Definição, descrição e diagnóstico da asma

DEFINIÇÃO:

❑ doença heterogênea;
❑ caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas;
❑ definida pela história de sintomas respiratórios: sibilos, falta de ar, aperto no peito
e tosse, que variam ao longo do tempo e em intensidade, juntamente com
limitação variável do fluxo aéreo expiratório;
❑ a limitação do fluxo de ar pode posteriormente tornar-se persistente;
❑ hiperresponsividade e à inflamação das vias aéreas.
 FENÓTIPOS ASMÁTI COS
➢ Asma alérgica ( extrínseca): mais comum na infância, em pessoas com atopia e história pregressa
familiar;
▪ predominância de eosinófilos.

➢ Asma não-alérgica (intrínseca): comum em adultos – maior em mulheres;

▪ predominância de neutrófilos, eosinófilos ou paucigranulocítica (pouco infiltrado
celular);
▪ possui uma resposta menor ao corticoide.

➢ Asma fixa: pacientes não tratados. É o estágio de complicação da doença.

➢ Asma associada a obesidade: o mecanismo é incerto, mas sabe-se que está associada ao ganho de
peso.
 FATORES DE RISCO
Atopia: pessoas com maior predisposição a hipersensibilidade do tipo I(*),tem maior risco de
manifestar.
Tríade da atopia: dermatite atópica, rinite alérgica e asma.

Genética: provável interação poligênica associada a expressão de TH2 aumentada, o TH2 produz
IL4, IL13 e IL5 e está associado a produção de IgE, produção de eosinófilos e macrófagos.

Exposição a alérgenos: ácaros, exposição ocupacional, a produtos químicos.

Obesidade : acredita-se que fatores mecânicos e metabólicos estejam envolvidos.

(*)Reações do Tipo I: os antígenos (alérgenos) se combinam com anticorpos IgE específicos que estão ligados aos receptores de
membrana sobre mastócitos teciduais e basófilos sanguíneos. A reação antígeno-anticorpo provoca a liberação rápida de
potentes mediadores vasoativos e inflamatórios, que podem ser pré-formados (por exemplo, histamina, triptase) ou
recentemente gerados a partir dos lipídeos da membrana (por exemplo, leucotrienos e prostaglandinas).
Durante horas, os mastócitos e basófilos também liberam citocinas pró-inflamatórias (por exemplo, interleucina-4 e interleucina-
13). Os mediadores produzem: vasodilatação, maior permeabilidade capilar, hipersecreção glandular, espasmo da musculatura
lisa, infiltração tecidual com eosinófilos e outras células inflamatórias.
 FATORES DESENCADEANTES

• Alérgenos: exposição a ácaros, perfumes, pelos de animais, produtos de limpeza;

• Infecções de VAS: infecções de vias aéreas superiores podem desencadear uma infecção das vias
aéreas inferiores. Os pacientes asmáticos produzem menos interferons e estão mais susceptíveis a
infecções seja por rinovirus, coronavirus, vírus sincicial respiratório;

• Fármacos: AAS e beta -bloqueadores podem desencadear broncoespasmo. Os beta-bloqueadores

possuem certa ação nos receptores b2 nos pulmões e isso leva a uma broncoconstrição. O AAS
inibe a COX-1 e pode levar a um aumento da ação da lipoxigenase, favorecendo a formação de
leucotrienos e gerando broncoconstrição. A asma associada ao uso de AAS se encaixa na Tríade de
Samter (DREA) = ASMA + POLIPOS NASAIS + SENSITIVIDADE A ASPIRINA.
 FATORES DESENCADEANTES
Hormônios: durante o período pré-menstrual a mulher apresenta alterações nos
níveis de estrógeno e progesterona, propiciando a exacerbação da asma(*)

Hipotireoidismo e hipertireoidismo também pioram a asma.

Exercícios físicos: exercícios físicos, choro intenso, risada intensa podem levar a uma
desidratação das vias aéreas inferiores (hiperosmolalidade) e levam a uma
degranulação de mastócitos.
(*)Não há estudos que forneçam informações sobre como os hormônios sexuais modulam o desenvolvimento da
asma e quais são os mecanismos celulares envolvidos. Esses estudos são difíceis de realizar em humanos e talvez
modelos animais de asma possam nos ajudar a gerar novas hipóteses. Em resumo, sabemos que a asma pré-
menstrual é uma patologia comum e pode se apresentar em todos os níveis de gravidade (ASMA PREMENSTRUAL; R.
Vázquez Oliva; Rev Esp Patol Torac 2012; 24 (1): 6-89 - Unidad de Neumología. Hospital Infanta Elena)
 PATOLOGIA
• Infiltrações de mastócitos, linfócitos th2 e eosinófilos.
• Deposição de colágeno na membrana basal epitelial.
• Áreas com epitélio inflamado, com exposição de fibras nervosas.
• Hipertrofia e hiperplasia das células caliciformes e glândulas submucosas.
Neoangiogenese e vasodilatação na parede brônquica, levando a aumento da
permeabilidade capilar.

*As células apresentadoras de antígeno (células dendríticas) identificam e fagocitam o antígeno,

expressam complexo MHC II, que então ativa linfócitos Th2. Esses linfócitos precipitam IL4 e IL5. O IL4
se comunica com os linfócitos B pra produção de IgE, que se liga aos mastócitos tornando-os
susceptíveis a degranulação de histamina e leucotrienos. O IL5 se liga a eosinófilos que começam a
produzir leucotrienos. Os leucotrienos e histamina produzem broncoconstrição, vasodilatação com
aumento da permeabilidade gerando edema e aumento da secreção de muco. Com o tempo, essa
inflamação começa a se tornar permanente, produzindo fibrose, remodelamento e obstrução fixa do
fluxo aéreo.
 FISIOPATOLOGIA
➢ Na asma o bloqueio dos brônquios por broncoespasmo, muco e edema levam a uma diminuição da
EXPIRAÇÃO.

➢ Espirometricamente, ocorre uma diminuição do volume expiratório forçado no primeiro segundo,

levando a uma queda da relação VEF1/CVF (normal: > 0,75- 0,8 em adultos e >0,9 em crianças)
chamado de índice de Tiffeneau.

➢ A dificuldade de expiração leva a uma hiperinsuflação pulmonar por aprisionamento aéreo,

consequentemente ocorre um aumento da PCO2 que por mecanismos reflexos levam a uma
taquipneia, e essa taquipneia leva a uma alcalose respiratória, com diminuição exacerbada da
PCO2. Ou seja, num primeiro momento, tem-se HIPOCAPNIA.

➢ Posteriormente, com a fadiga muscular respiratória, normo/hipercapnia começam a se manifestar.

➢ Em situações graves, a capacidade vital diminui, a PO2 cai, em virtude da diminuição da relação V/Q
(efeito shunt), paciente começa uma HIPOXEMIA que leva a morte por asfixia.
 DIAGNÓSTICO PACIENTES = ou > 6 ANOS
➢ Sintomas compatíveis* + identificação objetiva de obstrução expiratória reversível e variável
*Sintomas compatíveis: dispneia, sobretudo noturna ou no inicio da manhã; sintomas associados exposição a
substâncias desencadeantes; tosse; sensação de aperto no peito; mais de um sintoma respiratório, sibilos difusos;
variação na frequência e intensidade dos sintomas.

➢ Espirometria VEF1/CVF < 0,75-0,8 em adultos; VEF1/CVF < 0,9 em crianças

➢ Prova broncodilatadora - pela manhã, sem uso de medicação e posteriormente administra-se um agonista B2
adrenérgico de curta duração -> mede-se o VEF1 após 10-15 minutos (suspende-se os B2 agonistas se o
paciente já utilizá-los 4h a 12h antes).
Teste positivo: aumento do VEF1 > 12% ou > 200ml em adultos
aumento de VEF1 > 12% em crianças
OU

➢ Pico fluxo expiratório forçado (“peak flow”) - pela manhã e pela noite, duas aferições, diariamente por 1-2
semanas.
Teste positivo: aumento do VEF1 > 10% em adultos
aumento do VEFI > 13% em crianças.
 DIAGNÓSTICO PACIENTES = ou > 6 ANOS
➢ Exames de Imagem

▪ Não são obrigatórios. São mais recomendados em complicações para diagnóstico diferencial. Casos
de pneumotórax, pneumonia, aspergilose broncopulmonar alérgica (hipersensibilidade ao fungo
aspergillus fumigatus).

▪ Na radiografia da asma veríamos hiperinsuflação, com retificação dos arcos costais, mais de 8 arcos
costais visíveis, aumento dos espaços intercostais, sinal do coração em gota.
 AVALIAÇÃO DA ASMA

❖ Quão controlada está essa asma?

➢ GINA – global initiative for asma

▪ Nas ultimas 4 semanas houve:

1) Sintomas diurnos mais de 2x por semana?
2) Usou medicamento de resgate mais de 2x por semana?
3) Acordou com asma durante a noite?
4) Alguma limitação de atividade por causa da asma?

*Controlada: 0 respostas; Parcialmente: 1-2 respostas; Não controlada: 3-4

respostas.
 GRAVIDADE DA ASMA
➢ A asma só pode ser classificada em gravidade conforme o mínimo tratamento necessário para
controla-la.

▪ LEVE: controle nos passos I ou II de tratamento.

▪ MODERADA: controle no passo III ou IV.
▪ GRAVE: asma que não controla mesmo com altas doses de CI- LABA ou controla apenas com altas
doses de CI-LABA, passo V.

➢ Sempre verifique os seguintes aspectos, pois isso interfere na avaliação de gravidade:

- Uso correto do inalador: 80-90% dos maus controles é por esse motivo;
- Adesão ao tratamento;
- Explicações alternativas: doenças associadas;
- Exposição à alérgenos e fármacos.
 TRATAMENTO DA ASMA

A GINA recomenda o uso combinado do BRONCODILATADOR DE CURTA AÇÃO/ SABA + CORTICÓIDE

INALATÓRIO - (CI separado tomado imediatamente após o SABA OU em combinação em inaladores
com SABA+ CI), nos momentos de exacerbação da asma, para adultos e adolescentes, quando a
combinação CI + formoterol não está disponível ou não é acessível.

Esta mudança foi baseada em um ensaio clínico em que pacientes que receberam o tratamento de
manutenção GINA estágio 3–5, budesonida-salbutamol como analgésico, reduziu o risco de
exacerbações graves, em comparação com apenas o uso do salbutamol.
 TRATAMENTO DA ASMA
Tratamento de manutenção:

• STEP 1 – Asma Intermitente: utilizar para alívio sintomático conforme a

necessidade: – Corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de longa duração
(LABA) (preferência pelo formoterol).

• Alternativa 1: corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de curta

duração inalatório (SABA)
• Alternativa 2: apenas β2-agonista de curta duração inalatório (SABA)

(*Para crianças entre 6-11 anos: é o mesmo tratamento preconizado acima)

 TRATAMENTO DA ASMA
• STEP 2 – Asma Persistente Leve: uso diário de Corticoide inalatório de baixa dose ou utilizar para
alívio sintomático conforme a necessidade –> corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de
longa duração (LABA) (preferência pelo formoterol).

• Alternativa 1: Antileucotrieno
• Alternativa 2: corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de curta duração inalatório.

• Em situações que necessitem de alívio sintomático imediato “resgate” (mantendo o

tratamento acima):
• opção a) corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de longa duração (LABA)
(preferência pelo formoterol).
• opção b) β2-agonista de curta duração inalatório (SABA)
• opção c) corticóide inalatório de baixa dose + β2-agonista de curta duração inalatório
(SABA)

(Para crianças entre 6-11 anos: a melhor opção é o uso diário inalatório de corticoide em baixa dose)
 TRATAMENTO DA ASMA
• STEP 3 – Asma Persistente Moderada: uso diário de Corticoide inalatório de baixa
dose + β2-agonista de longa duração (LABA)

• Alternativa 1: uso diário de Corticoide inalatório de dose média

• Alternativa 2: uso diário de corticoide inalatório de baixa dose + Antileucotrieno

• Em situações que necessitem de alívio sintomático imediato “resgate” (mantendo o

tratamento acima):
• opção a) corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de longa duração
(LABA) (preferência pelo formoterol).
• opção b) β2-agonista de curta duração inalatório.
• opção c) corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de curta duração
inalatório (SABA).

(Para crianças entre 6 – 11 anos: a melhor opção é o uso diário inalatório de corticoide
em dose moderada)
 TRATAMENTO DA ASMA
• STEP 4 – Asma Persistente Grave: uso diário de Corticoide inalatório de dose moderada + β2-
agonista de longa duração (LABA)
• Alternativa 1: uso diário de Corticoide inalatório de dose alta
• Alternativa 2: adicionar ao esquema Tiotrópio ou Antileucotrieno

• Em situações que necessitem de alívio sintomático imediato “resgate” (mantendo o

tratamento acima):
• opção a) corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de longa duração (LABA)
(preferência pelo formoterol)
• opção b) β2-agonista de curta duração inalatório (SABA)
• opção c) corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de curta duração inalatório
(SABA)

(Para crianças entre 6 – 11 anos: é o mesmo tratamento preconizado acima)

 TRATAMENTO DA ASMA

• STEP 5 – Asma Persistente Grave Refratária:

▪ uso diário de Corticoide inalatório de alta dose + β2-agonista de longa duração,

podendo adicionar outros medicamentos ao esquema como tiotrópio e anti-IgE.
▪ deve-se realizar fenotipagem e avaliar a adição de imunobiológico de manutenção
(anti-IgE, anti-IL5, anti-IL4R, anti-IL5R)

*A prescrição de Azitromicina 3 dias na semana reduz as exacerbações, porém

aumenta a resistência bacteriana.
 TRATAMENTO DA ASMA
• STEP 5 – Asma Persistente Grave Refratária:

Alternativa: adicionar ao esquema acima corticoide sistêmico em baixa dose para manutenção
• Em situações que necessitem de alívio sintomático imediato “resgate” (mantendo o
tratamento acima):
• opção a) corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de longa duração (LABA)
(preferência pelo formoterol)
• opção b) β2-agonista de curta duração inalatório (SABA)
• opção c) corticoide inalatório de baixa dose + β2-agonista de curta duração inalatório
(SABA)

*Se fenótipo inflamatório tipo 2, opções medicamentosas incluem Omalizumabe,

Dupilumabe e Mepolizumabe

* A inflamação T2: eosinofílica, podendo ser atópica ou não atópica; engloba tanto a inflamação neutrofílica
quanto a pauci-granulocítica.
TRATAMENTO DA ASMA

CI: corticoide inalatório;

LABA: long-acting β2 agonist (β2-agonista de
longa duração);
CO: corticoide oral;
SABA: short-acting β2 agonist (β2-agonista de
curta duração);
FORM: fumarato de formoterol.
TRATAMENTO DA ASMA