DISTOPIAS
Distopias
● Deslocamento de um órgão de seu posicionamento e/ou localização habitual
○ Um dos tipos de distopia é o prolapso genital
○ “descida isolada ou associada da parede vaginal anterior, da parede vaginal
posterior, do útero (colo uterino) ou do ápice da vagina (cúpula vaginal após
histerectomia)”
○ Retocele, cistocele, enterocele e prolapso uterino
● Decorrentes de desequilíbrios entre pressão abdominal e integridade das estruturas
de suspensão
○ 3 níveis de sustentação (DeLancey)
■ 1 → Complexo ligamentar uterossacro/transverso, acima das
espinhas isquiáticas
● Associado a prolapso apical e enterocele
■ 2 → Fixações paravaginais (paracolpo) e fáscia parietal, abaixo das
espinhas isquiáticas
● Associado a prolapso de parede lateral a anterior
■ 3 → Vagina distal, músculos e tecido conjuntivo distal da vagina e do
períneo
● Associado a prolapso de parede anterior e posterior
○ Fraqueza do tecido conjuntivo endopélvico, do m. levantador e do tecido
fibromuscular da parede vaginal
-Deflexão vaginal posterior
-Fáscia de Denonvilliers → pararretal
● Importante comprometimento da qualidade de vida
○ Desconforto
○ Sintomas urinários
○ Problemas psicossexuais
● Associados com o aumento de idade
Conceitos gerais de prolapsos
● De útero ou ápice da vagina → prolapsos apicais
○ O prolapso de ápice da vagina ocorre somente em caso de histerectomia
anterior
● De parede vaginal → prolapsos de parede anterior ou posterior da vagina
● Fatores de risco
○ Gestação
○ Obesidade
○ Parto vaginal anterior
○ Menopausa, hipoestrogenismo
○ Pressão abdominal aumentada (DPOC, levantamento repetitivo de peso,
constipação intestinal)
○ Trauma no assoalho pélvico
○ Fatores genéticos
■ Ehler-Danlos
■ Marfan
○ Espinha bífida
○ Macrossomia
○ Prolongamento de 2° estágio de trabalho de parto
○ Episiotomia
○ Esfíncter lacerado
○ Analgesia epidural
○ Fórceps
○ Ocitocina
○ História familiar
○ Idade acima de 60 anos (pico em idades mais avançadas)
● Sintomas
○ Massa vaginal (sensação de “bola” na vagina)
○ Pressão de pelve
○ Apoio (sustentação manual)
○ Digitação (para auxiliar evacuação)
○ Dificuldade de micção → incontinência, obstrução, retenção
○ Dificuldades na defecação → constipação, diarreia, tenesmo
● Diagnóstico
○ Manobra de valsalva na posição ginecológica
○ Exames de abdome, neurológico simplificado, genitália externa, especular,
toque vaginal, toque retal e manobras de esforço
○ Exames de imagem (USG)
● Classificações
○ Baden-Walker
■ Graus de 0 a 4
○ POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System)
■ Estágios de 0 a 4
■ Ponto de referência → Hímen
● Tratamento geral
○ Cirúrgico
■ “Em geral, a cirurgia deve ser oferecida a pacientes que já
experimentaram o tratamento conservador e não ficaram satisfeitas
com os resultados ou àquelas que realmente não desejam o
tratamento conservado”
■ Colporrafia
■ Perineorrafia
■ Colpoperineoplastia
■ Colocação de tela
■ Fixações
○ Não cirúrgico
■ Expectante
■ Fortalecimento do assoalho
■ Exercício de Kegel
■ Estrogênio tópico
■ Modificação do estilo de vida
● Redução de peso, tabagismo, esforço, obstipação
■ Pessários
Prolapso uterino
● Estágios I e II
○ Tratamento com cirurgia de Manchester ou Donald-Fothergill
■ Amputação do colo uterino + sutura dos ligamentos cardinais no coto
cervical anterior
■ Mantêm a capacidade reprodutiva
■ Também aplicadas para hipertrofia do colo (diferencial de prolapso,
exige cervicometria)
● Estágios III e IV
○ Tratamento com histerectomia por via vaginal
○ Colpocleise → obliteração da vagina (necessária vida sexual inativa)
○ Pessários → resposta terapêutica insatisfatória
Prolapso de cúpula vaginal
● Ocorre após histerectomia
● Tratamento
○ Colpocleise
■ Impede a penetração vaginal
○ Sacrocolpopexia
■ Suspensão da cúpula com ligação ao sacro
○ Fixação da cúpula na aponeurose do m. reto abdominal ou no lig.
sacroespinhoso
Prolapso de parede vaginal
● Prolapso de parede anterior (cistocele)
○ 80% por defeito paravaginal
○ Associada a incontinência de esforço, polaciúria, retenção urinária,
dispareunia e disfunção sexual
○ Uretrocistocele se prolapso da uretra associado
○ Tratamento cirúrgico
■ Colporrafia anterior ou colpoperineoplastia anterior com plicatura da
fáscia pubovesicouterina
■ Considerar tela se recidiva (pode gerar um incômodo no ato sexual)
● Prolapso de parede posterior (retocele)
○ Tratamento cirúrgico
■ Colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal
Classificação de POP-Q
-6 pontos: compartimentos anterior (Aa, Ba), médio (C, D) e posterior (Ap, Bp)
-Hiato genital (Gh), Corpo perineal (Pb) e CTV
-Todas as medidas são feitas durante esforço máximo com exceção do CTV
-Negativo = para dentro
-Positivo = para fora
-Valores em centímetros
-A classificação de prolapso (anterior ou posterior) é feita pela parede mais exteriorizada
-Na imagem, A é um caso com prolapso total e B um caso sem prolapso
-Medidas obtidas pelo exame especular inicialmente em posição ginecológica e
posteriormente em posição ortostática
-Hiato genital → medida da linha média antero posterior do introito vaginal, tendo como
limites o meato uretral externo e o hímen
-Corpo perineal → medida do hímen até a abertura medial do esfíncter anal
-CVT → e 8 a 10 cm
● a = parede anterior (Aa e Ba)
○ Se não há prolapso, Aa e Ba estariam em -3
○ Aa corresponde à junção uretrovesical (colo da bexiga)
■ Varia de +3 a -3
○ Ba é o ponto de maior prolapso da parede anterior
■ Varia de -3 a +CVT
● p = parede posterior (Ap e Bp)
○ Se não há prolapso, Ap e Bp estariam em -3
○ Ap e Bp são análogos a Aa e Ba mas para a parede posterior
● C = ponto do colo uterino ou cúpula vaginal
○ Se a mulher for histerectomizada, C = cúpula
○ Se a mulher não for histerectomizada, C = colo uterino
● D = fundo do saco de Douglas
○ Se ausente (D = X), a mulher é histerectomizada e C = cúpula
○ Se negativo, dentro do canal vaginal
○ Se positivo, fora do canal vaginal
○ O número 0 é o introito vaginal, a carúncula himenal
-Paciente com útero (D presente) e prolapso de parede anterior
-Paciente sem útero (D ausente) com prolapso de parede anterior
● Estadiamento
○ 0 → < -3
○ I → < -1
○ II → entre -1 e +1
○ III → > +1 e < CVT-2
○ IV → Projeção maior que CVT - 2
Diagnósticos diferenciais
● Alongamento hipertrófico do colo
● Inversão crônica do útero
● Divertículos uretrais
● Miomas
OBS
-Enterocele → herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal
-Elitrocele → eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia
-Canal de Alcock ou canal do pudendo (atenção aos procedimentos que envolvam o
ligamento sacroespinhal)
-Pessários:
