Beatriz Ribas de Melo

Abortamento
Abortamento consiste na interrupção da gravidez
até 20a-22a semana e com produto da concepção Deve-se oferecer medicamentos para alívio da dor
pesando menos que 500g. para todas as mulheres. Na maior parte é suficiente
a utilização de analgésicos, já algumas necessitam
Aspectos legais para permissão do abortamento:
de tranquilizantes como Diazepam ou midazolam.
a) Risco de morte da paciente – aborto
terapêutico; • Apoio verbal e analgésico;
Atestado por dois médicos, sendo um especialista • Apoio verbal e sedação e/ou anestesia local;
da área afetada. • Apoio verbal e analgésico e/ou sedação
e/ou anestesia local;
b) A gravidez é resultante de estupro (ou outra • Apoio verbal e anestesia geral.
forma de violência sexual);
Fatores de risco
Palavra da paciente possui credibilidade.
Idade, devido a maior incidência de
c) Anencefalia – bebê sem massa encefálica; cromossopatias com o avançar da idade da
gestante;
US > 12 semanas, fotografias identificadas e
datadas; História prévia de abortamento;

Consentimento Tabagismo;

• A partir dos 18 anos: a mulher é capaz de Álcool;

consentir sozinha;
• A partir dos 16 e antes dos 18 anos: a Drogas;
adolescente deve ser assistida pelos pais ou
por seu representante legal; Extremo peso;
• Antes de completar os 16 anos: a
adolescente ou criança deve ser Tireoideopatias;
representada pelos pais ou por
representante legal, mas a opinião da Etiologia
paciente prevalece;
As causas podem ser divididas em fetais ou
Esvaziamento uterino maternas. Abortamentos do primeiro trimestre
possui maior incidência quando ligadas a alterações
Idade Gestacional Técnica cromossômicas sendo a mais comum as trissomias
Até 12 semanas Medicamentoso – autossômicas. As causas maternas destacam-se
misoprostol 800mg via doenças clínicas como hipertireoidismo e DM,
vaginal durante dois dias infecções aguda secundarias como rubéola, sífilis,
citomegalovírus, toxoplasmose. Defeitos uterinos
Cirúrgico – AMIU ou podem causar aborto de repetição, como
Curetagem uterina incompetência istmocervical. Também apresentam
12 a 24 Semanas Medicamentoso – as trombofilias, como síndrome do anticorpo
misoprostol 200mg de antifosfolipídeo e diversos distúrbios genéticos da
12 em 12 horas coagulação, e os fatores imunológicos.

Dilatação e esvaziamento Quadro clínico

25 a 28 Semanas Misoprostol
Acima de 28 semanas Misoprostol + expulsão Sangramento vaginal é o sintoma mais associado e
conhecido. Pacientes em idade fértil que
apresentaram sangramento vaginal durante a
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avaliação sem diagnostico de gravidez, deve ser feito Sangramento transvaginal moderado ou intenso e
o teste de beta-HCG este estará >25% que se dor vaginal associada à dilatação cervical, pode
estivesse gravida. ocorrer a saída do líquido amniótico o que significa
ruptura da bolsa. A evolução ocorre em algumas
Normalmente apresentam dor abdominal de horas do inicio dos sintomas.
intensidade variável, com maior destaque na parte
inferior. Dor lombar, náuseas, vômitos, mal-estar. Ao exame físico o volume uterino é compatível a
IG, colo dilatado e aberto (aumenta chance da
Exame físico paciente sofrer infecção) e membranas herniadas
pelo orifício externo. Na US pode evidenciar
A palpação a paciente poderá referir dor de descolamento ovular com saco gestacional em
intensidade variável mas sem sinais de irritação posição baixa.
peritoneal. Ao exame especular sempre deve ser
realizado para descarte de outras possíveis fontes de - US pélvica não é necessária para diagnostico e
sangramento, avaliação do volume do sangramento pode retardar o tratamento.
e a possível presença ovular, presença de secreção
purulenta, ou muito fétida, sendo eliminada pelo Tratamento pode ser dividido em precoce e tardio.
colo uterino levanta também a hipótese de um Onde o precoce há a expulsão completa, tratamento
abortamento infectado. com misoprostol, tratamento cirúrgico baseado na
instabilidade hemodinâmica, infecção ou
No toque vaginal bimanual, determina-se o tamanho hemorragia, necessita-se do esvaziamento uterino
do útero e se o colo se encontra dilatado ou não. A imediato – dilatação do colo seguido de aspiração a
dor excessiva ao mobilizar o colo do útero pode vácuo ou curetagem. Já o tardio é a expulsão
sugerir um quadro infeccioso. acelerada com misoprostol ou ocitocina.

Classificação Abortamento incompleto

Ameaça de abortamento Eliminação espontânea parcial do material

intrauterino, e a paciente possui sangramento via
Sangramento via vaginal que ocorre até 20 semanas, vaginal e dor abdominal significativa. Comum após
independente da intensidade, colo uterino fechado 8 semanas e as vilosidades coriônicas ficam aderidas
e sem critérios ultrassonográficos para definir o ao útero.
abortamento.
Ao exame ginecológico, pode ser visualizada a saída
Sangramento associado a diversas complicações de tecido ovular pelo colo uterino, e este encontra-
obstétricas, como hemorragias de terceiro trimestre, se geralmente dilatado/fechado, útero amolecido, e
ruptura prematura de membranas antes do termo, volume uterino menor que esperado para IG. A US
parto pré-termo e restrição de crescimento fetal conteúdo amorfo heterogêneo e espessura
(RCF). endometrial >15mm

Sangramentos de longa duração e em borra de café Tratamento: Esvaziamento cirúrgico com AMIU ou
são considerados mais sérios curetagem, tratamento expectante não é o mais
indicado.
Ao exame físico observa-se colo uterino fechado,
tamanho do útero compatível a idade gestacional Abortamento completo
(IG). Na US o BCF ou saco gestacional regular se
IG < 6 semanas. O conteúdo gestacional é eliminado por completo,
útero involuído ao exame físico e colo fechado e
Paciente deve repousar, não realizar relações útero menos que IG. Sangramento leve ou até
sexuais, antiespasmódicos e analgésico para dor, mesmo ausente. Geralmente até 8 semanas. US
imunoglobulina Anti-D em pacientes Rh negativo. demonstra espessura endometrial <15mm, cavidade
uterina vazia ou imagens sugestivas a coágulos.
Abortamento inevitável
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Conduta expectante e monitoramento da Exame físico, colo uterino aberto, útero menor que
hemorragia e sinais de infecção. Deve ser realizada esperado, sinais de infecção.
aspiração manual intrauterina (AMIU) e, na falta
dessa, a curetagem uterina. Essa infecção costuma ter origem polimicrobiana,
envolvendo germes da flora vaginal, como
Abortamento retido Staphylococcus aureus, gram-negativos e
anaeróbios, assim como também se relaciona a
Retenção do conteúdo do abortamento de uma patógenos transmissíveis sexualmente, como
gestação por 8 semanas ou mais. Cursa com Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.
regressão dos sintomas e sinais da gestação, o colo Infecções por Clostridium perfringens são bastante
uterino encontra-se fechado e não há perda associadas ao abortamento ilegal, apresentando-se
sanguínea. Volume uterino menor ou igual ao com quadro compatível com síndrome do choque
esperado. tóxico, em que o aumento da permeabilidade
vascular leva à falência orgânica múltipla, sendo
Critérios de US necessário suporte intensivo para o tratamento.

• Presença de saco gestacional com 25 mm ou Formas clínicas de abortamento

mais de diâmetro médio sem embrião em
seu interior; • Endometrite: limitada a cavidade uterina,
decídua e miométrio. Paciente apresenta
• Presença de saco gestacional contendo bom estado geral, hemorragia escassa, dores
embrião com 7 mm ou mais de discretas, elevação térmica discreta;
comprimento cabeça- nádega (CCN) sem
• Pelviperitonite: localizada no miométrio,
batimentos cardíacos fetais (BCFs)
paramétrio e anexos, compromete peritônio
detectáveis;
pélvico. Apresenta sangramento turvo, odor
• Ausência de embrião 14 dias ou mais após fétido, temperatura elevada, estado geral
US que demonstrou saco gestacional comprometido, defesa abdominal limitada
contendo vesícula vitelínica; ao hipogástrio. EF: doloroso, útero
• Ausência de embrião 11 dias ou mais após amolecido, mobilidade reduzida,
US que demonstrou saco gestacional sem parâmetros espasmáticos e colo dilatado.
vesícula vitelínica. • Peritonite: forma grave de infecção
generalizada – peritonite, septicemia.
Tratamento com expectante (até 4 semanas); Prognostico piora se for infecção por
farmacológico (misoprostol) ou cirúrgico clostridium – sindorme do choque toxico
(AMIU/curetagem).
Tratamento
A retenção prolongada do material pode causar
distúrbios de coagulação. Junto ao esvaziamento uterino, prescrever:
clindamicina 800 a 900mg IV 8/8 + gentamicina
Abortamento infectado 240mg/dia em 100ml de solução fisiológica (0,9%)
em infusão venosa por 30min. Se não resolver em
Como próprio nome já diz, proveniente de uma cerca de 24 a 48 h, deve-se associar ampicilina, 1 a
infecção, geralmente provocadas por bactérias da 2 g IV de 6/6 h.
flora vaginal. apresentação clinica é bastante
heterogênea, sendo algumas vezes detectada Após 48-72h afebril: amoxilina vo 500mh 8/8 de 7
somente por meio de exames laboratoriais, variando a 10 dias.
de quadro febril e doloroso até casos de choque
séptico e morte devidos à infecção intra- abdominal Na peritonite, os abscessos devem ser drenados
grave. Febre, dor abdominal intensa, sangramento pelo fundo de saco posterior ou pela via alta,
vaginal com odor fétido e eliminação de secreção dependendo da
piossanguinolenta pelo colo uterino podem estar
presentes ao exame físico.
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localização. O diagnóstico ultrassonográfico dos • Insuficiência Cervical: insuficiência cervical

abscessos resolve controvérsias sobre sua sede e costuma ser precedida por história de
extensão traumatismo cervical causado por
conização, laceração cervical no parto ou
Na infecção causada por Clostridium, está indicada, dilatação exagerada do colo em casos de
frequentemente, a histerectomia total com interrupção provocada da gravidez e defeitos
anexectomia bilateral, sendo inoperante o mul̈ lerianos.
esvaziamento.

Abortamento habitual

Perda de duas ou mais gestações.

A idade materna e o número de abortamentos

anteriores são dois fatores de risco independentes
para uma nova interrupção. A idade materna
avançada está associada a declínio tanto no número
como na qualidade dos oócitos remanescentes. A
idade paterna também tem sido reconhecida como
fator de risco.

• Alterações cromossômicas: pelo menos um

dos parceiros, especialmente a mulher, é
portador de anomalia estrutural balanceada,
na maioria das vezes, uma translocação,
além de risco de mal formação;
• Síndrome antifosfolipídio: associação entre As perdas gestacionais ocorrem tipicamente no 2o
anticorpos antifosfolipídio – lúpus ou no início do 3o trimestre, com cada interrupção
anticoagulante (LAC) e anticardiolipina ocorrendo mais cedo do que a anterior.
(aCL) – e trombose vascular ou prognóstico
adverso na gravide O tratamento é cirúrgico por meio da cerclagem do
• Doenças endócrinas: Estão relacionadas colo uterino, realizada na gravidez. Há duas técnicas
deficiência luteínica, hipotireoidismo de cerclagem vaginal, Shirodkar e McDonald, e uma
(doenças autoimunes – Hashimoto) e de cerclagem transabdominal. Apesar de não haver
síndrome do ovário policístico (SOP), comprovação da superioridade de uma técnica
presentes em 15 a 20% das abortadoras sobre a outra, a técnica de Shirodkar, está
habituais praticamente em desuso e a de McDonald, mais
• Malformações uterinas; simples, é o procedimento de escolha.
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• Miomas: distorcem a cavidade intrauterina

podem determinar abortamento habitual de
2o trimestre;
• Fatores imunológicos;

A cerclagem deve ser removida com 36 a 37

semanas de gravidez . A sutura de McDonald pode
ser desfeita no consultório. Para mulheres com
indicação de cesárea com 39 semanas ou mais, a
cerclagem deve ser removida no momento do parto