RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 28/12/2024
Dr(a). FABIANO TOZZE ALVES NEVES
MEDICINA DO TRÁFEGO - RQE nº 61921 1ª VIA FARMÁCIA
OFTALMOLOGIA - RQE nº 22363 2ª VIA PACIENTE
CRM: 94202 - SP
Endereço: Rua Agenor Meira, 1234, de Quadra 11 a Quadra 14, Centro,
Bauru - SP
Telefone: (14) 3235-3350
Cidade: Bauru UF: SP
Paciente: VICTORIA NARDO
Endereço: (não informado)
1. PACO 500/30 ------------------------------------------------------------------- 1 cx
I comp 6/6 h
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE Data de Emissão: 28/12/2024
Dr(a). FABIANO TOZZE ALVES NEVES
MEDICINA DO TRÁFEGO - RQE nº 61921 1ª VIA FARMÁCIA
OFTALMOLOGIA - RQE nº 22363 2ª VIA PACIENTE
CRM: 94202 - SP
Endereço: Rua Agenor Meira, 1234, de Quadra 11 a Quadra 14, Centro,
Bauru - SP
Telefone: (14) 3235-3350
Cidade: Bauru UF: SP
Paciente: VICTORIA NARDO
Endereço: (não informado)
1. PACO 500/30 ------------------------------------------------------------------- 1 cx
I comp 6/6 h
IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR
Nome:_______________________________________
Ident:________________Órg. Emissor:____________
ASSINATURA DO FARMACÊUTICO
End:________________________________________
Cidade:___________________________UF:________
DATA _________/___________/_________
Telefone:(______)_____________________________