Universidade Municipal de São Caetano do Sul
Faculdade de Medicina - Bela Vista
7ª Etapa - Grupo D (A)
Beatriz Amyuni Sauer, Camila Lopes Carreiro Machado da Silva, Danielle Gardezani
Soares, Erika Ferreira Fegyveres, Giuliana Alves Albuquerque, Júlia da Costa
Anciães, Sabrina Maura de Lima da Silva, Tailane Cyntia Souza Sales
MENOPAUSA/PÓS MENOPAUSA
Definição:
MENOPAUSA
É o marco do climatério, sendo definida como a última menstruação da
mulher e sua confirmação é feita após 12 meses consecutivos de amenorreia,
ocorrendo geralmente entre os 48 e 50 anos de idade. Quando a menopausa
acontece antes dos 40 anos denomina-se Insuficiência Ovariana Prematura, e
reflete uma falência ovariana prematura; menopausa precoce, quando ocorre dos 40
aos 45 anos, e tardia quando ocorre após os 54 anos.
A menopausa pode ocorrer naturalmente ou de forma artificial, após
tratamento clínico (quimioterapia) ou cirúrgico (ovariectomia) que leve à parada da
produção hormonal ovariana, instalando-se, assim, um quadro de hipoestrogenismo.
Basicamente, a menopausa natural é um evento ovariano, relacionado com a
redução dos folículos primordiais, independentemente da influência do eixo
córtico-hipotalâmico-hipofisário.
Classificação:
É possível dividir o climatério, didaticamente, nos períodos de
pré-menopausa, perimenopausa e pós menopausa.
A pré-menopausa é o período que se inicia, em geral, no final da quarta ou
quinta década de vida da mulher, apesar de sofrer variações individuais de idade.
Sob o ponto de vista endócrino, a alteração mais evidente é a elevação gradual dos
níveis séricos de hormônio folículo estimulante (FSH).
A perimenopausa, por sua vez, é caracterizada pelas mesmas modificações
observadas na fase anterior, porém em grau mais intenso. Compreende o período
que se inicia com os primeiros sintomas indicativos da aproximação da menopausa
e que se entende até 12 meses depois da última menstruação, uma vez que existe
esta necessidade de um período de latência de um ano para que a última
menstruação seja considerada como a menopausa. Um dos principais indícios do
início da perimenopausa é a alteração dos ciclos menstruais, que podem se
apresentar mais curtos ou mais longos. Nesta fase, a presença da deficiência
estrogênica, pode em alguns casos, acarretar os sintomas típicos do período, a
exemplo das ondas de calor, dos transtornos de humor e dos distúrbios do sono.
O período da pós-menopausa se caracteriza pela exacerbação dos
sintomas decorrentes do hipoestrogenismo. Nesta etapa os níveis de FSH estão
muito elevados e os níveis plasmáticos estrogênicos estão persistentemente baixos.
Fonte: Fernandes C, Monteiro De Freitas F, Finotti M, Kulak J. “Guideline” sobre Climatério da SBRH
[Internet]. Available from:
[Link]
Epidemiologia:
Em países de baixa e média renda, há um aumento na prevalência de
insuficiência ovariana prematura, ou seja, antes dos 40 anos de idade, e
menopausa precoce, antes dos 45 anos, ambas consideradas fatores de risco para
a prevalência de doença e mortalidade cardiovascular.
A média para o início da menopausa na América Latina é de 47,24 anos, com
elevação progressiva na prevalência da insuficiência ovariana prematura e
menopausa precoce.
Os sintomas vasomotores estão entre os de maior prevalência (55%) em
mulheres latino-americanas em transição menopáusica e costumam ser graves em
uma parcela importante dessa população.
Além dos sintomas vasomotores, distúrbios do sono, distúrbios urogenitais,
dores músculo-articulares e alterações do humor (depressão, ansiedade,
irritabilidade) são frequentes e comprometem a qualidade de vida de mulheres em
transição menopáusica e na pós-menopausa.
A prescrição de terapia hormonal da menopausa na América Latina ocorre
em 12,5% das mulheres menopáusicas (via oral, 43,7%; transdérmica, 17,7%;
terapias alternativas, 19,5%).
Fonte:
[Link]
3o%20se%20recomenda%20terapia%20hormonal,mioc%C3%A1rdio%20ou%20acidente%20vascula
r%20cerebral.
Fisiopatologia:
O climatério é caracterizado pela diminuição dos folículos e atrofia dos
ovários, com consequente redução do nível do estrogênio e da inibina, o que leva a
um aumento do FSH e LH, no esforço de aumentar a foliculogênese. Esse aumento
das gonadotrofinas (FSH e LH) no estroma ovariano resulta em um aumento da
produção dos androgênios testosterona e androstenediona, que por sua vez através
da aromatase são transformados em estrona, que se torna o hormônio prevalente
na mulher climatérica. A estrona também é produzida pela conversão dos
androgênios, oriundos das suprarrenais, pelos tecidos periféricos.
Na transição menopáusica há diminuição do nível sérico de progesterona,
com encurtamento da fase lútea, além da queda do pico de estradiol no meio do
ciclo. Além disso, a menor população de folículos e a maior atresia deles fazem
diminuir a síntese de inibina ovariana; há, consequentemente, incremento dos níveis
de FSH por falha no mecanismo de retroalimentação negativo. Como decorrência,
os ciclos tornam-se mais curtos, principalmente pela menor duração da fase
folicular.
Com a progressão da atresia folicular, os índices de FSH continuam a se
elevar e as taxas de estrogênio decaem ainda mais. Os valores de hormônio
luteinizante (LH) podem estar normais ou discretamente elevados na transição
menopáusica.
À medida que a menopausa se aproxima, nota-se nítido aumento das
gonadotrofinas, principalmente do FSH (> 25 mUI/mL), cuja elevação é mais
precoce. Na pós-menopausa há acentuada elevação das gonadotrofinas, sendo o
aumento do FSH maior que o do LH.
Fontes: PROTOCOLO DE ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO E MENOPAUSA:
Protocolos da Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher / Prefeitura Municipal de
Ribeirão Preto. – 2022 [Link]
RISCO CARDIOVASCULAR:
A doença arterial coronariana (DAC) é a mais comum causa de morte em
mulheres na pós-menopausa, maior do que casos de câncer de mama ou outro
câncer ginecológico. Os fatores de risco (FR) tradicionais para DAC incluem idade,
tabagismo, estilo de vida sedentário, má alimentação, índice de massa corporal
(IMC) elevado, hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM),
dislipidemia (DLP) e história familiar de DAC. Mulheres na pré-menopausa têm
baixa prevalência de DAC, provavelmente devido aos efeitos protetores dos
estrogênios em mulheres. Há um aumento acentuado na incidência de DAC em
mulheres após a menopausa, normalmente encontrado cerca de 10 anos após o
último período menstrual.
É pouco provável que a menopausa por si só conduza a essa mudança,
sendo que outros FR, como DLP, resistência à insulina, redistribuição de gordura e
HAS, podem causar alterações metabólicas e vasculares contribuindo para risco
acelerado de DAC e doenças cardiovasculares (DCV). Estas situações clínicas
podem estar relacionadas a efeitos periféricos adversos da função endotelial.
O envelhecimento vascular é caracterizado por enrijecimento progressivo das
artérias com declínio na capacidade de vasodilatação, que progride de forma
diferente em homens e mulheres. No início da menopausa, ocorre de forma
acelerada, diferentemente da perda gradual da função vascular observada com o
avançar da idade. A disfunção endotelial e o envelhecimento vascular contribuem
para o desenvolvimento de HAS e aterosclerose, favorecendo o aumento das DCV
na menopausa.
O estradiol é crucial para a manutenção da função endotelial normal,
aumentando a síntese de NO pelo endotélio vascular, processo conhecido como
vasodilatação dependente do endotélio, cuja perda é uma característica marcante
da disfunção endotelial e que é rapidamente afetada pelo declínio dos hormônios
ovarianos com o envelhecimento reprodutivo na menopausa.
[Link]
3o%20se%20recomenda%20terapia%20hormonal,mioc%C3%A1rdio%20ou%20acidente%20vascula
r%20cerebral.
A TM (Transição menopáusica) é caracterizada por mudanças dinâmicas nos
níveis de estradiol e hormônio folículo-estimulante. Estudos prospectivos do TM,
incluindo o SWAN (Estudo de Saúde da Mulher em Toda a Nação) e o Projeto de
Saúde da Mulher na Meia-Idade de Melbourne, relataram um declínio no estradiol já
2 anos antes do FMP e um aumento no hormônio folículo-estimulante 6 anos antes
desse ponto de tempo. No entanto, nem todas as mulheres experimentam um
padrão uniforme de declínio de estradiol ou aumento do hormônio
folículo-estimulante ao longo do TM ( Figura 2A e 2B ). Ou seja, o estradiol aumenta
significativamente 5,5 anos antes do FMP em 44,5% das mulheres de meia-idade,
com um declínio inicial acentuado quase 1 ano antes do FMP (aumento do estradiol
- declínio inicial) ou um declínio tardio do estradiol após o FMP (aumento do
estradiol - declínio tardio). Dois outros padrões comuns de declínio do estradiol que
são vivenciados por 55,5% das mulheres de meia-idade: um declínio lento ou um
padrão plano ( Figura 2A ). O hormônio folículo-estimulante aumenta em vários
graus entre as mulheres de meia-idade ( Figura 2B ).
Figura 2. Trajetórias do estradiol (E2; A) e do hormônio folículo-estimulante (B)
durante a transição da menopausa. Reproduzido de El Khoudary e Thurston 13 com
permissão da Elsevier. Copyright © 2018, Elsevier Inc. Adaptado de Tepper et al,
13a com permissão da Oxford University Press em nome da Endocrine Society.
Por causa do estrogênio ser um hormônio cardioprotetor, ele traz muitos
benefícios cardiovasculares às mulheres e quando ele diminui e cessa traz consigo
riscos cardiovasculares:
● Uma meta-análise combinada de 2016 de 32 estudos observacionais de
310.329 mulheres não sobrepostas relatou que, em comparação com
mulheres com menopausa ≥ 45 anos de idade, mulheres com menopausa de
início precoce (< 45 anos de idade) tiveram um risco significativamente maior
de doença coronariana geral (risco relativo [RR], 1,50 [IC 95%, 1,28-1,76]) e
fatal (RR, 1,11 [IC 95%, 1,03-1,20]), mesmo após ajuste para fatores de risco
de doença cardiovascular estabelecidos. Além disso, mulheres que
vivenciaram a menopausa entre 50 e 54 anos de idade tiveram um RR menor
de doença coronariana fatal do que aquelas com menopausa antes dos 50
anos de idade (RR, 0,87 [IC 95%, 0,80-0,96]). 23 Outros estudos relataram
achados semelhantes.
● Estudos anteriores sugerem que o risco de doença coronariana varia de
acordo com o tipo de menopausa, sendo o risco maior na menopausa
causada por ooforectomia bilateral (OSB) sem uso de terapia com estrogênio
do que na menopausa natural. Uma revisão de 2007 ressaltou a importância
de avaliar esse risco considerando a idade na cirurgia em relação ao
momento da menopausa natural. Neste relatório, a histerectomia sem OSB
não foi associada ao aumento do risco de DCV, enquanto houve pouca ou
nenhuma associação entre OSB e risco de DCV quando a OSB ocorreu
próximo à menopausa natural. No entanto, o risco de doença coronariana foi
substancialmente maior quando a OSB ocorreu em uma idade mais jovem
(<40–45 anos).
● Os sintomas vasomotores relatados na meia-idade foram associados a um
perfil lipídico adverso, resistência à insulina e maior risco de hipertensão
incidente. Também foi relatada uma ligação entre sintomas vasomotores e o
desenvolvimento de DCV. Nesse sentido, uma meta-análise de 10 estudos
que incluiu 213.976 mulheres com um total de 10.037 desfechos de DCV
comparou mulheres com e sem quaisquer sintomas da menopausa e relatou
que a presença de sintomas vasomotores e outros sintomas da menopausa
estava geralmente associada a um risco aumentado de DCV, AVC ou DCV.
Notavelmente, apenas a associação entre sintomas da menopausa e DCV
persistiu após o ajuste para fatores de risco de DCV estabelecidos (RR, 1,28
[IC 95%, 1,08-1,52]).
● Os resultados de estudos que relacionam o estradiol com medidas
subclínicas de aterosclerose têm sido mais consistentes. Por exemplo, em
análises transversais de mulheres na perimenopausa tardia e na
pós-menopausa, níveis mais altos de estradiol foram relacionados a um
menor diâmetro interadventício da carótida (sugerindo menos remodelamento
carotídeo), enquanto níveis mais altos de estrona foram relacionados a uma
maior dilatação mediada pelo fluxo braquial (ou seja, melhor função
endotelial). A SWAN também relatou uma associação entre níveis mais altos
de estradiol e menor progressão do diâmetro interadventício da carótida ao
longo do tempo.
[Link]
Quadro Clínico:
- Irregularidade do ciclo
À medida que a atresia folicular se intensifica há elevação das gonadotrofinas
e ciclos anovulatórios, resultando na flutuação errática de estrogênio e
progesterona, promovendo alteração no intervalo, duração e até volume sanguíneo.
Na fase de perimenopausa inicial pode haver encurtamento dos ciclos devido à
hiperestimulação ovariana e decorrente encurtamento da fase folicular, porém, com
o passar do tempo, os ciclos se tornam mais espaçados até causar amenorreia por
mais de 12 meses.
- Sintomas vasomotores:
Sobressaem os sintomas vasomotores, principalmente no final da transição
menopáusica e pós-menopausa, que determinam desconforto à paciente e podem
interferir negativamente na qualidade de vida. Sob o ponto de vista diagnóstico,
esses sintomas devem ser valorizados sobretudo quando houver ciclos menstruais
irregulares (encurtados ou alongados) ou períodos de amenorreia. Têm intensidade
e frequência variáveis, assim como sua duração. Ainda se discute a sua real origem;
acredita-se que sejam decorrentes da ação de catecolaminas no centro
termorregulador do hipotálamo. Podem ocorrer crises de ansiedade e depressão,
mais evidentes em mulheres com distúrbios emocionais prévios.
- Hipoestrogenismo
O estado de hipoestrogenismo afeta o organismo feminino de forma geral.
Contudo, há tecidos mais dependentes do estrogênio, que sofrem transformações
mais nítidas. Figuram, entre essas alterações, as que interessam a vulva, vagina,
útero, tubas uterinas, ovários e estruturas pélvicas.
Observam-se, nos órgãos genitais externos, a perda do turgor e a
rarefação dos pelos. As alterações tróficas manifestam-se por diminuição da
espessura da epiderme e da derme e por escassez de papilas. Há redução do
tecido adiposo dos grandes lábios, com perda da elasticidade, o que torna os
pequenos lábios proeminentes. As glândulas de Bartholin, igualmente, se atrofiam.
Comumente ocorre retração do introito vaginal.
Registram-se debilidade do epitélio vaginal, falta de glicogênio nas células
epiteliais, elevação do pH, diminuição da espessura da mucosa e estreitamento
progressivo do introito e do canal vaginal. Há, pois, maior predisposição para
dispareunia, sangramento durante o coito, infecção secundária, corrimento e
prurido. O colo uterino torna-se progressivamente menor, há estreitamento do
canal cervical e redução do calibre do orifício externo, que se torna puntiforme e até
estenosado em alguns casos. O epitélio escamoso exocervical diminui de
espessura, e a rede capilar subepitelial torna-se mais nítida. Há maior tendência à
inversão do epitélio ectocervical; diminui o teor de glicogênio e o teste de Schiller
revela coloração amarelo-pálida. Atrofiam-se as glândulas endocervicais e ocorre
diminuição da quantidade de muco e aumento da sua viscosidade.
Tanto o endométrio quanto o miométrio são passíveis de sofrerem
alterações involutivas, que têm como epílogo a redução do tamanho do útero. A
ausência de estímulo hormonal torna o endométrio inativo. A atrofia endometrial
predispõe o sangramento por debilidade da parede vascular. As tubas uterinas e
os ovários, igualmente, sofrem alterações regressivas com diminuição do volume.
Pela insuficiência hormonal, as estruturas responsáveis por suspensão e
sustentação das vísceras pélvicas tornam-se frouxas e menos elásticas. Tal fato
propicia o aparecimento de prolapso genital.
A diminuição da pressão intrauretral, decorrente da insuficiência estrínica,
favorece o aparecimento de incontinência urinária de esforço. A micção pode se
tornar difícil, com polaciúria, disúria, micções imperiosas, retenção e sensação de
micção iminente, associadas à urina estéril e à dor no abdome inferior em alguns
casos.
Há também maior incidência de osteoporose, dores articulares,
achatamento das vértebras, cifose, diminuição da estatura e fraturas ósseas
(vértebras, costela e colo do fêmur). Salienta-se também que o hipoestrogenismo
pode ter impacto negativo no sistema cardiovascular, favorecendo a disfunção
endotelial por diminuição do óxido nítrico e predispondo a doença cardiovascular.
- Alterações de Humor e Cognição
Uma parcela significativa das mulheres que atravessam a perimenopausa
apresenta sintomas depressivos. Acredita-se que essa doença esteja muito
associada à incidência de outros distúrbios médicos, bem como aos eventos
familiares e sociais, por exemplo, a preocupação de cuidar de pais idosos, fatos
estressantes que podem colaborar para tal distúrbio.
Fontes:
PROTOCOLO DE ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO E MENOPAUSA: Protocolos da
Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher / Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto. –
2022 [Link]
Febrasgo (2019). Coleção Febrasgo - Climatério e Menopausa. [Digite o Local da Editora]: Grupo
GEN.
Diagnóstico:
A confirmação diagnóstica da menopausa é clínica, não necessitando a
princípio de dosagens hormonais. Se houver necessidade de exames, como no
caso da mulher que faz uso de contraceptivo contínuo, recomenda-se a realização
de duas dosagens de FSH com intervalo de 6 a 8 semanas, valores acima de 40
mUI/ml indicam início da transição menopausal.
Segundo a Febrasgo, 2022, Quando houver dúvida, recomendam-se duas
dosagens de hormônio folículo-estimulante (FSH) com intervalo de 4-6 semanas.
Valores acima de 25 mUI/mL indicam o início da transição menopausal, para
mulheres acima de 45 anos.
O fogacho é o sintoma característico deste período, uma vez que só ocorre
em mulher que apresentou nível adequado de estrogênio e o deixou de ter. A
presença de outros sintomas e sinais frequentes neste período facilita o diagnóstico.
No exame clínico pode-se observar mudança da distribuição da gordura
corporal com incremento da deposição de gordura no abdômen e eventualmente
aumento do peso em relação ao seu padrão habitual, diminuição da altura, pele
seca, vagina e colo do útero com coloração rosa pálido e com características
hipotróficas, diminuição dos pelos sexuais, hipotrofia vulvar.
Em caso de dúvida, principalmente quando não se tem ainda instalada a
menopausa, pode-se dosar o hormônio folículo estimulante (FSH). O FSH deve ser
dosado no início do ciclo menstrual, por volta do quinto dia do ciclo, quando a
mulher ainda está menstruando ou em qualquer momento se em amenorreia.
Concentração acima de 15 UI/ml deste hormônio nesta fase inicial do ciclo
menstrual sugere climatério e acima de 40 UI/ml confirma o diagnóstico.
Avaliação mínima laboratorial e de exames de imagem
● Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, triglicérides, glicemia
de jejum, para rastreamento das dislipidemias e diabete melito.
● Colpocitologia oncótica até os 64 anos: anual por dois anos
consecutivos, e após este período de normalidade, coleta a cada três
anos, para rastreamento do câncer de colo do útero;
● Mamografia Bilateral: dos 50 aos 69 anos, a cada dois anos para
rastreamento do câncer de mama;
● Pesquisa de sangue oculto nas fezes: nas mulheres com risco para
câncer de cólon e reto;
● Densitometria óssea: respeitar as indicações abaixo:
○ mulheres acima de 65 anos, independente do risco para fratura;
○ deficiência estrogênica com menos de 45 anos;
○ peri e pós-menopausa (1 fator de risco maior ou 2 fatores de
risco menores) ( vide anexo 1);
○ amenorreia em paciente em idade reprodutiva > 1 ano;
○ IMC < 19 Kg/m2;
○ antecedentes de fratura por trauma mínimo ou baixo impacto;
○ evidências radiográficas de fratura vertebral / osteopenia;
○ perda de estatura (- 2,5 cm) / hipercifose torácica
Fontes:
PROTOCOLO DE ATENÇÃO ÀS MULHERES NO CLIMATÉRIO E MENOPAUSA: Protocolos da
Coordenadoria de Assistência Integral à Saúde da Mulher / Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto. –
2022 [Link]
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE ÁREA
TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER [Internet]. 2019. Available from:
[Link]
na_peri_pos_menopausa.pdf
ESQUEMA DAS PRINCIPAIS MUDANÇAS QUE ACONTECEM EM CADA PERÍODO,
CONSIDERANDO EM VERDE OS CRITÉRIOS PRINCIPAIS E OS EM AMARELO OUTROS
SINTOMAS ADJACENTES QUE SÃO CAUSADORES DESSA MUDANÇA E EM AZUL ALGUNS
SINTOMAS PRINCIPAIS
Figura 1. O Workshop de Estágios do Envelhecimento Reprodutivo (STRAW) +10 sistema de
estadiamento para o envelhecimento reprodutivo em mulheres. O STRAW definiu 7 estágios que vão
desde o início dos ciclos menstruais na menarca e a idade reprodutiva até as fases da
perimenopausa e pós-menopausa. Critérios principais (ciclo menstrual), de suporte (bioquímicos e de
imagem) e descritivos (sintomas) são usados para caracterizar as fases. AMH indica hormônio
antimülleriano; FMP, período menstrual final; e FSH, hormônio folículo-estimulante. *Sangue coletado
nos dias 2 a 5 do ciclo. **Nível esperado aproximado com base em ensaios usando o padrão
internacional atual da hipófise. Reproduzido de Davis et al 11 com permissão da Springer Nature.
Copyright © 2015, Macmillan Publishers Limited. Adaptado de Harlow et al 12 com permissão da The
Endocrine Society, copyright © 2012, The Endocrine Society; de Harlow et al 12a com permissão da
Taylor & Francis Ltd, copyright © 2012, Taylor & Francis Ltd; de Harlow et al 12b com permissão da
American Society for Reproductive Medicine, copyright © 2012, American Society for Reproductive
Medicine, publicado pela Elsevier Inc; e de Harlow et al 12c com permissão, copyright © 2012, The
North American Menopause Society.
versão em português
0[Link]
A3o%20se%20recomenda%20terapia%20hormonal,mioc%C3%A1rdio%20ou%20acidente%20vascul
ar%20cerebral.
Dependendo do nível de variabilidade do ciclo menstrual, as mulheres podem
ser classificadas como estando no estágio de transição inicial (diferença persistente
na duração do ciclo menstrual consecutivo de pelo menos 7 dias) ou tardio (pelo
menos 60 dias de amenorreia experimentados pelo menos uma vez). A
perimenopausa, que abrange os anos mais sintomáticos, começa com o
aparecimento de irregularidades do ciclo intermenstrual (± 7 dias) ou outros
sintomas relacionados à menopausa e se estende por 12 meses após a
menopausa, persistindo, portanto, 1 ano a mais do que o TM 12 ( Figura 1 ).
[Link]
Diagnósticos Diferenciais:
O diagnóstico diferencial depende da apresentação. Os sintomas das ondas
de calor mimetizam doenças da tireoide, malignidades, hipoglicemia carcinoide e
feocromocitoma.
Tratamento:
TERAPIA HORMONAL (TH)
A TH é o mais efetivo para controle deste sintoma dentre as
possibilidades de tratamento. Traz benefícios adicionais como a melhora do
trofismo vaginal e periuretral, da secura vaginal e dispaurenia, e prevenção
da osteoporose, dentre outros.
Antes de se iniciar a TH deve-se avaliar se não estão presentes
condições que são contraindicações absolutas ao uso da TH.
Contraindicações absolutas:
● câncer de mama,
● câncer do endométrio,
● doença hepática,
● doença coronariana,
● lupus eritematoso sistêmico(LES) com alto risco para
tromboembolismo,
● sangramento vaginal não esclarecido,
● história de tromboembolismo agudo e recorrente,
● porfiria,
● meningioma (para progestagênios).
A história clínica e o exame físico completo podem descartar a grande
maioria das contraindicações ao uso de TH. Mulheres que iniciarão uso de TH
devem ter mamografia de rastreamento realizada há no máximo um ano.
Recomenda-se a dosagem de glicemia de jejum e perfil lipídico antes do
início da TH. Ressalta-se que, mesmo nas mulheres com baixo risco cardiovascular,
a via transdérmica é mais adequada quando os valores de triglicérides forem
superiores a 400 mg/dL. O estrogênio administrado por via oral pode aumentar os
níveis séricos de triglicérides e HDL, além de diminuir os níveis de LDL. Quando
administrado por via transdérmica, o efeito é menos evidente.
A avaliação do endométrio com ultrassonografia transvaginal e biópsia deve
ser realizada se houver persistência do sangramento em mulheres que usam a TH
contínua combinada sistêmica.
FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA –
FEBRASGO. Femina. Revista oficial da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia. São Paulo: Fedrasgo, 2022. v. 50, n. 5. Disponível em:
[Link] Acesso em: 28 ago. 2025.
Princípios atuais norteadores da reposição hormonal:
1. Deveremos tratar as mulheres com sintomatologia climatérica e/ou
mulheres com risco para osteoporose;
2. Iniciar sempre o mais precocemente possível em relação à instalação da
menopausa;
3. Manter pelo tempo necessário para controle dos sintomas;
4. Prescrever as doses mínimas e suficientes para atingir os objetivos do
tratamento;
5. Em mulheres com útero, associar progestagênios para prevenir as
hiperplasias e cânceres endometriais;
6. A dose do progestagênio deve ser suficiente para contrapor o efeito
proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, mantendo os seus benefícios;
7. Manter o acompanhamento com monitoramento dos efeitos da TH,
considerando os objetivos do tratamento e riscos;
8. Contraindicações ao uso de ESTROGÊNIO: tromboembolismo
venoso, doença arterial prévia, hepatopatia, câncer de mama, câncer de
endométrio, melanoma;
9. Contraindicações ao uso de PROGESTAGÊNIO: câncer de mama,
sangramento uterino de origem desconhecida, meningioma.
10. Tratamento tópico vaginal poderá ser prescrito para melhorar a
atrofia vaginal em mulheres que não desejam utilizar TH por via sistêmica.
Nestes casos podem-se prescrever cremes de estriol ou creme de estrogênios
equinos conjugados duas a três vezes por semana. Frente a contraindicações ao
uso de estrogênios, poderá ser utilizado creme ou óvulos de promestrieno na
mesma frequência.
A escolha do tipo de TH, dose e via de administração devem ser
individualizadas, considerando:
✓ Presença ou ausência de útero
✓ Idade da paciente e tempo desde a menopausa
✓ Sintomas predominantes
✓ Preferência da paciente
✓ Risco cardiovascular. Obs: Em pessoas obesas e dislipidêmicas, a via de
administração oral não é considerada a melhor alternativa para terapia hormonal
estrogênica.
✓ Disponibilidade e custo dos medicamentos
PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. Protocolo de terapia hormonal em
mulheres na pós-menopausa e/ou climatério. São Paulo: Secretaria Municipal da Saúde, abril 2025.
Disponível em:
[Link]
Acesso em: 28 ago. 2025.
Como escolher o progestagênio
A associação do progestagênio ao estrogênio tem por objetivo único, a
proteção contra efeitos hiperplásicos do estrogênio sobre o endométrio. Os
progestagênios podem exercer diferentes efeitos metabólicos, a depender da
capacidade de ligação aos receptores esteroides — receptores de progesterona
(RP), de estrogênios (RE), de androgênios(RA), de glicocorticoides(RG) e de
mineralocorticoides(RM) (tabela 1).
Os efeitos dos progestagênios resultantes destas ligações, as características
individuais de cada mulher e os objetivos do tratamento são norteadores da opção.
A utilização de progestagênios em doses menores se utilizados de forma
contínua (diariamente) ou em doses maiores, se utilizados de forma cíclica (10 a 14
dias por mês), é suficiente para prevenir a hiperplasia e o câncer endometrial,
resultando em endométrio atrófico ou secretor.
O uso contínuo ou cíclico determina a característica do padrão
menstrual, predominando a ausência de sangramento no uso contínuo e o
sangramento regular no uso cíclico. Quanto às vias de administração, podem ser
utilizadas a via oral, vaginal, transdérmica ou intrauterina. Os sistemas intrauterinos
de liberação de progestagênios geram altas concentrações intrauterinas e são
eficientes.
Esquemas e doses da TRH
Uso isolado de Progestagênios
● Serão utilizados em mulheres na perimenopausa com ciclos menstruais
irregulares e sem outros sintomas climatéricos.
● O objetivo é promover ciclicidade menstrual até o esgotamento natural da
produção de estrogênios pelos ovários.
● Os progestagênios serão utilizados na fase lútea do ciclo, a partir do 14º dia
do ciclo por período contínuo de 10 a 14 dias.
Uso isolado de estrogênios
● De maneira geral, utilizam-se os estrogênios na menor dose para a obtenção
dos benefícios que motivaram a introdução da terapêutica.
● Assim, deve-se iniciar pela menor dose e observar o efeito; caso não seja
satisfatório, pode-se aumentar a dose.
● O uso isolado de estrogênios somente é utilizado em mulheres
histerectomizadas, exceto em algumas situações especiais, como na
intolerância severa aos progestagênios, em que mulheres com útero poderão
utilizar progestagênios com frequência menor, como por exemplo, a cada três
meses ou sempre que o eco endometrial (avaliado por ultrassonografia
transvaginal) ultrapassar 5 mm; nestes casos deverão ser prescritos por
período de 10 a 14 dias.
Uso sequencial de progestagênios associados aos estrogênios
● Pode ser a melhor opção para mulheres que estão no climatério recente,
que apresentam sintomatologia de hipoestrogenismo, que ainda estão
apresentando menstruações ou com pouco tempo de pós-menopausa e que
aceitam continuar tendo ciclos de sangramento.
● Os estrogênios poderão ser utilizados por 21 dias seguidos de pausa de
sete dias ou, ser usados de forma contínua, durante os 365 dias do ano,
● Espera-se sangramento ao final do ciclo de progestagênio.
Uso contínuo de progestagênios e estrogênios
● Forma de utilização adequada para mulheres, que não desejam mais
apresentar sangramento e que estão na pós-menopausa.
● Os estrogênios e progestagênios serão utilizados de forma contínua, sem
pausa, em doses suficientes para os objetivos que definiram a necessidade
de tratamento.
● Espera-se ausência de sangramento.
Uso de Androgênios
A reposição de androgênios deve ser reservada às mulheres com sinais e
sintomas da insuficiência androgênica, em particular nas mulheres
submetidas à ooforectomia bilateral ou com falência adrenal, onde a melhora
da sintomatologia está associada à melhora da qualidade de vida e da função
sexual.
Não temos no Brasil medicações aprovadas para a população feminina
e se necessário podemos prescrever a testosterona gel nas doses de 150 a 300
mcg/dia em solução hidro alcóolica que poderá ser produzido em farmácias de
manipulação e ser utilizada por via percutânea.
Observações:
● A terapia hormonal da menopausa deve ser iniciada na "janela de
oportunidade", isso é, nos primeiros 10 anos após o início da
menopausa e/ou antes dos 60 anos de idade.*
● Contrariamente, iniciar a terapia hormonal da menopausa com mais de
60 anos de idade ou mais de 10 anos após a menopausa pode elevar o
risco absoluto de doença coronariana, tromboembolismo venoso e
acidente vascular cerebral. (Força da recomendação a FAVOR.
Recomendação FORTE. Nível de certeza ALTO).
● Não há indicação de iniciar a terapia hormonal da menopausa com o objetivo
de prevenção primária cardiovascular nos múltiplos cenários. (Força da
recomendação a FAVOR. Recomendação FORTE. Nível de certeza ALTO).
● Mulheres menopausadas com fatores de risco para doença cardiovascular
necessitam de uma avaliação criteriosa antes de iniciar a terapia hormonal da
menopausa.
● Mulheres com hipertensão arterial sistêmica controlada e sintomas
vasomotores moderados a intensos podem utilizar terapia hormonal da
menopausa por qualquer via, mas deve-se preferir a terapia estrogênica
transdérmica na presença de obesidade, dislipidemia, diabetes mellitus
e síndrome metabólica.
● Recomenda-se a utilização da progesterona micronizada (via oral ou
vaginal) nas mulheres não histerectomizadas.
● Não se recomenda terapia hormonal da menopausa sistêmica em mulheres
com doença cardiovascular manifesta, histórico prévio de infarto agudo do
miocárdio ou acidente vascular cerebral.
● A terapia hormonal da menopausa transdérmica é recomendada para
aquelas com histórico prévio de tromboembolismo venoso, a depender do
fator que ocasionou o evento.
● Hormônios bioidênticos manipulados ou implantes hormonais não são
recomendados pela falta de evidência científica de eficácia e segurança
desses compostos.
[Link]
3o%20se%20recomenda%20terapia%20hormonal,mioc%C3%A1rdio%20ou%20acidente%20vascula
r%20cerebral.
QUADRO RESUMO: TH NO CLIMATÉRIO
TERAPIA NÃO-HORMONAL NO CLIMATÉRIO
Antidepressivos
Os principais antidepressivos utilizados no climatério para controle dos
fogachos são os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da
norepinefrina (ISRS).
A gabapentina que está inserida no grupo dos anticonvulsivantes, também
apresenta resultados satisfatórios.
Entre os ISRS, as maiores evidências de controle clínico da sintomatologia
climatérica foram observadas com o uso da paroxetina, da venlafaxina e da
fluoxetina.
Os antidepressivos e a gabapentina melhoram em 50% ou mais a
sintomatologia dos fogachos. Agem na concentração da serotonina e/ou da
norepinefrina, enquanto a gabapentina reduz a atividade alfa adrenérgica.
Deve- se sempre iniciar com as menores doses diárias.
Fitohormônios
Fitoestrogênios são fitomedicamentos que apresentam estrutura química
semelhante aos estrogênios e que tem a capacidade de exercer funções
semelhantes à um estrogênio endógeno.
Os fitoestrogênios são encontrados em varias fontes alimentares
(Tabela 5).
Embora a atividade estrogênica dos fitoestrogênios, seja centenas de vezes,
mais fraca que a do estrogênio endógeno, deve-se ressaltar que os mesmos, por
apresentarem ação diferenciada e competitiva sobre os receptores, podem exercer
significativos efeitos de modulação desses receptores.
Assim, a eficácia destas substâncias associa-se não só a quantidade de
estrogênio disponível, mas também a quantidade de receptores saturados,
podendo-se obter tanto ações pró como antiestrogênica.
As principais substâncias utilizadas são as isoflavonas, a cimicifuga
racemosa e o trevo vermelho.
Isoflavonas
Existem muitos extratos de soja disponíveis no mercado com uma ampla
variedade nas concentrações de isoflavona. A maioria dos estudos recomenda a
dose de 50 a 180 mg/dia, divididas em duas tomadas.
Cimicifuga racemosa (Black Cohosh)
A cimicífuga racemosa também é conhecido como Black cohosh, Cohosh
ou Cohosh preto. A maioria dos estudos indica que melhora os sintomas da
pós-menopausa e é bem tolerado e raramente acarreta em eventos adversos, se
utilizado adequadamente. A dose recomendada é de 40 a 160 mg/dia.
Trevo vermelho (Trifolium pratense)
É indicado para o tratamento dos sintomas do climatério e promove também
efeitos anticoagulante, hipotensor e antiinflamatório. Dose recomendada: 40 a 60
mg/dia.
TERAPIA COMPLEMENTAR
Cálcio
CUIDADOS NÃO-FARMACOLÓGICOS
Referências bibliográficas:
● PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO. Protocolo de terapia hormonal
em mulheres na pós-menopausa e/ou climatério. São Paulo: Secretaria
Municipal da Saúde, abril 2025. Disponível em:
[Link]
enopausa_abril25-pdf. Acesso em: 28 ago. 2025.
● FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA – FEBRASGO. Femina. Revista oficial da Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Fedrasgo, 2022. v. 50, n. 5.
Disponível em:
[Link] Acesso
em: 28 ago. 2025.
● PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO SECRETARIA MUNICIPAL DA
SAÚDE ÁREA TÉCNICA DA SAÚDE DA MULHER [Internet]. 2019.
[Link]
gem_da_mulher_na_peri_pos_menopausa.pdf
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● [Link]
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o%20ou%20acidente%20vascular%20cerebral.
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