LUTS
Sintomas do Trato urinário inferior
Monitora: Maria Victória Melo Ribeiro
Fisiopatologia das LUTS
As LUTS, ou no português STUI (sintomas do trato urinário inferior), são afecções do trato urinário
relacionadas ao enchimento ou ao esvaziamento vesical, podendo afetar tanto homens como
mulheres.
Incontinência urinaria
É qualquer perda involuntária de urina, seja em pequenas ou grandes quantidades.
Fatores de risco: Anatomia do assoalho pélvico, Gravidez e parto → sobrecarga e/ou lesões
musculares e ligamentares, Menopausa → redução da função ovariana, atrofia tecidual,
obesidade, cirurgias pélvicas extensas.
Classificação segundo a ICS:
→ IU de urgência - ou urge-incontinência, é perda involuntária de urina que vem acompanhada
ao forte desejo de urinar. Pode acontecer tanto durante o dia quanto durante a noite.
→ IU de esforço - é toda perda de urina decorrente do aumento da PIA (por um espirro, tosse,
esforço físico) quando a pressão vesical se torna maior que a uretral, na ausência de contração
do detrusor. Pode estar associada a dois fatores:
Hipermobilidade do colo vesical Deficiência esfincteriana intrínseca
Condição na qual o colo da bexiga e a uretra se Incapacidade do esfíncter uretral de fechar
tornam excessivamente móveis, geralmente adequadamente, resultando em vazamento de
devido à fraqueza dos tecidos de suporte do urina, especialmente durante atividades como
assoalho pélvico. tossir, rir ou fazer esforço.
Pressão de perda: > que 90mmHg Pressão de perda: < que 60mmHg
→ IU Mista - caracterizada pela perda involuntária de urina que combina sintomas de dois ou
mais tipos de incontinência.
→ IU por transbordamento - ocorre quando a bexiga não é esvaziada por longos períodos,
acumulando tanta urina que ela começa a vazar. Isso pode acontecer devido à diminuição da
sensibilidade da bexiga, à fraqueza do músculo detrusor (responsável por esvaziá-la) ou a uma
obstrução na uretra. Essa condição pode levar à retenção urinária, ao refluxo da urina para os
ureteres e rins, e ao aumento do risco de infecções urinárias.
AVALIAÇÃO
Pad Test (Teste do absorvente) Estudo Urodinâmico
Teste simples utilizado pra identificar e Exame realizado para avaliar o
quantificar a perda de urina. É uma ferramenta funcionamento da bexiga e uretra
útil tanto para uma avaliação inicial, quanto durante as fases de enchimento e
para monitorar a eficácia do tratamento. esvaziamento vesical.
Pad test de 1h - O paciente bebe uma quantidade Urofluxometria - fase do estudo
de água, coloca um absorvente pré pesado, e urodinâmico responsável por avaliar o
depois realiza atividades padronizadas como esvaziamento vesical. Realizada com o
subir/descer escada, correr, tossir e agachar. Ao paciente com a bexiga cheia em uma
final, é pesado o absorvente novamente e cadeira de fluxo.
quantificado a perda em gramas.
Fluxo máximo de urina, com
Até 1 g, é insignificante. parâmetros de normalidade acima de
Entre 1,1 e 9,9 g, são perdas leves. 15ml/s.
Entre 10 e 49,9 g, perdas moderadas. Volume urinado, que deve ser no
Acima de 50 g, perdas severas. mínimo 150ml.
Pad test de 24h - O paciente usa absorventes Cistometria - avaliação do enchimento
durante 24 horas, realizando suas atividades vesical. É inserido dois cateteres no
diárias normais. Cada absorvente é pesado antes paciente, um via transuretral (p. vesical) e o
e depois de ser usado, e a soma das diferenças de outro via vaginal ou retal com balão de 10
peso indica a perda total de urina no período. ml preenchido com soro (p. abdominal). A
pressão detrusora será definida
subtraindo a PV - PA. Isso definirá se houve
contrações não-inibidas do detrusor durante
a fase de enchimento vesical.
*vídeo: Como interpretar urodinamica - Aula
Bexiga Hiperativa
O diagnóstico de bexiga hiperativa é um diagnóstico clínico determinado por 3 fatores:
Aumento da frequência urinária diurna- também denominada de polaciúria, a frequência
normal é de 7 a 8 vezes ao dia.
Noctúria - acordar pelo desejo de urinar.
Urgência - sintoma de urgência com um forte desejo de urinar podendo estar associado com a IU
de urgência ou não.
A bexiga hiperativa pode ou não estar associada à hiperatividade do detrusor, no entanto, este
último só é identificado por um estudo urodinâmico e portanto é um diagnóstico urodinâmico.
→ Bexiga hiperativa molhada - quando tem a Incontinência urinária associada aos sintomas.
→ Bexiga hiperativa seca - quando tem aumento da frequência, noctúria e o desejo urgente de
urinar mas não tem a perda de urina involuntária, ou seja, a IU.
AVALIAÇÃO
Diário Miccional
O diário miccional é uma ótima ferramenta, quando bem aplicado, para complementar a
avaliação de BH e definição do tratamento. É basicamente um registro detalhado dos
hábitos urinários de uma pessoa durante um período, que geralmente dura de 3 dias.
O que o diário registra?
Horário de cada micção, volume de urina, horário e tipos de líquidos consumidos, episódios de
incontinência e suas quantidades, episódios de urgência e intensidade, e a atividade realizada que
ocasionou na perda de urina(se houver).
Bexiga Neurogênica
Termo utilizado para definir qualquer disfunção vesical ou de esfíncter decorrente de alterações do
sistema nervoso central e/ou periférico, seja na fase de enchimento ou no esvaziamento.
Controle miccional normal:
1º Arco reflexo - receptores da bexiga disparam (por volta de 150 ml de urina) conforme ocorre o
enchimento vesical e as paredes se distendem, mandando informação para a medula e córtex
cerebral para enviar a resposta de urinar ao detrusor.
2º Controle inibitório - O cérebro recebe o sinal e avalia a situação. Se não for o momento adequado
para urinar, ele envia um sinal de "proibido" de volta para a bexiga, inibindo o reflexo até atingir o
enchimento vesical total. Esse sinal mantém o músculo da bexiga relaxado e o esfíncter uretral (a
válvula que segura a urina) contraído.
3º Micção - quando a bexiga atinge a capacidade total, o cérebro remove a inibição. Ele age como um
"sinal verde", permitindo que o reflexo prossiga contraindo o detrusor e relaxando os esfíncteres
uretrais para que ocorra a eliminação da urina.
Na bexiga neurogênica:
Pode ocorrer sintomas como Urgência miccional, problemas de esvaziamento e a IU decorrente de
lesões no córtex cerebral, na medula ou nos nervos periféricos.
Centros cerebrais da micção: encéfalo (córtex cerebral - controle voluntário e inibição do arco-reflexo)
e tronco encefálico (centro pontino - sinergismo vesico-esfincteriano)
Centros medulares da micção: T10-L2 (hipogástrico - simpático - relaxamento vesical) e S2-S4
(pélvico - parassimpático - contração vesical / pudendo - somático).
→ Lesões em regiões suprapontinas (lesões cerebrais) - ausência do controle inibitório >
contrações não inibidas do detrusor > sintomas de urgência, aumento de frequência urinária, urge-
incontinência > bexiga neurogênica reflexa (não-flácida).
→ Lesões medulares infrapontinas mas suprassacrais - contrações não-inibidas do detrusor e
dissinergia vesico-esfincteriano > urgência, urge-incontinência, aumento da frequência, hesitação,
retenção de urina, refluxo de urina > bexiga neurogênica reflexa (não flácida).
→ Lesões infrassacrais - hipoatividade do detrusor e insuficiência esfincteriana > hesitação,
retenção de urina, incontinência por transbordamento > bexiga hipoativa neurogênica (flácida -
arreflexa).
Recomendações ICS
Segundo a ICS, essas são algumas dos métodos de manejo clínico para avaliar e tratar os respectivos
distúrbios urológicos:
Incontinência urinária
Exames urodinâmicos em paciente com IUE como alternativa somente após falha de tratamento
conservador
Teste do absorvente com duração e protocolos padronizados na IUE
Use diário miccional e urodinâmica como parte de avaliação multimodal da IUM e para auxiliar na
escolha de estratégias de tratamento
Oferecer TMAP intensivo supervisionado com duração de pelo menos 3 meses como terapia de
primeira linha para todos com IUM
Oferecer medicamentos anticolinérgicos ou agonistas β3 em pacientes com IUM
predominantemente de urgência
Informar quanto a eficácia do tratamento ciúrgico ter menos probabilidade de sucesso na IUM do
que na IUE isolada
Bexiga hiperativa
Modificações comportamentais para o tratamento como treinamento vesical por horário, inibição
de urgência, TMAP, manejo de líquidos e dieta.
Terapia farmacológica por meio de anticolinérgicos para inibição de urgência
Neuromodulação do nervo tibial posterior e suprassacral
A redução do consumo de cafeína é capaz de melhorar os sintomas de urgência miccional e a
frequência urinária em portadores de BH
Toxina botulínica
