João Henrique Menezes De Albuquerque

APENDICITE AGUDA
Dados gerais:

● Apendicite aguda é a emergência cirúrgica geral mais comum;

● Intervenção cirúrgica precoce melhora os resultados;

● Diagnóstico de apendicite pode ser enganoso: importante um alto grau de suspeição para
evitar complicações graves dessa doença;
● Apendicite perfurada, em todo o mundo, é a principal causa cirúrgica geral de morte;

Embriologia e anatomia do apêndice:

● O apêndice, o íleo e o cólon

ascendente derivam do intestino médio;
● O apêndice aparece primeiro na oitava
semana de gestação como uma bolsa
para fora do ceco;
● Gradualmente gira para uma localização
mais medial, conforme o intestino gira e o
ceco torna-se fixo no quadrante inferior
direito;
● Localização:
o Se insere no encontro das tênias, na base do ceco;
o Base: convergência da tênia ao longo da face
inferior do ceco;
o Ponta: pode variar, mas a localização mais
comum é a retrocecal, mas dentro da
cavidade peritoneal;
● Comprimento: 5 a 10 cm (média de 9 cm em
adultos);
● Espessura: 5mm;

● Suprimento sanguíneo: Artéria apendicular, ramo da

artéria ileocólica, que é ramo da mesentérica;
● Drenagem: linfáticos drenam para os linfonodos
ileocólicos anteriores;
● Função do apêndice:
o A submucosa contém folículos linfoides, o que leva à especulação de que o
apêndice deve ter uma função imunológica importante, ainda que indefinida, no
início do desenvolvimento;
o Em adultos, o apêndice não tem nenhuma função conhecida;
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● O exame histológico do apêndice indica que as células caliciformes, que produzem

muco, estão espalhadas por toda a mucosa.
Perspectivas históricas:

● Em 1886, Reginald Fitz, de Boston, identificou corretamente o apêndice como a causa

primária de inflamação do quadrante inferior direito. Ele cunhou o nome apendicite e
recomendou o tratamento cirúrgico precoce da doença;
● Em 1889, Chester McBurney descreveu dor migratória característica, bem como
localização da dor ao longo de uma linha oblíqua a partir da espinha ilíaca superior
anterior até o umbigo – mais tarde seria descoberto o ponto de McBurney;
● McBurney descreveu uma incisão no quadrante inferior direito do músculo para remoção
do apêndice em 1894;
Fisiopatologia
1. Acredita-se que a obstrução do lúmen seja a maior causa de apendicite aguda (O lúmen
do apêndice é pequeno com relação ao seu comprimento, e essa configuração pode
predispor a obstrução de alça fechada.);
● Fezes espessadas (fecalito ou apendicolito);

● Hiperplasia linfoide;

● Matéria vegetal ou sementes;

● Parasitas;

● Neoplasma;
2. A obstrução do lúmen apendicular contribui para o supercrescimento bacteriano;
3. A secreção continuada de muco causa distensão intraluminal e maior pressão da parede;
4. A distensão luminal produz a sensação de dor visceral experimentada pelo paciente como
dor periumbilical;
5. O dano subsequente da drenagem venosa e linfática leva à isquemia mucosa.
6. Esses achados em combinação promovem um processo inflamatório localizado que pode
evoluir para gangrena e perfuração;
7. A inflamação do peritônio adjacente dá origem a dor localizada no quadrante inferior
direito;
Perfuração:
Embora exista variabilidade considerável, a perfuração ocorre tipicamente após pelo menos
48 horas do início dos sintomas e se acompanha por uma cavidade de abscesso envolvido
pelo intestino delgado e pelo omento. Raramente, ocorre perfuração livre do apêndice na
cavidade peritoneal, que pode ser acompanhada de peritonite e choque séptico e pode ser
complicada pela formação subsequente de múltiplos abscessos intraperitoneais;
Bacteriologia do apêndice

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● É raro que a cultura em apendicites perfuradas altere o

antibiótico assim como o seu tempo de uso;
● Em apendicites perfuradas, é bem estabelecida a
natureza polimicrobiana (Ex.: Echerichia coli,
Streptococcus viridans e espécies bacteroides e
pseudômonas);
● Entre os pacientes com apendicite não perfurada
aguda, as culturas do líquido peritoneal em geral são
negativas e têm uso limitado;

Diagnóstico da Apendicite Aguda

O diagnóstico diferencial da apendicite pode incluir quase todas as causas de dor
abdominal. Uma regra útil é nunca colocar a apendicite abaixo de segundo no diagnóstico
diferencial de dor abdominal aguda em uma pessoa anteriormente saudável.

HISTÓRICO:

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● História clássica: Dor periumbical visceral seguida de náuseas e anorexia. Essa

evolui para uma dor localizada no quadrante inferior direito conforme o processo
inflamatório evolui para envolver o peritônio parietal sobrejacente do apêndice;
● Pode surgir febre, seguida de leucocitose;

● Pode ocorrer íleo adinâmico (alguns poucos casos podem ter diarreia);

● Alguns pacientes podem não ter anorexia.

● A apendicite precisa ser considerada como causa possível de obstrução do intestino

delgado, em especial entre pacientes sem operação abdominal anterior;
● Pacientes ocasionais têm sintomas urinários ou hematúria microscópica, talvez devido à
inflamação dos tecidos periapendiculares adjacentes ao ureter ou bexiga, e isso pode ser
enganador;
● O diagnóstico é mais difícil entre os mais jovens e os mais velhos
o Nos mais jovens: Usa-se mais o USG;
o Nos mais velhos: Usa-se mais a TC;
● Pode ser difícil distinguir gastroenterite de apendicite aguda em qualquer grupo etário;

● Em crianças em idade escolar, a gastroenterite geralmente apresenta-se com dor

abdominal e diarreia sem febre ou leucocitose. O mais comum simulador de apendicite
nessa população é a linfadenite mesentérica, que pode ser causada por uma ampla
variedade de infecções entéricas;
● Em adultos, é importante considerar outras condições inflamatórias regionais, como
pielonefrite, colite e diverticulite;
● A apendicite é a doença cirúrgica não obstétrica mais comum do abdome durante a
gravidez;
o Apêndice pode ser deslocado, após o 5º mês de gestação, pelo útero para cima da
crista ilíaca superior;
o A ultrassonografia é útil para estabelecer o diagnóstico e a localização do apêndice
inflamado;
o Nos casos em que a ultrassonografia tem falhado, a RM tem sido utilizada com
sucesso, evitando, assim, a exposição à radiação ionizante ao feto em
desenvolvimento;
o O principal desafio é reconhecer a possibilidade de apendicite em pacientes
grávidas e intervir prontamente, pois a peritonite aumenta significativamente a taxa
de perda fetal;
● Idosos:
o A apendicite em idosos pode ser difícil de diagnosticar porque muitos pacientes
demoram para procurar atendimento e o quadro sintomático pode ser atípico;
o A febre é incomum, a contagem de leucócitos pode ser normal e muitos pacientes
idosos com apendicite não experimentam dor no quadrante inferior direito;

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o A TC tornou-se uma ferramenta valiosa na avaliação de dor abdominal entre

pacientes idosos e seu uso reduziu a protelação pré-operatória;

EXAME FÍSICO:

● Local clássico da dor: Ponto de McBurney (1/3 da distância ao longo da linha traçada da
espinha ilíaca superior anterior até o umbigo);
● Como o apêndice é móvel, pode se tornar inflamado em qualquer ponto em um círculo de
360º ao redor da base do ceco;
● Os pacientes com apendicite aguda tipicamente parecem doentes e ficam deitados no
leito;
● Febre baixa é comum ( 38° C);

● A irritação peritoneal pode ser desencadeada no exame físico pelos achados de

retraimento voluntário e involuntário, percussão, ou sensibilidade de rebote;
● Sinal de Blumberg:
o Sinal clássico;
o Dor à descompressão brusca do ponto de McBurney;
● Outros sinais:
o Sinais de Dunphy: aumento da dor ao tossir;
o Sinal de Rovsing: Aumento da dor no quadrante inferior direito durante a palpação
do quadrante inferior esquerdo;
o Sinal do Obturador: dor com a rotação interna do quadril (sugere apêndice pélvico);
o Sinal do ileopsoas dor na extensão do quadril direito;
o Sinal de Lenander: temperatura retal maior que a axilar em mais de 1ºC;
o Sinal de Lapinski: Dor à compressão da FID enquanto se eleva o membro inferior
direito esticado. Presente no apêndice retrocecal;
● Se apêndice pélvico: sensibilidade do exame abdominal é reduzida e sensibilidade dos
exames retais e pélvicos são aumentadas:
● Na apendicite perfurada:
o Febre alta > 39 ºC;
o Dor abdominal se torna mais intensa e difusa;
o Espasmos musculares aumentam, produzindo maior rigidez na parede abdominal;
o O paciente pode parecer doente e exige um breve período de reposição com líquido
e antibióticos antes da indução da anestesia;
o Ocasionalmente, a dor pode melhorar um pouco após a ruptura do apêndice por
causa de alívio da distensão visceral, embora um verdadeiro intervalo livre de dor
seja incomum;
o Ordem da dor:
1. Inicia periumbilical;
2. Vai para FID;
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3. Fica Difusa;
● Se sem exames e só com hemograma: Escala de Alvarado
o 7-10: Alto risco de ser apendicite, indicando cirurgia;
o 5-6: Médio risco, indica que precisa ser avaliado por cirurgião;
o 0-4: Baixo risco, deixa em observação se morar perto de local de atendimento;

EXAMES LABORATORIAIS:

● Leucócitos elevados;

● Neutrófilos elevados (normalmente maiores que 75%);

● Leucócitos muito elevados (> 20.000/mL) indicam apendicite complicada (gangrena ou

perfuração);
● 10% dos pacientes com apendicite podem ter leucócitos normais;

● Pode ter piúria: ureter passa próximo;

● Urianálise pode ser útil para descartar pielonefrite e nefrolitíase:

o Piúria mínima não exclui apendicite, principalmente em idosas;
o Hematúria microscópica é comum;
o Hematúria macroscópica pode sugerir cálculo renal;

ESTUDOS RADIOGRÁFICOS:
Radiografias simples de abdômen:

● Pede primeiro, para descartar pneumoperitônio;

● Embora elas sejam comumente utilizadas, o uso indiscriminado de radiografias simples do

abdome na avaliação dos pacientes com dor abdominal aguda é injustificado;
● As radiografias abdominais podem ser úteis para a detecção de cálculos ureterais,
obstrução do intestino delgado ou úlcera perfurada, mas tais condições raramente são
confundidas com apendicite;
Tomografia computadorizada:

● Comumente utilizada na avaliação de pacientes adultos com suspeita de apendicite aguda;

● Vantagens:
o 95% de precisão no diagnóstico de apendicite aguda;
o Diminui número de apendicites falsamente diagnosticadas;
o Diminui apendicites perfuradas;
o Em pacientes com sintomas atípicos, a TC pode reduzir a taxa de apendicectomia
negativa.
● Desvantagens:
o Exposição à radiação;
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o Muda pouco o prognósticos de pacientes jovens masculinos com dor típica em QID;
o Despende tempo valioso;
o Expões os pacientes ao risco de uma reação alérgica ao contraste, nefropatia e
pneumonite por aspiração;
● Em pacientes jovens, masculinos, com história clínica e dor em QID típicas, o uso de TC
não é necessário para indicação de apendicectomia;
● Uso é indicado em casos complicados, idosos (o diagnóstico diferencial é demorado, os
achados clínicos podem ser confusos e a apendicectomia acarreta maior risco);
● Achados:
o Aumentam com a gravidade da doença;
o Apêndice distendido (mais de 7 mm de diâmetro);
o Espessamento circunferencial da parede e realce (pode dar aparência de halo ou
alvo);
o Conforme a inflamação evolui, pode-se ver gordura periapendicular retorcida,
edema, líquido peritoneal, fleimão ou um abscesso periapendicular;
o Apendicolito (50% dos pacientes com apendicite) - Podem ser vistos em pacientes
SEM apendicite;

Ultrassonografia:

● Tem uma sensibilidade de cerca de 85% e uma especificidade de mais de 90% para o
diagnóstico de apendicite aguda;
● Achados:
o Apêndice de 7mm ou mais no diâmetro anteroposterior;
o Estrutura luminal não compressível (é rígido);
o Parede espessada vista em secção cruzada (lesão-alvo);

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o Em casos mais adiantados, líquido periapendicular ou uma massa podem ser

encontrados;
o Borramento da gordura periapendicular;

● Vantagens:
o Modalidade não invasiva;
o Não exige preparo do paciente;
o Evita exposição à radiação;
● Desvantagens:
o Examinador dependente;
● Mais usada em crianças;

LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA:

● Embora a maioria dos pacientes com apendicite venha a ser precisamente

diagnosticada com base na história, exame físico e dados laboratoriais e, se
necessário, estudos de imagem, existe um pequeno número no qual o diagnóstico
permanece inconclusivo;

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● Laparoscopia diagnóstica pode proporcionar tanto um exame direto do apêndice como

uma pesquisa da cavidade abdominal para outras possíveis causas da dor;
● Principal população submetida: mulheres em idade fértil em que TC pélvico ou USG
falharam em definir diagnóstico;
o Preocupações sobre possíveis efeitos adversos de uma perfuração e peritonite
sobre uma fertilidade futura algumas vezes levam à intervenção precoce nessa
população de pacientes;
Tratamento
Para maioria dos pacientes: Remoção cirúrgica imediata do apêndice (apendicectomia);

● Breve período de reposição HE geralmente é suficiente para assegurar a indução segura

da anestesia geral;
● Antibióticos pré-operatórios cobrem a flora colônica aeróbica e anaeróbica.

● Para pacientes com apendicite não perfurada:

o Uma dose única pré-operatória de antibióticos reduz as infecções pós-operatórias
da ferida e a formação de abscesso intra-abdominal;
o Os antibióticos orais pós-operatórios não reduzem adicionalmente a incidência de
complicações infecciosas nesses pacientes;
● Para pacientes com apendicite perfurada ou gangrenosas:
o Continua-se antibiótico intravenoso no período pós-operatório até o paciente estar
afebril;
● OBS.: Grávida – operar logo;

ANTIBIOTICOTERAPIA:
Aeróbicos (E. coli) e anaeróbicos (Bacterióides fragilis)

● Cefalosporina de 3ª geração ou quinolona + metronidazol

● B-lactâmicos + inibidor da betalactamase (amoxicilina + clavulanato ou Tazocin

(Piperacilina + tazobactan));
● Carbapenêmicos

Complicada (perfurativa e gangrenosa): faz de 5 a 7 dias.

Não complicada (fase 1 e 2): 24 horas pós-operatório;

Apendicectomia laparoscópica X apendicectomia aberta

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APENDICECTOMIA ABERTA:

● Incisão de Davis-Rockey: Incisão transversa no QID;

● Incisão de McArthur e McBurney: Incião oblíqua no QID;

● Para localizar local de incisão: encontrar ponto de maior dor (normalmente é o ponto de
McBurney);
● Casos nãos complicados: incisão transversa com divulsão dos músculos laterais do
abdome sobre o ponto de McBurney;
● Se grande fleimão ou dúvida diagnóstica, uma incisão de linha média subumbilical pode
ser utilizada;
● A adoção da anestesia local, antes da incisão, reduz a dor pós-operatória;

Passo a passo:
1. Após a abertura do peritônio, o apêndice inflamado é identificado por sua consistência
firme e procede-se a sua liberação;
2. Atenção particular é dada à manipulação cuidadosa dos tecidos inflamados para minimizar
o risco de ruptura durante o procedimento;
3. Nos casos difíceis, o aumento da incisão e o desbridamento das aderências seguindo a
trajetória da tênia colônica em direção ao ceco facilitará a localização e liberação do
apêndice em geral;
4. Mesoapêndice é ligado e seccionado entre pinças;
5. Base do apêndice é esqueletizada em sua junção com o ceco;
6. Fio absorvível é colocado em torno da base do apêndice;
7. Apêndice é então clampeado, seccionado e ressecado;
8. Faz-se, então, uma sutura em bolsa de tabaco com fio absorvível ou uma sutura em Z em
torno da parede cecal;
9. Se a base do apêndice e o ceco adjacente estiverem extensamente solidificados, realiza-
se uma ressecção ileocecal;
10. A incisão cirúrgica é fechada primariamente na maioria dos casos porque a taxa de
infecção da ferida operatória é inferior a 5%;

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APENDICECTOMIA VIDEOLAPAROSCÓPICA:
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Vantagens da apendicectomia laparoscópica:

● Recuperação mais rápida e processo menos agressivo;

● Pacientes obesos têm menos dor e hospitalizações mais curtas após apendicectomia
laparoscópica versus aberta;
● Pacientes com apendicite perfurada têm taxas menores de infecções da ferida após a
remoção laparoscópica do apêndice;
● Pacientes tratados por laparoscopia têm resultados de melhor qualidade de vida duas
semanas após a cirurgia e taxas mais baixas de readmissão;
Desvantagens da apendicectomia laparoscópica:

● Custo elevado em relação à aberta, mas estes têm sido contrabalançados em algumas
séries pela menor duração da estadia hospitalar;
Na prática:

● Realizam-se apendicectomias por laparoscopia para a maioria dos pacientes, mulheres

particularmente férteis, pacientes obesos e casos de dúvida diagnóstica.
● A reoperação de grande porte no abdome inferior com aderências impede a colocação de
porta de acesso laparoscópico segura em raros pacientes;
Passo a Passo:
1. Após a injeção do anestésico local, colocamos uma porta de 10 mm no umbigo, seguida de
uma porta de 5 mm na região suprapúbica na linha média e uma porta de 5 mm a meio
caminho do trajeto entre as duas primeiras portas e à esquerda do músculo reto do
abdome (figura a baixo);

2. O laparoscópio de 5 mm e óptica de 30 graus é orientado para a porta central com o

cirurgião e o assistente à esquerda do paciente;
3. Com o paciente na posição de Trendelenburg e inclinado para o lado esquerdo,
investigando delicadamente o íleo terminal medialmente e seguindo a tênia do ceco
caudalmente para localizar o apêndice, que é, então, pinçado;

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4. O mesoapêndice é seccionado usando-se um bisturi harmônico de 5 mm ou Liga-Sure, ou

entre clipes, dependendo da espessura desse tecido (Fig. 51-5A);
5.
Em geral envolvemos o apêndice com um ou dois Endoloops absorvíveis colocados na base do apêndice, e, e

6. Nos casos em que a base está endurada e friável, usamos um grampeador endoscópico
de 30 mm para seccionar o apêndice. Na maioria dos casos, entretanto, o custo adicional
considerável do grampeador é injustificado. Qualquer líquido extravasado é prontamente
aspirado e, da mesma forma, qualquer apendicolito identificado é removido para evitar
formação de abscesso pós-operatório;
7. O apêndice é colocado em uma bolsa e removido pela porta da cicatriz umbilical (Fig. 51-
5D);
8. A fáscia a 10 mm do local do trocarte é suturada, e todas as feridas são fechadas
primariamente;
9. Aos pacientes, prescreve-se uma dieta sem restrições e medicamento oral após a
intervenção cirúrgica. A maioria dos pacientes com apendicite não perfurada recebe alta 24
horas após o procedimento.

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APENDICITE PERFURADA:

● A apendicite perfurada é mais comum em áreas rurais, em idosos e populações não

seguradas, que podem ter dificuldade de acesso aos cuidados médicos;
● Os pacientes com perfuração do apêndice podem estar muito doentes e exigir várias horas
de reposição com líquido e eletrólitos antes da indução segura da anestesia geral;
● Antibióticos de amplo espectro direcionados contra aeróbios e anaeróbios do intestino são
iniciados precocemente na fase de avaliação e reposição;
● Crianças: uma abordagem laparoscópica para o apêndice perfurado parece reduzir a
incidência de infecções pós-operatórias e íleo e associa-se à hospitalização mais curta e a
menores custos;
● Adultos: pacientes tratados com sucesso por laparoscopia recebem benefícios
semelhantes, embora com um maior risco de conversão para um procedimento aberto do
que para pacientes com apendicite simples;
● Tipos de apendicite perfurada:
o Apendicite perfurada bloqueada: organismo bloqueia e o quadro sintomático é
menor;
o Apendicite perfurada livre: não há bloqueio, pus vai para toda cavidade;

Passo a passo:
1. Geralmente se inicia com uma laparoscopia diagnóstica;
2. Usa-se gaze laminada para desfazer suavemente as alças aderentes de intestino delgado
afastadas do ceco, liberando-se o apêndice;
3. Dependendo da facilidade de completar essa tarefa, decide-se sobre converter ou não
para uma apendicectomia aberta;
● Uma friabilidade extrema das alças intestinais adjacentes pode tornar necessária a
conversão para afastar uma lesão intestinal;
4. Qualquer secreção purulenta encontrada durante a dissecção é aspirada e enviada para
cultura e coloração de Gram;
5. A exsudação do retroperitônio gravemente inflamado é facilmente controlada com
eletrocauterização ou coagulação por feixe de argônio, se disponível;
6. O mesoapêndice inflamado e endurado é seccionado usando-se o Liga-Sure ou o bisturi
harmônico;
7. A tênia do ceco é orientada para a base do apêndice, e o coto é seccionado entre
Endoloops ou com um grampeador, dependendo da integridade dos tecidos;
8. Quando o mesoapêndice é densamente aderente ao ceco ou retroperitônio, é útil seccionar
o coto do apêndice com um grampeador antes da secção do mesoapêndice;
9. O abdome e a pelve são irrigados e o líquido aspirado;
10. Coloca-se no local um dreno de sucção fechado apenas se existir uma cavidade de
abscesso residual bem-definida distante do leito apendicular;
11. Os antibióticos podem ser alterados, se necessário, com base nos resultados da cultura e
são mantidos até o paciente estar afebril após a intervenção cirúrgica;
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12. Se o procedimento foi convertido para cirurgia convencional, deixa-se a incisão aberta e
reparada com fios de sutura de náilon depositados no lugar para fechamento primário
retardado se possível após três a cinco dias de trocas;
13. As portas dos trocarteres laparoscópicos são fechadas porque a incidência de infecção é
baixa;

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TRATAMENTO DO ABSCESSO APENDICULAR (SEM PERFURAÇÃO):

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