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Gastroenterologia
Constipação Intestinal
Constipação Intestinal PED
ÍNDICE
INTRODUÇÃO 3
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL 3
- DISQUEZIA DO LACTENTE 6
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- PSEUDOCONSTIPAÇÃO INTESTINAL 6
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- ENCOPRESE 7
- SINAIS DE ALARME 7
ALTERAÇÕES INTESTINAIS TÍPICAS DE LACTENTES 9
JOVENS
- DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG (MEGACÓLON 10
CONGÊNITO)
- ENTEROCOLITE NECROSANTE 11
- ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO (EHP) 14
CONCLUSÃO 15
Bibliografia 16
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Constipação Intestinal PED
INTRODUÇÃO
Dando continuidade ao assunto de diarreias e síndromes disabsortivas,
temos o oposto acontecendo aqui: um quadro de constipação intestinal!
O mais importante, dentro desse foco, é saber identificar um quadro de
constipação funcional nas suas questões e identificar sinais de alarme.
Dentro dos quadros de constipação orgânica, a aganglionose intestinal
é cobrada com alguma frequência nas provas. Esse é um capítulo bem
mais curto (ufa!), então pode relaxar e aproveitar a leitura!
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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
A constipação é definida por fezes endurecidas, com ou sem esforço nas
evacuações, aumento no intervalo entre as evacuações (menos que 3x/
semana). Pode ser acompanhada de comportamento retentivo,
incontinência fecal, e soiling (“vazamento” de fezes líquidas, na presença
de retenção). A prevalência na população pediátrica varia de 0,7 a 29,6%.
A constipação funcional é um distúrbio funcional do TGI e tem relação
com fatores genéticos e hereditários, alimentação (especialmente dieta
pobre em fibras e baixa ingesta de líquidos), distúrbio de motilidade
intestinal e círculo vicioso dor-retenção-dor. Ela corresponde à maior
parte das constipações que observamos na prática clínica (90% x 10% por
causas orgânicas).
Pode ser acompanhada de dor abdominal (embora não faça parte dos
critérios). O exame físico costuma ser normal, podendo apresentar alças
intestinais palpáveis ao exame abdominal (principalmente em fossa ilíaca
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Constipação Intestinal PED
esquerda) e o toque retal pode caracterizar a presença de fezes em
ampola retal (lembram que a ampola deveria estar vazia?). O raio-x de
abdome pode ser utilizado para o acompanhamento da impactação
fecal, mas não para o seu diagnóstico. O comportamento retentivo pode
se manifestar com poses típicas.
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Figura 6. poses típicas de comportamento retentivo
Fonte: Pediatric Practice: Gastroenterology. Pág 57
Utilizamos os critérios de Roma IV para sua definição:
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Fonte: Manual de residência em gastroenterologia pediátrica, pag 344-345
O tratamento da constipação intestinal funcional envolve alimentação
saudável (rica em fibras), ingestão adequada de líquidos e uso de
laxativos, se necessário. O tratamento é individualizado e temos como
opção de laxativos o polietilenoglicol (primeira escolha), a lactulose e o
leite de magnésio. Não utilizamos óleo mineral, pelo risco de pneumonia
lipoide. Atenção a uma pegadinha clássica de prova: o correto não é
“aumentar a quantidade de fibras e água” que a criança ingere, indo
“além da conta”. Já há alguns anos, priorizamos falar que a criança deve
ingerir uma quantidade adequada de fibras e água: nem em excesso,
nem faltando. É detalhe, mas as bancas adoram cobrar esse conceito.
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Há algumas situações especiais que podem gerar dúvida em relação ao
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diagnóstico, sendo importante caracterizá-las adequadamente:
DISQUEZIA DO LACTENTE
Ocorre nos primeiros 6 meses de vida, e muitas vezes é referido pelas
famílias como constipação. Não é incomum a prescrição de laxativos,
supositório, troca de leite... Na disquezia há pelo menos 10 minutos de
esforço e choro, seguidos de evacuação de fezes moles, normais. Não é
doença, é só uma coisa que bebê faz porque ele não consegue ainda
relaxar o esfíncter anal e contrair a prensa abdominal para evacuar.
É uma situação transitória, melhora espontaneamente conforme ele vai
amadurecendo, e não requer tratamento.
PSEUDOCONSTIPAÇÃO INTESTINAL
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Constipação Intestinal PED
Ocorre em bebês em aleitamento materno exclusivo ou predominante. A
evacuação ocorre em intervalos maiores a 3 dias, podendo chegar a 2
semanas. As fezes são normais e amolecidas. Também não é doença -
quanto menor o bebê, maior a chance de ele apresentar esse tipo de
padrão evacuatório! Conversamos sobre o padrão normal do bebê lá no
início, lembram?
ENCOPRESE
Encoprese é a evacuação de fezes pastosas em momento e local
inadequado, na ausência de doença orgânica e de constipação.
É um distúrbio de origem psicogênica, que costuma responder à
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psicoterapia. Não é sinônimo de soiling.
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Quando houver presença de sinais de alarme, é importante pensar e
excluir causas orgânicas para a constipação.
SINAIS DE ALARME
◦ Constipação no 1º mês de vida
◦ Eliminação de mecônio após 48 horas de vida
◦ Sangue nas fezes, na ausência de fissura anal
◦ Déficit de crescimento
◦ Febre
◦ Distensão abdominal
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◦ Fístula perianal
◦ Depressão (dimple) sacral
◦ Assimetria entre glúteos
◦ Anormalidades na motricidade dos membros inferiores
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ALTERAÇÕES INTESTINAIS TÍPICAS DE
LACTENTES JOVENS
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O interessante da pediatria é a consideração de que lidamos com um ser
em desenvolvimento, com particularidades a cada fase da vida.
Destacamos aqui as alterações intestinais importantes que são
características dos bebês mais jovens.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG (MEGACÓLON
CONGÊNITO)
É caracterizada por aganglionose: ausência de células ganglionares nos
plexos submucoso e mioentérico. O segmento afetado tem extensão
variável. A área afetada não possui inervação e, portanto, não dilata. As
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regiões proximais do intestino se dilatam para tentar vencer a região
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espástica de aganglionose. Entenderam? A dilatação que chama atenção
nos exames de imagem se deve a áreas normais, com células
ganglionares. No toque retal, podemos ter contração anal e retal,
ausência de fezes em apola retal e saída de fezes explosivas. No período
neonatal, chama atenção atraso na eliminação de mecônio (> 48h). A
enterocolite é a manifestação mais grave. O diagnóstico é realizado
através de biópsia retal por sucção, demonstrando a aganglionose. Não
há necessidade de colonoscopia para realização das biópsias - elas
podem ser realizadas a nível ambulatorial! A manometria pode ser útil na
investigação de crianças maiores, se demonstrar a ausência do reflexo
inibitório anal. O enema opaco ajuda a definir a anatomia e estimar a
extensão. APESAR de ser uma doença congênita, por vezes o diagnóstico
é tardio, exigindo alta suspeição diagnóstica.
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Legenda: enema opaco em paciente com Doença de Hirschsprung, seta aponta para
início de segmento com aganglionose.
Fonte: Radiopaedia.org, rID: 7570 https://radiopaedia.org/articles/hirschsprung-disease
ENTEROCOLITE NECROSANTE
Doença inflamatória do TGI do RN, que varia desde isquemia leve até
necrose da parede intestinal. É mais comum em prematuros.
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Pacientes com necrose parcial podem apresentar recuperação com
tratamento clínico, mas lesões mais avançadas exigem tratamento
cirúrgico.
O mecanismo é multifatorial e, ainda, não foi completamente esclarecido.
Há lesão intestinal, translocação bacteriana e, consequente, resposta
inflamatória exagerada.
Os sintomas clássicos são distensão abdominal, intolerância alimentar,
vômitos biliosos, diarreia e aumento do resíduo gástrico.
A avaliação é realizada por radiografia de abdome seriadas. Podemos
encontrar edema de parede abdominal, pneumatose e ar no espaço
porta.
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O tratamento clínico envolve jejum, antibioticoterapia, sonda gástrica
aberta e nutrição parenteral, além de suporte intensivo.
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A cirurgia é indicada na perfuração intestinal (pneumoperitônio).
Aparentam ser fatores de proteção a alimentação precoce com leite
materno e uso de corticoide pré-natal.
É uma das principais causas de síndrome do intestino curto.
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Arquivo pessoal. Pneumoperitônio em RN. Radiografia de abdome em incidências AP +
Perfil (decúbito dorsal com raios horizontais).
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ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE PILORO (EHP)
É uma condição congênita, que se manifesta geralmente entre a 2ª e a 6ª
semana de vida.
Há hipertrofia e hiperplasia difusa progressiva da musculatura do piloro,
causando obstrução. Aumenta o peristaltismo do estômago para tentar
vencer a resistência, causando dilatação. É mais comum em meninos.
O quadro clínico envolve vômitos alimentares não biliosos. Há fome
insaciável, perda de peso, constipação e desidratação.
Nos casos mais graves, há alcalose metabólica hipoclorêmica
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hipocalêmica.
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O diagnóstico se baseia em anamnese, exame físico e exames de
imagem, geralmente, ultrassom.
O tratamento envolve cirurgia, com piloromiotomia.
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Constipação Intestinal PED
CONCLUSÃO
Para entender, diagnosticar e tratar as afecções do intestino, precisamos
entender a fisiopatologia por trás delas. Anamnese detalhada e exame
físico completo são essenciais para guiar a investigação e o tratamento,
racionalizando a solicitação dos exames e condutas. Lembrem-se sempre
dos sinais de alerta que nos levam a abrir o leque da investigação, e
chamam atenção para doenças orgânicas que precisam de tratamento
direcionado!
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Constipação Intestinal PED
Bibliografia
1. Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 5th ed.: Manole;
2021. 1 vol.
2. Sociedade Brasileira de Pediatria. Tratado de Pediatria. 5th ed.: Manole;
2021. 2 vol.
3. RASQUIN-WEBER A, Hyman PE, Cucchiara S, Fleisher DR, Hyams JS,
Milla PJ,
4. Staiano A. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut. 1999
5. JOZALA DB, et al. Brazilian Portuguese translation, cross-cultural
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adaptation and reproducibility assessment of the modified Bristol
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Stool Form Scale for children. Jornal de Pediatria, 2019;95(3);321-327.
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