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Ficha Técnica

Este documento contém uma ficha de dados sociodemográficos que busca informações sobre um indivíduo, como nome, idade, sexo, detalhes familiares, incluindo a educação e ocupação dos pais, nível de renda, atividades recreativas e histórico médico e psiquiátrico. Ele coleta 28 pontos de dados por meio de perguntas com caixas de seleção e espaços para detalhes, a fim de entender o contexto social e familiar do indivíduo.

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Ficha Técnica

Este documento contém uma ficha de dados sociodemográficos que busca informações sobre um indivíduo, como nome, idade, sexo, detalhes familiares, incluindo a educação e ocupação dos pais, nível de renda, atividades recreativas e histórico médico e psiquiátrico. Ele coleta 28 pontos de dados por meio de perguntas com caixas de seleção e espaços para detalhes, a fim de entender o contexto social e familiar do indivíduo.

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FICHA DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS

NAME

IDADE

SEXO

HOMEM

FEMININO

ENDEREÇO

5. NÚMERO DE TELEFONE:

6. EDUCAÇÃO:

7. DESEMPENHO ACADÊMICO:

Passa a cada ano letivo

Falhas:

Se houver falhas, forneça detalhes:

8. VISITA AO HOSPITAL PARA:

ALTURA:

PESO

IMC

<18,5 -

>18,5 -

TIPO DE FAMÍLIA
Nuclear

ARTICULADO-

13. NÚMERO DE MEMBROS NA FAMÍLIA:

<5 -

>5 -

14. NÚMERO DE IRMÃOS:

EDUCAÇÃO DA MÃE

Grau profissional :

Grau básico :

Intermediário/Pós-ensino médio

Ensino médio :

Ensino fundamental :

Escola primária/iliterado :

Analfabeto :

16. EDUCAÇÃO DO PAI:

Grau profissional :

Grau básico :

Intermediário/Pós Ensino Médio :

Colégio :

Ensino Médio :

Escola primária/alfabetizado :
Analfabeto :

Mãe Ocupação

Profissão:

Semi-profissão

Clerical, Proprietário de Loja/Fazenda:

Trabalhador qualificado:

Trabalhador não qualificado

Desempregado:

OCUPAÇÃO DO PAI:

Profissão

Semi profissão:

Clérigo, proprietário de loja/ Fazenda:

Trabalhador qualificado

Trabalhador não qualificado

Desempregado

19. RENDA MENSAL APROXIMADA DA FAMÍLIA:

₹19575 e acima:

₹9788-19574:

₹7323-9787

₹7323-9787
₹4894-7322:

₹2936-4893

₹980-2935
:
₹<979:

20. STATUS SOCIOECONÔMICO DA FAMÍLIA (A ser preenchido pelo investigador):

Classe I (Superior):

Classe II (Média alta):

Classe III (Baixa média):

Classe IV (Inferior superior):

Classe V (Inferior):

21.IDADE DA MÃE:

IDADE DO PAI:
23. ORDEM DE NASCIMENTO:

Primeiro:
Meio:
Último:

24. PAIS QUE MORAM JUNTOS/SEPARADOS/DIVORCIADOS:

25. RELACIONAMENTO COM IRMÃOS: CARINHOSO E AFETUOSO/


IRRITADO E LUTANDO

26. ATIVIDADES RECREATIVAS :

NÚMERO DE HORAS GASTAS EM:


A) ASSISTIR TV
B) VIDEOGAMES/XBOX/GADGETS SIMILARES
C) IPAD/MÓVEL/GAJETS SEMELHANTES
D) BRINCANDO FORA

27. FAMILY HISTORY OF PSYCHIATRIC ILLNESS: YES/NO

SE SIM, DÊ DETALHES:

28. HISTÓRICO MÉDICO PASSADO SIGNIFICATIVO:

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