque de
pânico e quanto mais intensa e persistente for a ansiedade, mais sugere uma reação de
sofrimento patológica; surge de duas fontes: do sobrevivente temer ser incapaz de tomar
conta dele próprio sozinho e de uma sensação aumentada da consciência da mortalidade
do próprio;

Solidão: Sentimento frequentemente expressado pelos sobreviventes, particularmente

aqueles que perderam os seus cônjuges e que estavam habituados a uma relação próxima
no dia a dia;

Fadiga: Pode, por vezes, ser experimentado como apatia ou indiferença; um elevado
nível de fadiga pode ser surpreendente e angustiante para uma pessoa que é normalmente
muito ativa;

Desamparo: Está freqüentemente presente na fase inicial da perda;

Choque: Ocorre mais freqüentemente no caso de morte inesperada, mas também pode
existir em casos cuja morte era previsível;

Anseio: Ansiar pela pessoa perdida, desejá-la fortemente de volta é uma resposta normal
à perda; quando diminui, pode ser um sinal de que o sofrimento está a chegar ao fim;

Emancipação: A libertação pode ser um sentimento positivo após a perda; por exemplo,
no caso de uma jovem que perde o seu pai que era um verdadeiro tirano e a oprimia por
completo;

Alívio: É comum principalmente se a pessoa querida sofria de doença prolongada ou

dolorosa; contudo, um sentimento de culpa acompanha normalmente esta sensação de
alívio;

Torpor: Algumas pessoas relatam uma ausência de sentimentos; após a perda, sentem-
se entorpecidas; é habitual que ocorra no início do processo de sofrimento, logo após
tomar conhecimento da morte; pode ser uma reação saudável bloquear inicialmente as
sensações como uma espécie de defesa contra o que de outra forma seria uma dor
esmagadora e insuportável.

24
Sensações físicas normalmente sentidas após a perda:

• vazio no estômago
• aperto no peito
• nó na garganta
• hipersensibilidade ao barulho
• sensação de despersonalização (nada parecer real, incluindo o próprio) falta de
fôlego, sensação de falta de ar fraqueza muscular
• falta de energia
• boca seca

Cognições ou pensamentos habituais após a perda:

descrença (não acreditar na morte assim que se ouve a notícia) confusão (pensamento
confuso, não conseguindo ordenar os pensamentos; dificuldade de concentração ou
esquecimento de coisas) preocupação (obsessão com pensamentos acerca do falecido)
sensação de presença (contraparte cognitiva do sentimento de anseio) alucinações (visuais
e auditivas; são uma experiência frequente nos enlutados; são normalmente experiências
ilusórias passageiras, que ocorrem habitualmente após poucas semanas da perda e
normalmente não provocam uma experiência de sofrimento mais complicada ou difícil)

Comportamentos usualmente manifestados após a perda:

• distúrbios do sono (insônias)

• distúrbios do apetite (normalmente há uma redução, mas também pode haver um
aumento do apetite)
• comportamentos de distração ("andar aéreo")
• isolamento social
• sonhos com a pessoa falecida
• evitar lembranças da pessoa falecida
• procurar e chamar pelo ente perdido
• suspirar hiperatividade, agitação
• chorar
• visitar lugares ou transportar consigo objetos que lembrem a pessoa perdida
guardar objetos que pertenciam à pessoa falecida

25
Quais as 4 tarefas essenciais do processo de luto.

Após a perda de alguém que nos é querido, existe uma série de tarefas de luto que têm de
ser concretizadas para que se restabeleça o equilíbrio e para o processo de luto ficar
completo. Desta forma, a adaptação à perda, de acordo com Worden (1991), envolve 4
tarefas básicas:

1. aceitar a realidade da perda

2. trabalhar a dor advinda da perda

3. ajustar a um ambiente em que o falecido está ausente

4. transferir emocionalmente o falecido e prosseguir com a vida

É essencial que o enlutado efetue estas tarefas antes do processo de luto poder ser
completado. Uma vez que o luto é um processo e não um estado, estas tarefas requerem
esforço e tal como uma doença pode não ficar totalmente curada, também o luto pode
ficar incompleto em algumas pessoas.

1. Aceitar a realidade da perda

Quando alguém morre, mesmo sendo uma morte previsível, há sempre um sentimento de
que tal não aconteceu. Desta forma, a primeira tarefa do sofrimento é apercebermo-nos
da realidade de que a pessoa morreu e que não irá voltar. O comportamento de busca
relaciona-se diretamente com a realização desta tarefa, consistindo, por exemplo, em
chamar pela pessoa perdida ou enganar-se na identificação de pessoas, confundindo-as
com a pessoa falecida.

O permanecer nesta tarefa pode dever-se a não acreditar na perda através de um

determinado tipo de negação (Dorpat, 1973 cit. por Worden, 1991):

• fatos da perda;
• significado da perda;
• irreversibilidade da perda.

26
Negar os fatos da perda pode variar em grau desde uma ligeira distorção até um delírio
em larga escala. Um exemplo bizarro de negação através de delírio é os casos raros em
que o enlutado mantém o corpo do falecido em casa durante um número de dias, antes de
notificar alguém acerca da morte. Estas pessoas sofrem, na grande maioria, de
psicoticismo, excentricidade ou isolamento (Gardiner & Pritchard cit. por Wolden, 1991).
O que acontece mais frequentemente é a pessoa passar por uma "mumificação" (Gorer
cit. por Wolden, 19991), isto é, reter os bens materiais do falecido e mantê-los tal como
estavam para quando o falecido "regressar".

Outra forma das pessoas se protegerem da realidade é negarem o significado da perda,

permitindo que a perda aparente ser menos significativa do que na realidade foi.

Exemplos comuns são afirmações como "ele não era um bom pai" ou "não éramos assim
tão chegados" e jogar os pertences que lembram o falecido fora atuando de forma oposta
à mumificação, sendo a intenção minimizar a perda. O esquecimento seletivo é outra
forma de negar a realidade da perda, sendo o esquecimento de bons momentos ou da cara
do falecido.

Algumas pessoas impedem a finalização desta tarefa negando

que a morte é irreversível. Uma estratégia utilizada para negar a finalidade da morte é
o espiritualismo. A esperança de reunião com a pessoa morta é o sentimento normal,
principalmente nos primeiros dias e semanas após a perda. Contudo, a esperança crônica
por tal reunião ultrapassa os parâmetros da normalidade.

Chegar a uma aceitação da perda leva tempo, pois envolve não só uma aceitação
intelectual, mas também emocional, esta última sendo mais

morosa. A crença e descrença alternam enquanto se permanece nesta tarefa. Apesar de

levar inevitavelmente tempo, os rituais tradicionais, como o funeral, ajudam muitos
enlutados a avançarem na aceitação da perda.

2. Trabalhar a dor da perda

Muitas pessoas experimentam dor física, bem como dor emocional e comportamental
associadas à perda. Uma vez que a pessoa em luto tem que passar pela dor causada pela
perda, de modo a fazer o trabalho do sofrimento, então tudo o que permitir ao enlutado
evitar ou suprimir essa dor irá muito provavelmente prolongar o processo de luto (Parkes
27
cit. Por Worden, 1991). A negação desta segunda tarefa, a de trabalhar através da dor, é
a de não sentir. As pessoas podem boicotar esta tarefa das várias maneiras, sendo a mais
comum cortar com os sentimentos e negar a dor que está presente. Outras formas
possíveis são procedimentos para parar o pensamento, idealizar o falecido, evitar coisas
que lembrem o falecido e utilizar álcool ou drogas.

Certas pessoas não compreendem a necessidade de experimentarem a dor do sofrimento

e tentam a cura geográfica, ou seja, viajam de lugar para lugar, tentando encontrar algum
alívio das suas emoções, em vez de se permitirem satisfazer a dor, senti-la e saberem que
um dia ela passará.

De acordo com Bowlby (cit. por Worden, 1991), mais cedo ou mais tarde, a maioria dos
indivíduos que evita o sofrimento consciente, acabam por colapsar normalmente em
alguma forma de depressão.

3. Ajustar a um ambiente em que o falecido está ausente

Ajustar-se a um novo ambiente tem diferentes significados para diferentes pessoas,

dependendo da relação que se tinha com a pessoa falecida e os vários papéis que ela
desempenhava. Por exemplo, para muitas viúvas, o tempo que leva para se aperceberem
como é viver sem os

seus cônjuges é cerca de 3 meses após a perda. Para além disso, em qualquer processo de
luto é muito raro saber-se exatamente o que é que se perdeu. No caso de uma viúva, a
perda de um marido pode significar a perdas de um parceiro sexual, um companheiro, um
contabilista, um jardineiro etc., dependendo dos papéis que eram normalmente
desempenhados pelo seu marido (Parkes cit. por Worden, 1991).

A estratégia de coping (enfrentamento) de redefinir a perda de tal forma que pode recair
para o benefício do sobrevivente é normalmente parte do completamento bem sucedido
desta tarefa.

Por exemplo, um homem que perde a sua mulher, que tinha como um dos vários papéis
cuidar dos filhos, passa a resolver as questões relacionadas com os seus filhos, o que lhe
dá um enorme prazer e percebe que isso não teria acontecido se a sua mulher não tivesse
falecido.

28
Para as pessoas que definem a sua identidade através das relações e atenção que tem pelos
outros, o processo de luto significa não só a perda de um ente querido, mas também um
sentimento de perda do self (Zaiger cit. por Worden, 1991).Outra área de ajustamento diz
respeito ao sentido que a pessoa tem do mundo, pois a perda pode pôr em causa várias
crenças e desafiar valores fundamentais.

Verifica-se, assim, a existência de 3 áreas de ajustamento que se tem que fazer depois
de perder alguém que nos é próximo:

• ajustamentos externos (funcionamento diário no mundo),

• ajustamentos internos (sentido do self) e
• ajustamento de crenças (valores , crenças, considerações sobre o mundo).

Ficar preso nesta tarefa significa que não há uma adaptação à perda. As pessoas trabalham
contra elas mesmas através da promoção do seu próprio desamparo. Para além disso, não
desenvolvem as competências que

precisam para lidar com a perda ou isolam-se do mundo e não enfrentam as exigências
que lhes rodeiam.

4. Transferir emocionalmente o falecido e prosseguir com a vida

Uma pessoa nunca perde as memórias de uma relação significativa. De acordo com
Volkan (cit. por Worden, 1991), o processo de luto termina quando o enlutado deixar de
ter uma necessidade de reativar a representação do falecido com uma intensidade
exagerada no quotidiano.

No caso da morte de um parceiro, a disposição para entrar em novas relações está

diretamente dependente de encontrar o espaço adequado para o cônjuge na vida
psicológica do enlutado, um espaço que seja importante, mas que deixe espaço para outros
(Schuchler e Zisook cit. por Worden, 1991).

Uma maneira de não completar esta tarefa é não amar. A pessoa agarra-se ao vínculo que
tem com o passado, em vez de seguir em frente e formar novas vinculações. Algumas
pessoas sentem a perda de uma forma tão dolorosa que fazem um pacto com elas mesmas
de nunca mais amarem.

29
Para muitas pessoas, esta é a tarefa mais difícil de alcançar, ficando-se por vezes preso
nela e só tomando consciência disso muito tempo depois, verificando que as suas vidas
estagnaram após a perda. De acordo com Walsh e McGoldrick (1998), a sobre-idealização
da pessoa falecida, um sentimento de deslealdade ou o medo catastrófico de uma nova
perda podem bloquear a formação de novas vinculações e compromissos. Não obstante,
esta tarefa pode ser alcançada e a pessoa percebe que pode voltar a amar sem deixar de
amar a pessoa que perdeu.

Quando termina o processo de luto?

Segundo Worden (1991), o processo de luto termina quando as tarefas descritas supra são
completadas. Quanto à duração do processo, não existe uma resposta conclusiva, sendo
impossível definir uma data precisa. No entanto, quando se perde uma relação próxima é
muito improvável levar menos de um ano e para muitos casos dois anos ou até mais não
é muito tempo. O processo de sofrimento é muito variável, levando normalmente muito
mais tempo que aquele que as próprias pessoas esperam. Para além disso, cada nova
estação, feriado ou férias e aniversário são prováveis de reevocar a perda (Walsh e
McGoldrick, 1998). Assim, verifica-se que o luto não é um processo que progride de
forma linear, podendo reaparecer para ser novamente trabalhado. Sanders (1999) vai mais
longe e defende que as regressões são inevitáveis num processo de luto. Até mesmo
quando o enlutado já passou claramente para uma fase seguinte, a pessoa pode regressar
a padrões anteriores durante momentos estressantes ou de extrema fadiga. De acordo com
a autora, esta experiência é normalmente assustadora, pois a pessoa pode temer uma
regressão permanente. Pelo contrário, a regressão passa habitualmente assim que a
situação estressante termina ou quando a pessoa tiver descansado o suficiente.

Um sinal de uma reação de sofrimento finalizada é quando a pessoa consegue pensar no

falecido sem dor e quando consegue reinvestir as suas emoções na vida e nos vivos.

30
Teoria Integrativa do Processo de Luto de Sanders

Sanders (1999) baseou-se em teorias diversas, nomeadamente na teoria de Cannon (1929

cit. por Sanders, 1999), e socorreu-se da investigação empírica para construir um modelo
integrativo que pretende explicar a necessidade e o desenrolar do processo de luto.

De acordo com a autora, o processo de luto tem 5 fases:

1) choque;

2) consciência da perda;

3) conservação-retirada;

4) cura;

5) renovação.

Cada uma das forças psicológicas que operam durante o processo de luto têm um
correspondente biológico que determina o bem-estar físico do indivíduo.

Desta forma, na primeira fase, em que ocorre o choque, o enlutado movimenta-se num
estado confuso de descrença num intenso estado de alarme. As emanações de
adrenalina proporcionam a resistência física necessária para levar a cabo

31
os requerimentos ritualizados que se seguem à perda. Para além disso, esta fase também
proporciona um torpor, ou seja, uma espécie de anestesia dos sentimentos, que protege o
enlutado de experimentar a dor intensa que se vai seguir.

Na fase seguinte, há consciência da perda, ou seja, à medida que o torpor começa a

desaparecer, o enlutado confronta-se com a perda que ocorreu. A novocaína (substância
produzida pelo corpo) abateu e com ela o amortecimento temporário desvanece. À medida
que este estado "dormente" face à perda desaparece, o enlutado tem que enfrentar a agonia
física e mental sem o apoio adicional de um agente biológico de entorpecimento.

A ansiedade de separação torna-se predominante enquanto o enlutado prepara-se para o

que sente como um esgotamento nervoso. Os sentimentos de perigo predominam e parece
não haver um lugar seguro.

Na fase da conservação-retirada, a pessoa acaba por ter que se retirar para salvar a pouca
energia que lhe resta após as tremendas emanações da fase anterior. Esta fase parece-se
muito com a depressão, podendo por isso

assustar o enlutado. Uma grande fadiga oprime o enlutado e ele sente dificuldade em
executar até a mais simples das tarefas. Apesar deste período aparentar ser debilitante, ele
também tem um valor libertador. Neste período de nojo, longe dos outros, o sobrevivente
tem a oportunidade para fazer o trabalho de luto necessário, ou seja, a ruminação e
preocupação com o falecido. O enlutado percebe que não há quantidade suficiente de
anseio ou concentração que possam trazer de volta a pessoa perdida.

Desta forma, ele começa a perceber que são necessárias novas abordagens, novas relações
estabelecidas e uma nova vida construída.

Numa análise final, o trabalho do luto depende da aceitação da perda e das conseqüentes
mudanças na vida do enlutado. A força começa a regressar, alcançando-se um ponto de
viragem. Este ponto de viragem é marcado pela decisão de seguir em frente e deixar ir o
passado ou de permanecer no estado atual das coisas, comportando-se como se o falecido
estivesse apenas temporariamente fora, podendo regressar um dia. Há uma terceira
escolha que é raramente discutida como alternativa que é a decisão, normalmente
inconsciente, de desistir, de morrer.

32
A quarta fase, a cura, representa esse ponto de viragem. O sobrevivente junta forças que
lhe dão o ímpeto para seguir em frente com uma nova vida. Há uma mudança gradual de
atitude e o ganho de controlo vem aos poucos e poucos. Do mesmo modo, o regresso da
confiança vem vagarosamente e de uma forma irregular. Esta fase é também um período
de perdoar e esquecer. Perdoar-se a si mesmo pode ser uma tarefa difícil, ao mesmo tempo
que a pessoa tenta lidar com a auto eliminação da culpa, vergonha e raiva por ter sido
deixada sozinha. Por outro lado, esquecer implica "deixar ir” não sugerindo que as
memórias serão apagadas, mas sim que os pensamentos e sentimentos serão guardados
apropriadamente no "coração" da pessoa. A motivação para seguir em frente, apesar de
possíveis desilusões e vários inícios e paradas desencorajantes, faz a diferença.

Na última fase, a renovação, a dor diminui em grande parte. Obviamente, os aniversários

e outras datas especiais irão continuar a ser difíceis, porém o enlutado não é a mesma
pessoa que a anterior à perda. Um sentimento de competência, derivado da aceitação de
responsabilidade para o próprio, dá a força necessária para tentar novas coisas, encontrar
novos amigos e começar a criar um estilo de vida em que as necessidades pessoais são
satisfeitas. Esta fase é tão longa e árdua como as anteriores, talvez ainda mais demorada
e normalmente mais difícil.

A teoria Integrativa considera tanto variáveis moderadoras internas, como externas. Os

moderadores externos incluem fatores como os sistemas de suporte social, a forma como
o falecido morreu, quem faleceu, o estatuto socioeconômico, entre outros. Os
moderadores internos descrevem elementos que são caracterizadores do estado pessoal
interno, tais como a idade, o gênero, a força do ego e personalidade, a vinculação ao
falecido, o funcionamento físico corrente, etc. Assim, a experiência da morte é afetada
por inúmeras variáveis moderadoras, tanto situacionais, como pessoais e a forma como
estas variáveis interagem durante o processo de luto vai, por sua vez, ter um efeito
significativo no resultado, havendo três possibilidades gerais.

O enlutado pode:

1) escolher seguir em frente com a vida de uma nova maneira;

2) decidir não fazer mudanças e viver como se o enlutado não estivesse presente
apenas temporariamente

33
3) submeter-se às complicações que surgem e ficar doente ou morrer, sendo que este
último resultado, como foi mencionado supra, deriva normalmente de uma decisão
inconsciente.

Esta teoria pode ser dividida não apenas em 5 fases do processo de luto, mas também em
3 níveis representados pelas componentes emocional, biológica e social de
funcionamento.

Níveis tripartidos no Processo de Luto (adaptado de Sanders, 1999)

Níveis

Variantes de Luto Complicado

O termo de luto complicado é usado quando determinados fatores perturbam o processo

de luto normal, fatores esses que resultam de uma variedade de circunstâncias, desde
problemas de personalidade pré-morbidos até estresses situacionais. Estas variáveis
fazem com que o luto seja mais severo e duradouro do que seria de esperar ou, pelo
contrário, fazem com que o enlutado evite ou nem sequer reconheça a sua dor, o que
34
impede que ela se possa resolver. Rando (cit. por Sanders, 1999) identificou 7 variações
ou síndromes de luto complicado:

1) luto ausente;

2) luto atrasado (o enlutado não demonstra reações de luto durante semanas ou mais
tempo, podendo transportar consigo uma dor não resolvida que pode emergir mais tarde
como "reações distorcidas" - e.g. hiperatividade sem um sentimento de perda, adquirir
sintomas que pertenciam à última doença do falecido);

3) luto inibido;

4) luto distorcido;

5) luto conflituoso (aparece após a perda de uma relação altamente perturbada e

ambivalente; normalmente, surge uma complexidade de emoções após a morte, incluindo
alívio, mas seguido de culpa e remorsos por saber que a relação nunca foi boa e não há
oportunidade para a mudar);

6) luto inesperado;

7) luto crônico (a resposta de luto inicial é apropriada, mas a intensidade das reações
continua sem diminuir; como resultado, a pessoa mantém-se num profundo e doloroso
luto como forma de vida).

Apesar de existirem diversas variações de luto, os lutos atrasado, distorcido e crônico

aparentam ser, de acordo com a autora, os principais a separar o luto complicado de um
luto normal. A questão de o resultado de um processo de luto constituir um bom ou mau
resultado não é consensual. Uma vez que os padrões de reações normais de luto não são
ainda claramente compreendidos, continua sendo difícil determinar critérios de reações
anormais.

Apesar disso, existem três principais possibilidades de resultados de um processo de luto,

tal como mencionado anteriormente.

Boelen, Bout e Hout (2003) realizaram um estudo acerca da relação entre cognições
negativas e os problemas emocionais após o luto, com o intuito de adquirirem um maior

35
conhecimento acerca dos mecanismos psicológicos subjacentes que estão envolvidos no
desenvolvimento e persistência dos problemas emocionais.

De acordo com Boelen et al. (2003), apesar da perda de uma pessoa amada ser geralmente
considerada como um dos acontecimentos de vida mais estressantes que a pessoa pode
experimentar, a maioria dos indivíduos recuperam da perda sem ajuda profissional.

Porém, algumas pessoas não recuperam e experimentam alterações constantes na saúde

mental. Os problemas comumente observados incluem depressão, sintomas da
perturbação de estresse pós-traumático e outras perturbações ansiosas, raiva e sentimento
de culpa (Bonanno e Kaltman cit. por Boelen, Bout e Hout, 2003).

Uma minoria significante de pessoas em luto desenvolve a perturbação de luto traumático.

Existe uma série de variáveis cognitivas que está significativamente relacionada com a
severidade dos sintomas de luto traumático, caracterizado por sintomas de ansiedade de
separação (saudade, procura, preocupação com o falecido ao ponto de incapacidade
funcional) e angústia traumática (entorpecimento, amargura, falta de confiança nos
outros, desprendimento emocional, etc.), de depressão e de ansiedade.

Essas variáveis são:

1) crenças globais negativas (acerca de si mesmo, do mundo, da vida e do futuro);

2) cognições acerca de auto culpabilizações;

3) cognições negativas acerca das respostas de outras pessoas após a perda;

4) cognições negativas acerca das reações de luto do próprio. (Crenças negativas

relativamente à adequação dos sentimentos do próprio, cognições acerca da tendência
para estimar a dor emocional como forma de manter o laço com a pessoa falecido e
interpretações das reações de luto como sendo uma "ameaça para a sanidade mental" do
próprio).

36
Os autores do estudo verificaram que estas variáveis cognitivas são responsáveis, numa
parte significante, pela severidade dos sintomas, sendo que essa parte é superior àquela
explicada pelas variáveis demográficas (idade, gênero etc.) e pelas situações antecedentes
(grau de parentesco com o falecido, tipo de morte, etc.). É hipotetizado que estas últimas
variáveis, tais como o tipo de morte e grau de parentesco com o falecido afetam as
consequências mais "benignas " do luto, enquanto outros fatores, tais como as respostas
cognitivas do indivíduo à perda, estão envolvidos no desenvolvimento e persistência de
respostas mais debilitantes.

O processo de luto dentro do sistema familiar

"A perda é um poderoso o evento nodal que abala a fundação da vida da família
e deixa todos os membros afetados (...) [ela] modifica a estrutura familiar,
requerendo normalmente uma grande reorganização do sistema familiar. O
significado de uma determinada perda e respostas a ela são moldados
essencialmente pelo sistema de crenças da família, o qual, por sua vez, é
modificado por todas as experiências de perda" (Walsh e McGoldrick, 1998;
pág.5).

Em todas as culturas, as crenças acerca do luto, as práticas e os rituais facilitam a

integração da morte e a transformação dos sobreviventes. Quando o sofrimento perante a
perda de um pai, cônjuge, filho, irmão ou outro familiar importante não é reconhecido e
cuidado, ele pode precipitar reações fortes e nocivas noutras relações, desde um
distanciamento marital e dissolução até uma substituição precipitada, relações
extraconjugais e até incesto (Paul [Link] Walsh e McGoldrick, 1998). Tal como foi
mencionado anteriormente, o que se tem vindo a verificar na sociedade ocidental é
precisamente um distanciamento do confronto direto com a morte e uma desintegração
do apoio comunitário que é progressivamente menor num mundo cada vez mais
individualista. Desta forma, as pessoas morrem cada vez mais no hospital ou não no lar,
muitas vezes sozinhas, sem a presença dos familiares. O Padre José Nuno Ferreira da
Silva, Capelão do Hospital de São João há 6 anos e autor da tese de mestrado intitulada
"Face a transparência do morrer para o hospital, ousar fazer-se próximo", ilustra bem este
fato quando diz: "é preciso muita coragem e ousadia para permanecer à
cabeceira de quem está morrendo (...) [Antigamente] Havia uma
ritualização das questões que integravam a morte e o sofrimento na
vida e tornava a sua vivência mais humana. Por outro lado era mais
37
natural sofrer e morrer. Hoje isso está desvirtuado. (...) Criou-se uma distância e é um
processo em curso aceleradíssimo. (...) Entre 1970 e o ano 2000, ou seja em três décadas
apenas, verificou-se uma transferência acentuado do morrer para o hospital.

Ou seja, em 1970 apenas cerca de 19% das mortes aconteceram no hospital.

No ano 2000 mais de 60% das pessoas passaram a morrer no hospital ou em instituições
como lares da terceira idade.(...) [Porém] é o acompanhamento que se dá a quem morre
que faz a diferença, não o lugar. (...) Muitas vezes [os familiares] não sabem exatamente
em que circunstâncias, em que lugar e a que hora ocorreu a morte. Não sabem como foi
nem sabem se a pessoa morreu só ou acompanhada. Neste sentido, a morte das pessoas
queridas é um buraco escuro porque morrem longe e muitos ficam afetados com esta
morte, com esta perda, porque não sabem como é que foi." (in Revista Xis do Jornal
Público nº5334 de 30 de outubro de 2004).

Verifica-se, então, um acentuado distanciamento do momento crucial em que a pessoa

querida morre, havendo um progressivo evitamento do confronto direto com essa
realidade.

Desta forma, a integração da morte na vida torna-se mais complicada e difícil. Áries (cit.
Por Vicent, 1991; pág. 340) reforça esta ideia quando coloca a seguinte pergunta: "[será
que] uma grande parte da patologia social de hoje não tem a sua fonte na evacuação da
morte da vida quotidiana e na interdição do luto e do direito de chorar os seus mortos"?
O próprio afastamento das crianças do momento da morte e dos rituais que lhe seguem
traz ao contrário do que intuitivamente se pensa, mais problemas para a criança se adaptar
à perda, sendo aconselhável que todos os familiares sem exceção participem neste
processo, fomentando a partilha e coesão como forma de apoio, mas respeitando o espaço
individual de cada um.

Do ponto de vista sistêmico, a morte na família envolve múltiplas perdas: a

perda da pessoa; a perda de papeis e de relações; a perda da unidade familiar intata e a
perda de esperanças e sonhos por tudo o que poderia ter sido (Wals h e McGoldrick,
1998).

38
Adaptação da família à perda

A morte coloca desafios adaptativos partilhados e mudanças nas definições que a família
tem da sua identidade e objetivos. A capacidade de aceitar a perda está no cerne de todas
as competências nos sistemas familiares saudáveis. Pelo contrário, as famílias muito
disfuncionais demonstram os padrões menos adaptativos relativamente ao lidar com as
inevitáveis perdas, agarrando-se juntos na fantasia e negação para ofuscar a realidade e
para insistir na intemporalidade e perpetuação dos laços nunca desfeitos.

As perdas significativas ou traumáticas podem nunca ser totalmente resolvidas. Para além
disso, a adaptação não é equivalente a uma resolução no sentido de ultrapassar
completamente e de uma vez por todas a perda. Como foi mencionado anteriormente, o
luto e a adaptação não têm um tempo fixo ou uma sequência linear.

Há, no entanto, desafios adaptativos cruciais na família que, se não forem ultrapassados,
deixam os familiares vulneráveis à disfunção e aumentam o risco da dissolução da
família. Existem, assim, duas tarefas principais que tendem a promover a adaptação
imediata e a longo prazo dos familiares e a fortalecer a família como uma unidade
funcional, que são:

1) a aceitação partilhada da realidade da morte e experiência partilhada da morte; e

2) a reorganização do sistema familiar e reinvestimento noutras relações e no seguimento

da vida.

Aceitação partilhada da realidade da morte e experiência partilhada da perda

Todos os membros familiares, cada um à sua maneira, têm que confrontar-se com a
realidade de uma morte na família. De acordo com Bowen (cit. por Walsh e McGoldrick
, 1998) é importante haver um contato direto com a realidade da morte, particularmente
a inclusão de membros familiares vulneráveis. Por exemplo, no caso de um familiar que
está para morrer, devem ser-lhe feitas visitas sempre que possível e arranjar formas de
incluir as crianças. As tentativas bem-intencionadas de proteger as crianças ou os
familiares mais vulneráveis do potencial transtorno da exposição à morte isolam-nos da
experiência partilhada e arriscam-se a impedir o seu processo de sofrimento pela perda.

39
Verificou-se que os rituais funerários e as visitas ao cemitério servem uma função vital
em providenciar um confronto direto com a realidade da morte e a oportunidade para
prestar as últimas considerações, para partilhar o sofrimento e para receber apoio na rede
de suporte da comunidade dos sobreviventes. Partilhar a experiência da perda, de
qualquer maneira que seja possível à família, é crucial para a adaptação bem-sucedida.

A comunicação familiar é vital durante o percurso de adaptação à perda. Para além disso,
um ambiente de confiança, respostas empáticas e tolerância a diversas reações é essencial.
A tolerância é, assim, necessária não só para diferentes respostas dentro da mesma
família, como também para a probabilidade de os familiares terem diferentes estilos de
coping (estratégias de confronto), estarem em diferentes fases uns dos outros e poderem
ter experiências únicas no significado da relação perdida.

Os sentimentos intoleráveis ou inaceitáveis podem ser delegados e expressos de uma

forma fragmentada pelos vários familiares. Como exemplificação, um pode transportar
toda a zanga pela família, enquanto outro familiar está em contato apenas com a tristeza,
um demonstra alívio e outro está entorpecido. Nestes casos, torna-se necessário construir
resiliência na família através da reparação da fragmentação e da promoção de uma rede
mais coesa para o apoio e cura mútuos.

Reorganização do sistema familiar e reinvestimento noutras relações e no

seguimento da vida

A morte de um familiar pode despedaçar o equilíbrio familiar e os padrões de interação

estabelecidos. O processo de recuperação envolve um realinhamento das relações e uma
redistribuição dos papeis necessários para compensar pela perda, amortecer os estresses
transacionais e seguir com a vida familiar para a frente.

Como foi mencionado supra, as crianças podem ser mais prejudicadas pela incapacidade
da família em proporcionar estrutura, estabilidade e cuidados de proteção do que pela
perda em si. Desta forma, promover a coesão e uma reorganização flexível no sistema
familiar é essencial para a re-estabilidade e resiliência. Para tal, é necessário tomar em
conta uma série de variáveis que influenciam a adaptação da família à perda, entre as
quais se sobressaem:

40
- a situação da perda (morte repentina ou morte por doença prolongada, perda
ambígua, morte violenta, suicídio);

- rede familiar e social (coesão familiar e diferenciação dos familiares, flexibilidade

do sistema familiar, comunicação aberta VS secretismo, disponibilidade de recursos da
família alargada, sociais e econômicos, papel e funcionamentos anteriores no sistema
familiar, relações conflituosas ou afastamentos na altura da morte);

- contexto sociocultural da morte (crenças étnicas, religiosas e filosóficas);

- contexto sociopolítico e histórico da perda;

- a altura da perda no ciclo de vida da família (extemporaneidade da perda, co-

ocorrência de outras perdas, estresses ou mudanças do ciclo de vida, história de perdas
traumáticas e luto não resolvido).

Atitudes diante a morte e do morrer

“Quando um paciente está gravemente enfermo, em geral é tratado como alguém sem
direito a opinar. Quase sempre é outra pessoa quem decide sobre se, quando e onde um
paciente deverá ser hospitalizado”. O doente também tem sentimentos, desejos, opiniões
e, acima de tudo, o direito de ser ouvido...

Com o avanço rápido da técnica e as novas conquistas científicas, os homens tornam-se

capazes de desenvolver qualidades novas e novas armas de destruição de massa que
aumentam o temor de uma morte violenta e catastrófica.

Sob o ponto de vista psicológico, o homem tem que se defender de vários modos contra
o medo crescente da morte e contra a crescente incapacidade de prevê-la e precaver-se
contra ela.

Psicologicamente, ele pode negar a realidade de sua morte por certo tempo. Em nosso
inconsciente, não podemos conceber nossa própria morte, mas acreditamos em nossa
imortalidade.

“Podemos aceitar a morte do próximo, e as notícias dos números dos que morrem nas
guerras, nas batalhas e nas autoestradas só confirmam a crença inconsciente em nossa
imortalidade, fazendo que com que no mais recôndito de nosso inconsciente nos
alegremos com um‟ ainda bem que não fui eu‟.”

41
Diante da doença terminal psicoterapeuta vive o dilema: como vou dividir isso com meu
paciente? ‟ (...) o homem não tende a encarar abertamente seu fim de vida na terra; só
ocasionalmente e com certo temor é que lançará um olhar sobre a possibilidade de sua
própria morte. Não resta dúvida de que uma dessas ocasiões é a consciência de que sua
vida está ameaçada por uma doença.

“É sempre difícil encarar um paciente após o diagnóstico de um tumor maligno. Alguns

médicos são favoráveis a que se diga aos parentes, mas escondem a realidade do paciente
para evitar uma crise emocional. Outros são sensíveis às necessidades de seus pacientes
e obtêm êxito ao cientificá-los da existência de uma moléstia séria, sem lhes tirar a
esperança”.

“O psicoterapeuta que puder falar sem rodeios com os pacientes sobre o diagnóstico de
um tumor maligno, não o relacionando necessariamente à morte iminente, estará
prestando um grande serviço. Ao mesmo tempo, deve deixar portas abertas à esperança,
sobretudo quanto ao uso de novos medicamentos, novos tratamentos, novas técnicas de
pesquisas. O importante é comunicar ao paciente que nem tudo está perdido; que não vai
abandoná-lo por causa de um diagnóstico; que é uma batalha que tem de travas juntos –
paciente, família, médico e o psicoterapeuta -, não importando o resultado. Esse doente
não temerá isolamento, abandono, rejeição, mas continuará confiante na honestidade dos
seus profissionais, certo de que, se algo houver a ser feito, é junto que o farão. Esta
aproximação é reconfortante, inclusive para a família, que, não raro, se acha demasiado
impotente diante de tais situações.

Todos dependem muito do conforto, verbal ou não. Sentem-se encorajados ao saber que
o profissional fará todo o possível para aliviar o sofrimento.

O mais importante é a atitude que assumimos e a capacidade de encarar a doença fatal e

a morte.

“Se isto constitui um grande problema em nossa vida particular, se a morte é encarada
como um tabu horrendo, medonho, jamais chegaremos a afrontá-la com calma ao ajudar
um paciente. Se não somos capazes de encarar a morte com serenidade, como podemos
ajudar nossos pacientes? (...) Despistamos, falamos de banalidade(....) e, se o paciente
for sensível, fará nosso jogo

42
falando da primavera que virá, mesmo sabendo que para ele a primavera não vem. (...)
Quando interpelados dirão que seus pacientes não querem saber a verdade... (...) sentem-
se grandemente aliviados por não terem de enfrentar a verdade, desconhecendo
totalmente (...) que foram eles que provocaram esta atitude em seus pacientes”.

“(...) os psicoterapeutas que têm necessidade de negá-la encontram a mesma negação

em seus pacientes, enquanto aqueles que são capazes de falar sobre a doença terminal
encontrarão seus pacientes mais aptos a reconhecê-la e enfrentá-la. A necessidade de
negação é diretamente proporcional à necessidade de negação por parte do próprio
psicoterapeuta”.

“(...) diversos pacientes reagem diferentemente a tais notícias, dependendo de sua

personalidade, do estilo e do modo de vida pregressos. As pessoas que (...) se servem da
rejeição como principal defesa tendem a valer-se dela mais do que outras. Pacientes que
enfrentaram com mente aberta situações penosas no passado tendem a agir do mesmo
modo na presente situação”.

O psicoterapeuta deveria antes examinar sua atitude pessoal frente à doença maligna e à
morte, de modo a ser capaz de falar sobre assuntos tão graves sem excessiva ansiedade.
Deveria prestar atenção nas dicas que lhe dá o paciente, possibilitando extrair dele boa
disposição para enfrentar a realidade.

“Saber compartilhar uma notícia dolorosa com um paciente é uma arte. Quanto mais
simples o modo de dar a notícia e falar a respeito, mais fácil é para o paciente ponderar
depois, se não quiser ouvi-la‟ no momento”.

A seguir iremos apresentar, de forma resumida os diferentes estágios, descritos por

Elisabeth Kübler-Ross, pelos quais as pessoas passam ao se defrontarem com notícias
trágicas: mecanismos de defesa, mecanismos de luta, para enfrentar situações
extremamente difíceis.

Tais estágios terão duração variável, um substituirá o outro ou se encontrarão, às vezes,

lado a lado.

43
 1. PRIMEIRO ESTÁGIO: NEGAÇÃO E ISOLAMENTO
2. SEGUNDO ESTÁGIO: A RAIVA
3. TERCEIRO ESTÁGIO: BARGANHA
4. QUARTO ESTÁGIO: DEPRESSÃO
5. QUINTO ESTÁGIO: ACEITAÇÃO

O PRIMEIRO ESTÁGIO:

NEGAÇÃO E ISOLAMENTO ocorrem após o paciente tomar conhecimento da fase

terminal de sua doença. Trata-se de uma negação inicial, geralmente acompanhada da fala
“não, eu não, não pode ser verdade”

Kubler-Ross fala que esta negação inicial era palpável tanto nos pacientes que recebiam
diretamente a notícia no começo de suas doenças quanto naqueles a quem não havia sido
dita a verdade, e ainda naqueles que vinham a saber mais tarde por conta própria.

Momento em que o paciente tenta, de todas as formas, mostrar ao médico que ele está
enganado. Esta negação ansiosa proveniente da comunicação de um diagnóstico é muito
comum em pacientes que são informados abrupta ou prematuramente por quem não os
conhece bem ou por quem informa levianamente para acabar logo com isso , sem levar
em consideração o preparo do paciente.

A negação, ou pelo menos a negação parcial, é usada por quase todos os pacientes, ou
nos primeiros estágios da doença ou logo após a constatação, ou, às vezes, numa fase
posterior.

Há quem diga: „Não podemos olhar para o sol o tempo todo, não podemos encarar a
morte o tempo todo. “Esses pacientes podem considerar a possibilidade da própria morte
durante certo tempo, mas precisam deixar de lado tal pensamento para lutar pela vida.”

A negação funciona como um para-choque depois de notícias inesperadas e chocantes,

deixando que o paciente se recupere com o tempo, mobilizando outras medidas menos
radicais. Entretanto, isso não significa que o mesmo paciente não queira ou não se sinta
feliz e aliviado em poder sentar-se mais tarde e conversar com alguém sobre sua morte
próxima.

44
Este diálogo deverá acontecer conforme a conveniência do paciente, quando ele (e não o
interlocutor) estiver preparado para enfrentar, e deve terminar

quando o paciente não puder mais encarar os fatos, voltando a assumir sua posição
anterior de negação.

A negação é uma defesa temporária, sendo logo substituída por uma aceitação parcial.

A negação assumida nem sempre aumenta a tristeza.

“A maioria dos pacientes não se serve da negação por muito tempo. Podem conversar
rapidamente sobre a realidade de seu estado e, de repente demonstrar incapacidade de
continuar encarando o fato realisticamente. Como sabemos então, quando um paciente
não quer mais enfrentar a situação? Ele pode falar sobre assuntos importantes para sua
vida, pode comunicar ideias fantásticas acerca da morte ou da vida depois da morte (uma
negação em si), só para mudar de assunto mais tarde, quase contradizendo o que dissera
antes.”

“Ouvi-lo neste momento é comparável a ouvir um paciente que sofre de pequeno mal-
estar, nada tão sério que ameace sua vida. Aí, tentamos entender as dicas e temos certeza
de que este é o momento em que o paciente prefere voltar-se para coisas mais atraentes
e alegres. Deixamos então que sonhe com coisas mais felizes, ainda que pouco
prováveis...”

“(...) o psicoterapeuta perspicaz, ao notar isso, deixa que o paciente faça uso de suas
defesas sem se conscientizar de suas contradições. Em geral, só muito mais tarde é que
o paciente lança mão mais do isolamento do que da negação. E quando fala de sua morte,
de sua doença, de sua mortalidade e imortalidade, como se fossem irmãs gêmeas
coexistindo lado a lado, encarando assim a morte, sem perder as esperanças.”

“A primeira reação do paciente pode ser um estado temporário de choque do qual se

recupera gradualmente. Quando termina a sensação inicial de torpor e ele se recompõe,
é comum no homem esta reação: “Não, não pode ser comigo”. Como somos todos
imortais em nosso inconsciente, é quase inconcebível reconhecermos que também temos
de enfrentar a morte.

Dependendo de como se diz ao paciente, do tempo de que dispõe para se conscientizar

gradualmente do inevitável desfecho e de como se preparou durante a vida para lutar em

45
situações de sucesso, aos poucos ele se desprenderá de sua negação e se utilizará de
mecanismos de defesa menos radicais”.

SEGUNDO ESTÁGIO:

A RAIVA “Quando não é mais possível manter firme o primeiro estágio de negação, ele
é substituído por sentimento de raiva, de revolta, de inveja e de ressentimento. (...) “Por
que eu?”.

“Não, não é verdade, isso não pode acontecer comigo!” Se for esta nossa primeira reação
diante de uma notícia catastrófica, uma nova reação deve substituí-la quando finalmente
formos atingidos: Pois é, é comigo, não foi engano.

“Contrastando com o estágio de negação é muito difícil, do ponto de vista da família e

do psicoterapeuta, lidar com o estágio da raiva. Deve-se isso ao fato de esta raiva se
propagar em todas as direções e projetar-se no ambiente, muitas vezes sem razão
plausível.”

“(...) As visitas dos familiares são recebidas com pouco entusiasmo e sem expectativa,
transformando-se em penoso encontro. A reação dos parentes é de choro e pesar, culpa
ou humilhação: ou, então, evitam visitas futuras, aumentando no paciente mágoa e a
raiva.”

Como lidar com o doente neste estágio?

Se colocar no lugar do doente é uma forma de compreender de onde vem a raiva. “Talvez
ficássemos também com raiva se fossem interrompidas tão prematuramente as atividades
de nossa vida. “

“Um paciente que é respeitado e compreendido, a quem são dispensados tempo e

atenção, logo abaixará a voz e diminuirá suas exigências irascíveis. Saberá que é um ser
humano de valor, que necessita de cuidados, que deixam atuar nos mais altos níveis
possíveis naquilo que ele pode. Será ouvido sem necessidade de explosões
temperamentais, será visitado sem precisar tocar a campainha com tanta insistência
porque será um prazer visitá-lo e não uma obrigação necessária.”

46
A equipe deve analisar o motivo da raiva do paciente e não a assumir em termos pessoais
quando, na sua origem, nada ou pouco tem a ver com as pessoas a quem é descarregada.

A família ou os enfermeiros, podem retribuem com uma raiva ainda maior, alimentando
o comportamento hostil do paciente. Podem evitar contato com os pacientes, podem
encurtar as visitas ou entrar em atritos desnecessários em defesa de sua posição...

É importante tolerarmos a raiva, racional ou não, do paciente. Isto só pode ser feito
quando não se está tão temeroso.

“Temos de aprender a ouvir os nossos pacientes e até, às vezes, a suportar alguma raiva
irracional, sabendo que o alívio proveniente do fato de tê-la externado contribuirá para
melhor aceitar as horas finais. Só poderemos fazer isso quando tivermos enfrentado o
medo da morte, os nossos desejos de destruição e nós tivermos compenetrado de nossas
próprias defesas, que podem interferir nos cuidados com o paciente”.

TERCEIRO ESTÁGIO:

BARGANHA O estágio da barganha “é o menos conhecido, mas igualmente útil ao

paciente, embora por um tempo muito curto.”

“Se no primeiro estágio, não conseguimos enfrentar os tristes acontecimentos e nos

revoltamos contra Deus e as pessoas, talvez possamos ser bem-sucedidos na segunda
fase, entrando em algum tipo de acordo que adie o desfecho inevitável: „Se Deus decidiu
levar-me deste mundo e não atendeu a meus apelos cheios de ira, talvez seja mais
condescendente se eu apelar com calma.”

O paciente em fase terminal usa da barganha graças a experiências anteriores, de ser

recompensando por um bom comportamento.

“Ele sabe que existe uma leve possibilidade de ser recompensado por um bom
comportamento e receber um prêmio por serviços especiais. Quase sempre almeja um
prolongamento da vida ou deseja alguns dias sem dor ou sem males físicos.”

“A barganha é uma tentativa de adiamento; tem que incluir um prêmio oferecido „por
bom comportamento, estabelece também uma meta autoimposta e inclui uma promessa
implícita de que o paciente não pedirá outro adiamento, caso o primeiro seja concedido”
.

47
Kubler-Ross exemplifica a meta auto-imposta como ir ao casamento de um filho... e faz
uma observação “Nenhum de nossos pacientes „cumpriu as promessas”.

“A maioria das barganhas é feita com Deus, mantidas geralmente em segredo, ditas nas
entrelinhas ou no confessionário do capelão.”

O paciente promete “uma vida dedicada a Deus”, em troca de um pouco mais de tempo
de vida. Promete doar parte de seu corpo à ciência caso os médicos usem seus
conhecimentos científicos para prolongar-lhes a vida.

“Psicologicamente, as promessas podem estar associadas a uma culpa recôndita”

Por isso é importante que as observações feitas por esses pacientes não sejam
menosprezadas. “É por esse motivo que achamos de grande valia uma abordagem
interdisciplinar no cuidado com nosso paciente “.

Kubler-Ross afirma que eles continuavam o tratamento até que o paciente se sentisse
aliviado de temores irracionais ou do desejo de punição causado por culpa excessiva, que
as novas barganhas e as promessas não cumpridas haviam imposto, quando a meta
escolhida já fora superada.

QUARTO ESTÁGIO:

DEPRESSÃO - A depressão está associada a vários outros fatores, acarretados pela

doença como encargos financeiros com o tratamento e hospitalização, perda de emprego,
alteração na estrutura econômica da família...

“Quando o paciente em fase terminal não pode mais negar a sua doença, quando é
forçado a submeter-se a mais uma cirurgia ou hospitalização, quando começa a
apresentar novos sintomas e torna-se mais debilitado e mais magro, não pode mais
esconder a doença. Seu alheamento ou estoicismo, sua revolta e raiva cederão lugar a
um sentimento de grande perda.”

“Todos estes fatores de depressão são bastante conhecidos de todos os que tratam dos
pacientes. O que, no entanto, não esquecemos é a aflição inicial a que o paciente em fase
terminal é obrigado a se submeter para se preparar para quando tiver que deixar este
mundo. Se eu tentasse diferenciar estes dois tipos de depressões, classificaria a primeira
como uma depressão reativa e a segunda como uma depressão preparatória. A primeira
é de natureza diferente e deve ser tratada diversamente da segunda.”

48
Depressão Reativa:

A depressão reativa está ligada a perdas que o paciente sofre a partir da doença e a
depressão preparatória está ligada as perdas iminentes.

“(...) Nossa primeira reação para com as pessoas que estão tristes é tentar animá-las,
dizer que não encarem os fatos a ferro e a fogo. Procuramos encorajá-las a olhar o lado
risonho da vida, as coisas positivas e coloridas que a circundam. Geralmente, isto é,
consequência de nossas próprias necessidades, de nossa incapacidade de suportar por
muito tempo uma fisionomia amuada. Esta forma de abordagem pode ser útil quando se
trata do primeiro tipo de depressão em pacientes em fase terminal.”

Depressão preparatória: ocorre diante da morte iminente.

“Quando a depressão é um instrumento na preparação da perda iminente de todos os

objetos amados, para facilitar o estado de aceitação, o encorajamento e a confiança não
tem razão de ser. O paciente não deveria ser encorajado a olhar o lado risonho das
coisas, pois isto significaria que ele não deveria contemplar sua morte iminente. Dizer-
lhe para não ficar triste seria contraproducente, pois todos nós ficamos tristes quando
perdemos um ser amado. O paciente está prestes a perder tudo e todos o que mais ama.
“É preciso deixá-lo exteriorizar seu pesar, para que aceite mais facilmente a situação e
ficará agradecido aos que puderem estar com ele neste estado de depressão sem repetir
constantemente que não fique triste.”

A depressão preparatória geralmente deixa o paciente silencioso “(...) em contraposição

ao primeiro que requer muita conversa e até intervenções ativas por parte dos outros em
muitos assuntos, e o paciente tem muito para comunicar.”

“No pesar preparatório há pouca ou nenhuma necessidade de palavras. É mais um

sentimento que se exprime mutuamente, traduzido, em geral, por um toque carinhoso de
mão, um afago nos cabelos, ou apenas por um silencioso „sentar-se ao lado”

É esta a hora em que o paciente pode pedir para rezar, em que começa a se ocupar com
coisas que estão à sua frente e não com as que ficaram para trás.

É a hora em que a interferência excessiva de visitantes que tentam animá-lo retarda sua
preparação emocional, em vez de incentivá-la.”

49
A depressão preparatória é necessária e benéfica, se o paciente tiver de morrer num
estágio de aceitação e paz. Só os que conseguiram superar suas angústias e ansiedades
são capazes de alcançar este estágio. Se esta confiança pudesse ser dividida com seus
familiares, seria evitada muita angústia.

QUINTO ESTÁGIO:

ACEITAÇÃO “Um paciente que tiver tido tempo necessário (Isto é, que não tiver tido
uma morte súbita e inesperada) e tiver recebido alguma ajuda para superar tudo conforme
descrevemos anteriormente atingirá um estágio em que não sentirá mais depressão nem
raiva quanto ao seu destino. Terá podido externar seus sentimentos, sua inveja pelos vivos
e sadios e sua raiva por aqueles que não são obrigados a enfrentar a morte tão cedo. Terá
lamentado a perda iminente de pessoas e lugares queridos e contemplará seu fim próximo
com um certo grau de tranquila expectativa.”

“Estará cansado e bastante fraco, na maioria dos casos. Sentirá também necessidade de
cochilar, de dormir com frequência e a intervalos curtos, diferente da necessidade de
dormir durante a fase da depressão. Não é um sono de fuga, nem um instante de descanso
para aliviar a dor, um incômodo ou um prurido. É uma necessidade gradual e crescente
de aumentar as horas de sono, como um recém-nascido, mas em sentido inverso.”

Não é um desânimo resignado e sem esperança, um sendo de “o que adianta?” ou “não

aguento mais lutar”, embora se ouçam também estas frases (indicam também o começo
do fim da luta, mas estas últimas não significam aceitação.)”

Não se confunda aceitação com um estágio de felicidade. É quase uma fuga de

sentimentos. É como se a dor tivesse esvanecido, a luta tivesse cessado e fosse chegado
o momento do repouso derradeiro antes da longa viagem

Diante da reação de aceitação do paciente é preciso ficar atento aos familiares.

É também o período em que a família geralmente carece de ajuda, compreensão e apoio,

mais do que o próprio paciente.

O paciente às vésperas da morte, encontra certa paz e aceitação: seu círculo de interesse
diminui. Deseja que o deixem só, ou, pelos menos, que não o perturbem com notícias e
problemas do mundo exterior. Os visitantes são indesejados e o paciente já não sente mais

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vontade de conversar com eles. Geralmente pede que seja limitado o número de pessoas
e prefere visitas curtas.

“É o período em que se desliga a televisão. Nossas conversas, então, passam de verbais

a não-verbais. Paciente já indica com um gesto de mão que nos sentemos um pouco. É
provável que só segure nossa mão num pedido velado de que fiquemos em silêncio.”

“Para quem não se perturba diante de quem está prestes a morrer, estes momentos de
silêncio podem encerrar as comunicações mais significativas. Nossa presença pode até
ser uma garantia de que vamos ficar por perto até o fim.”

“Quando já estiverem sendo providenciadas as coisas mais importantes, podemos

simplesmente deixar que saiba que tudo está bem sem precisa dizer alguma coisa. É só
uma questão de tempo até fechar os olhos para sempre”.

“Isto pode lhe dar certeza, quando não puder mais falar, de que não foi abandonado, e
um leve aperto de mão, um olhar, um recostar no travesseiro pode dizer mais do que
muitas outras palavras proferidas.”

“Há alguns pacientes que lutam até o fim, que se debatem e se agarram à esperança,
tornado impossível atingir este estágio de aceitação. Chega o dia em que dizem: „Não
posso resistir mais. Quando deixam de lutar, a luta acaba. (...) quanto mais se debatem
para driblar a morte inevitável, quanto mais tentam negá-la, mais difícil será alcançar o
estágio final de aceitação com paz e dignidade.”

“A família e a equipe hospitalar podem achar que esses pacientes são resistentes e fortes
e encorajá-los na luta pela vida até o fim, deixando transparecer que aceitar o próprio
fim é uma entrega covarde, uma decepção ou, pior ainda, uma rejeição da família.”

“Descobrimos que os pacientes que melhor reagem são aqueles que foram encorajados
a extravasar suas raivas, a chorar durante o pesar preparatório, a comunicar seus
temores e fantasias a quem puder sentar-se e ouvi-los em silêncio. Deveríamos tomar
consciência do enorme trabalho em alcançar este estágio de aceitação, levando a uma
separação gradativa (decatexia), onde não há mais diálogo.”

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ESPERANÇA

A única coisa que geralmente persiste, em todos estes estágios é a esperança.”

O que os sustenta através dos dias, das semanas, ou dos meses de sofrimento é este fio de
esperança. É a sensação de que tudo deve ter algum sentido, que pode compensar, caso
suportem por mais algum tempo.

É a esperança que de vez em quando se insinua de que tudo isto não passe de um pesadelo
irreal, de que acorde uma manhã com a notícia de que os médicos estão prontos para
tentar um novo medicamento que parece promissor e que vão testar nele. (...) Isto
proporciona aos doentes em fase terminal um senso de missão especial, que os ajuda a
erguer o ânimo e faz com que se submetam a exames e mais exames, quando tudo se torna

penoso: de certo modo, para uns é uma racionalização de seus sofrimentos, para outros
continua sendo uma forma de negação temporária, mas necessária.”

“Não importa o nome que tenha: todos os pacientes conservam essa sensação que serviu
de conforto em ocasiões especialmente difíceis. Demonstram a maior confiança nos
médicos que vislumbravam esta esperança real ou não e apreciavam quando
apresentavam uma esperança, apesar das más previsões. Quando um paciente não dá mais
sinal de esperança, geralmente é prenúncio de morte iminente”

A família do paciente/cliente

“Se não levarmos devidamente em conta a família do paciente em fase terminal, não
poderemos ajudá-lo com eficácia”

No período da doença, os familiares desempenham papel preponderante, e suas reações

muito contribuem para a própria reação do paciente.

“Creio que tanto para o paciente como para a família, faz mais sentido ver que a doença
não desequilibrou totalmente o lar, nem privou os familiares de momentos de lazer; ao
contrário, a doença pode permitir que o lar se adapte e se transforme gradativamente,
preparando-se para quando o doente não mais estiver presente. Como o paciente em fase
terminal não pode encarar a morte o tempo todo, o membro da família não pode, nem
deve excluir todas as outras interações para ficar exclusivamente ao lado do paciente. Às

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vezes, ele também sente necessidade de rejeitar ou fugir às realidades tristes para encará-
las melhor quando sua presença se fizer mais necessária.”

“As necessidades da família variarão desde o princípio da doença, e continuarão de

formas diversas até muito tempo depois da morte. É por isso que os membros da família
devem dosar suas energias e não se esgotar a ponto de entrar em colapso quando forem
mais necessários. Um amigo compreensivo pode contribuir muito para ajudá-los a
manter o equilíbrio entre ser útil ao paciente e respeitar suas próprias necessidades.”

“Em geral, quem recebe a notícia sobre a gravidade de uma doença é a esposa ou o
marido. Cabe a eles a decisão de compartilhar a enfermidade com o doente, ou encontrar
o momento para contar a ele e aos outros membros da família. Geralmente, cabe a eles
também decidir como e quando informar aos filhos, tarefa sem dúvida mais árdua ainda,
sobretudo em se tratando de crianças pequenas.”

“O moribundo também pode ajudar seus familiares, fazendo com que encarem sua morte.
E pode ajudar de várias formas. Uma delas é participar naturalmente seus pensamentos
e sentimentos aos membros da família, incentivando-os a proceder assim também”.

Se o paciente for capaz de enfrentar a dor e mostrar com seu próprio exemplo como é
possível morrer tranquilamente, os familiares se lembrarão de sua força e suportarão com
mais dignidade a própria tristeza.

“Se os membros de uma família podem juntos compartilhar estas emoções, enfrentarão
aos poucos a realidade da separação iminente e chegarão juntos a aceitá-la”.

O período da fase final, quando o paciente se despede paulatinamente de seu mundo,

inclusive da família, talvez seja o de desgosto mais profundo. Não compreendem que o
moribundo, que encontrou paz e aceitação de sua morte, tem de se separar, passo a passo,
de seu ambiente, inclusive das pessoas mais queridas. Como poderia estar preparado para
morrer se continuasse mantendo relacionamentos cheios de sentido e que são tantos na
vida de um homem?

Quando o paciente pede para ser visitado só por poucos amigos, depois só por seus filhos
e, finalmente, só por sua esposa, deve-se entender que esta é a maneira de ele se desapegar
gradualmente. Não raro, os parentes mais próximos interpretam mal este fato, como sendo

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rejeição e temos encontrado diversos maridos e esposas que reagiram dramaticamente a
este desapego normal e salutar.

Durante o estágio da aceitação, a família é que precisa de maior apoio, não tanto o
paciente.

Não quero concluir com isto que o paciente deva ser deixado só. Sempre chegou ao
estágio de aceitação e de catexia pouco exigem em termos de relacionamento interpessoal.
“Se não for explicado à família o sentido deste desligamento, podem surgir problemas”

“Se aprendermos a tratar esses parentes com compaixão e compreensão em vez de

críticas e reprovações, ajudaremos também o paciente a aceitar suas limitações mais
fácil e condignamente.”

“Nosso objetivo deve ser sempre ajudar o paciente e sua família a enfrentar juntos a
crise, de modo que aceitem simultaneamente a realidade final.”

“(...) é difícil para os pacientes encarar a morte iminente e prematura quando a família
não está preparada para deixá-los partir e, aberta ou veladamente, impede que se
desatem os laços que os ligam à terra.”

Um paciente tem o direito de morrer em paz e dignamente. Seus desejos e opiniões

deveriam ser respeitados, eles mesmos deveriam ser ouvidos e consultados.

Se seus anseios são contrários às nossas crenças e convicções no que tange a cirurgias
futuras ou tratamentos, deveríamos falar abertamente deste conflito e deixar que o
paciente tome a decisão.”

A Família após a morte do paciente

“Muitos parentes se preocupam com memórias e ficam ruminando fantasias, chegando,

muitas vezes, a falar com o falecido como se este ainda estivesse vivo. Além de se isolar
dos vivos, tornam mais difícil encarar a realidade da morte da pessoa. Enfrentamento para
alguns, esta é a única forma de aceitar a perda, e seria cruel demais censurá-los ou colocá-
los frente a frente todo dia com a inaceitável realidade. Seria mais válido compreender
esta necessidade e ajudá-los a quebrar os grilhões, afastando-os aos poucos deste
isolamento.” As crianças são sempre as esquecidas. Poucas pessoas sentem à vontade
para falar com uma criança sobre a morte. Até os três anos, uma criança só se preocupa
com a separação, seguida mais tarde pelo temor da mutilação. É nesta idade que a criança

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começa a se movimentar, a fazer os primeiros contatos „com o mundo”. Nesta atmosfera
pode perder um bicho de estimação. “Mutilação significa isto para ela, pois está na idade
em que se preocupa com a integridade de seu corpo e se sente ameaçada por qualquer
coisa que possa destruí-lo.

A morte não é um fato permanente para a criança de três a cinco anos. É tão temporária
como enterrar o bulbo de uma flor no chão e aguardar que brote na primavera.”.

“Depois dos cinco anos, a morte geralmente é vista como um homem, um esqueleto que
vem buscar as pessoas. É atribuída ainda a uma intervenção externa.”

“Por volta dos nove ou dez anos, começa a surgir a concepção realista, isto é, a morte
como um processo biológico permanente.”

“As crianças têm reações diferentes diante da morte de um dos pais, passando de um
isolamento e de um afastamento silencioso a um pranto convulso que chama a atenção,
substituindo um objeto necessitado e amado. Como as crianças não sabem ainda
distinguir entre o desejo e a ação, podem sentir muito remorso e culpa. Podem sentir-se
responsáveis por terem matado os pais, daí nascendo o temor de um castigo horrível como
represália. Por outro lado, podem aceitar a separação com relativa calma...” com
esperanças de que voltem. “Se os adultos, já perturbados durante este período, não
compreenderem essas crianças e as repreenderem e corrigirem, elas podem reprimir no
íntimo sua maneira de manifestar o pesar, o que pode, muitas vezes, ser fonte de
distúrbios emocional futuros.”

“Com o adolescente, as coisas não diferem muito do adulto. Naturalmente, a

adolescência já é um período difícil em si mesmo. Se a ele se acrescenta a perda de um
dos pais, torna-se muito para um jovem suportar. Devemos ouvi-los e deixar que
exteriorizem seus sentimentos, não importa se de culpa, ira ou simples tristeza”.

A ajuda mais significativa que podemos dar a qualquer parente, criança ou adulto, é
partilhar seus sentimentos antes que a morte chegue, deixando que enfrente estes
sentimentos, racionais ou não.

Deixem o parente falar, chorar ou gritar, se necessário. Deixem que participe, converse,
mas fiquem à disposição. É longo o período de luto que tem pela frente, quando tiverem
sido resolvidos os problemas com o falecido. E necessita de ajuda e assistência desde a

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confirmação de um chamado mau diagnóstico, até os meses posteriores à morte de um
membro da família.”

Se tolerarmos a raiva deles, quer seja dirigida a nós ou ao falecido, ou contra Deus,
teremos ajudado a darem passos largos na aceitação sem culpa. Kubler-Ross sintetiza o
que pôde observar do trabalho realizado com os pacientes nos seminários onde
conversavam sobre a morte e o morrer e o que estes pacientes ensinaram:

Todos eles estão cientes da gravidade de seu estado, que tenham sido informados ou não.

Nem sempre dizem que sabem a seu médico ou a parente próximo é doloroso falar desta
realidade, sendo que o paciente capta e aceita com prazer, momento, qualquer mensagem,
implícita ou explícita, para não se tocar no assunto.

Chegou uma hora em que todos os pacientes sentiram necessidade de transmitir seus
anseios, de tirar a máscara, de enfrentar a realidade, e de cuidar de assuntos vitais
enquanto havia tempo.

Acataram nosso desejo de conversar com eles sobre sua morte próxima e suas obrigações
pendentes.

Queriam dividir com uma pessoa compreensiva alguns de seus sentimentos: raiva,
revolta, inveja, culpa e isolamento

Se serviam da negação quando o médico ou o membro da família esperavam negação,

por dependerem deles e sentirem necessidade de manter um relacionamento.

Se ressentiam muito quando eram tratados como crianças.

Todos eles detectavam uma mudança de atitude e comportamento quando o resultado do

diagnóstico era câncer, e se conscientizavam da gravidade de seu estado graças à mudança
de comportamento daqueles que os circundavam.

Frequentemente reagem com uma admiração quase exagerada por quem cuida deles e
lhes dedica um pouco de tempo.

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Todos os pacientes reagiram quase do mesmo modo com relação às más notícias: com
choque e descrença.

Muitos fizeram uso da negação, que podia durar de alguns segundos até muitos meses.
Esta negação nunca é uma negação total. Depois dela, predominaram a raiva e a revolta,
manifestadas dos modos mais diversos, como uma inveja dos que podiam viver e agir.

Esta raiva era parcialmente justificada e reforçada pelas reações da equipe e da família,
raiva quase irracional muitas vezes, e por uma repetição de experiências pregressas.

Quando os circunstantes conseguiam suportar esta raiva sem assumi-la pessoalmente,

ajudavam o paciente a alcançar o estágio temporário de barganha, seguido pela depressão,
trampolim para a aceitação final.

Um estágio não substitui o outro, mas podem coexistir lado a lado, às vezes até se
justapondo.

Muitos pacientes atingiram a aceitação final sem nenhuma intervenção exterior; outros
necessitaram de assistência para superar os diferentes estágios e morrer dignamente em
paz.

Todos os pacientes mantiveram, até o último instante, alguma forma de esperança.

Aqueles que receberam o diagnóstico fatal sem perspectiva de saída, sem um vislumbre
de esperança, reagiram da pior maneira possível e jamais se reconciliaram totalmente com
a pessoa que lhes dera a notícia de modo tão cruel.

A esperança pode vir sob a forma de uma descoberta nova, um novo achado em pesquisa
de laboratório, nova droga, milagre de Deus, ou pela constatação de que os exames eram
de outro paciente.

Todos eles reconheciam que era bom falar de seus sentimentos, mas também sentiam
necessidade de escolher o tempo e a duração. Pessoas que passaram uma vida de
privações, sofrimentos e trabalho árduo mostraram maior tranqüilidade em aceitar a morte
com paz e dignidade, quando comparadas com as que passaram a vida controlando
ambiciosamente o mundo que as cercava, acumulando bens materiais e um número
enorme de relacionamentos sociais, mas poucos relacionamentos interpessoais
significativos que lhes fossem úteis no fim da vida.

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Os pacientes que tinham religião pareciam diferir pouco dos que não a tinham.
Encontramos bem poucas pessoas realmente religiosas, possuidoras de fé profunda. A
essas, a fé ajudou.

Quando os pacientes atingiam o estágio de aceitação e decatexia finais, a interferência

exterior era vista como um grande distúrbio, e esta impediu que alguns paciente
morressem em paz e dignamente.

Este estágio é sinal de morte próxima e nos possibilitou prevê-la em alguns pacientes em
quem não havia sinal algum, ou só um breve

aceno, sob o ponto de vista médico, de que a morte se aproximava. Deve-se ficar atento
ao pedido do paciente para que fiquemos ao seu lado, já que se sabe que amanhã será
tarde demais.

Temos de examinar detalhadamente nossa posição diante da morte e do morrer, antes de

nos sentarmos tranqüilos e sem ansiedade ao lado de um paciente terminal.

Estágio da Depressão no enfoque de outros autores:

Depressão -Quando diagnosticamos que um paciente se encontra na posição depressão é

preciso ir mais adiante e especificar o tipo, se depressão reacional (luto) ou depressão
melancólica. Cada tipo exige uma conduta terapêutica diferente.

Se for reacional, portanto, uma depressão mais próxima do normal, podemos esperar uma
evolução favorável.

Se for do tipo melancólico, exige um atendimento mais frequente, mais atenção a sinais
de risco de suicídio, maior entrosamento com a equipe médica, e sugere uma evolução
mais complicada, bem como implica uma investigação mais detalhada da história
psiquiátrica do paciente em busca de episódios anteriores de transtorno depressivo maior.

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