ASMA
Dra. Patrícia Leão da Silva Agostinho
DEFINIÇÃO
“Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, na
qual muitas células e elementos celulares têm participação. A
inflamação crônica está associada à hiper-responsividade
das vias aéreas, que leva a episódios recorrentes de sibilos,
dispneia, opressão torácica e tosse, particularmente à noite
ou no início da manhã. Esses episódios são uma consequência
da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e
variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.”
A asma é uma doença heterogênea, geralmente caracterizada por inflamação
crônica das vias aéreas. Ela é definida pela história de sintomas respiratórios, tais
como sibilos, dispneia, opressão torácica retroesternal e tosse, os quais variam com
o tempo e na intensidade, sendo esses associados à limitação variável do fluxo
aéreo.
EPIDEMIOLOGIA
Cerca de 300 milhões de pessoas sofrem de asma;
EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de sintomas de asma entre adolescentes no Brasil, de
acordo com estudos internacionais, foi de 20%, uma das mais
elevadas do mundo.
Um estudo da OMS entre adultos de 18 a 45 anos indicou que 23%
dos brasileiros tiveram sintomas de asma no último ano.
Stanojevic et al., 2012; Cardoso et al., 2017
EPIDEMIOLOGIA
As hospitalizações e a mortalidade estão diminuindo na
maioria das regiões, em paralelo a um maior acesso aos
tratamentos.
O custo da asma não controlada é muito elevado para o
sistema de saúde e para as famílias.
Esse custo pode ser significativamente reduzido com o
controle adequado da doença.
Costa et al., 2018
EPIDEMIOLOGIA
Entretanto, um inquérito nacional encontrou
apenas 12,3% dos asmáticos com asma bem
controlada.
> Utilização dos recursos de saúde
Cançado et al., 2019
CONTROLE DA ASMA
Controle das limitações clínicas atuais, como sintomas
mínimos durante o dia e ausência de sintomas à noite,
necessidade reduzida de medicação de alívio dos sintomas;
ausência de limitação das atividades físicas; e redução de
riscos futuros, como exacerbações, perda acelerada da
função pulmonar e efeitos adversos do tratamento.
Global Initiative for Asthma, 2019
Global Initiative for Asthma, 2019
GRAVIDADE
Refere-se à quantidade de medicamentos necessária para
atingir o controle, refletindo uma característica intrínseca da
doença e que pode ser alterada lentamente com o tempo
Global Initiative for Asthma, 2019
Fatores que influenciam a resposta
ao tratamento:
Diagnóstico incorreto;
Falta de adesão;
Uso de drogas que podem diminuir a resposta ao
tratamento (anti-inflamatórios não esteroidais e β-
bloqueadores);
Exposição domiciliar e/ou exposição ocupacional;
Tabagismo;
e outras comorbidades.
Global Initiative for Asthma, 2019
Adesão ao tratamento
A principal causa de falta de controle da asma é a baixa
adesão ao tratamento, decorrente de fatores voluntários
e de fatores involuntários.
Global Initiative for Asthma, 2019
ETIOLOGIA
genética
exposição
Desenvolvimento
ambiental e manutenção dos
sintomas
fatores
específicos
ETIOLOGIA
Fatores individuais Fatores ambientais
Genética Alérgenos
Genes de pré-disposição à Em casa: ácaros, animais,
atopia barata, fungo.
Genes de pré-disposição à Fora de casa: pólen, fungo
hiperresponsividade das Sensibilizadores ocupacionais
vias aéreas Tabagismo:
Obesidade Passivo
Sexo Ativo
Poluição em/fora de casa
Dieta
FISIOPATOLOGIA
Na fisiopatologia da asma que, de acordo com a definição, é
uma doença das vias aéreas, estão envolvidos fatores como a
inflamação, a remodelação e a hiperreatividade brônquica.
Resultante de amplas e complexas interações entre células
inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias
aéreas.
Cibanou et al., 2018; Pizzichini et al., 2020
FISIOPATOLOGIA
A heterogeneidade da asma é atestada por diversos
fenótipos (características observáveis de um
indivíduo) e endótipos (mecanismo molecular ou
fisiopatológico subjacente ao fenótipo) da doença.
FISIOPATOLOGIA
Asma não alérgica
Asma de início tardio
FENÓTIPOS
Asma alérgica de início precoce
Asma com obstrução persistente CLÍNICOS
Asma do exacerbador
Asma corticorrefratária
Asma induzida pela poluição
Asma induzida por fumo do tabaco
Asma relacionada com infeção Cibanou et al., 2018; Pizzichini
et al., 2020
Asma do obeso
FISIOPATOLOGIA
Fenótipos inflamatórios:
asma eosinofílica,
asma não eosinofílica com predomínio de
neutrófilos.
Cibanou et al., 2018; Pizzichini et al., 2020
FISIOPATOLOGIA
Asma eosinofílica persistente
Caracterizada por eosinofilia, observada na mucosa
brônquica e na expetoração induzida, apesar da terapêutica
com altas doses de corticosteroides inalados ou sistémicos.
A presença de eosinofilia está associada a sintomas
persistentes, a níveis mais baixos de VEF1 e a exacerbações
mais graves.
Cibanou et al., 2018; Pizzichini et al., 2020
FISIOPATOLOGIA
Asma não eosinofílica com aumento de neutrófilos
Estímulos como vírus, fumo de tabaco e poluentes, induziriam a liberação
de quimiocinas, levando ao recrutamento de neutrófilos para as vias aéreas.
Estudos em modelos animais mostram que as células Th17 e a IL-17 podem
estar implicadas na inflamação neutrofílica.
Foi observado um aumento da concentração e expressão de IL-17 no LBA,
na expetoração e em biopsias brônquicas de doentes com asma grave que se
correlacionavam diretamente com a neutrofilia da expetoração.
A liberação de IL-17ª e IL-17F pelas células Th17 ativadas, estimula a síntese
de quimiocinas para neutrófilos incluindo CXCL1 e IL-8 pelo epitélio das
vias aéreas.
Cibanou et al., 2018; Pizzichini et al., 2020
FISIOPATOLOGIA
Asma não eosinofílica com aumento de neutrófilos
Os neutrófilos na asma estão implicados na hiperplasia das glândulas
mucosas, na hipersecreção de muco, na hiperreatividade das vias aéreas, na
remodelação e insensibilidade a corticosteroides.
O cut-off para o número de neutrófilos na expetoração não está bem
estabelecido, com grandes variações reportadas na literatura, variando de
>40 % à ≥76 %.
A gravidade de sintomas em geral é semelhante ou ligeiramente menor.
Cibanou et al., 2018; Pizzichini et al., 2020
FISIOPATOLOGIA
Entre os endótipos:
Inflamação tipo 2 (T2) alta
Os asmáticos geralmente apresentam asma de início precoce, mais
grave, associada à atopia/IgE e à eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica.
Costumam ser responsivos aos corticoides e às drogas que inibem a
inflamaçãoT2.
Inflamação tipo 2 baixa
Os pacientes com asma com inflamação T2 baixa em geral têm asma de
início tardio, com ausência de eosinofilia nas vias aéreas e sistêmica e
responsividade diminuída aos corticoides. Esses pacientes também não
respondem às drogas que inibem a inflamaçãoT2.
Cibanou et al., 2018; Pizzichini et al., 2020
MANIFESTAÇÕES INFLAMATÓRIAS
Broncoconstrição pela
ação no músculo liso
Edema
Hipersecreção de muco
Infiltração de céls.
inflamatórias
Hiperresponsividade
das vias aéreas
Brônquios Normais Brônquios de um Asmático
INFLAMAÇÃO CRÔNICA E REMODELAMENTO
Normal Asmático
P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
DIAGNÓSTICO
Deve ser baseado:
Anamnese
Exame clínico
Prova de função pulmonar*
DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico:
Um ou mais dos sintomas:
• Dispneia, • Três ou mais episódios de
sibilância no último ano;
• Tosse crônica,
• Variabilidade sazonal dos
• Sibilância, sintomas
• Aperto no peito ou • História familiar de asma
desconforto torácico,
• Atopia
• Sintomas episódicos;
• Diagnósticos alternativos
excluídos.
Diagnóstico:
Funcional:
Espirometria :
- obstrução das vias aéreas
caracterizada por redução
do VEF1 (inferior a 80%
do previsto)
- relação VEF1/CVF
(inferior a 75 em adultos e
a 86 em crianças)
Diagnóstico
Funcional:
Espirometria: obstrução ao fluxo aéreo que
desaparece ou melhora significativamente após uso de
broncodilatador (aumento do VEF1 de 12% em
relação ao valor previsto e 200ml em valor absoluto,
após inalação de β2 de curta duração).
*limitação ao fluxo aéreo sem resposta ao broncodilatador em
teste isolado não deve ser interpretado como obstrução
irreversível das vias aéreas
Diagnóstico
Funcional:
Pico de Fluxo Expiratório: diferença
percentual média (entre a maior de três medidas)
de PEF efetuadas pela manhã e à noite com
amplitude superior a 20% em um período de
duas a três semanas.
aumento de 20% nos adultos e de 30% nas
crianças no PFE, 15 minutos após uso de b2 de
curta duração.
Diagnóstico :
Atopia: Capacidade de produzir anticorpos da classe
IgE contra aeroalérgenos, o que pode ser
demonstrado por níveis séricos aumentados de IgE
e/ou por testes cutâneos positivos para estes
alérgenos.
- Aeroalérgenos= são alérgenos carreados em
partículas inaláveis.
Teste cutâneo (puntura + extratos biológicos
padronizados.
Teste de Broncoprovocação
O teste de broncoprovocação por metacolina é utilizado
no diagnóstico e na quantificação de hiperresponsividade
brônquica.
Nebulização de uma droga (metacolina*) que pode
induzir broncoespasmo controlado, rapidamente
reversível por medicação, ou espontaneamente.
Espirometria;
GINA – Global INitiative for Asthma
Estabelece orientações para alcance e manutenção
do Controle da Asma.
Não são guias rígidos, mas orientações que devem
ser adaptados ao doente e ao sistema de saúde em
que se insere.
Tem por base Níveis de Evidência.
Nível 4
Nível 3
Nível 2
Nível 1
Persistente Persistente Persistente
Intermitente
Ligeira Moderada Grave
• Sintomas < 1x • Sintomas > 1x
• Sintomas diários • Sintomas diários
semana e < 1x dia limitam atividade
semana • Sintomas noite >
•Sintomas noite > 1x semana • Sintomas noite
• Sintomas noite 2x mês • Exacerbações frequentes
2x mês
•Exacerbações podem afectar
actividade e •Exacerbações
• Exacerbações podem afectar sono frequentes
raras actividade e sono
• PEF 60- 80%
80% prev. • PEF 60% prev.
• PEF • PEF 80% prev. prev.
• PEF< 20% • PEF 20-30 % • PEF > 30% • PEF > 30%
Classificação da gravidade para
início de tratamento
O objetivo primordial do manejo da asma é a
obtenção do controle da doença.
Determinação da dose de medicamentos
Controle no menor prazo possível
Controle da asma
Prevenção total da doença ou cura
Nenhuma destas opções é realista
Controle das manifestações clínicas e
funcionais
Marcadores laboratoriais de inflamação
e as características fisiopatológicas da doença.
Controle da asma
O controle pode ser caracterizado de acordo com
parâmetros clínicos e funcionais em 3 diferentes
níveis:
asma controlada,
asma parcialmente controlada e
asma não controlada.
Tratamento de manutenção
O OBJETIVO do tratamento é:
Controlar os sintomas e prevenir
exacerbações.
Princípios do tratamento de manutenção
Todos os pacientes com asma e seus
familiares devem receber orientações
sobre sua doença e noções de como
eliminar ou controlar fatores
desencadeantes, especialmente os
domiciliares e ocupacionais
Princípios do tratamento de manutenção
Registro escrito da medicação consumida e
sintomas
Plano de ação escrito para uso em caso de
exacerbações.
Princípios do tratamento de manutenção
Se o controle esperado não for obtido, deve-se
considerar:
Adesão do paciente ao tratamento;
Erros na técnica de uso dos dispositivos inalatórios;
Presença de fatores desencadeantes e/ou agravantes,
como rinite persistente, sinusite crônica, doença do
refluxo gastresofágico, exposição a alérgenos, tabagismo,
e transtornos psíquicos e sociais.
Farmacoterapia na Asma
GINA 2002
A terapêutica da asma inclui medicamentos para o
Controle da Doença e medicamentos de Alívio Rápido.
Medicação de Alívio
“Os agonistas 2 de ação curta e rápida constituem a
terapêutica de primeira linha no tratamento das
exacerbações agudas de asma…”
Evidência A
Terapêutica
Manutenção Controle, GINA 2002
Persistente Grave
Persistente Moderada
Persistente Ligeira
Intermitente
“… o controle da asma é alcançado quando o controle
dos sintomas se mantém por 3 meses…”
Stepwise approach to control asthma symptoms
and reduce risk
Diagnosis
Symptom control & risk factors
(including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Symptoms
Exacerbations
Asthma medications
Side-effects
Non-pharmacological strategies
Patient satisfaction
Treat modifiable risk factors
Lung function
STEP 5
STEP 4
STEP 3 Refer for
PREFERRED STEP 1 STEP 2
CONTROLLER add-on
CHOICE treatment
Med/high e.g.
ICS/LABA tiotropium,*
Low dose anti-IgE,
anti-IL5*
Low dose ICS ICS/LABA**
Other Med/high dose ICS Add tiotropium* Add low dose
Consider low Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
controller dose ICS Low dose theophylline* Low dose ICS+LTRA High dose ICS OCS
options (or + theoph*) + LTRA
(or + theoph*)
RELIEVER As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or
low dose ICS/formoterol#
• Provide guided self-management education (self-monitoring + written action plan + regular review)
REMEMBER
• Treat modifiable risk factors and comorbidities, e.g. smoking, obesity, anxiety
TO...
• Advise about non-pharmacological therapies and strategies, e.g. physical activity, weight loss, avoidance of
sensitizers where appropriate
• Consider stepping up if … uncontrolled symptoms, exacerbations or risks, but check diagnosis, inhaler
technique and adherence first
SLIT added • Consider adding SLIT in adult HDM-sensitive patients with allergic rhinitis who have exacerbations despite
ICS treatment, provided FEV1 is >70% predicted
as an option • Consider stepping down if … symptoms controlled for 3 months + low risk for exacerbations.
Ceasing ICS is not advised. SLIT: sublingual immunotherapy
GINA 2017, Box 3-5 (1/8) © Global Initiative for Asthma
© Global Initiative for Asthma
