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Anatomia da retina

A retina, ou túnica sensorial, está em contato internamente com o corpo vítreo e externamente com a coróide.
Recobre a face anterior dos dois terços posteriores do globo, do disco óptico até a ora serrata onde a retina
neurossensorial se continua como epitélio não pigmentar do corpo ciliar e o EPR se continua como epitélio
pigmentado do corpo ciliar. Apresenta espessura de aproximadamente 500 micras na periferia e de 250 micras na
macula.

A retina pigmentada, composta pelo EPR, tem sua origem na camada externa do neuroectoderma, e a porção
neurossensorial na camada interna do neuroectoderma.

Responsável pela recepção dos raios luminosos e sua transformação em impulso nervoso (transdução), que será
interpretada pelo cérebro para gerar imagens da visão.

Vascularizada internamente, da camada nuclear interna até a membrana limitante interna, pela artéria e veia
centrais da retina, que emergem do disco em se dividindo em superior e inferior, e depois em temporal e nasal,
são ramos terminais, não fazendo anastomose, e seguem uma razão de espessura artéria-veia de 2/3. A artéria se
localiza na camada de fibras nervosas, e a veia mais externamente na nuclear interna. A vascularização da retina
externa é feita pela Coriocapilar, ou seja, principalmente pelas ACPC (círculo arterial de Zinn-Haller), até a
Camada Plexiforme Externa, com drenagem venosa pelas vorticosas, desembocando, através das oftálmicas no
Seio Cavernoso. A porção mais anterior da Coriocapilar por ramos coroideos recorrentes do Círculo Arterial Maior
da Iris (formada por 2 ACPL e 4-7 ACiA).

Separada em três regiões: central, retroequatorial e periférica.

A central corresponde ao polo posterior, 5-6mm de diâmetro, entre as arcadas vasculares temporais. Apresenta
nervo óptico (arredondado, corresponde a saída do nervo óptico e entrada da artéria e veia central da retina),
artéria (nasal a veia no disco) e veia central da retina e mácula (0,8mm inferior e 4mm temporal ao disco, definida
histologicamente pela presença de 2 ou mais camadas de células ganglionares). A região da fóvea
correspondente aos 1,5mm centrais da macula, apresenta coloração escurecida devido a maior altura das células
do EPR, xantofilas (luteína e zeaxantina, responsáveis pela captação visual) e por ser avascular.

O polo posterior ainda pode ser dividido em perifovea, depois parafovea, e depois fóvea com 1,5mm de diâmetro,
em seguida em fovéola, com 0,35mm, e por fim o umbo (depressão mais central), com 0,15mm. Importante
ressaltar que a zona avascular da fóvea (FAZ) com 0,5mm possui vascularização apenas da Coriocapilar.

A periferia da retina limita-se anteriormente com a Ora Serrata, possui prolongamentos mais proeminentes em
nasal. A Ora Serrata está entre a pars plana do corpo ciliar e a retina.

A retina é transparente, e é dividida em 10 camadas, de externa para interna:

1. Epitélio Pigmentar da Retina – única camada de células poligonais responsáveis pela degradação e
metabolização dos segmentos externos dos fotorreceptores; barreira hematorretiniana por zonas de
oclusão, absorção de raios luminosos que passaram pela camada de fotorreceptores a fim de evitar
reflexão e, consequentemente, interferir na qualidade de imagem.
2. Camada de Fotorreceptores – contém o segmento externo dos fotorreceptores, que são o primeiro
neurônio da via visual, (cones e bastonetes, onde há discos de pigmento para absorção da luz visível e
consequente transdução), repleta de matriz interfotorreceptora e com prolongamentos das células de
Müller, que apresentam função estrutural.
3. Membrana Limitante Externa – região formada pelo complexo juncional entre as células de Müller,
apresenta o segmento interno dos fotorreceptores, sua porção elipsoide rica em mitocôndria e sua porção
mioide rica em reticulo endoplasmático rugoso.
4. Camada Nuclear Externa – onde se localizam os núcleos dos fotorreceptores, região com alta taxa de
metabolismo (por grande quantidade de ribossomos) e de produção proteica (por grande quantidade de
Retículo Endoplasmático Rugoso e Complexo de Golgi), assim como os pedículos dos cones e das
esférulas nos bastonetes.
5. Camada Plexiforme Externa – os axônios dos fotorreceptores aqui fazem sinapse com os dendritos das
células bipolares e horizontais, que estão presentes na camada nuclear interna.
 6. Camada Nuclear Interna – onde estão os núcleos das células bipolares (2º neurônio da via visual),
amácrinas, horizontais, interplexiformes e de Müller (cujo núcleo está nessa camada mas seus
prolongamentos cobrem toda a espessura da retina). Os axônios das células Bipolares vão em direção a
camada plexiforme interna.
7. Camada Plexiforme Interna – os axônios das células bipolares aqui fazem sinapse com os dendritos das
células ganglionares. Presença de células de Müller e da glia.
8. Camada de Células Ganglionares – onde estão as células ganglionares (3º e último neurônio da via visual
na retina), assim como de algumas células amácrinas.
9. Camada de Fibras Nervosas – formada pelos axônios amielínicos das células ganglionares, vão em
direção ao disco óptico, onde formarão o nervo óptico.
10. Membrana Limitante Interna – formada pela membrana celular das células da glia e terminações das
células de Müller. Protegem as fibras nervosas do contato com o corpo vítreo.

Dentre as células da retina temos as células interneuronais, que são as Bipolares que realizam sinapses entre os
fotorreceptores e as células ganglionares; células horizontais e amácrinas que realizam conexões locais, a
primeira mais externa entre fotorreceptores e a segunda mais interna entre ganglionares. As ganglionares podem
ser de 3 tipos, magnocelular, responsáveis por uma visão mais grosseira de percepção conectadas aos
bastonetes, a parvocelular em maior número e menor tamanho conectadas aos cones gerando visão de detalhes e
cores, e as koniocelulares relacionadas a via pupilar e contraste.

As células de sustentação são as células de Müller presentes do MLI ao MLE e sustentam a retina, os astrócitos
que são células que se conectam entre os vasos e nervos para realizar nutrição, e a micróglia, são células de
defesa, apoptose da retina e processo inflamatório da retina, envolvidos na retinopatia diabética que, por efeito
toxico, liberam interleucinas e prostaglandinas lideram uma cascata de inflamação.

Os fotorreceptores, bastonetes em número de 120 milhões, ausentes na mácula, alongados, responsáveis pela
visão mais grosseira, escotópica, apresentam aprox. 1000 discos de pigmento rodopsina (opsina + 11-cis-
retineno) em seu segmento externo. Os cones em número de 6 milhões, tem formato mais cônico, responsáveis
pela visão fotópica de detalhes e cor, tendo cones para o azul ou S-cones (comprimento de ondas curto), verde ou
M-cones (comprimento de ondas média) e vermelho ou L-cones (comprimento de ondas grande), sendo que os
azuis não estão presentes nos 2º centrais de visão. Apresentam 500-700 discos contendo iodopsina. Um
bastonete necessita de 1 ou poucos fótons para ser estimulado, já um cone precisa de centenas de fótons para
ser estimulado, logo, este é menos sensível a luz.

Camadas da retina e conteúdo

A retina é transparente, e é dividida em 10 camadas, de externa para interna:

1. Epitélio Pigmentar da Retina – única camada de células poligonais responsáveis pela degradação e
metabolização dos segmentos externos dos fotorreceptores; barreira hematorretiniana por zonas de
oclusão, absorção de raios luminosos que passaram pela camada de fotorreceptores a fim de evitar
reflexão e, consequentemente, interferir na qualidade de imagem.
2. Camada de Fotorreceptores – contém o segmento externo dos fotorreceptores, que são o primeiro
neurônio da via visual, (cones e bastonetes, onde há discos de pigmento para absorção da luz visível e
consequente transdução), repleta de matriz interfotorreceptora e com prolongamentos das células de
Müller, que apresentam função estrutural.
 3. Membrana Limitante Externa – região formada pelo complexo juncional entre as células de Müller,
apresenta o segmento interno dos fotorreceptores, sua porção elipsoide rica em mitocôndria e sua porção
mioide rica em reticulo endoplasmático rugoso.
4. Camada Nuclear Externa – onde se localizam os núcleos dos fotorreceptores, região com alta taxa de
metabolismo (por grande quantidade de ribossomos) e de produção proteica (por grande quantidade de
Retículo Endoplasmático Rugoso e Complexo de Golgi), assim como os pedículos dos cones e das
esférulas nos bastonetes.
5. Camada Plexiforme Externa – os axônios dos fotorreceptores aqui fazem sinapse com os dendritos das
células bipolares e horizontais, que estão presentes na camada nuclear interna.
6. Camada Nuclear Interna – onde estão os núcleos das células bipolares (2º neurônio da via visual),
amácrinas, horizontais, interplexiformes e de Müller (cujo núcleo está nessa camada mas seus
prolongamentos cobrem toda a espessura da retina). Os axônios das células Bipolares vão em direção a
camada plexiforme interna.
7. Camada Plexiforme Interna – os axônios das células bipolares aqui fazem sinapse com os dendritos das
células ganglionares. Presença de células de Müller e da glia.
8. Camada de Células Ganglionares – onde estão as células ganglionares (3º e último neurônio da via visual
na retina), assim como de algumas células amácrinas.
9. Camada de Fibras Nervosas – formada pelos axônios amielínicos das células ganglionares, vão em
direção ao disco óptico, onde formarão o nervo óptico.
10. Membrana Limitante Interna – formada pela membrana celular das células da glia e terminações das
células de Müller. Protegem as fibras nervosas do contato com o corpo vítreo.

Fototransdução

É a transformação do estímulo luminoso em impulso elétrico a partir da absorção da luz pelos discos de pigmento
(rodopsina nos bastonetes e iodopsina nos cones) dos fotorreceptores, para chegar até a área visual do cérebro
(principalmente a 17 de Broadman) para ser interpretada, gerando as imagens da visão.

Esse fenômeno ocorre tanto em cones como em bastonetes, porém, utilizarei os bastonetes como exemplo. No
segmento externo dos bastonetes existem aproximadamente 1000 discos de pigmento rodopsina, formado pela
união entre uma proteína opsina e o 11-cis-retinal. Quando o fóton atinge os discos, ocorre uma hidrolização da
rodopsina dissolvendo a ligação entre a opsina e o 11-cis-retinal, ativando a opsina e modificando o 11-cis-retinal
em trans-retinal. A opsina ativada busca uma proteína G, a transducina.

A transducina contém 3 subunidades (alfa, beta, gama, com a alfa ligada a GDP) e, ao se ligar a opsina ativada,
sua subunidade alfa sofre modificações e conversão de GDP em GTP, assumindo um complexo ativado,
separando-se das outras subunidades.

Agora, o complexo opsina+alfa+GTP busca uma enzima, a fosfodiesterase que, quando ligada a esse complexo
ativado, transforma GMPc em GMP, fechando canais de Na+ e hiperpolarizando a membrana (Ciclo de Wald)
encerrando a passagem de neurotransmissores. Se o potencial de membrana antes era de -40mV, agora é de -
70mV, reduzindo a liberação de glutamato entre o bastonete e a célula bipolar.

Em relação a recuperação dos bastonetes, o fechamento dos canais de Na+ reduz o influxo de Ca+ por se utilizar
do mesmo canal. Com a redução desse cátion a enzima guanilil ciclase é a ativada, transformando GMP em
GMPc na tentativa de restaurar a atividade dos canais.

Além disso, o ciclo visual é restaurado com ajuda do EPR, o trans-retinal ou é liberado ou permanece preso a
opsina. Caso esteja preso, será reduzido por enzimas até ser liberada da opsina. Agora todo o trans-retinal livre é
expulso da membrana dos discos através de um transportador, e no citoplasma é convertido em trans-retinol. Na
matriz interfotorreceptora, o trans-retinol é convertido em 11-cis-retinal em várias etapas até retornar para o
segmento externo dos fotorreceptores.

A regeneração da rodopsina ativada se dá pela rodopsina quinase, formando a fosfopsina que será desfosforilada
em opsina, que ao se ligar ao 11-cis-retinal se formará rodopsina novamente.

Alterações de disco que sugerem glaucoma (exame de fundo)

Glaucoma é uma patologia definida por lesões nas fibras nervosas que compõe o nervo óptico, pode estar
associado a elevação da PIO, entretanto não é fator decisivo, por isso durante o exame de fundo de olho,
principalmente na lâmpada de fenda com aumento auxiliado por lente de 78D ou 90D, é possível notar algumas
alterações.

Dentre elas, temos a perda de rima do nervo óptico, ou seja, aumento da escavação determinado pela deflexão
dos vasos. Quebra da regra ISNT em que, fisiologicamente, a rima inferior é maior que a superior, maior que a
nasal maior que a temporal, quando não se segue essa regra há suspeita de glaucoma. Devido ao maior números
de fibras recebidas no polo superior e inferior do NO, são os primeiros feixes afetados, aumentando a escavação
verticalmente, visível ao exame e trazendo suspeita.

Outras alterações como atrofias alfa e beta que poder ser hipo ou hiperpigmentadas, são lesões próximas a
papila. Assimetria do nervo entre os olhos, do mesmo individuo, maior que 0,2 tambem são suspeitas, escavações
aumentadas de valores superiores a 0,6 tambem são suspeitas.

Temos também o anasalamento de vasos (artéria central da retina é mais nasal que a veia), o notching em que o
nervo óptico tem suas fibras em um dos polos sem rima.

Alterações:

1. Assimetria de rima (quebra de ISNT, assimetria entre os olhos >0,2)

2. Aumento da escavação (escavação >0,6 ou maior em relação a exame prévio)
3. Notching da rima neural
4. Hemorragia discal
5. Sinal de Hoyt: afinamento localizado em formato de crescente das fibras nervosas,.
6. Alteração vascular: vasos em passarela; vasos em baioneta (surgem subitamente do disco óptico)
7. Zona Alfa: pode ter em pacientes normais, hiper ou hipopigmentado irregular do EPR.
8. Zona Beta: atrofia Coriorretiniana

Mapeamento de retina: limites do equador, estruturas que

caracterizam o limita do equador e hemisférios

A descrição gráfica das alterações é registrada em um mapa esquemático. A representação do fundo de olho com
números indicando posições de relógio deve ser seguida durante a realização do mapeamento. Círculos dividem a
região da periferia partindo do equador, sendo o círculo mais externo indicativo da ora serrata.

Médico posicionado no lado oposto que deseja examinar. Para um adequado exame de retina nasal a melhor
posição é temporal. O exame é iniciado pela periferia e equador em todos os 12 meridianos. O polo posterior é o
último local do mapeamento, pois algumas vezes há constrição pupilar indesejada quando é realizado focando
nessa área.

A imagem é real, porém invertida. O que aparece a direita, está na esquerda. O que parece superior, é inferior.
Por esse motivo procura-se desenhar o mapa em posição invertida, com a marcação de 12 horas no pé do
paciente.

Assim, representam-se todas as alterações no mapa, sempre relacionando com estruturas anatômicas, sendo
indicado um diagrama de cores.

1. Vermelho: Retina aplicada, hemorragia retiniana

2. Vermelho com contorno azul: rotura, buraco
3. Azul: área de DR, veias
4. Preto: acúmulo de pigmento, lesões hiperpigmentadas, retina aplicada
5. Marrom: acúmulo de pigmento, lesões hiperpigmentadas, retina descolada
6. Verde: opacidade de meio (HV, catarata)
7. Amarelo: edema, exsudato duros e algodonosos

Como e por que ocorre o descolamento de retina?

O deslocamento de retina acontece, mais frequentemente, entre os fotorreceptores e o epitélio pigmentar
retiniano, em um espaço potencial, o espaço sub-retiniano. A adesão entre essas duas camadas é bastante firme
apenas na sua terminação anterior, a orra serrata, e nas margens da cabeça do nervo óptico.

A retina está em estreito contato com o EPR através de alguns mecanismos conhecidos:

- Força hidráulica: que é exercida pelo humor vítreo.

- Forças adesivas: dependentes das interdigitações celulares, da matriz interfotorreceptora e atividades

metabólicas aí localizadas.

- Transporte ativo de íons e água: realizado pelo EPR para a coroide

- Gradiente de pressão oncóticas: existentes entre a coriocapilar e HV.

A matriz interfotorreceptora está situada no espaço sub-retiniano, estando em contato direto com células do EPR,
com os fotorreceptores e com os processos das células de Muller. Está envolvida na adesão retiniana,
apresentando uma função de ‘’cola’’. Ela é importante em casos de descolamento da retina, para que a retina
retorne à sua função normal. Ela é composta por uma estrutura diversificada de carboidratos.

No descolamento de retina há uma separação da retina neurossensorial do epitélio pigmentar da retina, numa
região chamada de sub-retiniana, por fluido sub-retiniano. Ele pode ser regmatogênico e não regmatogênico.

No descolamento de retina regmatogênico existe um defeito em toda a espessura da retina sensorial, permitindo
que parte do vítreo liquefeito penetre no espaço sub-retiniano, o que leva ao descolamento.

O descolamento de retina não regmatogênico pode ser tanto tracional quando exsudativo. No descolamento
tracional a retina sensorial é tracionada por membranas vitreorretinianas, as quais podem ser formadas em
distúrbios como retinopatia diabética proliferativa, retinopatia de células falciformes, retinopatia da prematuridade e
trauma perfurante que atinge o segmento posterior. No descolamento exsudativo o fluido originado da Coriocapilar
atinge o espaço sub-retiniano através de uma lesão do EPR.

Esquiascopia/Retinoscopia

Exame realizado para fazer a refração de maneira objetiva em que se analisa o ponto remoto, no caso a reflexão
de feixe de luz que é refletido pela retina. Através de um retinoscópio o médico observa através de um orifício o
reflexo da retina. Um feixe de luz juntamente com um espelho plano incide seus raios no olho do paciente no
formato de um feixe, em uma distância de aproximadamente 0,66cm ou um braço do observador.

Inicialmente com feixe na vertical varre-se na horizontal de direita para esquerda, se o feixe se movimentar a favor
(hipermetropia), adiciona-se lentes positivas, se o feixe se movimentar contra (miopia), lentes negativas (vermelho)
até o ponto em que o ponto remoto encontra-se no olho do observador, onde o olho “enche de luz”, anota-se o
valor encontrado do meridiano analisado, ou seja, 180º.

Em seguida repete-se oi procedimento com o feixe de luz vertical, varrendo de cima pra baixo, analisando o
meridiano vertical, assim, obtém-se as mesmas condições, acrescendo lentes conforme o movimento do reflexo,
até atingir o ponto remoto no retinoscópio. O valor encontrado é a 90º.

Lembrando, quanto mais grosso o feixe, mas rápido ele corre e mais forte a sua intensidade, mais próximo do
valor correto você está.

Sendo assim, a refração deve ser feita da seguinte forma:

1. O valor menor será colocado no valor da lente esférica.

2. A diferença entre eles é o valor cilíndrico
3. O eixo é o referente ao meridiano com menor valor dióptrico.
4. Adicionar à esfera o poder dióptrico, correspondente à distância de trabalho (66cm = 1/f = 1/0,6 = -1,5D)
5. Fazer os cálculos para o olho contralateral

Exemplo: OD +2,00 90º e +0,50 180º. Logo: +0,50 (esf) +1,50 (cil) x 0º  +0,50 +(-1,5) +1,50 x 0º  -1,00
+1,50 x 0º. Fazendo a transposição para se ter cilindro negativo: +0,50 -1,00 x 90º
Anatomia da pálpebra

As pálpebras são as estruturas mais importantes na proteção do globo ocular. É constituída por duas partes, uma
pálpebra superior e outra inferior separadas por uma fenda palpebral. A pálpebra superior é maior e tem maior
mobilidade. Na posição primária do olhar, as pálpebras mostram uma abertura de 9 a 11 mm no sentido vertical e
28 a 30 mm no sentido horizontal. A borda superior repousa 1,5 a 3 mm abaixo do limbo e a inferior geralmente
está ao nível do limbo.

A abertura é sustentada pelo levantador da pálpebra superior associada ao músculo társico superior (de Müller) e
ação do musculo frontal. Fechamento ocorre pela ação do musculo orbicular do olho inervado pelo facial e ao
relaxamento do musculo elevador da pálpebra superior, pode ser espontânea, reflexa ou voluntaria.

No encontro das pálpebras superior e inferior forma-se os cantos lateral e medial. O canto lateral é justaposto ao
globo ocular e com elevação de 2 mm a mais que o canto medial. O canto medial, encontra-se separado do globo
ocular pela carúncula, uma estrutura formada por tecido epitelial estratificado modificado contendo glândulas
sebáceas e pelos. Localizado lateralmente à carúncula está a prega semilunar. Já a prega epicântica consiste em
uma prega vertical de pele que parece nos cantos mediais e algumas vezes chegam a cobri-los, sendo comum em
indivíduos asiáticos, Sd de Down e outras síndromes.
Próximo à extremidade medial das pálpebras existe uma pequena saliência, a ampola lacrimal, em cujo centro ou
ápice há um orifício, o ponto lacrimal.
Os cílios são a primeira linha de defesa na função protetora das pálpebras. São 100 a 150 pelos dispostos em
fileiras (2 a 3), na borda anterior da pálpebra superior. A inferior tem a metade dos cílios da parte superior. Os
cílios da parte superior são mais longos e se curvam para cima, diferente dos cílios da margem inferior que se
curvam para baixo. São ricamente inervados, o que lhe conferem capacidade de radar, o toque em apenas um
cílio é capaz de desencadear o reflexo de piscar.
As pálpebras recebem suprimento arterial tanto da carótida interna quanto da externa. As maiores contribuições
da carótida externa são: a. facial, a. temporal superficial e infraorbitária; e da carótida interna são a a. lacrimal, a.
nasal, a. supraorbitária, a. supratroclear e a. frontal.
A drenagem venosa se divide em pré e pós tarsal. A pré-tarsal drena para a v. angular medialmente e para a v.
temporal superficial lateralmente e a porção pós-tarsal drena para as veias orbitárias.
A drenagem linfática dirige-se para os linfonodos sub-maxilares, parotidianos e pré-auriculares.

Glândulas palpebrais:

 Zeiss: sebácea, desembocam na base de cada cílio.

 Moll: sudoríparas, desembocam entre os cílios.
 Meibômio: sebácea, borda posterior do tarso em contato com o globo, desembocam atrás da linha
cinzenta, na lamela posterior.
 Krause: acessória, nos fórnices superior e inferior, parte aquosa da lágrima. Presentes também na prega
semilunar.
 Wolfring: acessória, borda superior do tarso superior, parte aquosa da lágrima. Presentes também na
prega semilunar.
 Lacrimal principal: região supratempporal da orbita, na fossa da glândula lacrimal. Produz lagrima de
maneira reflexa, emotiva ou parassimpática. Sua remoção pode causar olho seco. Possui duas porções
separadas pelo tendão do músculo elevador da pálpebra superior, a porção palpebral (anterior) e orbital
(posterior). Os ductos da posterior passam pela anterior antes de desembocar no filme lacrimal, logo, a
ressecção da porção palpebral pode obstruir os ductos da porção orbital.

Anatomia do Cristalino

É uma estrutura bicôncava, avascular e sem inervação, de origem ectodérmica superficial, transparente e que
cresce durante a vida. Ao nascimento o cristalino é mais esférico que na fase adulta, o que o confere maior poder
refrativo, compensando o menor diâmetro anteroposterior do olho na infância.
O cristalino está localizado posterior ao epitélio pigmentar da íris e anterior ao corpo vítreo, na fossa patelar. A
face posterior do cristalino é mais convexa que a face anterior e está relacionada com o corpo vítreo. Os pontos
centrais da superfície anterior e posterior são chamados de polos e uma linha que passa através do centro da
lente é chamada de eixo.

O espaço de Berger é o espaço pontencial entre o cristalino e a fossa patelar.

O equador do cristalino, circular, é resultado da união das faces anterior e posterior do cristalino. E está
relacionado com a zônula ciliar ou ligamento suspensor da lente.

Seu diâmetro axial é de 4mm, sua curvatura anterior de 10mm e a posterior de 6mm, índice de refração médio de
1,42 (diferença entre núcleo e córtex). Possui em média 20D.

A lente é constituída por 66 % de água e 34% de proteínas, lipídios, K, Cl, Na, Ca, glicose e outros. Dos 34% de
substâncias sólidas, 33% são de proteínas; com isso, o conteúdo proteico do cristalino é o mais elevado que em
qualquer outro órgão do corpo. Noventa por cento do conteúdo das proteínas é de alfa, beta e gama cristalin.

Histologicamente é dividido em 3 camadas: Cápsula, Epitélio e Fibras lenticulares.

A cápsula é delgada (2 a 20 micras) e composta por colágeno tipo IV, muito refringente e mais espessa na face
anterior que na posterior. A parte anterior da cápsula é sintetizada de maneira contínua, o que a torna cerca de 3
vezes mais espessa que a face posterior. A face anterior também funciona como uma membrana basal para as
células epiteliais cristalinianas e age como uma membrana semipermeável que regula o transporte de substâncias
entre o aquoso e a lente.

O epitélio é formado por uma camada de células cúbicas, presentes na capsula anterior e se tornam cilíndricas no
equador. A capsula posterior do cristalino não tem epitélio. O epitélio é responsável pelo crescimento do cristalino
através de mitoses das celélulas, elas vão se alongando e perdendo suas organelas até perderem o núcleo,
enquanto empurram as fibras antigas para o centro.

As fibras lenticulares, como já dito, se desenvolvem a partir das células epitelias e se dispõem em camadas
denominadas lamelas. Elas possuem forma arqueada, desde o polo anterior do cristalino até o polo posterior.
Essas fibras compõem o córtex e o núcleo do cristalino.

As fibras da lente, oriundas de pontos opostos do equador, encontram-se contralmente ao longo das suturas em
forma de Y, cada qual em uma superfície da lente. Sendo a anterior com Y para cima e a posterior com Y
invertido.

Os núcleos cristalinianos são divididos, do centro para a periferia, em: núcleo embrionário, núcleo fetal, núcleo da
infância e núcleo do adulto.

Possui importante função refrativa no sistema óptico (em média 20 dioptrias), participa ativamente com a
acomodação para longe e perto, a segunda o musculo ciliar contrai, relaxando a zônula e permitindo que o
cristalino assuma uma forma mais esférica, com maior diâmetro anteroposterior, menor circunferência equatorial,
gerando maior poder de convergência.

A transparência do cristalino é determinada por sua estrutura, forma e arranjo das células, e também pela
pequena quantidade de substâncias intracelulares.

Anatomia da esclera

É uma camada fibrosa de consistência densa, opaca e de cor branca. Ela protege o globo contra danos
intraoculares. Também suporta a tensão dos músculos intraoculares e contribui para manter a forma e o tônus
ocular. Seu raio de curvatura é de 13 mm, muito maior do que o da córnea (7,5 mm).

Externamente, a esclera está recoberta pela cápsula de Tenon e, internamente, está em contato com a coroide e
corpo ciliar. Apresenta, no polo posterior, próximo ao nervo óptico, uma espessura de 1mm, tornando-se
gradualmente mais fina, chegando a 0,6 mm no equador até atingir apenas 0,3 mm de espessura na inserção dos
músculos retos.

No local onde o nervo óptico deixa o olho, 3 mm medial à linha média e 1 mm abaixo do meridiano horizontal, ela
é fenestrada e constitui uma região chamada de lâmina crivosa, que é levemente côncava. Ela é formada
basicamente por feixes de colágeno e tecido elástico. Os orifícios menores desta lâmina servem para a
transmissão dos filamentos nervosos, e os septos fibrosos que os dividem são contínuos com os processos
membranosos que separam os feixes de fibras nervosas. A mielinização dos axônios termina na lâmina crivosa,
antes de chegar na retina. Uma destas aberturas, maior do que as outras, ocupa o centro da lâmina, e por ela
transitam a artéria e a veia centrais da retina.

A esclera é uma estrutura muito uniforme, porém conseguem-se diferenciar três regiões:

- Episclera

É uma estrutura delicada de tecido fibroso e elástico, sendo recoberta externamente pela cápsula de Tenon,
estando em contato internamente com o estroma. As fibras de colágeno são mais finas e estão dispostas de
maneira mais irregular que no estroma, e há uma maior quantidade de substância fundamental.

- Estroma

É constituído basicamente por feixes de colágeno, que formam 75% do peso seco da esclera, principalmente do
tipo 1. As fibras colágenas estão dispostas de uma forma menos organizada do que na córnea, e estão arranjadas
em bandas, medindo em geral de 10 a 15 um de espessura e 100 a 150 um de comprimento. A esclera é opaca
devido ao fato de essas fibras colagenosas serem irregulares e também por ser completamente hidratada
(diferentemente da córnea). Seu conteúdo aquoso é de aproximadamente 65% a 75% no seu estado normal;
quando esse conteúdo aquoso for menor que 40% ou maior que 80%, a esclera se torna mais translúcida. É
relativamente avascular; seu requerimento metabólico é baixo, já que o índice de reposição do colágeno é baixo.

- Lâmina fusca

Os arranjos de fibras colágenas são menores e há um aumento no número de fibras elásticas. Contém muitos
melanócitos e macrófagos pigmentados, dando a coloração acastanhada da superfície interna da esclera. A
lâmina fusca é separada da coroide por um espaço potencial, denominado espaço pericoroidal.

Anteriormente, cerca de 4 mm, posterior ao limbo, as quatro artérias e veias ciliares anteriores, penetram na
esclera, cada grupo um pouco anteriormente à inserção de um músculo reto. Elas vão vascularizar o limbo e a
periferia da córnea. Posteriormente, pouco atrás da linha do equador, encontram-se as veias vorticosas, vindo da
coroide, em número de quatro: supraexterna, suprainterna, infraexterna e infrainterna. Em volta do nervo óptico, a
esclera é atravessada por duas artérias e dois nervos longos ciliares posteriores, que vão em direção ao corpo
ciliar. Aproximadamente vinte artérias ciliares curtas e vinte nervos ciliares curtos também vão atravessar a
esclera e vão suprir e dar inervação à esclera posterior à coroide. Cada músculo reto tem duas artérias ciliares
anteriores, exceto o músculo reto lateral, que tem apenas uma. Essas sete artérias se encontram 1 a 5 mm atrás
do limbo e formam o círculo episcleral arterial anterior. Em resumo, as artérias que irrigam a esclera provêm das
ciliares posteriores longas e curtas e das ciliares anteriores e, em menor escala, da rede coróidea

A esclera anterior é inervada pelos nervos ciliares posteriores longos e a esclera posterior pelos nervos ciliares
posteriores curtos.

Tem importância na manutenção da forma do globo ocular, atua como ‘’bainha sinovial’’ do olho, íntima relação
com a PIO, coloração branca devido a hidratação e disposição irregular das fibras.

Anatomia do limbo

O limbo é uma região que mede aproximadamente 1,5 mm a 2 mm, marca a transição entre a córnea, de um lado,
e a conjuntiva e a esclera de outro. Logo é formado por elementos de ambos. Convencionalmente, considera-se
que ela está confinada anteriormente por uma linha conectando o fim da membrana de Bowman e a Descemet, e
posteriormente por outro plano, constituído perpendicularmente à superfície do olho, cerca de 1 mm posterior ao
outro plano, através do final do canal de Schelemm. Desta maneira, tanto o canal de Schlemm quanto a trama
trabecular estão dentro do limbo.

Suas camadas são: epitélio, que contém até 10 camadas, em sua camada basal é onde se encontram as células
tronco; no estroma as lamelas não estão tão regularmente arranjadas quanto na córnea propriamente dita, logo,
sua transparência é perdida; a camada endotelial se continua com o endotélio da córnea de um lado e com o
endotélio da malha trabecular de outro.
O limbo é fartamente suprido de vasos sanguíneos para alimentar a córnea, nervos e linfáticos. As artérias dentro
do tecido limbar são ramos das artérias ciliares anteriores. Esses ramos formam uma rede em forma de arcada em
volta da córnea, seus ramos terminais formando as chamadas alças corneanas, que são a única irrigação arterial
corneana.

A importância desta região está relacionada à drenagem do humor aquoso, nutrição da córnea e também ao fato
de se constituir em um referencial anatômico para diversos procedimentos cirúrgicos. As células germinativas do
epitélio limbar são responsáveis pela proliferação do epitélio corneano; portanto, qualquer disfunção ou perda
dessas células pode comprometer a integridade corneana.

Anatomia da conjuntiva

É uma membrana mucosa transparente que recobre a superfície interna das pálpebras e a superfície anterior do
globo ocular (esclera), apresentando uma espessura aproximada de 0,3 mm. Caracteriza-se por apresentar
grande quantidade de substância intercelular. A conjuntiva pode ser dividida da seguinte maneira:

- Conjuntiva palpebral, cujas porções são:

- Marginal: na junção mucocutânea

- Tarsal: fixa

- Orbital: móvel, e se estende até os fórnices

- Conjuntiva do fórnice

- Conjuntiva bulbar, que se subdivide em:

- Escleral

- Limbar

É composta de epitélio, lâmina basal e estroma. O epitélio é estratificado, composto por duas a cinco camadas de
células escamosas não queratinizado, mas possível de queratinização em condições patológicas. A lâmina basal
separa o epitélio do estroma. A camada superficial do estroma, ou adenóidea, também chamada de substância
própria, é formada por tecido linfoide. Esse tecido linfoide se acumula no fórnice às vezes para formar nódulos
linfáticos. No estroma pode-se encontrar glândulas, vasos e nervos, além de corpúsculos tácteis de Meissner e
corpúsculos de Krause (sensibilidade ao frio). Já as glândulas lacrimais acessórias de Krause e de Wolfring, como
já visto, localizam-se, respectivamente, no estroma de ambos os fórnices e na margem superior do tarso superior.

Os fibroblastos são as células mais abundantes da conjuntiva. A conjuntiva apresenta um papel protetor para o
olho, mediando tanto a imunidade passiva quanto a ativa.

A conjuntiva é um tecido altamente vascularizado. Os vasos sanguíneos são derivados principalmente das artérias
ciliares anteriores e das palpebrais. A circulação de retorno é formada pelos plexos venosos retrotarsal e pré-
tarsal, que desembocam nas veias angular e temporal superficial. A inervação da conjuntiva se dá pela raiz
oftálmica (V1), através dos ramos infratroclear, lacrimal e ciliar, e da raiz maxilar (V2).

Anatomia da Íris

O corpo ciliar, a íris e a coroide formam a úvea, ou túnica vascular do olho. A íris tem formato circular, e delgada,
medindo aproximadamente 12 mm de diâmetro, 0,5 mm de espessura e 38 mm de circunferência. Ela é mais fina
no bordo ciliar (raiz) e mais espessa no colarete. Apresenta uma abertura no centro, levemente inferior e nasal, a
pupila, que normalmente mede por volta de 4 mm. Por essas características, funciona como um diafragma
regulando a quantidade de luz que é projetada na retina e permite uma comunicação entre as porções anterior e
posterior do olho.

Apresenta uma face anterior de origem mesodérmica, que pode variar de tonalidade, e uma posterior, de origem
neuroectodérmica, que é sempre negra. A face anterior é dividida pelo colarete (que corresponde ao círculo
arterial menor da íris) nas porções ciliar e pupilar. A zona ciliar é dividida em três áreas: a parte plana, que vai do
colarete até o primeiro círculo de contração da íris; a parte ondulada que se estende do primeiro círculo de
contração até o último; e a raíz da íris, que corresponde à inserção desta no corpo ciliar. A face posterior é
formado pelo epitélio iriano.

A vascularização da íris é proveniente das artérias ciliares posteriores longas nasal e temporal que, juntamente
com as artérias ciliares anteriores formarão o círculo arterioso maior da íris, localizado no corpo ciliar; deste,
partirão radialmente as artérias iridianas, que, através de anastomoses, dão origem ao círculo arterial menor da
íris. As veias que se originam na região pupilar terminam nas vorticosas.

Histologicamente a face anterior da íris corresponde à lâmina marginal anterior e estroma e a face posterior
corresponde ao epitélio iriano:

- Lâmina marginal anterior: é uma modificação do estroma, sendo pobre em colágeno e rica em melanócitos e
fibroblastos.

- Estroma: formado por tecido conjuntivo frouxo, bastante vascularizado, composto por colágeno dos tipos I e III e
substância fundamental amorfa contendo ácido hialurônico e polissacarídeos, com fibroblastos e células
pigmentadas. Na parte profunda do estroma da borda pupilar, à frente do epitélio pigmentado anterior da íris,
localiza-se o músculo esfíncter da pupila e sua contração leva ao fechamento da pupila.

- Epitélio da Íris: duas camadas de células cúbicas pigmentadas formam o epitélio iriano; por isso é que a
superfície posterior da íris é sempre escura. O músculo dilatador da pupila, cuja inervação é simpática via nervos
ciliares longos, dispõe-se de maneira radial desde a raiz da íris até o esfíncter da pupila e sua contração leva a
dilatação da pupila. Ele consiste de células do epitélio anterior modificadas em células mioepiteliais.

A pupila apresenta 4 funções principais: regula a quantidade de luz que entra no olho. Diminui as aberrações do
sistema óptico ocular e o tamanho ideal para uma boa quantidade de visão para qualquer distância é entre 2 e 5
mm, uma pupila maior causa difração e uma menor causa aberração esférica. Aumenta a profundidade de foco
ocular mediante a sua constrição. Serve de passagem para o livre trânsito de humor aquoso entre a câmera
posterior e a anterior.

A irrigação sanguínea iriana é feita pelos círculos arterial maior e menor da íris, formado pelas artérias ciliares
anteriores e posteriores curtas e longas, todas ramos da artéria oftálmica. A drenagem venosa dirige-se para a
coroide e, posteriormente, para as vorticosas. A inervação é feita pelos nervos ciliares curtos, longos e nervo
nasociliar, que saem do gânglio ciliar.

Anatomia dos músculos extraoculares

Os músculos extraoculares, em número de 6, são responsáveis pelos movimentos oculares nas mais variadas
direções. Cinco deles, os Retos Superior/Inferior/Medial/Lateral e o Obliquo Superior tem sua origem no ápice da
orbita, num anel tendinoso comum, chamado de anel tendinoso de Zinn, formado pela bainha muscular dos
músculos retos. O obliquo inferior, por sua vez, tem sua origem mais anterior, inferior e medial na orbita, entre a
margem óssea inferior e a fossa lacrimal. O espaço delimitado interiormente aos músculos retos forma um cone
muscular, chamado de intraconal, que vai do ápice orbitário até o globo, por ele passam o nervo óptico, artéria
oftálmica, vasos e nervos ciliares, nervos oculomotor, abducente e nasociliar.

A inervação ocorre pelo nervo oculomotor nos músculos Reto Superior/Medial/Inferior e Obliquo Inferior, já o Reto
Lateral é inervado pelo nervo abducente e o Obliquo Superior pelo nervo troclear.

A vascularização ocorre pelas artérias ciliares, 2 para cada musculo reto (exceto para o Reto Lateral que recebe
apenas 1 ramo ciliar e também a artéria lacrimal), e os oblíquos por ramos ciliares, com o inferior também sendo
suprido pela artéria infraorbitária.

Os músculos retos seguem um trajeto direto e tem aproximadamente 40mm de comprimento sem tendão, tornam-
se tendinosos a 4-9mm de sua inserção no globo, inserção essa que forma uma espiral, chamada Espiral de
Tillaux, caracterizada pela distância limbar de inserção dos músculos retos progressivamente maiores a partir do
reto medial, para inferior, para lateral e por fim superior de, respectivamente e aprox.: 5mm, 6mm, 7mm, 8mm;
variando conforme cada indivíduo e literatura. Lembrando que os músculos reto superior e inferior se inserem
obliquamente no globo, formando um ângulo de 23º com o eixo óptico. Os oblíquos se inserem na porção
posterotemporal, o inferior na inferiormente, e o superior superiormente, formando um ângulo de 51º com o eixo
óptico. Interessante lembrar que o musculo obliquo superior tem sua origem no ápice, seguindo para a tróclea
(fossa troclear no osso frontal) penetrando nela e então se curvando em direção ao local de sua inserção no globo.
O Reto Lateral e o Reto medial, por se inserirem no globo de maneira simétrica horizontalmente, possuem apenas
função primária de abdução e adução, respectivamente.

O Reto Superior, o mais longo e mais distante do limbo, inserindo-se obliquamente tem como função primaria a
elevação, secundarias intorção e adução. Apresenta íntimo contato com o elevador da pálpebra superior, sendo
fisiológico ao olhar para cima a pálpebra se elevar.

O Reto Inferior, também se inserindo obliquamente, apresenta função primaria de depressão ocular, e secundárias
de extorção e adução.

O Oblíquo Superior, com sua porção direta até a tróclea e reflexa até sua inserção posterior, superior e lateral,
suas fibras, após passarem por debaixo do RS se inserem em forma de leque obliquamente ao eixo. Tem como
função primaria a intorção, e como secundárias a abdução e depressão.

O Oblíquo Inferior, além de formar o ligamento de Lockwood junto com o Reto Inferior, insere-se obliquamente no
quadrante inferolateral do globo, tendo como função primaria extorção, e secundárias elevação e abdução.

Importante lembrar que os movimentos oculares pra mesma direção se chamam de versão (dextroversão,
supraversão, levoversão, infraversão, levocicloversão, dextrocicloversão), ou para direções opostas chamadas de
vergência (convergência, divergência, inciclovergência, exciclovergência).

Lei de Sherrington: na contração de um musculo, seu antagonista é igualmente e simultaneamente inibido. E 2-3
músculos do mesmo olho podem se juntar para realizar certos movimentos oculares.

Lei de Hering: Quando um musculo de um olho forma um par com o musculo do outro olho (parelha) para realizar
movimentos binoculares simultâneos para: direita superior, direita, direita inferior, esquerda inferior, esquerda e
esquerda inferior. Não há parelha para superior e inferior, visto que apenas um par de músculos são
primariamente responsáveis por essas ações.

Anatomia da órbita

A orbita é formada por sete ossos: frontal, esfenoide, zigomático, maxilar, palatino, lacrimal e etmoide. A orbita
tem formato de uma pirâmide de quatro paredes que convergem posteriormente, no topo dessa pirâmide está o
canal óptico. A margem da orbita (base) é formada por 4 ossos: frontal, zigomático, maxilar e lacrimal. O teto da
orbita é formado por dois ossos: frontal e esfenoide (asa menor). A parte medial, mais fina da orbita, consiste em
4 ossos: esfenoidal, lacrimal, maxilar e etmoide. A parede lateral, a mais forte da orbita, é formada por dois ossos:
zigomático e esfenoide (asa maior). O assoalho é formado por 3 ossos: zigomático, maxilar e palatino
O globo ocular está situado na parte anterior da orbita, mais próximo do teto do que do assoalho da orbita, e
ligeiramente mais próximo da parede lateral do que a medial. É menos protegido pelo lado temporal e é por esse
lado que o cirurgião encontra mais fácil acesso.
O volume da orbita de um adulto é aproximadamente 30 ml, sendo que o olho ocupa apenas 1/5 desse volume.
Ele é envolto parcialmente e movimentado por órgãos acessórios (fáscias, gordura, músculos, etc.) que
preenchem o restante do volume da orbita.
Os quatro músculos retos (superior, inferior, lateral e medial) tem origem em um tendão comum (anel
de Zinn) que envolve todo o canal ótico e parte da fissura orbitária superior. Acima do anel, mas não fazendo
parte dele, nascem os músculos levantador da pálpebra superior e oblíquo superior. Sendo o músculo oblíquo
inferior o único que não tem origem no ápice da orbita, ele emerge da parte orbitária nasal. A fáscia bulbar
inferior é mais espessa e recebe contribuições dos músculos retos e oblíquo inferior. Esse espessamento é
conhecido como ligamento de Lockwood ou ligamento suspensor.
O canal ótico está dentro do anel de Zinn e passa por ele o nervo óptico e a artéria oftálmica, que é um ramo da
artéria carótida interna e a principal supridora das estruturas da orbita. Na fissura orbital superior encontramos:
veia oftálmica superior, nervo oculomotor (NC III), nervo troclear (NC IV) e nervo abducente (NC VI), nervo
lacrimal, nervo frontal (V1) e nervo nasociliar. Pela fissura orbital inferior passam a veia oftálmica inferior e nervo
maxilar (V2). O gânglio ciliar situa-se entre o n. ótico e o m. reto lateral, recebe fibras do nasociliar e do NCIII, as
fibras que saem desse gânglio são os n. ciliares curtos.

Anatomia da córnea

É um tecido transparente e avascular, que, juntamente com a esclera, forma a capa fibrosa externa do olho. A
córnea é a primeira e mais poderosa lente do sistema dióptrico do olho (43 dioptrias). A curvatura da córnea
anterior apresenta um raio aproximado de 7,8 mm e índice de refração anterior de 1,376, dando um poder médio
central anterior de 48,8 dioptrias. A superfície posterior da córnea tem um índice de refração menor, 1,336 de
modo que o poder de refração dessa superfície é de 5,8 dioptrias, produzindo um poder de refração médio da
córnea de 43 dioptrias (aproximadamente ¾ do poder total do olho).

A córnea tem formato arredondado, com diâmetro horizontal e vertical de 12 e 11 mm, respectivamente. Nos 4 mm
centrais, ou zona óptica, a córnea é praticamente esférica e seu raio de curvatura é de 7,8 mm. A espessura da
região central é de 540 micrometros, ficando mais espessa na periferia, onde atinge 0,7 e 1 mm. Pode-se, ainda
dividir a córnea em zonas, que têm como centro de referência o eixo pupilar: zona óptica (4 mm centrais), zona
paracentral ou transicional (dos 4 a 7 mm), zona periférica ou limbar (dos 7 aos 11 mm).

São cinco camadas da córnea:

-Epitélio: derivado das células tronco do limbo, é estratificado, escamoso, não queratinizado, com cinco ou
seis camadas de células. As várias camadas do epitélio oferecem uma barreira para perda de líquido e
para entrada de patógenos e resistem à pressão abrasiva. Tem aproximadamente 50 a 100 micrometros e
um turnover médio de 7 dias.
As células epiteliais apresentam três tipos de mucinas em sua porção apical (MUC1, MUC4 e MUC16),
sendo a MUC 16 um dos principais componentes do glicocálice. Ele é um componente essencial na
aposição e estabilidade do filme lacrimal. Entre as células epiteliais encontram-se as terminações
nervosas oriundas do V ramo (trigêmico).

-Membrana de Bowmn: também chamada de basal anterior, contém fibras colágenas dos tipos I, V e VII,
com cerca de 10 micras, acelular. Divide-se em lâmina lucida e lâmina densa. Muitas doenças são
derivadas de alterações na membrana basal, como o ceratocone. Axônios não mielinizados penetram na
MB através da superfície corneana para inervarem o epitélio. A MB e as camadas mais profundas (exceto
a Descemet) não se regeneram; uma lesão a esse nível leva a formação de cicatrizes.

-Estroma: também chamada de substância própria, compreende 90% da espessura desta estrutura. É
formada por 60 a 200 sucessivas camadas de fibras de colágeno, principalmente dos tipos I e V. Cada
fibra é transparente e tem como comprimento o diâmetro da córnea. O colágeno representa cerca de 70%
do peso da córnea. As fibras apresentam uma organização de lamelas paralelas à superfície,
regularmente orientadas, as quais se entrelaçam. Os espaços entre as fibras são mantidos por
proteoglicanos, contendo também queratócitos, que são fibroblastos diferenciados. Esses queratócitos
secretam e mantém os componentes da matriz lamelar.
 -Membrana de Dscemet: também chamada de membrana basal posterior ou membrana limitante
posterior, é uma lâmina basal de cerca de 10 micrometros que reveste a porção posterior do estroma e o
separa do endotélio, que é responsável por sua secreção. No ponto em que ela se funde com o trabéculo,
forma a linha de Schwalbe. Consiste principalmente de colágeno. Apresenta capacidade parcial de se
regenerar, embora muitas vezes de maneira imperfeita.

-Endotélio: única camada de células com aprox 4 a 6 micrometros; as células são basicamente
hexagonais, achatadas, com cerca de 20 micrometro de diâmetro. As nascer a córnea apresenta de 400
mil a 500 mil células, mas o número vai diminuindo com a idade. Um adulto apresenta 3 mil células/mm² e
quando há menos de 500 células/mm², ocorre o edema corneano. Uma das principais funções é formar
uma barreira controlando o fluxo de água entre o estroma e o humor aquoso e permite também a
passagem de nutrientes do humor aquoso para a córnea avascular.

Anatomia da coroide

É um tecido vascularizado e pigmentado que representa o segmento posterior do trato uveal. Está localizado entre
a esclera e o EPR. Estende-se da ora serrata anteriormente, onde apresenta tênue zona de transição com o corpo
ciliar, até o nervo óptico posteriormente. Apresenta coloração marrom-claro a escuro.

Tem como funções a nutrição e a oxigenação das camadas externas da retina, dissipação de calor, papel
importante na manutenção da PIO devido ao seu intenso fluxo sanguíneo e produção de parte da mambrana de
Bruch.

No sistema vascular coróideano,as artérias e veias não correm paralelas. Este sistema é derivado da a. oftálmica,
que é o primeiro ramo da a. carótida interna, e se divide em a. ciliares posteriores lateral e medial. Estas se
dividem em artérias ciliares posteriores longa, e artérias ciliares posteriores curtas que são muito numerosas e
penetram na esclera próximo ao nervo óptico. Sendo a coriocapilar posterior ao equador suprida pelas artérias
ciliares posteriores curtas. A drenagem venosa é majoritariamente através do sistema de vorticosas e
minimamente pelas veias ciliares anteriores. As veias vorticosas drenam para as veias oftálmicas inferior e
superior.

A inervação é suprida pelos sistemas simpático e parassimpático. A maior parte da inervação é suprida pelos
nervos ciliares curtos.

A coroide apresenta as seguintes camadas:

-Supracoroide: localizada entre a camada mais interna da esclera, a lâmina fusca, e a camada de vasos
maiores do estroma coróideo. É avascular e composta por fibras colágenas e elásticas, endotélio, fibras
musculares lisas, plexos nervosos, fibroblastos, melanócitos e células ganglionares.

-Estroma: composto por vasos sanguíneos, inúmeros tipos de células, fibras colágenas e fibras nervosas.
Duas camadas vasculares podem ser identificadas: externa de grandes vasos (ou camada de Haller) e
intermediária de vasos médios (camada de Sattler).

-Coriocapilar: é uma monocamada capilar, larga, de +- 25-50 micrometros de espessura permitindo o fluxo
de vários eritrócitos. É essencialmente formada por capilares do tipo fenestrados, todos derivados das
artérias ciliares posteriores longas e curtas e das ciliares anteriores. E, ao contrário das duas camadas
mais externas, a coriocapilar é permeável, e, desta forma, compreende-se o amplo escape de fluoresceína
que ocorre a este nível. É responsável pela nutrição dos dois terços externos da retina.

-Membrana de Bruch: região acelular, com espessura de 2-4um, altamente permeável a pequena
molécula de fluoresceína. Possui 5 subcamadas: membrana basal do EPR, colágena interna, elástica,
colágena externa, basal da Coriocapilar.

Fale sobre a Anatomia do nervo óptico

O nervo óptico apresenta 4 porções: intraocular, intraorbitária, intracanalicular e intracraniana.
A porção intraocular, também chamada de disco, papila ou cabeça do nervo óptico, é de onde saem todos os
axônios das células ganglionares; sendo que 80% das fibras são da via óptica e o restante da via pupilar. A porção
intraocular pode ser dividida em camadas de fibras nervosas (fibras nervosas superficiais, cobertas
de astrócitos que as separam do vítreo), porção pré-laminar (antes da lâmina crivosa) e porção laminar (porção
que corresponde a lâmina crivosa). A lâmina crivosa é uma região, na saída do globo, em que as fibras são
envoltas por fibras colágenas e elásticas. A cabeça do nervo óptico em indivíduos saudáveis tem diâmetro de 1,5
mm, é rosada, de bordas bem definidas.
Da saída do globo ocular até a entrada do canal óptico temos a porção intraorbitária. Ela mede em torno de 30
mm e com diâmetro um pouco maior (3-4 mm) devido à aquisição de mielina. Aproximadamente 12 mm após a
lâmina crivosa, os vasos centrais deixam o nervo óptico. O nervo é rodeado por 3 camadas de meninges: dura-
máter (externa), aracnoide (intermediária) e pia-máter (interna).
A porção intracanalicular começa na entrada do canal óptico no ápice da órbita até a saída do canal óptico na
fossa média do crânio; medindo aproximadamente 6 mm. Quando o nervo óptico passa no início do canal
óptico a dura-máter do nervo se torna o periósteo do osso esfenoide. A porção intracraniana se
estende posteriormente e medialmente e ascende num ângulo de 45º para formar o quiasma óptico. Essa porção
do nervo mede 10 a 16 mm e está fortemente aderida ao periósteo adjacente.

Embriologia da retina e vítreo – está melhor explicado em meu

caderno

Retina

A retina, ou túnica sensorial, está em contato internamente com o corpo vítreo e externamente com a coróide.
Recobre a face anterior dos dois terços posteriores do globo, do disco óptico até a ora serrata onde a retina
neurossensorial se continua como epitélio não pigmentar do corpo ciliar e o EPR se continua como epitélio
pigmentado do corpo ciliar. Apresenta espessura de aproximadamente 500 micras na periferia e de 250 micras na
macula. Responsável pela recepção dos raios luminosos e sua transformação em impulso nervoso (transdução),
que será interpretada pelo cérebro para gerar imagens da visão.

Em resumo: a retina apresenta dois estratos: (1) um estrato externo, pigmentado, e (2) um estrato cerebral,
interno, transparente, que consiste de várias camadas. O estrato pigmentado se desenvolve da lâmina externa do
cálice óptico e está aderente à coroide. O estrato pigmentado se desenvolve da lâmina externa do cálice óptico e
está aderente à coroide. O estrato cerebral desenvolve-se de uma lâmina invertida do cálice óptico e consiste
essencialmente de três grupos de neurônios (células fotorreceptoras, células bipolares e células ganglionares).

Vítreo

É uma estrutura intraocular que preenche grande parte do volume do globo (80%), em torno de 4ml (4/5 do volume
e peso do olho). É avascular e não possui inervação. Limitado anteriormente pelo cristalino e posteriormente em
toda sua circunferência pela retina.

Possui importante papel em manter o globo ocular, também faz parte do sistema óptico com índice de refração
perto de 1,334. Possui forte aderência na hialoide posterior nos casos, nervo óptico e fóvea e na base vítrea, essa
última sendo uma região mais anterior localizada a 2mm da pars plana e 4mm da ora serrata. Em pacientes jovens
afirma uma forte aderência da hialoide anterior na capsula posterior do cristalino, na linha de Egger pelo ligamento
de Wieger que se enfraquece com os anos.

Tem sua origem inicial pelo vítreo primário em que faziam parte de sua formação 3 tecidos, ectoderma superficial,
neuroectoderma e mesoderma. Em seguida com desenvolvimento do vítreo secundário pelo neuroectoderma o
vítreo primário é comprimido e corresponde ao canal de Cloquet, região por onde passava a artéria hialoide.

Sabe-se que o corpo vítreo possui 98% de água, possui também estruturas importantes como ácido hialurônico
que aumenta sua viscosidade, e fibras colágenas tipo II.

Histologicamente o vitro central e o córtex se distinguem pelo primeiro apresentar uma organização mais frouxa
com maior espaçamento entre as fibras e menos células, o córtex apresenta-se agrupado de forma mais densa.
As células presentes no vítreo são os hialócitos (função de fagocitose e síntese de glicosaminas de baixo peso
molecular), fibroblastos e macrófagos.
 Sua transparência é assegurada pela baixa concentração de solutos macromoleculares

Explique o que é a Espiral de Tillaux

Originados no anel tendinoso de Zinn, no ápice da órbita, os músculos extraoculares Reto Medial, Reto Inferior,
Reto Lateral e Reto Superior se inserem no globo ocular, respectivamente, de maneira mais próxima ao limbo
corneoescleral (R. Medial) até mais distante do limbo (R. Superior) e, ao se desenhar uma linha/curva unindo os
pontos de inserção desses músculos na sequencia citada, será possível visualizar o formato de uma espiral,
chamada de Espiral de Tillaux. A medida das distâncias varia para cada indivíduo e literatura, porém, levando em
consideração valores aproximados, inicia-se no Reto Medial a 5 mm do limbo, continuando no Reto Inferior a 6
mm do limbo, continuando no Reto Lateral a 7 mm do limbo e terminando no Reto Superior a 8 mm do limbo.
Importante lembrar que ambos Reto Superior e Inferior se inserem obliquamente no globo ocular, formando um
ângulo de 23º com o eixo óptico em posição primaria do olhar.

Os músculos extraoculares oblíquos, superior e inferior, não fazem parte da Espiral de Tillaux.

Filme lacrimal (produção, componentes e semiologia)

O sistema lacrimal é formado por dois aparelhos: o secretor cuja função é produzir a lágrima; e o excretor, com
função de escoamento da lágrima. O aparelho secretor é formado pela glândula lacrimal principal e suas glândulas
acessórias; e o excretor pelos pontos lacrimais, canalículos, saco lacrimal e ducto nasolacrimal.

O aparelho secretor, de acordo com Jones, divide-se em secretores basais, responsáveis pela produção basal da
lágrima, que são as glândulas acessórias de Krause e Wolfring e as glândulas produtoras de camada lipídica e de
mucina. E secretor reflexo, que produz a lágrima respondendo a um estímulo, constituído pela glândula lacrimal
principal.

A glândula lacrimal principal aloja-se no quadrante temporal superior da órbita, na fossa da glândula lacrimal,
situada no osso frontal. A produção da lágrima pela glândula lacrimal ocorre de maneira reflexa (autonômica,
emotiva ou por aplicação de agentes parassimpáticos). O tendão do m. levantador da pálpebra superior divide a
glândula lacrimal em dois lobos, o lobo orbitário (posterior) e o palpebral (anterior). A inervação da glândula
lacrimal é feita pelo n. lacrimal.

As glândulas de Krause e Wolfring situam-se nos fórnices conjuntivais, sendo responsáveis pela produção basal e
pela maior parte da secreção serosa do filme pré-corneano. As glândulas lacrimais acessórias não são inervadas.

As glândulas acessórias que auxiliam na produção de lágrima são:

1. Secretoras da camada lipídica: Meibômio, Zeiss e Moll

2. Secretoras da camada aquosa: Krause e Wolfring
3. Secretoras da camada de mucina: células caliciformes, criptas de Henle e glândulas de Manz.

O filme lacrimal pré-corneano é composto por três camadas: a lipídica, aquosa e a de mucina; cada uma
apresentando características e propriedades específicas.

1. Camada lipídica: secretada pelas glândulas de Meibômio, Zeiss e Moll, sendo a mais fina e superficial;
seu conteúdo inclui colesterol e vários tipos de lipídios que formam uma camada monomolecular.
Tendo como função retardar a evaporação da camada aquosa, reduzir a tensão superficial do filme
lacrimal aumentando a espessura da camada aquosa e lubrificar as pálpebras.
2. Camada aquosa: é a intermediária e mais espessa. Entre os componentes estão: água, oxigênio,
proteínas, eletrólitos, enzimas e outros. Como função ela supre O2 para o epitélio corneano avascular,
desempenha funções antimicrobianas, mantém a regularidade da superfície corneana anterior e limpa
os debris.
3. Camada de mucina: mais interna, é composta principalmente por glicoproteínas. Tem como funções:
converter o epitélio corneano de uma superfície hidrofóbica para uma hidrofílica, para que possa ser
umedecido pelo componente aquoso do filme lacrimal; estabilizar o filme lacrimal e carrear detritos
para a camada aquosa.
Humor aquoso

É um líquido vital ao complexo funcionamento ocular e sua dinâmica resulta na pressão intraocular. O volume do
HÁ na câmera anterior é de aprox. 0,25 ml e na posterior de 0,06 ml e todo volume de HÁ na câmera anterior é
renovado a cada 100 minutos.

O HÁ é formado nas extremidades dos processos ciliares (no epitélio não pigmentado) e chega a câmera
posterior. A partir daí parte fluí até a câmara anterior pelo cristalino e pela abertura da íris (pupila); após estar na
câmara anterior, o HÁ se move para baixo seguindo um gradiente térmico (diferença de temperatura da íris e da
córnea) (corrente térmica de Turk), além da pressão hidrostática e a diferença entre as câmaras. Ele saí pelo
ângulo da câmara e abandona o globo ocular pelo trabéculo e pelo caminho uveoescleral.

(produção e drenagem será discutido na próxima questão)

O humor aquoso tem uma composição muito aproximada à do plasma, com algumas diferenças marcantes, como
o déficit de proteína (200 vezes menos) e excesso de ascorbato (50 vezes mais). Em pacientes com uveítes e
níveis proteicos no humor aquoso maiores de 1g/100 ml, há uma perda total da seletividade da barreira
hematoaquosa e as frações do humor aquoso se tornam similares às do plasma.

As principais funções do humor aquoso são: óptica, a interface córnea-humor aquoso atua como uma lente
divergente de baixo poder; estática, dá tensão ao globo ocular, mantendo-o estável; dinâmica, evitando aderências
entre a íris e a lente e entre a íris e a córnea; trófica, servindo como veículo nutritivo para a córnea, cristalino e o
vítreo; amotizadora, amotizando traumas sobre o olho; protetora, filtro protetor contra radiações infravermelhas.

Descrever a produção e drenagem do humor aquoso

O humor aquoso é secretado pelo epitélio não pigmentado dos processos ciliares do corpo ciliar
(aproximadamente 70), tem concentração de 200x menos proteína (devido a barreira hematoaquosa externa por
zônulas de oclusão do epitélio do corpo ciliar e interna pelas zônulas de oclusão do endotélio dos vasos da íris) e
50x maiores de ascorbato do que no plasma. Preenche toda o segmento anterior do olho, 60uL na câmara
posterior e 250uL na câmara anterior, turnover de 100 minutos. Existem 3 processos para que o HA seja
produzido:

A produção do HA nos processos ciliares ocorre por 3 mecanismos: transporte ativo, difusão e ultrafiltração. A
produção do HA vai se manter constante até uma pressão de 50 mmHg ou mais. É formado principalmente como
resultado de secreção ativa (80%) de eletrólitos até a câmera posterior por parte do epitélio não pigmentado do
corpo ciliar. A secreção passiva é respondável pelo restante (20%); sendo pelo processo de difusão (passagem se
substâncias através da membrana respeitando o grandiente de concentração) e ultrafiltração (passagem de água
e outras substâncias solúveis atrvés das fenestrações dos capilares dentro do estroma ciliar).
Já o escoamento do HA segue o ritmo circadiano, maior de dia e menor de noite. E há 2 maneiras pelas quais o HA
sai do olho: a via trabecular (convencional), via uveoescleral (não convencional). A rota trabecular é mais comum
(80-90% do total), o HA passa através dos poros progressivamente menores do trabeculado até chegar ao canal
de Shlemm, entrando nos canais intraesclerais e seguindo através da esclera até as veias episclerais que drenam
para as veias ciliares anteriores e oftálmica superior. Está via é dependente da PIO, quanto mais alta a pressão,
maior é o escoamento. Na rota uveoescleral (10-20% do total) o HA escoa pela raíz da íris, entre os feixes dos
músculos ciliares, até o tecido supracoroidoescleral. A partir daí passa para tecidos episclerais através dos poros
esclerais e então drenado. Esta via não é dependente da PIO.

Descreva o exame cilindro cruzado.

O cilindro cruzado é um teste subjetivo de refração. Ele produz um conóide de Sturm, sendo constituído de dois
cilindros de igual valor dispostos em ângulo reto entre eles. Deve-se saber que ele produz um astigmatismo misto
simétrico e que seu equivalente esférico é igual a zero. Por isso é um cilindro cruzado de Jackson, visto que esta é
a característica principal desse tipo de cilindro. O teste é realizado de forma monocular sem necessidade de
miopização.

Funções do teste: Pesquisar o astigmatismo; localizar o eixo; refinar o poder do cilindro; encontrar o componente
esférico de uma prescrição esferocilíndrica; determinar adição em presbitas.

Apesar de todas estas funções, os principais, usos do cilindro cruzado são refinar o poder e o eixo cilíndrico.

Refinando o eixo através do teste de cilindro cruzado: Colocar o cabo do cilindro paralelo ao eixo proposto; Cada
eixo do cilindro cruzado estará a 45º do eixo proposto alternadamente; Perguntar ao paciente se ele percebe
diferença quando você movimenta o cilindro de um lado para o outro; Girar cada vez 5º no sentido negativo do
cilindro cruzado em que o paciente tiver a melhor visão; Finalizar o exame quando a visão estiver igual em ambas
as posições (+ e -).

Refinando o poder do cilindro através do teste do cilindro cruzado: Colocar o poder do cilindro cruzado paralelo ao
eixo proposto; Girar o cilindro entre o eixo negativo e positivo, perguntando ao paciente qual a melhor visão;
Seguir no sentido de menor visão, adicionando 0,25 positivo ou negativo de acordo com sua resposta; Finalizar o
exame quando a visão do paciente for a mesma em ambos os eixos

Escreva sobre a Fissura Orbitária Superior

Situada entre a asa menor e a asa maior do osso esfenoide, a fissura orbital superior é dividida pelo anel
tendinoso comum dos músculos retos (Anel de Zinn).
-Fora do Anel de Zinn (lateral para medial):
- V. Oftálmica Superior
- N. Lacrimal (ramo do V1)
Esse nervo inerva a glândula lacrimal, conjuntiva e pele das pálpebras
- N. Frontal (maior ramo do V1)
Se divide em n. supraorbitário e n. supratroclear.
- N. Troclear (NC IV)
 Inerva o m. oblíquo superior

-Dentro do Anel de Zinn:

- Divisão superior e inferior do N. Oculomotor (NC III)
A divisão superior passa superiormente no interior do anel de Zinn, segue superior ao n. óptico para
inervar o m. elevador da pálpebra superior e o m. reto superior.
A divisão interior passa inferiormente no interior do anel de Zinn, segue inferior ao n. óptico.
- N. Abducente (NC VI)
Inerva os músculos retos laterais
- N. Nasociliar (terceiro ramo do V1)
Responsável pela sensibilidade do olho.

Cite duas diferentes manifestações clínicas do edema de

papila na NOIA e HICl

Neuropatia óptica isquêmica anterior (NOIA), dividida em arteritica e não arterítica, a NOIA-NA resulta de
insuficiência circulatória ao nível da cabeça do nervo óptico, envolvimento dos ramos paraópticos das ciliares
curtas posteriores, oclusão a nível de Zinn-Haller, e a NOIA-A é uma vasculite sistêmica, arterite temporal,
envolvendo artérias de grande e médio calibre.

 NOIA-NA: Diminuição da AV unilateral, defeito de CV altitudinal, hemorragias peripapilares, DPAR

(Marcus Gunn).
 NOIA-A: diminuição AV aguda, amaurose fugaz, edema e palidez de papila, bilateralização se não tratada.

Edema de papila por hipertensão intracraniana (papiledema) resulta do aumento da pressão do líquor presente na
bainha do nervo óptico, causando um estreitamento de seu interior e, quando próxima ao globo ocular, onde a
artéria e veia central da retina penetram no interior do nervo, comprime-se a veia, causando uma estase venosa,
levando ao edema.

 Hiperemia e edema do disco óptico bilateral, hemorragia peripapilar, tortuosidade e dilatação das veias da
retina, AV preservada, CV com aumento da mancha cega, sem DPAR.

Aberrações refracionais - Alterações de refração e tipos de

astigmatismo

Exsitem dois tipos de aberrações ópticas causando alterações refracionais e de formação de imagem na retina, as
de baixa ordem, podendo ser corrigidas com óculos ou lentes, sendo elas a hipermetropia, miopia e astigmatismo;
e as de alta ordem, que não podem ser corrigidas, divididas em as de natureza (dispersão [propagação da luz em
todas as direções após passar por um orifício] e difração [separação dos espectros da luz ao incidir obliquamente
em uma estrutura) e as geométricas (alteração da esfericidade corneana: coma, trifoil, quadrifoil, etc.). Para o
correto diagnóstico das de alta ordem, é necessário exames mais complexos, com análise de frentes de onda
(wavefront), como o Aberrômetro ou até a Topografia com o software adequado.

Em relação as de baixa ordem, o diagnóstico é realizado através da análise da acuidade visual utilizando ou um
método objetivo, onde o médico encontra a refração do paciente, como na esquiascopia, ou subjetivo, onde o
paciente responde conforme o médico testa sua refração, feita no Refrator de Greens utilizando-se uma tabela,
geralmente a de Snellen para longe e a de Jäger para perto.

A miopia, talvez a mais conhecida, é caracterizada por uma dificuldade em se visualizar nitidamente objetos
distantes, mas numa facilidade em focar em objetos próximos. É corrigida com o uso de lentes divergentes,
negativas, visando divergir os raios luminosos, que estão focando antes da retina, para trás até atingir a fóvea.

A causa mais comum é a axial, onde o olho apresenta um maior diâmetro anteroposterior (>24mm), cada 1mm de
aumento do diâmetro AP equivale a 3D de miopia. Há também a possibilidade de ser refrativa, onde há aumento
do poder refringente dos meios (córnea [1mm de diminuição de curvatura = 6D miópicas]
/cristalino/diabetes/espasmo de acomodação). Leve se até 3D, moderada até 6D, elevada acima de 6D.

A hipermetropia, a mais comum na população mundial, se apresenta como uma dificuldade para focar em objetos
próximos, mas facilidade de visualizar objetos distantes. É corrigida com uma lente convergente, positiva, visto
que no olho hipermétrope a imagem se forma depois da retina, sendo necessário convergir mais esses raios para
que eles venham pra frente e atinjam a fóvea.

A causa mais comum de hipermetropia é a axial, onde o olho apresenta um menor diâmetro anteroposterior
(<24mm), cada 1mm de diminuição do diâmetro AP gera 3D de hipermetropia. Pode ser também por causa
refrativa, onde há uma diminuição do poder refringente dos meios (córnea [1mm de aumento de curvatura = 6D
hipermetropes] /cristalino/tto do diabetes/Afacia cristalinianas). Leve até 1,5D, moderada até 3D, elevada acima de
3D.

Os hipermetropes conseguem compensar através da acomodação, mesmo em pontos distantes. Porem, ao olhar
para perto (aonde os raios chegam divergentes no olho), é necessário um esforço de acomodação maior para
conseguir convergir os raios na retina, isso explica também o porquê de os hipermetropes sentirem dificuldade
para perto mais precocemente. Ademais, o esforço acomodativo pode causar astenopia, sintomas como cefaleia,
dor ocular, lacrimejamento, ardência. É interessante lembrar da simples regra do 20/20/20: a cada 20 minutos de
foco para perto, olhar por 20 segundos a uma distância de no mínimo 20 pés (6 metros), visando evitar astenopia.

Astigmatismo é quando a curvatura corneana não é esférica em todos os meridianos, onde um meridiano desvia
mais os raios luminosos que o lado oposto. A dioptria é a diferença entre os dois meridianos. Causa um
borramento/embaralhamento da imagem. Em relação ao astigmatismo, temos o regular e o irregular.

O regular é caracterizado por ter os dois meridianos principais perpendiculares entre si, se o meridiano mais curvo
(miópico) estiver a até 30º do eixo vertical (entre 60 e 120º) este é a favor da regra; se o meridiano mais curvo
estiver a até 30º do eixo horizontal (entre 150 e 30º) este é contra a regra; se o meridiano mais curvo estiver a
mais de 30º de ambos os eixos (entre 30 e 60º) este é oblíquo. Geralmente, o nervo óptico está inclinado
conforme o eixo do paciente astigmata. Ainda, podem ser caracterizados como simples, mistos ou compostos.
Simples é quando um meridiano é plano e o outro é ou miópico ou hipermetrópico; misto é quando ambos os
meridianos ou são miópicos ou hipermetrópicos; composto é quando um meridiano é miópico e o outro
hipermetrópico.

O astigmatismo irregular é caracterizado por dois meridianos que não são perpendiculares, havendo diversas
refrações em diversos meridianos, devido a desigualdades da superfície da córnea por cicatrizes ou ceratocone,
ou do cristalino. Mais difícil de corrigir, uma boa opção pode ser tentar o uso de lentes de contato rígidas gás
permeáveis, que tem dupla função: forçar um formato mais esférico a córnea (enquanto usa-se a lente) facilitando
e corrigindo a refração; contudo, é de mais difícil adaptação.

Presbiopia

Corresponde à redução fisiológica da amplitude de acomodação, de modo que o ponto próximo (ponto mais
próximo da visão nítida com acomodação máxima), se afaste do olho lenta e progressivamente relacionado com a
idade.

O cristalino cristalino continua a crescer durante a vida. A consistência muda de plástico macio no cristalino jovem
para uma semelhante ao vidro, aumentando a dificuldade de mudança de forma para atender à acomodação. Esta
ocorrência é atribuída a desidratação, esclerose do núcleo ou alteração do índice de refração entre o córtex e o
núcleo.

Considera-se presbita, uma pessoa a partir dos 40 anos com reserva de acomodação insuficiente para leitura. A
correção é feita pela suplementação da acomodação através de lentes positivas.

Existe também uma explicação matemática. O ponto próximo, ponto mais próximo nítido sob acomodação total, é
igual a amplitude de acomodação, no emétrope. No míope, subtrai-se o valor de sua ametropia. Utilizamos a
formula D=1/f. Uma pessoa com amplitude de acomodação de 1D: PP = 1D. 1=1/f, f=1m. Se considerarmos 2D de
miopia (-2D): PP= 1 –(-2), PP = +3, logo 3=1/f, f=0,33cm. Isso explica teoricamente e matematicamente o porquê
do míope ter presbiopia tardiamente.

Teste de estrabismo

Entende-se por semiologia motora os métodos de avaliação da motilidade ocular e da relação entre os músculos
oculares externos, suas ações e possíveis disfunções. Investiga, assim, o tipo e a magnitude das alterações dessa
motilidade
COVER TEST – teste de cobertura

Primeiro e mais importante exame para avaliar estrabismo.

Esse exame só terá validade se já soubermos previamente que o paciente apresenta boa capacidade visual em
ambos os olhos e, consequentemente, tenha condições de fixar bem os dois olhos. A acuidade visual mínima
requerida é de 0,3 (20/60 ou 6/18) no pior olho. Se essa condição preliminar não for atendida, passa-se
imediatamente ao método de Hirschimberg. Exceção a essa regra são os casos de crianças muito novas e de
pacientes que, mesmo não informando os optótipos, se mostram cooperativos com a fixação no Cover Test.

O Cover Test utiliza um oclusor, ou á de Cover, ou a própria mão do examinado para avaliar as capacidades de
fixação e refixação de cada olho individualmente. Deve ser realizado com e sem o uso da correção visual do
paciente, e testado tanto para a distância de longe quanto para a de perto.

### adeno: Uma tropia é um desvio aparente, detectável com ambos os olhos abertos (de modo que a visão seja
binocular). Uma foria é um desvio latente, detectável apenas quando um olho está coberto de modo que a visão
seja monocular. ####

O Cover Test pode ser didaticamente subdividido em duas etapas de exame. A primeira, ou Cover-Uncover,
consiste em ocluir o olho que se acredita estar fixando bem um objeto posto a distância do infinito (6m). Aqui,
oberva-se o olho que restou desocluído. Se não houver movimento deste, conclui-se que ambos estavam fixando
o objeto-foco proposto ou que estamos diante de um microdesvio, difícil de ser detectado nesse exame. Se, por
outro lado, esse olho realizar um movimento de refixação, estaremos diante de um estrabismo manifesto, dito
tropia. Esse movimento pode ser no plano horizontal de dentro para fora, descrevendo uma endo ou esotropia;
pode ser de fora para dentro, denominado exotropia; ou ainda no plano vertical, de cima para baixo: hipertropia;
ou de baixo para cima: hipotropia; ou ainda ciclotorsional, descrevendo inciclotropia ou exciclotropia. O
próximo passo do Cover-Uncover é desocluir o olho e, então, observar se o olho que está sendo desocluído
descreve algum movimento. Se não houver movimento algum e esse olho estiver fixando em frente, não há
estrabismo manifesto ou, novamente, pode tratar-se de um microdesvio. Por sua vez, se não houver movimento,
mas o olho que acabou de ser desocluído estiver desviado, estamos diante de um estrabismo alternante ou de um
desvio intermitente. Há ainda outra possibilidade: o olho que foi desocluído estava desviado e faz um movimento
no sentido da refixação; nesse caso estaremos diante de uma tropia do olho contralateral ou de uma foria, se o
contralateral permanecer fixando o alvo. O Cover-Uncover segue, repetindo-se o que foi feito no primeiro olho,
com exames análogo no olho contralateral. Como conclusão, temos o diagnóstico de desvios manifestos e a
determinação do olho dominante ou da capacidade de alternância de fixação. Podemos ainda, como já dito,
suspeitar de desvios intermitentes e daqueles latentes, ou forias. Se nenhum movimento anormal for detectado na
primeira etapa do teste passamos para a segunda etapa.

A segunda etapa do Cover Test, ou Teste de Cobertura Alternado, consiste em ocluir de forma alternada, como
o nome sugere, um e outro olho, com o intuito de quebrar, descompensar, o estímulo fusional do cérebro, fazendo
assim aparecer os desvios latentes ou forias, na maioria das vezes invisíveis ao Cover-Uncover. Há necessidade
de proceder o exame em uma velocidade que leve à quebra da fusão da visão binocular e, portanto, sem muita
pressa, ocluindo cada olho por cerca de 2s. A interpretação do resultado é ainda mais simples que na etapa
anterior: basta verificar a existência ou não de movimento de refixação do olho imediatamente desocluído. O
Cover-Uncover é mais específico e o Cover Test Alternado, mais sensível.

HIRSCHBERG (TESTE DO REFLEXO CORNEANO)

Segundo Hirschberg, cada milímetro de deslocamento do reflexo luminoso na córnea corresponde a

aproximadamente 7º de ângulo de desvio do olho ou, aproximadamente, 14 dioptrias prismáticas. Dessa forma,
pode-se estimar a medida do ângulo do estrabismo.

Em pacientes com ambliopia ou baixa visão em um ou em ambos os olhos, apresentando acuidade visual pior que
0,3 (20/60 ou 6/18) e, portanto, incapazes de fixar bem com ambos os olhos, ou naqueles que por motivos
diversos não colaborem com o Cover Test, está indicado o uso desse método de exame para determinar a
existência de estrabismo.

Usando uma lanterna de mão, posicionada na mesma altura do olhos do paciente, e considerando-se que uma
pupila média tem cerca de 4 mm de diâmetro, se o reflexo em um dos olhos estiver descentrado 2 mm, ou na
borda da pupila, teríamos um desvio de 14º ou 30 dioptrias prismáticas; se estiver a meio caminho entre a borda
pupilar e o limbo, teríamos 30º ou 60 dioptrias prismáticas; se posicionado no limbo, a aproximadamente 6 mm do
centro da pupila, o desvio seria de 45º ou 90 dioptrias prismáticas.
KRIMSKI (HIRSCHBERG COM PRISMAS)

A partir do método de Hirschberg, associa-se o uso de prismas antepostos ao olho desviado para mensurar o
desvio ocular objetivo e, assim, proceder ao planejamento de sua correção cirúrgica.

COVER TEST PRISMÁTICO (PRISMA E COVER)

Outra maneira objetiva de quantificar os desvios oculares é associando prismas ao Cover Test Alternado. Pede-se
ao paciente que fixe em um objeto colocado a 6m de distância e, simultaneamente, antepõem-se prismas ao olho
não fixador e procede-se ao Teste de Cobertura Alternado. Os prismas são posicionados de forma que o seu
ápice aponte, como uma seta, para onde o olho está desviado. Quando não houver mais movimento do olho por
trás do prisma, encontra-se o valor do ângulo do desvio em dioptrias prismáticas. Se o olho fixador, durante o
exame, for o dominante, teremos a medida primária do desvio. Se for o contralateral, a medida é dita secundária.

Ambliopia

Durante os primeiros anos de vida ocorre um progressivo aprimoramento da cisão, com surgimento de novas
sinapses neuronais que irão compor a via óptica. Nesse intervalo o córtex visual esta suficientemente lábil para se
adaptar a influência do meio ambiente, é fundamenta, para o adequando desenvolvimento visual (formação de
sinapses da via óptica), a presença de estímulos visuais (luminosos) adequados chegando a retina de cada um
dos olhos, de onde são enviados ao córtex visual. Quando isso não ocorre, como, por exemplo, na catarata
congênita, o desenvolvimento da cisão estará comprometido pela ausência de estímulo adequando.

A ambliopia é uma condição caracterizada pela falta de consolidação da acuidade visual consequente a carência
de estímulos, ou estímulo inadequado, ou insuficiente, atuando durante o período crítico (desenvolvimento visual
ocorre até os 4-6 anos de idade), Além de reduzir a AV, geralmente, também estão afetados sensibilidade ao
contraste e a localização espacial.

Dos fatores ambliogênicos temos a privação, assimetria na aferência sensorial, quando as imagens formadas nos
dois olhos são desiguais, o córtex diante da impossibilidade de fundir os estímulos de cada olho em uma imagem
única, passa a suprimir a imagem de um dos olhos. Além disso, pode ser classificada em estrábica (unilateral e
decorrente da inibição da fóvea do olho desviado, supressão para evitar confusão ou diplopia), anisometrópica
(ambas as fóveas recebem a imagem, porem a imagem com maior ametropia estará desfocada e com tamanho
diferente), de fatores orgânicos (lesões desconhecidas no sistema visual, entre a retina e o córtex visual), e
privação visual (opacidade de meios). O estrabismo é a principal causa de ambliopia.

Sinais e sintomas: baixa AV, baixa sensibilidade ao contraste, baixo noção de espaço devido a incapacidade de
visão binocular com estereopsia. Por ser unilateral nem o paciente nem os familiares percebem, retardando o
diagnóstico. A definição de critérios para diagnostico é complexo, mas uma diferença de 3 linhas de AV entre os
olhos na tabela de Snellen pode ser suficiente.

O método de tratamento mais utilizado é a oclusão ocular, simples e barato, onde se oclui o olho afetado e o não
afetado em dias alternados, conforme a idade do paciente. Estudos recentes multicêntricos propõe a redução do
número de horas por dia de oclusão sem perder a efetividade, assim como tem provado a eficácia de tentativa em
idades superiores a 7 anos. Não é recomendado a oclusão no estrabismo, sendo importante tratar o estrabismo
em si. É fundamental que se faça um controle clínico periódico da AV, a cada 3-4 meses.

Adaptação visual
O olho necessita sofrer ajustes para melhorar a visão conforme o nível luminoso do ambiente se altera. Isso
permite continuarmos enxergando em um amplo espectro de níveis luminosos.

A sensibilidade ocular à luz varia de forma inversamente proporcional ao nível de luz ambiente, conhecido como
Lei de Weber (VêBem). Em um ambiente claro os olhos utilizam basicamente os cones para enxergar, inibindo os
bastonetes. A rodopsina (pigmento dos bastonetes) é degradada pela enzima rodopsina quinase e haverá menos
estímulos para iniciar um potencial de ação, estando o olho desta forma adaptado a luz, que acontece em
aproximadamente 5 minutos.

Quando a luminância diminui, aumentam os impulsos dos bastonetes e reduzem os dos cones. No escuro, a
contribuição visual dos cones cessa e as imagens ficam em diferentes tons de cinza já que são geradas pelos
bastonetes, capazes de gerar potencial de ação com menores quantidades de luz (um bastonete necessita de 1 a
poucos fótons para ser estimulado, já o cone precisa de centenas de fótons). Neste caso, as ações enzimáticas
são alteradas e mais rodopsina será produzida, tornando a retina mais sensível a luz. A adaptação dos cones ao
escuro permite que comecemos aos poucos a enxergar novamente as cores. A adaptação máxima ao escuro
acontece em aproximadamente 20 minutos.

Além disso, a adaptação a luz envolve também os reflexos pupilares. A pupila dilata ou contrai de acordo com a
luminosidade ambiente, permitindo maior ou menor entrada de luz para a retina. A via responsável pelos
movimentos pupilares de adaptação a luz é chamada de Via Pupilar: células ganglionares (1º neurônio dessa via)
recebem impulsos dos fotorreceptores, seus axônios seguem para a camada de fibras nervosas em direção ao
nervo óptico normalmente; no quiasma fibras temporais permanecem do mesmo lado e nasais cruzam e seguem
pelo trato óptico; antes de chegarem ao corpo geniculado lateral, fibras da via pupilar saem do trato óptico e fazem
sinapse no núcleo pré-tectal ipsilateral (2º neurônio); após, as fibras seguem para o núcleo de Edinger-Westphal
(3º neurônio) ipsilateral e outras decussam (através da comissura posterior) para o núcleo contralateral de mesmo
nome (explica o reflexo fotomotor consensual, pois fibras de um olho atingem núcleos pupilares do outro olho);
voltam à orbita fazendo sinapse no gânglio ciliar (4º neurônio) através da divisão inferior do nervo oculomotor de
cada lado; vão em direção ao musculo esfíncter da pupila levando inervação parassimpática pelos nervos ciliares
curtos, controlando a contração do musculo, causando miose e, presença de luz.

Como ocorre a adaptação visual?

As pupilas variam em diâmetro de 1 a 8 mm. As pupilas maiores que 7 mm são denominadas de midriáticas e as
menores que 2 mm são denominadas de mióticas.
O reflexo pupilar à luz é inteiramente subcortical e utiliza 4 neurônios. O primeiro neurônio (sensorial) pode ser
uma célula ganglionar clássica, a qual recebe estímulos vindos de fotorreceptores via célula bipolar; ou, como
descoberto mais recentemente, uma célula ganglionar contendo melanopsina (pigmento visual fotossensível). As
fibras desse neurônio passam da retina para o nervo óptico junto com as fibras da via visual (20% delas são da via
pupilar), seguindo para o quiasma óptico, no qual as fibras nasais cruzam sem fazer sinapse. Esse neurônio
continua pelo trato óptico até que, antes de chegar ao corpo geniculado lateral, separa-se da via óptica e faz
sinapse com os núcleos Pré-Tectais de Ranson do mesencéfalo.
O segundo neurônio (internuncial) inicia no núcleo pré-tectal de Ranson e chega até o núcleo de Edinger-
Westphal (também chamado de núcleo pupilar) do mesmo lado, após de curvarem ao redor da substância
cinzenta para-aquedutal, ou até o lado oposto, através da comissura posterior. Há, portanto,
uma decussação desta via aferente a nível do quiasma e outra na região pré-tectal. Por isso é que o estímulo
luminoso em um olho causa resposta pupilar no mesmo olho (resposta direta) e também no lado oposto
(resposta consensual).
O terceiro neurônio (motor pré-ganglionar) inicia no núcleo Edinger-Westphal e chega no terceiro
nervo ipsilateral, até o gânglio ciliar, aonde faz sinapse. O quarto neurônio da via pupilar se inicia no gânglio ciliar
e segue com os nervos ciliares curtos até o esfíncter da íris.

Amplitude de Acomodação
É o valor máximo de aumento de poder dióptrico, ou seja, a diferença da potência refrativa que o olho
efetua, para visualizar um objeto entre o ponto próximo e o ponto remoto.

Explique acomodação visual

Em um olho emetrope, quando se fixa um objeto ao infinito (na prática a uma distância acima de 6 metros) os raios
luminosos, que chegam ao olho paralelos entre si, sofrem convergência e focam diretamente na retina. Quando se
aproxima um objeto do olho (menos de 6 metros), os raios que chegam no sistema óptico não se tornam mais
paralelos e, com isso, a imagem na retina se desloca para trás, com necessidade de ajuste do foco. Esse
processo de ajuste de foco para objetos próximos ao observador é denominado de acomodação. E a acomodação
é medida em dioptrias.
A cápsula do cristalino tende a formar uma lente esférica, mas as fibras zonulares do músculo ciliar fazem tensão
achatando a lente. Para focalizar a luz de um objeto distante, o musculo ciliar relaxa, esticando as
fibras zonulares e reduzindo o diâmetro antero-posterior do cristalino (achatando-o); nesta posição o poder de
refração do cristalino está minimizado. Neste caso diz-se que o olho não está acomodado.
A acomodação se dá pela contração do músculo ciliar, que causa relaxamento das fibras zonulares e, com isso, o
cristalino adquire maior diâmetro antero-posterior, o qual aumenta seu poder dióptrico, fazendo com que a imagem
seja deslocada anteriormente, incidindo na fóvea.
O mecanismo de acomodação para longe depende da atividade do músculo de Brunke, que são fibras meridionais
e radiais do músculo ciliar, inervadas pelo simpático. A acomodação para perto depende do músculo de Rouget
Muller, constituído de fibras circulares do músculo ciliar, inervadas pelo parassimpático.
Durante a acomodação a amplitude da câmara anterior é reduzida, devido ao maior espaço ocupado pelo
cristalino. A pupila sofre miose durante a acomodação. O cristalino se torna com maior espessura.
Ocorre relaxamento da zônula devido a ação do músculo ciliar. A contração do músculo ciliar causa deslocamento
da coroide e do corpo ciliar para frente.

É importante lembrar que quanto mais jovem o paciente mais poder de acomodação ele tem, e quanto mais tempo
e mais perto se tenta acomodar, mais sintomas de cansaço visual podem ocorrer, chamados de astenopia (dor
ocular, cefaleia, lacrimejamento). Uma regra simples e que melhora muito esses sintomas é a dos 20/20/20: a
cada 20 minutos olhando para um objeto próximo, olhar por 20 segundos para pelo menos a 20 pés (6 metros) de
distância. A redução da capacidade de acomodação é chamada de presbiopia (vista cansada, “braço curto” na
linguagem popular), e é fisiológico a partir dos 40 anos de idade, há varias teorias para o motivo: perda da
elasticidade capsular, enrijecimento das fibras cristalinianas, etc., e sua conformidade muda de quando jovem
(cristalino macio) para um idoso (cristalino duro, tipo vidro), perdendo então sua elasticidade e capacidade de
mudar de forma. Acredita-se que a zônula e musculo ciliar mantenham sua integridade durante a vida. Pessoas
míopes tendem a apresentar presbiopia numa idade posterior a emétropes ou hipermétropes, pois o grau residual
de miopia simula, temporariamente, uma lente positiva usada para a correção da presbiopia. Porém todos
apresentarão uma menor amplitude de acomodação (valor máximo de aumento do poder dióptrico do olho)

O que é visão estereoscópica?

É a visão tridimensional, dando percepção de relevo e profundidade, quando se possui visão binocular. Ao nascer,
os movimentos oculares são descoordenados e irregulares. Por volta do primeiro mês, os reflexos conjugados de
fixação estarão desenvolvidos e será possível acompanhar o movimento de uma luz que se move lentamente. Aos
3 meses ela já acompanha qualquer objeto que se mova; aos 6 meses os desvios ocasionais dos olhos e
movimentos errantes desaparecem, e uma criança com desvio após essa idade deve ser investigada para
estrabismo. Aos 4-6 anos a visão termina seu desenvolvimento, uma pessoa normal terá visão binocular com
percepção de profundidade, a estereopsia.

O horóptero é o local onde os pontos são visto como únicos em ambos os olhos, ou seja, pontos correspondentes
sobre ambas as retinas, vistos como únicos no plano horizontal do ponto de fixação, se estendem dentro de um
circulo que atravesso esse ponto e os centros óticos de ambos os olhos, o circulo de Vieth-Müller. Um ponto atrás
do ponto de fixação aparece como a direita dele para o olho direito e a esquerda com o olho esquerdo, e deveria
aparecer como duplo – diplopia homônima. Um ponto a frente do ponto de fixação vai aparecer a esquerda dele
pelo olho direito e a direita dele pelo olho esquerdo, e deveria aparecer como duplo – diplopia heterônima.

Contudo, essas diplopias geralmente não são percebidas, e são utilizadas pelo cérebro para construir a visão
estereoscópica binocular, dando sensação de relevo e profundidade, logo, tridimensionalidade. Esse fenômeno se
chama de Fusão, que é a integração cortical de imagens recebidas simultaneamente pelos dois olhos, e essa
fusão pode ser dividida em três graus com um amblioscópio: 1 é percepção macular simultânea e o 3 é
estereopsia. Para qualquer ponto numa retina existe um círculo de pontos sobre a outra retina cuja estimulação
leva a fusão de ambos os estímulos monoculares, esse círculo é a área de Panum.

O reflexo fusional ocorre quando se mantem o estímulo em áreas retinianas correspondente, a fusão se
retroalimenta dela mesma; quando as imagens não se formam em pontos correspondentes os olhos tendem a se
alinhar de forma a corrigir esse desvio, tal fenômeno é chamado de heteroforia. Quando há descompensações
nesse mecanismo, ocorre a heterotropia.

Como se dá o processo de emetropização em crianças?

A visão é mais baixa em recém-nascidos (20/200 a 20/400) por alguns motivos: o olho é menor (mais curto em
AP), e a pupila é menor, logo, a imagem na retina vai cair em uma área menor. Os fotorreceptores, importando
aqui os cones maculares, são maiores em relação aos adultos, portanto, com maior espaçamento, reduzindo a
resolução. O segmento externo deles é mais curto, absorvendo menos luz. Como são variáveis que irão se alterar
com o crescimento e desenvolvimento, permite predizer que a acuidade visual também vai melhorar com a idade,
pois mais luz passara pela pupila e mais será absorvida, assim como mais fotorreceptores irão cobrir a área de um
objeto.

Ademais, a capacidade visual vai desenvolvendo-se progressivamente até que atinja a maturação, ao redor dos 4-
6 anos de idade. Nesse período são essenciais estímulos visuais para sua efetivação. Havendo qualquer barreira
para que as imagens se formem nítidas na retina, não haverá total desenvolvimento a depender do período e do
tempo da falta de estímulos. A partir dos 3 anos devem realizar sempre o teste da acuidade visual para
diagnosticar e tratar ambliopia corretamente e a tempo de desenvolver corretamente até os 6 anos.

Processo de percepção cerebral da visão

Através da via visual, as células ganglionares emitem os sinais dos fotorreceptores para seus axônios, formando o
nervo óptico, em seguida, o quiasma em que as fibras nasais se cruzam para formar o trato óptico (composto de
fibras temporais ipsilaterais e nasais contralaterais, ou seja, todo o campo visual direito ou esquerdo) até o corpo
geniculado lateral (ou núcleo pré-tectal ipsilateral no caso da via pupilar). No corpo geniculado lateral ocorre
sinapses com neuronios genículo-calcarinos que emitem seus prolongamentos formando as radiações ópticas até
o córtex occipital, mais especificamente na zona 17 de Brodmann entre o sulco calcarino. Campo visual periferico
é processado mais anteriormente nos labios da fissura calcarina, campo superior no labio superior e inferior no
labio inferior, já as fibras maculares são processadas na regiao mais posterior dos labios da fissura calcarina, tanto
superior quanto inferior.

Voltando a retina, quando o foton de luz ao atinge os fotorreceptores, ocorre um processo quimico para gerar um
potencial de acao, impulso nervoso, chamado de fototransdução. O foton atinge o segmento externo dos
fotorreceptores onde estão os discos de pigmento, vamos falar dos bastonetes, atingindo então a rodopsina,
formada pela proteina opsina e o 11-cis-retinal (aldeido da vit-A). Vai induzir uma hidrolise da ligação entre essas
duas moleculas, as separando e modificando o 11-cis-retinal em trans-todo-retinal e a opsina em opsina ativada. A
opsina ativada se liga a uma proteina G de membrana, a transducina, formada pelas subunidades alfa, beta e
gama, sendo a alfa ligada a um GDP. Liga-se com a subunidade alfa, separando-a das outras subunidades e
transforma GDP em GTP, formando um complexo ativado opsina+alfa+GTP. Esse complexo ativado se liga a
molecula de fosfodiesterase, ativando-a e estimulando-a a transformar GMPc em GMP, reduzindo a concentração
de GMPc e fechando canais de Na+, hiperpolarizando a membrana (Ciclo de Wald) encerrando a passagem de
neurotransmissores. Em relação a recuperação dos bastonetes, o fechamento dos canais de Na+ reduz o influxo
de Ca+ por se utilizar do mesmo canal. Com a redução desse cátion a enzima guanilil ciclase é a ativada,
transformando GMP em GMPc na tentativa de restaurar a atividade dos canais.

Além disso, o ciclo visual é restaurado com ajuda do EPR, o trans-retinal ou é liberado ou permanece preso a
opsina. Caso esteja preso, será reduzido por enzimas até ser liberada da opsina. Agora todo o trans-retinal livre é
expulso da membrana dos discos através de um transportador, e no citoplasma é convertido em trans-retinol. Na
matriz interfotorreceptora, o trans-retinol é convertido em 11-cis-retinal em várias etapas até retornar para o
segmento externo dos fotorreceptores.

A regeneração da rodopsina ativada se dá pela rodopsina quinase, formando a fosfopsina que será desfosforilada
em opsina, que ao se ligar ao 11-cis-retinal se formará rodopsina novamente.

Os cones possuem recuperação mais rapida, porem são menos sensiveis que os bastonetes para serem
excitados (1 foton para um bastonete contra centenas para um cone), alem de serem responsaveis pela visao de
cores, detalhes e vissao central.

Os bstonetes são responsaveis pela visao periferica, grosseira, mais sensiveis a luz, visao escotopica. Durante o
escuro os olhos demoram cerca de 20 minutos para se adaptarem, no claro levam cerca de 5 minutos. Existe o
efeito Purkinje, em que no escuro os tons de zul são mais bem definidos que as outras cores.

Existem movimentos como micronistagmos (30-50 micromovimentos por segundo) responsaveis em excitar areas
diferentes da retina para que areas já excitadas recuperem sua capacidade de identificar, isso ocorre para evitar o
efeito troxler, visto que para diferenciarmos uma imagem é necessario que os fotorreceptores sejam estimulados,
em individuos jovens normais, ao minimo ângulo visual de 1 minuto de arco, a distancia equivalente entre dois
fotorreceptores.

Equivalente esférico / Transposição de eixo

Transposição de eixo

A Transposição é a fórmula utilizada para converter a dioptria da lente, de cilindro positivo

para cilindro negativo e vice-versa.
 Sinais iguais do esférico e cilíndrico
Esférico –> Somam-se os valores e mantém o sinal.
Cilíndrico –> Mantem o valor e troca o sinal.
Eixo –> Se o eixo for menor ou igual a 90º, somamos 90°
Eixo –> Se o eixo for maior que 90º, subtraímos 90º
Exemplo:
Receita: Esf. +2.00 Cil. +1.50 – Eixo 46º
Resultado: Esf. +3.50 Cil. -1.50 – Eixo 136º
 Sinais diferentes do esférico e cilíndrico
Esférico –> Subtraem-se os valores e mantém o sinal do maior valor.
Cilíndrico –> Mantem o valor e troca o sinal.
Eixo –> Se o eixo for menor ou igual a 90º, somamos 90°
Eixo –> Se o eixo for maior que 90º, subtraímos 90º
Exemplo:
Receita: Esf. -2.00 Cil. +1.50 - Eixo 150º
Resultado: Esf. -0.50 cil -1.50 - Eixo 60º

Equivalente esférico

Representa a soma da dioptria esférica com a metade do valor da dioptria cilíndrica numa lente esferocilíndrica, a
fim de prescrever uma visão equivalente sem o valor total do cilindro do paciente.
Equivalente esférico da Rx +3,00 -1,50 60º  +3,00 +(-1,50/2)  +3,00 +(-0,75)  +3,00 – 0,75 = +2,25 dioptrias
esféricas.

Equivalente esférico e esforço acomodativo: refere-se a acomodação ou esforço acomodativo.

Ex: +2,50 -2,00 x 90º ; pergunta-se qual esforço acomodativo para o infinito neste paciente? No caso, qual o
equivalente esférico desse paciente? +2,50 +(-2,00/2) = + 1,50. Ou seja, este paciente precisa acomodar +1,50D
para colocar o seu Círculo do Confusão mínima sobre a retina.

Leis de Sherrington e de Hering

A lei de Sherrington é a lei da inervação recíproca: quando um músculo é estimulado seu antagonista é
simultaneamente e igualmente inibido. Então, por exemplo: se existir um estímulo excitatório para o músculo reto
lateral, haverá um estímulo simultâneo inibitório para o músculo reto medial

Lei de Hering (ou lei da correspondência motora dos olhos): em movimentos oculares coordenados, o musculo de
um olho forma um par com o musculo do outro olho para produzir movimentos em 6 direções (superior direta,
superior esquerda, direita, esquerda, inferior direita e inferior esquerda. Exceto superior e inferior, pois, é utilizado
apenas 1 par de músculos primariamente responsáveis por essas ações). Esta lei diz que em qualquer movimento
conjugado, as parelhas musculares recebem a mesma inervação.

Defeito pupilar aferente relativo: o que significa e como é feito

o teste

O defeito pupilar aferente relativo (DPAR), também conhecido como pupilas de Marcus Gunn, é um sinal clínico
neurológico sobre assimetria da função dos dois nervos ópticos, que ocorre devido a lesão parcial unilateral da via
aferente do reflexo pupilar, deve-se ao reflexo consensual possuir uma via eferente contralateral ao direto.
Observou-se que, quando existe uma lesão parcial de um nervo óptico, ao emitirmos luz neste olho doente, existe
um atraso tanto no reflexo consensual quanto no direto.

As pupilas são simétricas, e ao estimular com luz o olho afetado haverá contração pupilar dos dois lados, ao se
estimular o olho não afetado, haverá maior contração de ambas as pupilas, ao retornar o estímulo para o olho
afetado haverá leve dilatação de ambos, pois o reflexo consensual contralateral é mais forte que o do olho
alterado. Essa manobra é chamada de teste da luz alternante, e o fenômeno de dilatação pupilar que ocorre ao
invés de contração ao estímulo luminoso, é denominado de pupilas de Marcus Gunn ou defeito pupilar aferente
relativo (DPAR).

Teste de Maddox – melhorar resposta

O Teste de Maddox serve para detectar e quantificar forias laterais e verticais e tropias de pequeno ângulo através
da resposta subjetiva do paciente.

A lente de Maddox é uma lente que possui estrias e essas estrias são cilindros positivos; e, a partir desses
cilindros positivos é possível gerar o efeito do paradoxo astigmático, ou seja: quando a luz incide sobre essas
estrias, o paciente vê ao contrário da posição das estrias. Então, se as estrias estão em posição horizontal, o
paciente vai relatar que viu a luz no sentido vertical e com isso avalia-se foria nos sentidos horizontais. Se as
estrias da vareta de Maddox estão no sentido vertical, o paciente vê a luz no sentido horizontal e, com isso, avalia-
se forias no sentido vertical.

O teste é feito a 40 cm em que se utiliza uma luz sobre o eixo visual do paciente, ou seja, na altura do nariz. O
objetivo é fazer com que ele observe o ponto luminoso da própria lanterna e onde está a projeção do Maddox, ou
seja, aonde está a linha vermelha.

Ou seja, se quer avaliar uma foria horizontal, coloca-se a lente de Maddox com as linhas na horizontal, que o
paciente verá uma projeção vertical. Se o paciente disser que a linha do Maddox está exatamente sobre a luz da
lanterna: significa que tem ortoforia ou ortotropia, ou seja, não tem nenhum desvio horizontal. Se a linha vermelha
não estiver sobre a luz da lanterna: pode ter desvio latente, analizar qual:

No Maddox, a projeção da luz é contrária ao desvio ocular, ou seja:

- Exoforia em OD: projeção da luz desviada no sentido nasal para OD

- Exoforia em OE: projeção da luz desviada no sentido nasal para OE

- Endoforia em OD: projeção da luz desviada no sentido temporal para OD

- Endoforia em OE: projeção da luz desviada no sentido temporal para OE

- Hiperforias: projeção da luz desviada inferiormente

- Hipoforias: projeção da luz desviada superiormente

Mecanismo de transparência e resistência da córnea,

transparência esclera

A córnea tem sua transparência devido a uma série de fatores estruturais e metabólicos, dentre elas:

1. Organização regular das fibras de colágeno presente no estroma (estrutura que corresponde a 90% da
espessura corneana), e a interação dessas fibras com proteoglicanas nos espaços interfibrilares,
regulando suas posições, deixando-as uniformes e paralelas. A distância entre fibras colágenas no
estroma é menor que o menor comprimento de luz visível, logo, se tornam invisíveis a olho nu.
2. É uma estrutura avascular.
3. As células da córnea possuem poucas organelas, o que reduz difração.
4. Presença de zônulas de oclusão, fusão entre membranas celulares vizinhas formando uma barreira,
presente tanto no epitélio quanto no endotélio.
5. Hiperosmolaridade da lágrima e do HÁ, mantendo a córnea em desidratação relativa.
6. Devido ao metabolismo endotelial, camada única de células hexagonais, formam um mosaico com
bombas de Na+/K+ responsáveis pelo efluxo de água da córnea para o HÁ, a custo de ATP, controlando a
deturgência (anidrase carbônica).

Resistência

Devido em parte pela espessura corneana, mas sobretudo a especial disposição, densidade e entrecruzamento
das fibras colágenas, que apresentam comprimento igual ao diâmetro da córnea (limbo a limbo).

Quando submetida a compressão ou estiramento, a córnea reorganiza suas lâminas ate chegar a um novo estado
de equilíbrio. Essa rede possui diferenças regionais, anteriormente fibras mais curtas menos espessas porem com
maior densidade de cruzamento. Considerando suas diferenças estruturais, postula-se que o terço estromal
anterior fundamenta a estabilidade da curvatura corneana.

Esclera

A esclera apesar de contar grande parte de colágeno tipo I não apresenta a mesma transparência, isso ocorre por
alguns motivos, principalmente pela não regularidade das fibras colágenas, não apresentando uma organização
paralela e a distancias especificas. Ademais, possuem também muita variância em seus comprimento e diâmetro,
além de maior porcentagem de água em sua composição.

Fale sobre a biomicroscopia

A biomicroscopia é um exame fundamental para a prática oftalmológica, é realizada no biomicroscópio, ou

lâmpada de fenda, e é formada por três sistemas: o de iluminação, o de focalização e o do microscópio. Pode ser
dividida em dois tipos de iluminação: direta e indireta, sendo que cada uma delas é dividida em iluminação focal e
difusa.

A iluminação direta e focal pode ser utilizada em diferentes cortes, que se dão através da modificação da forma e
tamanho de feixe luminoso: paralelepípedo, pincel luminoso, microscopia especular e corte óptico. A iluminação
indireta difusa pode ser utilizada das seguintes formas: campo negro, amarelo, branco e vermelho. Na iluminação
direta a luz e o objeto observado encontram-se no mesmo plano. Já na iluminação indireta a luz e o objeto
encontram-se em planos diferentes.

Características de cada tipo:

DIRETA

 Direta difusa: projetado um feixe luminoso cilíndrico de grande abertura em direção ao olho com objetivo
de estudar as estruturas de forma global.
 Direta focal - paralelepípedo: Redução do meridiano horizontal do feixe, objetiva o estudo da posição
espacial das lesões nas estruturas oculares.
 Direta focal – corte óptico: redução quase total do meridiano horizontal, até que sua face anterior e
posterior forme duas linhas densas separadas na córnea.
 Direta focal – pincel luminoso: redução do diâmetro do feixe luminoso cilíndrico, objetiva estudo de flare ou
células no HA.
 Direta focal – microscopia especular: para estudo do endotélio corneano ou capsula anterior do cristalino,
angula-se para mais de 60º o eixo de iluminação e o braço do microscópio. Monocular pela área pequena.

INDIRETA

 Indireta focal: feixe projetado próximo ao objeto de observação para estudar suas margens.
 Indireta difusa – campo negro: feixe projetado na periferia da córnea, focalizando sobre ela, para estudar o
epitélio e porções anteriores da córnea e limbo oposto a incidência da luz.
 Indireta difusa – campo amarelo: feixe projetado inclinado sobre a íris, estudando estruturas da câmara
anterior e córnea.
 Indireta difusa – campo branco: feixe projetado no cristalino inclinado para não tocar a margem pupilar,
estudando humor aquoso, epitélio pigmentar da íris e metade anterior do cristalino.
 Indireta difusa – campo vermelho: feixe no plano retinocoroideano, estudando epitélio pigmentar da íris,
cristalino e vítreo.

Gônioscopia

Exame realizado para se analisar as estruturas do ângulo camerular, local de escoamento do HA, avaliando sua
abertura e estimando seu funcionamento.
Com a lente de Goldman é possível realizar o exame de gônioscopia, visto que é uma lente côncava, com poder
de -64D, formando uma imagem virtual e direita. Com bom campo (ângulo) de visão de 30º. Apresenta 3 espelhos
com angulação diferente. Através do espelho angulado a 59º, observa-se as estruturas do seio camerular, ora
serrata e base do corpo vítreo. No espelho angulado a 67º observa-se região anterior do equador retiniano, retina
periférica e margem posterior do corpo vítreo. O espelho angulado a 73º permite avaliar equador, polo posterior e
cortical do corpo vítreo. Além disso, podem examinar o corpo vítreo e polo posterior através da abertura central da
lente.

Tem como vantagem sua versatilidade, pois avalia desde o polo posterior até o seio camerular. Como
desvantagem, a necessidade de anestésico para realizar o exame, o fato de apresentar apenas 1 espelho para
observar o seio camerular, sendo necessário rotação de 360º e uso de viscoelástico.

A lente de 4 espelhos de Zeiss, por outro lado, apresenta 4 espelhos na mesma angulação de 62º, possibilitando a
visualização do seio camerular em sua totalidade, 360º, sem necessidade de rotacionar o dispositivo, logo, não
necessitando de viscoelástico. Permite também a gônioscopia dinâmica, pressionando a córnea, que vai
pressionar o HA a abrir o ângulo camerular em casos de ângulo estreito, diferenciando do ângulo fechado que não
abriria.

As estruturas do ângulo camerular são, de anterior para posterior:

1. Linha de Schwalbe
2. Trabeculado não pigmentado, não funcionante
3. Trabeculado pigmentado, funcionante, dividido em três regiões
a. Uveal: espaços de Fontana, menor resistência
b. Corneoescleral: canais de Sondermann, resistência média
c. Justacanalicular: íntimo contato com o canal de Schlemm, maior resistência
4. Esporão escleral
5. Faixa do corpo ciliar
6. Raiz da íris

É possível quantificar a abertura do seio camerular pelos Graus de Schaffer:

 Grau IV – ângulo aberto, aprox. 40º de abertura, possível visualizar ate a faixa do corpo ciliar
 Grau III – ângulo levemente aberto, aprox. 30º, possível visualizar até esporão escleral
 Grau II – ângulo estreito, aprox. 20º, possível visualizar até o trabeculado
 Grau I – ângulo muito estreito, aprox. 10º, possível visualizar apenas a linha de Schwalbe
 Grau 0 – ângulo fechado, 0º, contato iridocorneano

Tonometria

É um exame utilizado na triagem de pacientes suspeitos de glaucoma, pois a PIO elevada, apesar de não ser
sinônimo, é o fator mais relacionado com as lesões das fibras nervosas, além de ser a única variável passível de
intervenção.
Existem 2 tipos de tonômetro de contato: o de endentação, em que se quantifica a pressão exercida sobre a corna
para se conseguir achatá-la, e o de aplanação em que se utiliza um principio teórico (princípio de Imbert-Fick) que
afirma que a pressão interna de uma estrutura perfeitamente esférica, superfície seca e fina, é igual a pressão
para que seja aplanada, dividida pela área aplanada.

Os tonômetros de aplanação são mais confiáveis, tanto que o padrão ouro para medir a PIO é o tonômetro de
Goldman, que está acoplado a lâmpada de fenda, temos também o prático e portátil tonômetro de Perkins.

É essencial para o exame o uso de anestésico tópico, colírio de fluoresceína sódica e o filtro azul de cobalto para
avaliar a fluoresceína. Deve-se atentar quanto aos erros de aferição, como valsalva, pressão sobre as pálpebras
ou globo.

Ainda existem fatores que podem hiperestimar a PIO como córneas mais espessa, excesso de fluoresceína e
cicatriz, e fatores que hipoestimam a PIO, como a córnea mais fina e pouca fluoresceína.

Outro tipo de tonômetro é o tonômetro de sopro, onde o aparelho emite um pulso de ar padronizado em alta
velocidade contra a córnea, gerando uma certa ablação que será analisada pelo aparelho para estimar a PIO. É
indolor (mas pode causar alguns sustos) e não necessita de colírio anestésico. Por não necessitar de contato, e
ser, geralmente, um método automatizado, rápido e prático, é utilizado para triar grandes quantidade de pacientes.
Ele não tem a mesma acurácia dos de aplanação, porém tem como caraterística serem mais sensíveis que
específicos, identificando a maioria das pessoas com valores de PIO acima do normal (>21mmHg) para melhor
investigação pelo oftalmologista posteriormente.

OCT

É um exame de imagem histológico in vivo, anatômico, não invasivo, que teve sua inserção na prática clínica na
oftalmologia em 1991 pelo Dr Huang, se difundiu em 2002 com o Stratus OCT capaz de gerar imagem de 15um,
10x mais finas que o US. Atualmente existem OCTs de segmento anterior e posterior.

O OCT funciona de maneira análoga ao US, porem ao invés de som ele se utiliza de luz infravermelha (>800nm),
produzindo uma imagem transversal medindo o atraso de reflexão da luz e da intensidade refletida e dispersa de
luz a partir dos tecidos internos do globo. De maneira comparativa com os raios refletidos por um espelho de
referência em uma distância conhecida, em que um detector é capaz de medir os ecos de interferência desses
raios.

A imagem que utiliza a luz permite uma resolução espacial do tecido muito maior com velocidade, devido a maior
velocidade da luz em comparação ao som. No entanto a luz sofre mais dispersão e absorção, se tornando
impraticável em casos de opacidade de meio, tornando o US uma melhore opção nesses casos.

Assim, o OCT gera análise quantitativa pelas dimensões das estruturas principalmente espessura da retina e
camada de fibras nervosas, qualitativa pela visualização do vítreo, interface vítreo-retina, coroide, nervo óptico,
fóvea e a morfologia arquitetônica da CFN, CCG, Fotorreceptores. Complementando a retinografia e a
angiofluoresceínografia.

A imagem da retina é baseada na hiperrefletividade da MLI-E, CFN e as plexiforme, a hiporrefletividade das

camadas nucleares como CNI-E e CCG, existem ainda 4 linhas de hiperrefletividade importantes que são usada
de referência. Externo para interno:

1. Complexo EPR-Bruch
2. Zona interfotorreceptora
3. Zona Elipsoide
4. MLE

Estudos recentes mostram ainda uma nova possibilidade de uso para o OCT: pele. Na oftalmologia, seria útil no
estudo não invasivo da histologia de tumores de pálpebra, verificando se tem caraterísticas malignas, logo,
necessitando de intervenção rápida, ou se benignas. Um estudo publicado na Revista Canadense de Oftalmologia
em 2019, de Bergeron et al., busca utilizar um OCT-A para analisar estruturas do tecido periocular in-vivo. Os
autores descreveram a possibilidade de se comparar, de maneira promissora, a imagem do OCT com a de uma
lâmina histológica do tecido analisado.

Topografia
É um exame oftalmológico com objetivo de analisar principalmente a superfície de curvatura anterior da córnea,
determinando em dioptrias quantitativamente o poder da superfície anterior.

A topografia da córnea é usada para espelhar na córnea a projeção de uma série de anéis concêntricos de luz na
superfície anterior, constituindo uma imagem de Plácido. A luz refletida é analisada usando-se um software de
computador para produzir um mapa detalhado da superfície.

A topografia é útil para auxiliar no diagnostico de astigmatismos, ectasias corneanas (como o ceratocone) e outras
afecções que podem justificar o erro Refracional do paciente.

A topografia, diferente da ceratometria, realiza uma análise quantitativa de todos os meridianos da córnea, a
ceratometria analisa apenas os 3mm centrais.

O exame se apresenta em um gráfico de cores de calor em que o vermelho é um valor alto de dioptrias e o azul
valor baixo, sendo valores normais inferiores a 46D.

Indicações: pré e pós cirurgia refrativa, análise de estruturas corneanas, seguimento no transplante de córnea,
avaliar astigmatismo, ceratocone, adaptação da lente de contato, rastreio diagnostico e avaliação da eficácia de
tratamento e extasia corneana.

Vantagens: fácil reprodutibilidade, exame indolor, não invasivo, fácil, rápido, maior número de pontos em relação a
ceratometria, avalia curvatura da córnea extremas, analisa asferecidade da corna, fácil comparar resultados.

Angiografia

Permitindo melhor conhecimento da circulação retiniana, pela demonstração das mudanças morfológicas e
funcionais nos padrões patológicos de enchimento e de extravasamento de corante dos vasos intraoculares. Útil
no diagnostico, indicação de tratamento e acompanhamento da retina e da coroide.

O que é autofluorescência e fluorescência?

Fluoresceínografia é um exame utilizado para avaliação principalmente da circulação da retina e coroide. Com
auxílio de um retinógrafo, aparelho capaz de visualizar o polo posterior, combinado com a injeção IV de
fluoresceína sódica 5mL diluído em 10%, se realiza o exame. Lembrando que a fluoresceína da a propriedade de
fluorescer, ou seja, em casos que ela absorve uma luz azul de cobalto, ela emite uma luz com comprimento de
onda maior, o verde-amarelo.

Antes da injeção, pode-se observar sem o contraste a capacidade de autofluorescência, ou seja, estruturas
presentes na retina que possuem a capacidade de fluorescência sem contraste, como a lipofuscina que é um
fluoróforo derivado da fagocitose dos segmentos externos dos fotorreceptores acumulados entre o EPR e
membrana de Bruch, chamados de drusas, comuns na DMRI.

Agora uma vez injetado o contraste ele possui fases de avaliação, são em torno de 5:

1. Fase coroideana: vasos da coroide são penetrados pela fluoresceína, 8-15” após injeção.
2. Fase arterial: a fluoresceína alcança os vasos da retina interna, sendo 2-3” após a fase anterior.
3. Fase venosa precoce ou arteriovenosa: o corante atinge o sistema venoso, 2-3” após a anterior.
4. Fase venosa: 11” após a fase arterial, concentração máxima no sistema venoso.
5. Fase venosa tardia: 50-60” após injeção, pode observar hipofluor dos vasos e fundo hiperfluor
impregnado.

Durante o exame observa-se os 20% do corante que não se ligam a proteínas plasmáticas, é uma estrutura de
alto peso molecular e basicamente usamos o exame para avaliar o espace de fluoresceína da circulação retiniana.

Hipofluorescência: temos ou por obstrução dentro do caso ou por bloqueio visual devido a uma hemorragia pre
retiniana, por exemplo.

HIperfluorescência: pode ocorrer por derrame, gradual mal delimitado, neovasos, inflamação dos vasos
aumentando sua permeabilidade vascular.

Acúmulo difuso e área bem delimitada: tumor, descolamento EPR.

Impregnação gradual e bem delimitada: persistência da fase tardia, entrada de flúor em tecido solido, cicatriz ou
área escleral.
Defeito de janela: hipotrofia ou atrofia de EPR, visualiza a coroide.

Qual o mecanismo das 4 classes de drogas antiglaucomatosas

Glaucoma é uma doença ocular irreversível, sendo a principal causa de cegueira irreversível no mundo,
caracterizada pelo dano e consequente perda de fibras nervosas do nervo óptico (geralmente a nível de lamina
crivosa, por essa ser uma região de fraqueza estrutural local) ocasionada principalmente pela pressão intraocular
(PIO) elevada (normal considerado entre 10 e 21mmHg), acarretando em perda, inicialmente, de fibras nervosas
temporais da retina podendo, com o avançar da doença sem tratamento, atingir tunelização da visão central e até
mesmo perda total da visão.

Hipotensores oculares

1. Betabloqueadores – TIMOLOL

Diminuem a produção do HÁ (inibem bomba Na/K). Contudo, apresentam perda de efetividade com o tempo
(taquifilaxia). Efeitos colaterais: Conjuntivite, blefarite, ceratite, absorção sistêmica pela mucosa nasal podendo
causar bradicardia, bloqueio atrioventricular, broncoespasmo.

2. Alfa-2 agonistas – BRIMONIDINA

Diminuem a produção do HÁ, brimonidina aumenta drenagem uveoescleral (não convencional). Efeitos colaterais:
atopia, boca seca, miose.

3. Inibidores da anidrase carbônica – DORZOLAMIDA

Diminuem a formação de bicarbonato no epitélio do corpo ciliar, diminuindo a produção de HÁ.

4. Análogos da prostaglandina– TRAVATOPROSTA (trava a prostaglandina)

Aumentam o fluxo uveoescleral. Efeito colateral: hiperemia, crescimento dos cílios, pigmentação da íris,
reabsorção da gordura orbitaria.

5. Parassimpaticomiméticos

Diretos: Pilocarpina, contraindo o músculo longitudinal ciliar tracionando o esporão escleral e aumentando o
escoamento do HA.

Indiretos: Ecotiofato, inibem a enzima colinesterase.

Anel de Zinn

O Anel de Zinn é um tendão anular comum dos músculos retos (superior, inferior, medial e lateral) que envolve
todo o canal óptico e parte da fissura orbitária superior. Nascendo junto ao anel, mas não fazendo parte dele, há
outros dois músculos, o m. elevador da pálpebra superior e o m. oblíquo superior.

Pelo canal óptico, que está dentro do anel de Zinn, passa o nervo óptico e a a. oftálmica. A a. oftálmica é o
primeiro grande ramo intracraniano da a. carótida interna e é a principal supridora da órbita e de suas estruturas.

Na fissura orbitária superior, encontramos, na porção fora do anel de Zinn, a veia oftálmica superior, o n. lacrimal,
n. frontal e n. troclear. Já dentro do anel de Zinn passa a divisão superior e inferior do n. oculomotor (NC 3), o n.
abducente e n. nasociliar.

Acuidade Visual

Acuidade visual é definida como a capacidade de diferenciar dois pontos de um objeto como distintos ao serem
projetados na retina, para isso é necessário que estimulem dois cones diferentes sejam estimulados, enquanto um
entre eles não sofra estímulo. Na maioria da população considerada emétropes, a AV equivale ao MAR (mínimo
ângulo visual) que é de 1 minuto de arco, correspondendo ao estímulo de 2 cones separados por outro cone (para
perceber como pontos distintos  (o)( )(o) ), visto que cada um tem aproximadamente 20um de tamanho,
totalizando aprox. 60um, equivalente a 1minuto de arco (1um equivale aprox. a 1”).

Ainda existem 3 tipos de acuidade visual:

1. Percepção: definida como mínimo estímulo necessário para perceber o objeto

2. Resolução: mínima capacidade de resolução de dois pontos distintos.
3. Identificação: mínima capacidade de identificar a forma de um objeto.

Dos testes para avaliação da AV, temos os subjetivos, que dependem da resposta do paciente, em adultos o
Snellen, LogMar, para perto o Snellen Adaptado, Jäger, para crianças a partir de 3 meses os cartões de Teller,
quando não tem resposta verbal usamos a técnica do olho preferencial. Para analfabetos ou crianças que não
saber ler, mas falam, temos o E-game ou imagem.

Topografia

É um exame oftalmológico com objetivo de analisar principalmente a superfície de curvatura anterior da córnea,
determinando em dioptrias quantitativamente o poder da superfície anterior. A topografia é útil para auxiliar no
diagnostico de astigmatismos, ceratocone e outras afecções que podem justificar o erro Refracional do paciente.

A topografia, diferente da ceratometria, realiza uma análise quantitativa de todos os meridianos da córnea, a
ceratometria analisa apenas os 3mm centrais.

O exame se apresenta em um gráfico de cores de calor em que o vermelho é um valor alto de dioptrias e o azul
valor baixo, sendo valores normais inferiores a 46D.

Indicações: pré e pós cirurgia refrativa, análise de estruturas corneanas, seguimento no transplante de córnea,
avaliar astigmatismo, ceratocone, adaptação da lente de contato, rastreio diagnostico e avaliação da eficácia de
tratamento e extasia corneana.

Vantagens: fácil reprodutibilidade, exame indolor, não invasivo, fácil, rápido, maior número de pontos em relação a
ceratometria, avalia curvatura da córnea extremas, analisa asferecidade da corna, fácil comparar resultados.

Barreia Hematoaquosa – Hematorretiniana

É responsável por manter as concentrações distintas de substâncias entre o plasma sanguíneo e o Humor
aquoso. Sabe-se que o HÁ apresenta 200x menos proteínas do que o plasma, e as presentes são de baixo peso
molecular, assim como 50x mais ascorbato que no plasma, com função antioxidante e protege conta radiações de
alta frequência como o UV. O HA possui cloro, sódio, ac lático (metabolismo da córnea e cristalino), com valores
superiores ao plasma.

A composição da barreira hematoaquosa se da principalmente pelas junções celulares, especialmente pelas

zônulas de oclusão entre as células, as quais destacam-se a composição interna pelas células endoteliais dos
vasos da íris e externa pelas células do epitélio do corpo ciliar e da íris.

Lembrando que a quebra dessa barreira pode ocasionar em achados no exame do biomicroscópio, como flare,
proteínas e células na câmara anterior.

A barreira hematorretiniana está localizada em 2 níveis: o epitélio pigmentado da retina e as células endoteliais
dos vasos da retina, constituindo as chamadas Barreira Hematorretiniana Interna e Externa.

Os capilares da retina, além de apresentarem zônulas de oclusão, não apresentam fenestrações, constituindo
então a barreira hematorretiniana interna. A circulação retiniana é responsável pela nutrição da retina interna, até
a porção interna da camada nuclear interna. O leito arterial se dá na camada de fibras nervosas, enquanto o leito
venoso se da na porção externa da camada nuclear interna.

A retina externa, que abrange desde o EPR até a porção externa da nuclear interna, tem suas necessidades
metabólicas supridas pela coroide.

O EPR constitui a barreira hematorretiniana externa. Através de zônulas de oclusão, que conectam fortemente as
células adjacentes umas às outras, impedindo o livre influxo de líquido da circulação coroideana para o espaço
sub-retiniano. O transporte de nutrientes e íons entre os fotorreceptores e a Coriocapilar depende do transporte
ativo delas pelo EPR. O transporte ocorre em ambos os sentidos através de bombas Na/K internamente e de
Cloro-bicarbonato na região basal. O transporte de eletrólitos mante seus níveis em concentrações ideais para que
haja excitabilidade dos fotorreceptores; GLUT1 e 3 transportam glicose, além de vitamina-A da Coriocapilar para a
retina, importante componente da rodopsina.

Fale sobre o trajeto da luz até o córtex

A luz, ao penetrar nos olhos, atravessa a córnea, humor aquoso, cristalino e humor vítreo até chegar à retina. Ao
atravessar essas estruturas, principalmente a córnea e o cristalino, sofre convergência de seus raios luminosos e,
em um olho emetrope, esses raios vão estimular os fotorreceptores localizados na fóvea. Ao estimular
os fotorreceptores (1º neurônio), o estímulo é enviado aos interneurônios (célula bipolar é o 2º neurônio), que o
transmitem as células ganglionares (3º neurônio da via óptica). Os axônios das células ganglionares se juntam
para formar o nervo óptico.
Os nervos ópticos dos dois lados se convergem para formar o quiasma óptico, do qual se destacam
posteriormente dois tratos ópticos, que terminam nos seus respectivos corpos geniculados laterais. Ao nível do
quiasma óptico, as fibras nasais de ambos os nervos ópticos sofrem decussação. Logo, a hemidecussação das
fibras nervosas (53 % das fibras de cada nervo) acontece de tal maneira que toda informação visual de ambos os
olhos para o espaço visual esquerdo esteja relacionado ao córtex visual direito e vice-versa.
O corpo geniculado lateral é uma porção do tálamo e está separado em 6 camadas: as sinapses das células
retinianas ipsilaterais estão nas camadas 2, 3 e 5 e as sinapses das células retinianas contralaterais estão nas
camadas 1, 4 e 6.
A partir do corpo geniculado lateral, os corpos celulares dão origem ao trato geniculo-calcarino, que é o neurônio
final da via visual (4º neurônio). Essas radiações ópticas passam através do segmento posterior da cápsula interna
em direção ao córtex visual presente no lobo temporal.
O cortex visual, ou área 17 de Brodmann, está localizado entre o lábio superior e inferior da fissura calcarina. Além
da área 17, a informação visual é amplamente distribuída por um grande número de regiões distintas
funcionalmente localizadas dentro da área 18 e 19 de Brodmann. A função principal dessas unidades de
processamento paralelo é representação da forma, textura, cor, volume, movimentação e localização espacial de
estímulos do mundo exterior. Além de ser um local de armazenamento de lembranças visuais que podem ser
usadas em reconhecimento visual, pensamentos e sonhos.

Voltando a retina, quando o fóton de luz ao atinge os fotorreceptores, ocorre um processo químico para gerar um
potencial de ação, impulso nervoso, chamado de fototransdução. O fóton atinge o segmento externo dos
fotorreceptores onde estão os discos de pigmento, vamos falar dos bastonetes, atingindo então a rodopsina,
formada pela proteína opsina e o 11-cis-retinal (aldeído da vit-A). Vai induzir uma hidrolise da ligação entre essas
duas moléculas, as separando e modificando o 11-cis-retinal em trans-todo-retinal e a opsina em opsina ativada. A
opsina ativada se liga a uma proteína G de membrana, a transducina, formada pelas subunidades alfa, beta e
gama, sendo a alfa ligada a um GDP. Liga-se com a subunidade alfa, separando-a das outras subunidades e
transforma GDP em GTP, formando um complexo ativado opsina+alfa+GTP. Esse complexo ativado se liga a
molécula de fosfodiesterase, ativando-a e estimulando-a a transformar GMPc em GMP, reduzindo a concentração
de GMPc e fechando canais de Na+, hiperpolarizando a membrana (Ciclo de Wald) encerrando a passagem de
neurotransmissores.

Em relação a recuperação dos bastonetes, o fechamento dos canais de Na+ reduz o influxo de Ca+ por se utilizar
do mesmo canal. Com a redução desse cátion a enzima guanilil ciclase é a ativada, transformando GMP em
GMPc na tentativa de restaurar a atividade dos canais.

Além disso, o ciclo visual é restaurado com ajuda do EPR, o trans-retinal ou é liberado ou permanece preso a
opsina. Caso esteja preso, será reduzido por enzimas até ser liberada da opsina. Agora todo o trans-retinal livre é
expulso da membrana dos discos através de um transportador, e no citoplasma é convertido em trans-retinol. Na
matriz interfotorreceptora, o trans-retinol é convertido em 11-cis-retinal em várias etapas até retornar para o
segmento externo dos fotorreceptores.

A regeneração da rodopsina ativada se dá pela rodopsina quinase, formando a fosfopsina que será desfosforilada
em opsina, que ao se ligar ao 11-cis-retinal se formará rodopsina novamente.

Os cones possuem recuperação mais rápida, porem são menos sensíveis que os bastonetes para serem
excitados (1 foto para um bastonete contra centenas para um cone), além de serem responsáveis pela visão de
cores, detalhes e visão central. Os bastonetes são responsáveis pela visão periférica, grosseira, mais sensíveis a
luz, visão escotópica. Durante o escuro os olhos demoram cerca de 20 minutos para se adaptarem, no claro levam
cerca de 5 minutos. Existe o efeito Purkinje, em que no escuro os tons de azul são mais bem definidos que as
outras cores.

Existem movimentos como micronistagmos (30-50 micromovimentos por segundo) responsaveis em excitar áreas
diferentes da retina para que áreas já excitadas recuperem sua capacidade de identificar, isso ocorre para evitar o
efeito Troxler, visto que para diferenciarmos uma imagem é necessário que os fotorreceptores sejam estimulados,
em indivíduos jovens normais, ao mínimo ângulo visual de 1 minuto de arco, a distância equivalente entre dois
fotorreceptores.

Fale sobre a transparência do cristalino

É uma lente biconvexa, avascular e sem inervação, localizada dentro do globo ocular, limitada anteriormente pelo
epitélio pigmentado da íris, posteriormente pela hialoide anterior do corpo vítreo, é suspensa pela zônula,
proveniente dos recessos entre os processos ciliares do corpo ciliar, os recessos de Kuhnt.
Em bebês é mais esférico do que na vida adulta. Seu diâmetro axial é de 4mm, sua curvatura anterior de 10mm e
a posterior de 6mm, índice de refração médio de 1,42 (diferença entre núcleo e córtex). Possui em média 20D.
É uma estrutura avascular e seu suprimento metabólico vem do HÁ, através da glicose por 4 processos, o
principal sendo o anaeróbico, também pelo ciclo de Krebs, a da pentose e do sorbitol (esse diretamente
relacionado com catarata pelo diabetes).
Possui vários núcleos, quanto mais interno, mais antigo é, de interno para externo: núcleo embrionário, núcleo
fetal (onde a sutura Y é vista anteriormente e λ posteriormente), núcleo infantil e núcleo adulto.
Histologicamente possui as seguintes estruturas, externa para interna:
1. Capsula cristalina composta por colágeno IV, é a membrana basal do epitélio, área de maior espessura
é a periequatorial posterior, a capsula anterior tem em média 14um (é secretada durante toda a vida,
podendo dobrar de espessura), e a posterior 4 a 8um.
2. Epitélio presente apenas anteriormente e no equador, esse segundo é a região onde ocorre as mitoses
para o crescimento do cristalino, as células vão se alongando e perdendo suas organelas até perder seu
núcleo, enquanto empurrar as fibras antigas para o centro. O epitélio anterior é o local de trocas
metabólicas, por isso tem alto gasto energético.
3. Fibras cristalinianas, dispostas em lamelas unidas por desmossomos e a medida que o cristalino
desenvolve são comprimidas.
O cristalino é composto de 66% de água e 34% de proteínas, sendo sua maioria solúvel, as principais são
as alfas, beta e gama cristalin, a beta é mais abundante e junto com a glutationa ajuda no processo
de antioxidação evitando ligações cruzadas e perda de transparência.
Possui importante função refrativa no sistema óptico, participa ativamente com a acomodação para longe e perto,
a segunda o musculo ciliar contrai, relaxando a zônula e permitindo que o cristalino assuma uma forma mais
esférica, com maior diâmetro anteroposterior, menor circunferência equatorial, gerando maior poder de
convergência.
Exame oftalmologico na avaliaçao dos pares cranianos
O nervo óptico (NC II) é examinado da seguinte maneira: acuidade visual, campo visual e fundoscopia. A acuidade
visual pode ser medida, cada olho separadamente, através de tabelas, como a tabela de Snellen. O campo visual
pode ser medido, também casa olho separadamente, movendo-se um objeto no sentido horizontal e vertical e o
paciente informa ao examinador o ponto em que está percebendo o objeto nas várias posições. A fundoscopia
pode ser realizada com oftalmoscópio.
O nervo oculomotor (NC III), troclear (NC IV) e abducente (NC VI) são avaliados em conjunto, pois inervam vários
músculos que têm por função a motilidade dos globos oculares. A investigação desses nervos pode ser feita por
avaliação da motilidade extrínseca e da motilidade intrínseca. No exame da motilidade extrínseca solicita que o
paciente, com a cabeça imóvel, desloque os olhos no sentido horizontal e vertical; esse exame é feito com cada
olho separadamente e, depois, em simultâneo com os dois olhos. Nessa última parte do exame, acrescenta-se a
prova de convergência ocular, em que se aproxima um objeto dos olhos do paciente.
O exame da motilidade intrínseca é feito ao examinar dinamicamente a pupila com um feixe luminoso (lanterna de
bolso). Em um ambiente de pouca luminosidade, o paciente deve olhar para um ponto mais distante. O
examinador incide um feixe de luz em uma pupila e observa a resposta nos dois lados. Chama-se
de reflexo fotomotor direto a contração da pupila na qual se fez o estímulo, e de reflexo fotomotor consensual a
contração da pupila oposta.
A avaliação sensitiva da raiz oftálmica do nervo trigêmeo (NC V) pode feita ao avaliar a sensibilidade superficial e
ao avaliar a sensibilidade da córnea. A sensibilidade da córnea pode ser feita com uma mecha de algodão que
toca suavemente entre a esclera e a córnea; sendo a resposta normal a contração do orbicular da pálpebra, daí a
denominação de reflexo córneo-palpebral.
A avaliação do nervo facial (NC VII), do ponto de vista oftalmológico, pode ser feita solicitando para que o
paciente enrugue a testa, franza o supercílio, fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a boca, assobiar, inflar
a boca e contrair o platisma ou músculo cutilar do pescoço.