FICHA DE MATRÍCULA 2024
1. DADOS PESSOAIS DO ALUNO
Nome:__________________________________________________________________________
Data Nasc.:__________________ Idade: _____________________ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Raça: ( ) Branco ( ) Negro ( ) Amarelo ( ) Indigena ( ) Outros ____________________
Estado Civil: _____________________ CPF: ________________________
RG:_______________________ Orgão Expedidor:_______________ U.F:_______________
Nome da Mãe: ___________________________________________________________________
Nome do Pai: ____________________________________________________________________
Possui alguma deficiência? ( ) Não ( ) Sim Qual? ____________________________________
2. DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL
Nome do Responsável Legal: _______________________________________________________
Grau de Parentesco do Responsável Legal: _____________________________________________
RG:_______________________ Orgão Expedidor:_______________ U.F:_______________
CPF: __________________ Estado Civil: _____________________
3. ENDEREÇO DE RESIDÊNCIA
Endereço: _______________________________________________________________________
Bairro: ______________________________________Complemento: _______________________
Município: _____________________________ CEP: ____________________________
4. CONTATO
E-mail:__________________________________________________________________________
Telefone do Aluno: ( ) _________________________ É WhatsApp?? ( ) Sim ( ) Não
Telefone da Mãe: ( ) ___________________Telefone da Pai: ( ) ______________________
Telefone do Responsável Legal: ( ) _____________________
1
5. ESCOLARIDADE
Situação da 3 ª Ensino Médio: ( ) Cursando ( ) Completo. Ano de conclusão: __________
Modalidade de Conclusão do Ensino Médio: ( ) Regular ( ) ENCCEJA ( ) ENEM
( ) Certificado de Competência ou de avaliação de jovens e adultos realizados pelos sistemas
estaduais de educação.
Cursou o Ensino Médio Integralmente em Escola pública? ( ) Sim ( ) Não
Escola que concluiu o E.M: _________________________________________________________
6. RENDA FAMILIAR
Aluno Trabalha? ( ) Sim ( ) Não Horário de Trabalho: ________________________________
Quantidade de pessoas integrantes da Unidade Familiar: ______________________
Renda Familiar Bruta Mensal: ___________________________
Renda Familiar Bruta Per Capita: _________________________
7. DECLARAÇÕES
( ) DECLARO que as informações e os documentos apresentados para Cadastro e Matrícula no
Cursinho Popular Jaú – Turma 2024 são verdadeiros e autênticos e que a Renda Per Capita Bruta
Familiar é de até R$ 2.118,00 (doi mil cento e dezoito reais). Concordo em submeter-me a meios de
fiscalização familiar promovidos por órgãos públicos que firmam convênios com o projeto Cursinho
Popular Jaú e se for verificado a falsidade da autodeclaração, serei eliminado do Processo Seletivo.
( ) DECLARO ser negro (a) da cor ( ) preta ou ( ) parda e opto por concorrer às vagas reservadas
destinadas a esse fim.
( ) DECLARO que devo possuir no mínimo 70% de frequência nas aulas, no computo geral, para
que possa estar apto a fazer o Cursinho Popular novamente se necessário for e que devo comunicar
imediatamente a Secretaria Acadêmica em caso de desistência de vaga e devo preencher o Termo de
Desistência abrindo mão da vaga.
( ) DECLARO estar ciente que perderei a minha vaga no Cursinho Popular Jaú – Turma 2024, se
eu faltar consecutivamente nas 03 (três) primeiras semanas de aula.
( ) DECLARO que autorizo a utilização e uso da minha imagem e voz nas matérias de divulgação
exibidas nos meios de comunicação utilizados pelo Hospital Perlatti e Cursinho Popular Jaú.
Jahu, _________ de _______________________________ de 2024.
Assinatura do Aluno Assinatura do Responsável
