Hipertensão Arterial Sistêmica
Fisiopatologia
A hipertensão arterial sistêmica está ligada a alterações no debito
cardíaco e na resistência vascular periférica, caracterizando a
fisiopatologia da HAS.
Ela pode ser calculada da seguinte forma:
Débito Cardíaco (DC)= Volume Sistólico (VS) X Frequência Cardíaca
(FC)
Pressão Arterial= DC X Resistencia vascular sistêmica (RVS)
Ligados a essas alterações temos envolvidos principalmente a
diminuição da sensibilidade dos barorreceptores frente ao aumento da
pressão e o sistema renina angiotensina aldosterona ativado
constantemente, que por sua vez causa intensa vasoconstricção,
retenção de água e sódio. Além disso, também pode haver
hiperatividade do sistema nervoso simpático que constantemente
estimula a vasoconstrição e aumento da FC, bem como também a
diminuição da liberação de substâncias vasodilatadoras (Oxido nítrico).
Por fim, é importante considerar uma insuficiência renal.
Classificação
Diagnóstico – Revisar a aferição correta da PA
Quem mede: qualquer profissional de saúde capacitado pode medir, mas só o
médico pode diagnosticar HAS.
Aparelhos recomendados: esfigmomanômetros oscilométricos (automáticos de
braço) ou auscultatórios (com estetoscópio).
Calibração: oscilométricos → anual | auscultatórios → a cada 6 meses.
Onde medir: inicialmente nos dois braços. Se diferença da PAS > 15 mmHg →
investigar risco vascular. Depois, usar o braço com valores mais altos.
Idosos, diabéticos, disautonômicos e usuários de anti-hipertensivos: medir
também em pé (1 e 3 min) → pesquisar hipotensão ortostática (queda ≥ 20 mmHg na
PAS ou ≥ 10 mmHg na PAD).
Obesos: usar manguito adequado (mais largo/mais longo). Se não for possível,
considerar antebraço ou monitor de pulso validado.
Métodos alternativos:
MDPAC (medida desacompanhada no consultório) → paciente mede
sozinho, reduz efeito do avental branco.
MRPA (medida residencial) e MAPA (24h) → úteis para confirmar
diagnóstico e avaliar risco.
Diagnóstico de Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) – SBC 2020
O diagnóstico não pode ser feito com uma única medida.
Necessário ≥ 2 medidas em pelo menos 2 consultas diferentes (ou
seja, ≥ 3 medidas no total, mas em dias distintos).
Valores de referência para diagnóstico:
o Consultório: ≥ 140/90 mmHg
o MRPA: ≥ 135/85 mmHg
o MAPA 24h: ≥ 130/80 mmHg (vigília ≥ 135/85 mmHg | sono ≥
120/70 mmHg)
Preparação do paciente
Repousar 5 minutos antes da medida, em ambiente tranquilo.
Estar sentado, pés apoiados no chão, pernas descruzadas.
Braço apoiado na altura do coração, palma voltada para cima.
Não falar durante a medida.
Evitar café, fumo ou exercícios intensos 30 minutos antes.
Esvaziar a bexiga antes da aferição.
Exames complementares úteis
Lesões de órgãos alvo
De modo geral essas lesões em órgãos alvo são consequência das
alterações pressóricas causadas pela HAS, ela irá causar um estresse
mecânico sobre os vasos o que por sua vez irá fazer com que eles se
tornem mais espessos e mais resistentes, porém eles se tornam menos
complacentes isso pode levar a uma redução da perfusão de alguns órgãos
ou até mesmo a própria lesão direta pelo excesso de pressão. Os principais
órgãos afetados e as alterações encontradas são:
Coração: Hipertrofia ventricular esquerda (HVE), Insuficiência cardíaca,
Infarto do miocárdio e Arritmias
Cerebro: Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou hemorrágico,
Demência vascular
Rins: Proteinúria / microalbuminúria, Doença renal crônica
Olhos: Retinopatia hipertensiva
Vasos periféricos: Aterosclerose acelerada, Doença arterial periférica
Avaliação de Risco
A avaliação de risco é feita visando o risco cardiovascular gerado pela
doença, mas também contempla outros fatores. Os principais critérios
avaliados são:
Pressão arterial
Fatores de risco (diabetes, idade, dislipidemia, obesidade,
tabagismo, histórico familiar, entre outros FR)
Presença de lesão de órgãos alvo
Doença cardiovascular ou renal estabelecida
Tratamento não medicamentosos
Tabagismo: Uso de tabaco eleva a pressão em até 10mmhg mais sua
cessação não reduz o risco, porém vale frizar que é importante parar para
prevenir neoplasias e doenças CV.
Padrao alimentar: Dieta DASH que tem como foco reduzir o consumo de
gordura, açúcar, bebidas com açúcar e carne vermelha tem abaixado a PAS
em até 11,5mmhg em hipertensos e 7mmhg em normotensos.
Sódio: Ingestão recomendada de sódio mundialmente é de 4g/dia e para
indivíduos hipertensos foi de 2g/dia. Em pessoas que consumiram 1.800mg/dia
de sódio apresentaram redução de PAS em 5,4mmhg.
Laticinios: laticínios com baixo teor de gordura mostraram-se eficazes na
redução de PA.
Cacau: Houve redução de PAS em 4,5mmhg em pessoas que consomem
cacau, porem por ser calórico houve heterogeneidade quanto ao seu benefício.
Café: A longo prazo mostrou ser um efeito protetor contra HAS, porém tomado
de forma baixa a moderada menos de 200mg/dia.
Perda de Peso: Relação direta entre peso e HAS, para cada cinco unidades
acima de um IMC de 25 o risco de morte prematura aumentou para 31% e de
morte cardiovascular para 49%.
Alcool: Relação direta entre a quantidade bebida e o aumento da PA,
Observou-se beneficio na retirada quando tomado de forma abusiva.
Atividade Física: Diminui o risco de mortalidade, foi observado eu em pessoas
com hipertensão que mantinham uma vida ativa reduziram o risco de morte em
até 50%. Realizar, pelo menos, 150 minutos por semana de atividade física
moderada. Deve ser estimulada ainda a redução do comportamento
sedentário, levantando-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado.
Controle de respiração: Ajuda a controlar os batimentos e reduzir PA, essa
técnica tende a reduzir a PA em até 6mmhg.
Tratamento Medicamentoso
Se o paciente estiver com Pré-hipertensão, HA estagio 1 de risco baixo ou se
for muito idoso ou frágil, o recomendado é o uso de uma monoterapia, dentre
as opções de fármacos temos (DIU, BCC, IECA, BRA, BB)
Se a meta não for alcançada e o paciente evoluir ou já tiver com HA estagio 1
de risco moderado alto ou com HA de estagio 2 e 3, é então combinado dois
fármacos ex: (IECA ou BRA + BCC ou DIU)
Se meta não alcançada combina-se três fármacos, ex: (IECA ou BRA + BCC +
DIU)
Se meta não alcançada associa-se um quarto fármaco que nesse caso é a
espironolactona.
Se meta não alcançada adiciona-se mais fármacos, dentre os fármacos de
escolha estão (BB, Simpatoliticos centrais, Alfabloqueadores, Vasodilatadores)
Nota: Não é recomendado combinar um IECA com um BRA.
Hipertensão Secundária
Definição
A hipertensão arterial secundária é aquela cuja elevação da pressão arterial
(PA) decorre de uma causa identificável, e que pode ser tratada de forma
específica — o que permite curar ou melhorar significativamente o controle
pressórico.
Prevalência
Estima-se que represente de 10 a 20% dos casos de hipertensão, embora essa
proporção possa variar conforme a faixa etária, disponibilidade de exames e
experiência do médico.
Situações que levantam suspeita
A diretriz indica que deve-se investigar hipertensão secundária diante de sinais
como:
Hipertensão estágio 3 (PA muito elevada) iniciando antes dos 30 anos
ou após 55 anos.
Hipertensão resistente ou refratária ao tratamento.
Uso de fármacos, hormônios ou substâncias exógenas que elevam a
PA.
A tríade clássica do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaleia.
Indícios de apneia obstrutiva do sono.
Fácies característica ou biótipo sugestivo de causas endócrinas.
Sopros em vasos, massa abdominal palpável ou assimetria de pulsos
nos membros.
Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/L) ou induzida por diurético.
Alterações renais como hematúria dismórfica, proteinúria, elevação
da creatinina ou alterações estruturais nos rins.
Um quadro clínico com esses sinais justifica direcionar a investigação para
causas secundárias.
