Anemia

HEMATOLOGIA
Anemia
•É a redução da concentração de hemoglobina Epidemiologia
no sangue, com valores de Hgb abaixo do valor
normal por sexo e idade. De todas as causas, a anemia por deficiência
de ferro é a mais comum, sobretudo nos
Adultos: países em desenvolvimento onde chega a
atingir uma prevalência de 70% em crianças,
•homen :Hgb <13 g/dl; adolescentes e em mulheres grávidas.
•Mulheres :<12 g/dl ; Crianças? (TPC) É menos comum nos homens na fase adulta.

OU
Quando o hematocrito está abaixo de 42% no
homem e abaixo de 37%na mulher.
Fisiopatologia
A anemia caracteriza-se por diminuição da A hipóxia tecidual resultante da anemia, os
quantidade ou da qualidade da massa sintomas específicos de cada tipo de anemia e
eritrocitária e consequentemente ocorre os mecanismos compensatórios do organismo,
redução da capacidade de transporte de são os factores determinantes das
oxigénio aos tecidos pelo sangue. manifestações da síndrome anémica.
As condições que podem causar a anemia são
várias, e agrupam-se em dois grandes grupos,
de acordo com o mecanismo fisiopatológico:
•Anemia por deficiência de produção de
eritrócitos ;
•Anemia por aumento das perdas de
eritrócitos: perdas sanguíneas ou hemólise;
Mecanismos compensadores da anemia
Consistem nas reacções do organismo ao baixo suprimento de oxigénio aos tecidos.
São os seguintes:
•Maior liberação de oxigénio aos tecidos pela hemoglobina;
•Redistribuição da fluxo sanguíneo de forma a suprir os órgãos que necessitam de mais
suprimento de oxigénio (ex: miocárdio, cérebro), limitando o suprimento dos órgãos que
toleram melhor baixos níveis de oxigénio (ex: pele, rins);
•Aumento do esforço cardíaco (taquicardia, redução da pós-carga) para que mais oxigénio chegue
aos tecidos;
• Aumento da produção eritrócitos pela medula (estimulada pela hormona eritropoética
secretada pelos rins na presença de hipóxia);
Mecanismos compensadores da anemia
A velocidade de instalação dos mecanismos compensatórios, é muitas vezes um importante
determinador do nível de gravidade do quadro clínico.
Ex: em casos de anemia por hemorragia aguda (por exemplo num aborto ou por um
sangramento gástrico abundante), devido a velocidade de instalação dos mecanismos
compensadores, os pacientes podem apresentar um quadro clínico mais grave, mesmo com
níveis de hemoglobina relativamente elevados.
Por outro lado, um paciente com anemia crónica de qualquer causa, e com valores mais baixos
de Hg pode apresentar um quadro clínico leve ou ser assintomático, pelo facto de se instalarem
mecanismos compensadores de forma mais gradual e não brusca.
 Classificação
As principais formas de classificação da anemia são: Anemia normocítica normocrômica:
•Fisiopatológica ou etiopatogénica; GV volume normal (VCM de 86 - 98 fL) e conteúdo de
Hgb normal.
•Morfológica;
Ex: anemias associadas à leucemia, infecções crónicas
Classificação Morfológica como HIV, as anemias por hemorragias agudas, as
anemias hemolíticas;
•Realiza-se com base no tamanho, formato do e no
conteúdo em Hg. Segundo esta, a anemia classifica-se
como:
Anemia microcítica hipocrômica:
Anemia macrocítica normocrômica:
GV mais pequenos (VCM<86fl) com conteúdo de Hgb
-GV de grande volume (VCM > 98fL) com conteúdo reduzido (CHCM <32 HCM <28).
normal de Hgb (CHCM de 32-36 gr/dl/HCM de 28 – 33
pg/célula) . Ex: anemia por défice de ferro
Exemplo: anemia por deficiência de vitamina B12 ou de
ácido fólico.
Etiologia
Etiologia da anemia de acordo com a sua As formas mais frequentes são:
classificação patológica:
A. Deficiência de elementos essenciais:
1. Anemias por Redução da Produção de
Eritrócitos : Ferro (anemia ferropénica):
São causados por: Défice de ferro pode ser causado por :
A. Défice de um ou mais elementos Alimentação deficiente em ferro, má-absorção.
necessários para a formação de GV maduros (ex: doenças gastrointestinais inflamatórias
(ex: ferro, vitamina B12, ácido fólico); crónicas);
B. Mau funcionamento da medula óssea: que Excesso de perda por hemorragias (perdas
pode ser por insuficiência medular (alteração menstruais excessivas, hemorragias intestinais
das células precursoras ou do microambiente ocultas, hematúria microscópica);
na medula óssea) ou por invasão medular
(infecções, neoplasias).  Aumento das necessidades de ferro como
acontece durante a gravidez ou nas fases de
crescimento rápido (crianças, adolescentes).
Etiologia
Ácido Fólico e Vitamina B12 (anemia B. Mau funcionamento da medula óssea:
megaloblástica):
As principais causas são as seguintes:
•Carência na dieta, defeitos na absorção
(principalmente B12) ;  Toxicidade por fármacos ou produtos químicos:
cloranfenicol, anticonvulsivantes, quimioterapia,
• Consumo excessivo em algumas fases como ARVs (zidovudina);
gravidez e lactação;
Infecções bacterianas ou virais (ex:HIV) ;
Outros elementos: dentre os quais a principal é a
anemia das doenças crónicas (ou anemia Neoplasias que podem infiltrar a medula óssea
associada à infamação). como leucemias agudas ou crónicas, linfomas ou
carcinomas;
 Outras: causas genéticas, endócrinas (ex:
hipotiroidismo) ou metabólicas (ex: insuficiência
renal e hepática) que interferem com o processo
de síntese e de maturação dos GV.
Etiologia
2. Anemia por Aumento das perdas de eritrócito: Causas extra-corpusculares: (factores externos aos GVs
que predispõem à sua destruição)
A.Excesso de Destruição de Eritrócitos:
o Hiperesplenismo (há aumento da destruição dos GV pelo
São causados por uma destruição prematura ou excessiva baço) ;
dos glóbulos vermelhos e determinam as chamadas
anemias hemolíticas. o Infecções: virais (ex: Citomegalovírus), protozoários
(Plasmodium, Toxoplasma), bacterianas (sépsis por Gram
As causas incluem: Negativos) ;
Causas corpusculares (defeitos da estrutura dos próprios o Distúrbios imunológicos: anticorpos anti GV o Agentes
glóbulos vermelhos que predispõem à destruição dos GV) tóxicos (venenos) ;
--Defeitos de membrana dos GV: exemplo na esferocitose; o Traumas mecânicos (ex: destruição dos GV por próteses
valvulares cardíacas)
-- Defeitos de enzimas dos GV: exemplo déficit de G6PDH
(glucose-6fosfatodehidrogenase);
-- Hemoglobinopatias ou defeitos da estrutura da Hgb: por
exemplo a drepanocitose ou anemia falciforme devido a
presença de uma forma anormal da Hemoglobina
chamada HgbS.
Etiologia
B.Anemia por perda de sangue
Causas incluem:
•Hemorragias agudas: traumas, hemorragia
digestiva, hemorragia pós-parto;
• Hemorragias crónicas: perdas insensíveis nas
fezes (ex: tumores intestinais, parasitose
intestinal), na urina (ex: schistossomíase), perdas
menstruais;
Existe uma relação entre a etiologia da anemia e
a morfologia dos GV. Apesar de não ser um
método exacto, o conhecimento desta relação
pode ser usado como elemento de diagnóstico
diferencial e para ajudar a excluir algumas causas
ou para aprofundar/estudar outras.
 QUADRO CLÍNICO
Sinais e sintomas inespecíficos de anemia
O quadro clínico da anemia é determinado pelos Os mais frequentes incluem:
mecanismos fisiopatológicos envolvidos:
Fadiga, astenia
Apatia
Má oxigenação dos tecidos;
Palidez
Sintomas específicos de cada tipo de anemia;
Tonturas
Mecanismos compensadores ;
 Hipotensão postural
E a velocidade de aparecimento da anemia.
Taquicardia
Palpitações
Alguns sintomas são inespecíficos e apresentam-se em
todas as anemias, outros são específicos de algumas causas Dispneia
 Insuficiência cardíaca (em caso de anemia grave ou de
aparecimento rápido)
Sinais e sintomas específico dos principais
tipos de anemia
Sinais e sintomas específico dos principais
tipos de anemia
Sinais e sintomas específico dos principais
tipos de anemia
COMPLICAÇÕES E DIAGNÓSTICO
Complicações da Anemia Diagnóstico da Anemia
As principais complicações gerais da anemia O diagnóstico de anemia e do tipo de anemia,
são: baseia-se na:
Insuficiência cardíaca congestiva; •História clínica (anamnese e exame físico) ;
Choque; • Execução de testes laboratoriais e, em alguns
casos, radiológicos.
 Morte;
 DIAGNÓSTICO
Anamnese História pregressa:
É necessário ter em conta os seguintes aspectos: •Antecedentes de perdas de sangue (epistaxis,
hemorragias pós-traumáticas, abortos recentes,
Sintomatologia inespecífica, presente em todos os menstruações abundantes);
casos de anemia;
•Consultar sobre a cor da urina e das fezes e outros
 Sintomatologia específica para cada tipo de anemia. sinais e sintomas de perdas hemorrágicas;
Ex: dor nos dedos, úlceras cutâneas e sintomas •Consultar sobre condições como gravidez, lactação,
respiratórios na anemia falciforme, sintomas de doenças crónicas, parasitoses intestinais.
doenças crónicas como HIV, tuberculose.
•Antecedentes de infeccções recorrentes podem estar
associadas a anemia aplásica ou falciforme.
• Na anemia aplásica também é comum a tendência
hemorrágica.
•O conhecimento da idade de início dos episódios de
anemia é importante, casos hereditários, geralmente
se manifestam logo na infância.
DIAGNÓSTICO
História familiar: Exame físico
É importante para os casos de anemia É necessário ter atenção aos seguintes
hereditária (ex: anemia falciforme) aspectos:
História pessoal e social: •Aspecto geral do paciente: para pesquisar
uma eventual desnutrição que pode indicar
•Exposição tóxicos ou sobre a toma de anemia por deficiência de ferro ou de
medicamentos que provocam supressão vitaminas (B12 e ácido fólico) ;
medular (ex: pinturas, corante de cabelos,
cotrimoxazol, citostáticos); •Pele e mucosas: observar dados como palidez
presente nas anemias, icterícia presente na
•Tipo de alimentação (consumo de carne, anemia falciforme, alterações da mucosa oral
peixe, vegetais verde escuro, ovo, etc) e sobre e defeitos das unhas presentes na anemia por
outros aspectos, como o hábito de comer deficiência de F.e
argila, que diminui a absorção de ferro;
DIAGNÓSTICO
•Gânglios: avaliar todos os grupos ganglionares •Edema bilateral das pernas: que pode ser devido
para excluir infecções e neoplasias que possam à anemia descompensada (por insuficiência
estar associadas à anemia; cardíaca secundária) ou a outras doenças
crónicas que também podem associar-se à
•Coração: taquicardia ou presença de sopros anemia (doença hepática ou renal);
podem sugerir anemia. O aumento do tamanho
do coração pode representar a presença de •Hepatomegália e esplenomegália: a
anemia de longa duração. Sinais de ICC indicam esplenomegalia pode ser a causa de anemia por
descompensação (gravidade) da anemia ; hiperesplenismo. Um tumor ou doença crónica
do fígado também pode ser a causa da anemia.
•Pulmões: pesquisar taquipneia, sinais de
insuficiência respiratória (pode estar associada à • Toque rectal: nos casos de hemorragia digestiva,
anemia falciforme por infartos pulmonares); para avaliar a presença de neoplasia a esse nível
ou de sinal de sangue.
•Exame neurológico completo: algumas anemias
incluem sinais neurológicos (anemia
megaloblásticas
Exames Auxiliares de Diagnóstico
Hemograma: Para avaliar uma eventual perda oculta de sangue:
Devemos observar os seguintes parâmetros: Urina II;
Hemoglobina total (Hgb) ; Pesquisa de sangue oculto nas fezes;
Volume corpuscular médio (VCM): para Para avaliar parâmetros que podem indicar o tipo
conhecer o tamanho dos glóbulos vermelhos ; de anemia (principalmente a anemia hemolítica):
Concentração de hemoglobina corpuscular Bioquímica:
média (CHCM) e hemoglobina corpuscular
média (HCM): para conhecer o conteúdo em Bilirrubina indirecta ou não conjugada: que está
hemoglobina por glóbulo vermelho; aumentada em caso de anemia hemolítica, em
que se produz muita bilirrubina e se satura a
 Reticulócitos (eritrócitos imaturos): valores capacidade de conjugação da mesma pelo fígado.
abaixo de 2% ou contagem absoluta abaixo de
50000/Ml indica incapacidade da medula em  AST, ALT, creatina e ureia: para avaliar um
responder a anemia (aumentando a eventual comprometimento do fígado e do rim,
eritropoiese), geralmente na insuficiência respectivamente. Ambas condições que podem
medular ou na anemia hemolítica. estar associadas à anemia

Outros testes mais específicos como : Esfregaço de sangue periférico e Biópsia da

medula óssea são feitos ao nível do especialista.
Diagnóstico diferencial entre as anemias
 CONDUTA
O tratamento é diferente dependendo do tipo e grau de Precauções:
anemia, podendo incluir opções farmacológicas e não-
farmacológicas. • Os comprimidos devem ser preferencialmente tomados
em jejum (a absorção é maior). A presença de citrinos,
Portanto o primeiro passo consiste na identificação da carne, peixe favorece a absorção do ferro enquanto a do
causa da anemia. leite, chá ou cereais dificulta-a.
Conduta na Anemia Ferropénica • A terapia deve ser mantida por 3-6 meses após a
normalização dos valores de hemoglobina para reintegrar
• O primeiro passo é identificar os casos instáveis ou graves os depósitos de ferro no organismo.
(anemia descompensada) .
Efeitos secundários :
• Para os casos de anemia estável ou compensada (sem
indicação para transfusão sanguínea). • Os efeitos colaterais da terapia oral incluem: alteração dos
hábitos intestinais como obstipação ou diarreia, náuseas,
Administrar o ferro: dor de estômago em adultos (raro em crianças),
eliminação de fezes negras podendo ser confundidas com
Sulfato ferroso, cp de 200 mg (65 mg de Ferro melenas;
elementar):
Contra- indicações: Contra-indicado em anemias não
Adultos: 1 comprimido 2 a 3 vezes por dia dependendo da ferropénicas pelo risco de sobrecarga de ferro;
gravidade.
Conduta na Anemia Ferropénica
Em alguns casos os pacientes poderão precisar O efeito colateral mais grave desta via de
da administração de ferro endovenoso. administração do ferro é o choque anafiláctico.
As indicações são as seguintes: Após o início da terapia com sal ferroso, deve ser
feito o controlo da Hgb após 2-3 semanas.
•Intolerância grave do ferro por via oral;
Uma boa resposta terapêutica, equivale a um
•Quando não há garantias de que o paciente vai aumento de 1g/dl por mês.
tomar o tratamento (psicóticos, tóxico-
dependentes) ; Para além do tratamento farmacológico, a
causa da carência de ferro (gravidez, carência
•Necessidade de recuperar rapidamente os alimentar, perdas de sangue) deve ser
depósitos de ferro (útil após uma cirurgia, aborto identificada e corrigida (se aplicável).
ou outros, com o fim de evitar transfusões.
NB: Consultar o médico, que poderá indicar a
administração de ferro dextrano parenteral
(Intramuscular ou endovenoso).
Conduta na Anemia Ferropénica
Profilaxia da Anemia Ferropénica Medicamentosa
Não medicamentosa •Mulheres grávidas:
• Aconselhar a comer alimentos ricos em ferro Aconselha-se a suplementação de sal ferroso a
como carne vermelha ou peixe, vegetais verde partir do segundo trimestre da gravidez.
escuro (espinafre, abedro, folha de
mandioca/matapa).
• Evitar gravidezes sucessivas com intervalos de
separação inferiores à 2 anos.
•Aderir às medidas de prevenção da malária.
 Tratamento das Anemias Megaloblásticas
• Devido a falta de meios laboratoriais, no nosso contexto é Em adultos sem complicações neurológicas: iniciar com
difícil saber quando é que um caso de anemia Vit. B12 1 mg IM, 3 vezes por semana durante 2 semanas;
megaloblástica é causado pela falta de ácido fólico ou pela
falta de vitamina B12.  Pacientes com alterações neurológicas devem receber a
seguinte dosagem: iniciar com vit B12 1 mg IM em dias
• Na prática todos os casos são tratados associando os dois alternados durante 2 semanas. A dose de manutenção é
tratamentos. de 1mg de 2 em 2 meses.
• É importante que seja assim, devido ao risco de repor  Terapia de manutenção (tratamento crónico): os
somente o ácido fólico nos casos de carência de vitamina doentes com problemas de absorção de vitamina B12
B12, o que pode causar problemas neurológicos ou deverão receber tratamento injectável para o resto da
agravar o quadro já existente. vida. Nestes casos recomenda-se a administração de 1 mg
IM a cada 2 ou 3 meses.
• A anemia megaloblástica desenvolve-se ao longo de muito
tempo, e mecanismos compensatórios são desenvolvidos  Alimentação aconselhada (aplicável nos casos em que o
pelo que geralmente não é necessária a transfusão problema não é a má-absorção da vit B12): leite, ovos,
sanguínea queijo, carnes vermelhas.
Anemia por carência de Vitamina B12  Caso o tratamento agudo e a dieta corrigida não corrijam
a longo prazo a carência, aconselha-se a terapia de
Vit B12 em ampolas de 1 mg/ml para administração manutenção acima descrita
intramuscular:
Tratamento das Anemias Megaloblásticas
Anemia por Carência de Ácido Fólico
Em adultos: administração de ácido fólico por via oral 5 mg por dia até a causa ser tratada; em
grávidas 2,5 a 5mg/dia durante toda a gravidez e durante amamentação;
Continuar a administrar por mais 4 meses após a correcção da anemia para a reposição das
reservas;
Alimentação aconselhada: espinafre, alface, limão, banana, melão, fígado.
Tratamento da Drepanocitose ou Anemia
falciforme
•Em geral, os pacientes com drepanocitose podem ter um quadro clínico cuja severidade varia
bastante entre os casos com sintomatologia leve até os casos muito graves que levam a morte
do paciente durante os primeiros meses ou anos de vida.
•Tendo em conta o que foi explicado acima em relação ao quadro clínico da drepanocitose, o
TMG deverá tratar os diferentes síndromes que o paciente poderá apresentar :
Crises dolorosas;
 Infecções;
 Síndrome anémico;
•Estabilizando e gerindo a emergência médica, para depois referir o caso para o nível superior
(médico).
Tratamento da Drepanocitose ou Anemia
falciforme
Tratamento das crises dolorosas : Nas crises dolorosas torácicas com
broncoespasmo, estão indicados
Administrar tratamento sintomático e de broncodilatadores (salbutamol inalatório);
suporte:
Tratamento da anemia:
Garantir boa hidratação (oral ou endovenosa se
necessário); Transfusão de sangue se anemia grave
descompensada ;
Analgesia:
Tratamento das infecções:
oParacetamol 500 a 1000mg a cada 6 horas ou
AINES Administrar antibioterapia de largo espectro na
presença de sinais de infecção. As infecções por
oIbuprofeno 200 a 400 mg a cada 8 horas Pneumococo, Meningococo e Salmonela são as
mais frequentes nestes pacientes.
Controlo da febre se associada (paracetamol);
 Administrar oxigénio em caso de insuficiência
respiratória (2 a 4l/min) ;
Medidas de Prevenção em caso de
Drepanocitose
• Suplementação com ácido fólico para prevenir o desenvolvimento de anemia megaloblástica,
aumentar o valor da Hgb e a resposta dos reticulócitos: Administrar 1 mg/dia;
• Educação: para reconhecimento precoce das complicações e evicção dos factores precipitantes
das crises (ambientes frios, desidratação, hipoxia, infecções) ;
•Profilaxia para as infecções:
• Administrar todas as vacinas do calendário de vacinação. Também estão indicados as vacinas
contra o pneumococo e o meningococo (ambas não disponíveis em moçambique);