 Voltar

Revista Internacional de Ginecologia e Obstetrícia / Volume 163, Edição S2 / págs. 40-50

ARTIGO SUPLEMENTAR Acesso

Gratuito

Recomendações de boas práticas da FIGO para trabalho de parto prematuro e

ruptura prematura de membranas pré-parto: triagem de preparação para o
trabalho de parto para minimizar riscos e maximizar resultados favoráveis

Akaninyene Eseme Ubom, Manu Vatish, Eytan R. Barnea ,

Comitê de Parto e Hemorragia Pós-Parto da FIGO

Primeira publicação: 08 de outubro de 2023

https://doi.org/10.1002/ijgo.15113
Citações: 5

Resumo
O trabalho de parto prematuro ocorre em cerca de 10% das gestações em todo o
mundo. Uma vez diagnosticado, esforços significativos devem ser feitos para reduzir a
probabilidade de morbidade e mortalidade associadas ao parto prematuro. Em locais
com muitos recursos, o acesso a hospitais com unidade de terapia intensiva neonatal
(UTIN) é prontamente disponível, enquanto o acesso a cuidados em UTIN é limitado em
países de baixa e média renda (PBMRs) e em muitas áreas rurais. O uso do método de
triagem Prep-for-Labor da FIGO identifica rapidamente pacientes de baixo e alto risco
com trabalho de parto prematuro para permitir que os médicos decidam se a paciente
pode ser tratada no local ou se a transferência para uma unidade de nível II-IV é
necessária. As etapas de tratamento descritas neste artigo visam minimizar a morbidade
e a mortalidade associadas ao trabalho de parto prematuro e no contexto de trabalho de
parto prematuro com ruptura prematura de membranas (RPMP). Os métodos para o
diagnóstico preciso de RPPMP e corioamnionite são descritos. Quando o risco de parto
prematuro é alto, corticosteroides pré-natais devem ser administrados para a maturação
pulmonar, combinados com tocólise limitada por 48 horas para permitir a conclusão do
tratamento com corticosteroides. Sulfato de magnésio também é administrado para
neuroproteção fetal. A implementação do método de triagem Prep-for-Labor da FIGO em
um ambiente de países de baixa e média renda ajudará a melhorar os desfechos
maternos e neonatais.
1 INTRODUÇÃO
Voltar E HISTÓRICO EPIDEMIOLOGIA
Parto prematuro é definido como nascimento antes de 37 semanas de gestação ou menos
de 259 dias a partir do primeiro dia da última menstruação da mulher. 1 , 2 É classificado de
acordo com a idade gestacional como parto prematuro extremo (<28 semanas), muito
prematuro (28 +0 a 31 +6 semanas), prematuro moderado (32 +0 a 33 +6 semanas) e
prematuro leve/tardio (34 +0 a 36 +6 semanas), com diminuição da morbidade e mortalidade
neonatal à medida que a idade gestacional aumenta. O parto prematuro leve/tardio
constitui 60% de todos os partos prematuros, o prematuro moderado 20%, o muito
prematuro 15% e o prematuro extremo a menor proporção, 5%. 3 , 4

Definir quando a paciente está em trabalho de parto prematuro e se o parto prematuro é

previsto requer uma avaliação inicial da idade gestacional. Uma ultrassonografia no
primeiro trimestre fornece as informações mais precisas sobre a idade gestacional. Isso
implica que a paciente já foi acompanhada desde o primeiro trimestre em um ambiente
clínico onde tais testes diagnósticos estão disponíveis. A última menstruação tem suas
limitações, incluindo memória ruim e menstruação contínua apesar da gravidez. Durante a
pandemia de COVID-19 e suas consequências, particularmente em países de baixa e média
renda e centros rurais, informações precisas baseadas em ultrassonografia não estão
prontamente disponíveis para pacientes que apresentam suspeita de trabalho de parto
prematuro. Isso é fundamental porque tanto o diagnóstico abrangente quanto as medidas
terapêuticas são baseados no conhecimento da idade gestacional precisa para minimizar a
morbidade e mortalidade materna e neonatal e melhorar os desfechos. O atendimento à
paciente pode ser ainda mais complicado quando e se a transferência para um centro
integrado de nível superior (nível II-IV) for viável e realista em tempo hábil. O método de
triagem Prep-for-Labor da FIGO, descrito no presente artigo, visa preencher essa lacuna,
definindo rapidamente uma gravidez como de alto ou baixo risco de trabalho de parto
prematuro. Ao focar na paciente de alto risco, a paciente de baixo risco pode avançar para o
parto com intervenção mínima. O máximo de informações clínicas possível deve ser obtido,
incluindo estimativa precisa da idade gestacional e presença ou ausência de ruptura
prematura de membranas (RPM) ou corioamnionite, para auxiliar na tomada de decisão
compartilhada entre a paciente, sua família e o médico. Medidas práticas disponíveis no
local devem ser implementadas, incluindo antibióticos, corticosteroides, tocolíticos e infusão
de sulfato de magnésio de baixo custo e amplamente disponíveis. A otimização do
atendimento pode exigir comunicação contínua e possível transferência em tempo hábil
para um centro de nível II-IV, onde o manejo baseado em evidências possa ocorrer. Este
artigo fornece um resumo do manejo baseado em evidências do trabalho de parto
prematuro e da RPM, apresentado como recomendações de boas práticas.

2 PREVALÊNCIA DE PARTO PRETERMINO E

COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS
O parto prematuro é a causa mais comum de morbidade e mortalidade neonatal, com 70%
 Voltar
a 75% dos casos levando à deficiência do neurodesenvolvimento. 2 , 5 Em 2020, houve 13,4
milhões de partos prematuros (9,9% de todos os partos no mundo). Para muitas regiões, as
taxas de 2010-2020 permaneceram estáveis; no entanto, na África Subsaariana, houve um
aumento de cerca de 600.000 partos prematuros entre 2010 e 2020. Bangladesh (16,4%) e
Malawi (14,5%) estavam entre os países com as maiores taxas de parto prematuro em 2020.
A Índia registrou o maior número de partos prematuros, com 3 milhões, seguida pelo
Paquistão (914.000) e Nigéria (774.000). Por região, as maiores taxas de parto prematuro
foram observadas no Sul da Ásia (13,2%), seguida pela África Subsaariana (10,1%), enquanto
a menor taxa ocorreu no Leste e Sudeste Asiático (6,8%). Na Europa e América do Norte, a
taxa é de 7,9%. Por fim, a taxa de mortalidade associada ao parto prematuro na África
Subsaariana é de 11%, enquanto na América Latina, América do Norte e Europa é de apenas
3%. Isso revela diferenças significativas nas taxas de parto prematuro e de sobrevivência
entre as diferentes regiões, que precisam ser abordadas. Embora padrões aprimorados de
cuidados neonatais tenham sido introduzidos, as taxas de incapacidade em sobreviventes
não mudaram significativamente; portanto, novas medidas práticas precisam ser
introduzidas com urgência. 6 - 8

A etiologia do trabalho de parto prematuro é diversa, com trabalho de parto prematuro

espontâneo/idiopático representando 50% e precedido por PPROM (25%); os 25% restantes
são parto prematuro iatrogênico (eletivo), indicado para indicações maternas e/ou fetais
específicas. 3 - 5 Quando eletivo, é mais prático de gerenciar, pois a paciente e o local de
atendimento podem ser definidos com antecedência, permitindo um manejo eficaz no
ambiente desejado. O diagnóstico oportuno e o manejo rápido do trabalho de parto
prematuro e PPROM são essenciais para mitigar resultados adversos. Nessas circunstâncias,
o acesso a cuidados de nível superior é necessário, mas frequentemente não está disponível
em ambientes de nível I; portanto, a transferência oportuna para um centro de nível
superior é crucial.

3 DIAGNÓSTICO DE PPROM
A ruptura prematura de membranas (RPM) complica 8% a 10% de todas as gestações.
Quando a RPM ocorre antes de 37 semanas de gestação, é denominada PPROM. A PPROM
complica 2% a 4% das gestações únicas e 7% a 20% das gestações gemelares. 9 , 10 O
diagnóstico precoce e preciso da PPROM permite intervenções imediatas para melhorar os
resultados perinatais e reduzir o risco de complicações, incluindo prolapso de cordão
umbilical, descolamento prematuro da placenta, corioamnionite e sepse neonatal.

A RMP é diagnosticada clinicamente na maioria dos casos. O diagnóstico é confirmado em

90% das pacientes com um sinal típico de jato súbito e vazamento contínuo de líquido pela
vagina. 11 , 12 A saída de líquido amniótico do canal cervical ou o acúmulo de líquido
amniótico na vagina ao exame especular estéril confirmam o diagnóstico de RMP. 13 , 14
Durante o exame especular, deve-se realizar a inspeção para cervicite e prolapso do cordão
 Voltar
umbilical, bem como a avaliação da dilatação e apagamento cervical. A menos que a
paciente esteja em trabalho de parto ou o parto seja iminente, o exame cervical digital é
evitado, pois aumenta os riscos de corioamnionite, infecção neonatal e encurta a latência. A
avaliação cervical por exame especular correlaciona-se bem com os achados do exame
digital. 15 - 17

Em casos clinicamente duvidosos de PPROM, diagnósticos avançados são utilizados em

apenas 10% a 20% dos casos, visto que raramente estão disponíveis. Os exames de fluido
vaginal que avaliam a PPROM detectam a alfa-microglobulina-1 placentária (PAMG-1;
Amnisure [Qiagen; Venlo, Holanda]) ou a proteína de ligação ao fator de crescimento
semelhante à insulina-1 (IGFBP-1; ActimPROM [Actim; Espoo, Finlândia]). 10 , 13 , 14 , 18 Palacio
et al. 10 em sua meta-análise demonstraram que ActimPROM e AmniSure tiveram
sensibilidade comparável (ActimPROM: 95,4% [IC 95%, 93,1–97,0] vs AmniSure: 96,7% [IC
95%, 94,8–98,0]; P = 0,352) e valor preditivo negativo (ActimPROM: 95,8% [IC 95%, 93,7–97,3]
vs AmniSure: 96,7% [IC 95%, 94,7–98,0]; P = 0,548). No entanto, o AmniSure apresentou
maior especificidade (98,3% [IC 95%, 96,7–99,2]) e valor preditivo positivo (98,3% [IC 95%,
96,7–99,2]) em comparação com o ActimPROM (especificidade 92,9% [IC 95%, 90,4–94,8];
VPP 92,3% [IC 95%, 89,5–94,4]; ambos P < 0,001 vs AmniSure). 10 Na ausência de saída de
líquido amniótico do canal cervical e/ou acúmulo de líquido amniótico no fórnice vaginal
posterior, com testes PAMG-1 ou IGFBP-1 negativos, a PPROM é improvável (> 90%). 13

Os testes de samambaia e nitrazina devem estar disponíveis em qualquer ambiente. Com

questionamentos detalhados, diversos fatores podem ser descartados, reduzindo assim as
altas taxas de resultados falso-negativos ou falso-positivos. Isso envolve a avaliação da
presença de sêmen, muco cervical, sangue, cervicite, vaginite, urina alcalina e antissépticos
tópicos. 19 - 21 A precaução não tem consequências adversas, enquanto a ausência de
PPROM pode ter um impacto negativo significativo. Se possível, para um paciente com alto
índice de risco para PPROM com base no exame, deve-se buscar a transferência para um
centro de nível superior.

Os seguintes testes adicionais estão disponíveis apenas em cenários de nível II–IV. A

fibronectina fetal, um teste altamente sensível, mas inespecífico para PPROM, é mais útil
como um preditor de parto prematuro do que para o diagnóstico de PPROM. 14 , 22 A
amniocentese e a instilação de corante índigo carmim na cavidade amniótica, que na
presença de PPROM é seguida pelo vazamento de fluido azulado na vagina dentro de 20–30
minutos, são invasivas, caras e carregam o risco de PROM iatrogênica, descolamento
prematuro da placenta, infecção e aborto espontâneo. O corante azul de metileno está
associado à icterícia hemolítica fetal, anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia e
metemoglobinemia. Portanto, a infusão de corante amnio não é realizada rotineiramente
devido a questões éticas. 9 , 23 , 24 A documentação ultrassonográfica de oligoidrâmnio pode
ser útil como um adjuvante, mas não é diagnóstica de PPROM. A ultrassonografia é útil para
avaliar o bem-estar fetal e determinar a posição fetal, a localização da placenta, o peso fetal
estimado, a presença de quaisquer anomalias e o volume residual de líquido amniótico. 14 ,

21
Voltar
Uma abordagem gradual para o diagnóstico de PPROM é apresentada no Quadro 1.
Diversas medidas podem fornecer informações diagnósticas, mas nem sempre estão
disponíveis; portanto, medidas mais clínicas e secundárias precisam ser utilizadas.

QUADRO 1. Abordagem gradual para diagnóstico de PPROM

1. O exame com espéculo estéril demonstra saída de líquido amniótico do colo do útero
e da vagina 13 , 14
2. Cenário em países de baixa e média renda (PBMR): teste de nitrazina - usar apenas como
reserva . Deve-se descartar fatores interferentes. Concentrações alternativas de ureia e
creatinina no fluido vaginal avaliam a PPROM ambígua. Quando o risco de PPROM for
alto, considerar a transferência da paciente.
3. Ambiente de alto recurso : usar testes vaginais de microglobulina alfa-1 placentária
(PAMG-1; Amnisure) ou proteína de ligação ao fator de crescimento semelhante à
insulina-1 (IGFBP-1; ActimPROM) 10 , 13 , 14 , 18
4. Nitrazina, samambaia ou fibronectina fetal podem ser usados ​se outros métodos não
estiverem disponíveis 19 - 21
5. O exame cervical digital não deve ser realizado , pois aumenta o risco de corioamnionite
15 - 17

6. A amniocentese e a instilação de corante na cavidade amniótica não são recomendadas 9 ,

23 , 24

7. A ultrassonografia tem uma baixa taxa preditiva com base no tamanho da bolsa de
fluido 14 , 21

4 DETECÇÃO DE INFECÇÃO EM MULHERES COM

PPROM
Um risco significativo associado à PPROM é a invasão bacteriana ascendente, que pode
resultar em corioamnionite (infecção intra-amniótica) e infecção pós-parto. A
corioamnionite clínica complica 15%–25% da PPROM; combinada com a corioamnionite
histológica, até 40%–70% dos casos de PPROM são afetados. 25 - 27 Uma vez diagnosticado, é
necessário tratamento imediato. A precisão diagnóstica varia, o que requer confirmação
subsequente. Enquanto alguns autores definiram a corioamnionite clínica como a presença
de quaisquer duas das características clínicas, outros a definiram como a presença de febre
além de dois outros sinais (sensibilidade uterina, taquicardia materna ou fetal, corrimento
vaginal fétido/purulento, leucocitose). 26 - 29 As características clínicas individuais têm
sensibilidade variável e baixa especificidade para corioamnionite. 27 , 28 , 30

Tanto a cardiotocografia quanto o perfil biofísico fetal apresentam baixa sensibilidade para
predizer morbidade infecciosa após PPROM. 31 Enquanto inicialmente Caloone et al. 32
relataram que a proteína C-reativa é o melhor marcador materno para predizer
corioamnionite histológica em mulheres com PPROM, Sabogal et al. 33 descobriram
 Voltar
posteriormente que o teste tinha baixa sensibilidade (68,7%) e especificidade (77,1%).
Etyang et al. 34 demonstraram recentemente que os testes de proteína C-reativa,
procalcitonina ou interleucina 6 (IL6) não são úteis para diagnosticar corioamnionite/funisite
histológica em PPROM. Portanto, recomenda-se que os parâmetros de avaliação clínica
(frequência de pulso, pressão arterial, temperatura e sintomas clínicos), contagem de
leucócitos e cardiotocografia não sejam usados ​isoladamente, mas em combinação, para
diagnosticar corioamnionite em mulheres com PPROM. 13 , 35

O estreptococo do grupo B (GBS) é uma das principais causas de morbidade infecciosa

neonatal grave e pode ser transmitido verticalmente ao feto por infecção ascendente após
PPROM. PROM maior ou igual a 18 horas foi identificado como um fator de risco para GBS
de início precoce. 36 Diretrizes do Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG),
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e da Society of Obstetricians
and Gynaecologists of Canada (SOGC) apoiam a obtenção de fluido vaginal no diagnóstico
de PPROM para cultura para GBS. A profilaxia de GBS deve ser oferecida em caso de cultura
positiva se o manejo expectante de PPROM for considerado. 14 , 35 , 37 O Quadro 2 fornece
uma abordagem diagnóstica, com precisão diagnóstica decrescente, que está disponível em
todos os ambientes de atendimento. Isso requer exame da paciente, especialmente dos
sinais vitais, pois cada um tem valor preditivo.

QUADRO 2. A presença de dois ou mais sintomas é preferível para o diagnóstico

de infecção em mulheres com PPROM

1. Febre (maior precisão diagnóstica; ≥100 °F ou 38 °C) (observada em 95%–100% dos

casos)
2. Taquicardia materna (>100/minuto) (observada em 50%–80% dos casos)
3. Pressão arterial (hiper ou hipotensiva requer estabilização imediata)
4. Leucocitose (contagem de glóbulos brancos >12 000–15 000/mm 3 ) (observada em
70%–90% dos casos)
5. Taquicardia fetal (>160/minuto) (observada em 40%–70% dos casos)
6. Sensibilidade uterina, corrimento vaginal fétido/purulento (ambos observados em 4%–
25% dos casos) 27 , 28

5 PROFILAXIA ANTIBIÓTICA NO TRABALHO DE PARTO

PRÉ-TERMO E PRECOCE
O uso de antibióticos em casos de PPROM confirmada foi examinado em diversos ensaios
clínicos com diversos pacientes, com resultados discordantes. Os dados abrangeram desde
os resultados pré-natais até os neonatais, enquanto outros estudos examinaram a
exposição a antibióticos durante a gravidez e a saúde infantil subsequente até os 7 anos de
idade. Uma revisão Cochrane, que incluiu 22 ensaios envolvendo 6.872 mulheres e recém-
nascidos, confirmou que o uso profilático de antibióticos após PPROM reduziu
 Voltar
significativamente a corioamnionite (RR 0,66; IC de 95%, 0,46–0,96), parto prematuro em 48
horas (RR médio 0,71; IC de 95%, 0,58–0,87) e 7 dias de randomização (RR médio 0,79; IC de
95%, 0,71–0,89), infecção neonatal (RR 0,67; IC de 95%, 0,52–0,85), uso de surfactante (RR
0,83; IC de 95%, 0,72–0,96), oxigenoterapia (RR 0,88; IC de 95%, 0,81–0,96) e ultrassonografia
cerebral anormal antes da alta hospitalar (RR 0,81; IC 95%, 0,68–0,98). O uso geral de
antibióticos em casos confirmados de PPROM levou a uma redução de 30% a 40% na taxa
de complicações. Não houve redução significativa na mortalidade perinatal. 38 Este último
ponto justificaria uma maior atenção à intervenção precoce durante a gravidez, antes do
parto, reduzindo assim, quando viável, a mortalidade e a morbidade perinatais.

Regimes antibióticos com amoxicilina e/ou eritromicina para PPROM têm sido
recomendados por diferentes sociedades de obstetrícia e ginecologia, com pequenas
variações na dosagem e na duração da administração quando combinados e/ou usados ​
isoladamente. Com base nos achados do Maternal-Fetal Medicine Units Network Trial,
conduzido por Mercer et al., 39 o ACOG recomenda um regime antibiótico de 7 dias,
consistindo de ampicilina intravenosa (2 g a cada 6 horas) e eritromicina (250 mg a cada 6
horas) por 48 horas, seguido por amoxicilina oral (250 mg a cada 8 horas) e eritromicina
base (333 mg a cada 8 horas) por 5 dias.14 O RCOG recomenda eritromicina oral 250 mg
quatro vezes ao dia por no máximo 10 dias ou até que a mulher esteja em trabalho de parto
estabelecido (o que ocorrer primeiro).35 Esta recomendação é baseada nos resultados do
ensaio ORACLE 1.40

O estudo ORACLE 1 distribuiu aleatoriamente 4.826 mulheres com PPROM para receber
apenas eritromicina, apenas co-amoxiclav, eritromicina mais co-amoxiclav ou placebo.
Houve menos mortalidade neonatal, doença pulmonar crônica e anormalidades cerebrais
graves entre os recém-nascidos de mulheres que receberam apenas eritromicina. A
eritromicina também foi associada à redução de partos 7 dias após a randomização, à
redução do tratamento neonatal com surfactante, à diminuição da dependência de oxigênio
aos 28 dias de idade ou mais e a menos hemoculturas neonatais positivas. Embora apenas
co-amoxiclav e co-amoxiclav mais eritromicina tenham sido associados ao prolongamento
da gestação, também foram associados a um risco significativamente aumentado de
enterocolite necrosante neonatal. 40

O SOGC recomenda o uso de um dos dois regimes: (1) ampicilina intravenosa 2 g a cada 6
horas e eritromicina intravenosa 250 mg a cada 6 horas por 48 horas, seguidas de
amoxicilina oral 250 mg a cada 8 horas e eritromicina base oral 333 mg a cada 8 horas por 5
dias; ou (2) eritromicina oral 250 mg a cada 6 horas por 10 dias. 28 , 37 O Colégio Nacional
Francês de Ginecologistas e Obstetras (CNGOF) recomenda que a amoxicilina, as
cefalosporinas de terceira geração e a eritromicina possam ser usadas individualmente ou
que a eritromicina e a amoxicilina possam ser combinadas por um período de 7 dias. 41 O
CNGOF também recomenda que, se a amostra de fluido vaginal coletada no diagnóstico de
PPROM for positiva, a adaptação da profilaxia antibiótica à cultura e ao teste de
sensibilidade aos antibióticos deve ser considerada; antibióticos profiláticos devem ser
 Voltar
interrompidos se a amostra vaginal for negativa. 41

Uma revisão sistemática de 14 ensaios clínicos randomizados (ECRs) incluindo 6.559

mulheres, realizada por Kenyon et al. 42, recomendou o uso de penicilina e eritromicina para
RPM-PP, mas sugeriu esta última como o antibiótico de escolha, com base nas evidências
disponíveis de que mais mulheres foram incluídas em ensaios com eritromicina e, portanto,
os resultados foram mais robustos. O coamoxiclav é contraindicado em mulheres com RPM-
PP devido à sua associação com enterocolite necrosante neonatal. 14 , 35 , 37 , 42

Dados sobre resultados de longo prazo de crianças cujas mães receberam prescrição de
antibióticos no estudo ORACLE 1 foram publicados em 2008 e revelaram que os antibióticos
tiveram pouco efeito na saúde das crianças aos 7 anos de idade. 43 No entanto, o
acompanhamento de longo prazo de crianças cujas mães participaram do estudo ORACLE II
de antibióticos para trabalho de parto prematuro na presença de membranas intactas
revelou que os antibióticos estavam associados a um risco aumentado de
comprometimento funcional e paralisia cerebral entre as crianças aos 7 anos de idade. 44 A
eritromicina (com ou sem co-amoxiclav) foi associada a um aumento estatisticamente
significativo na proporção de crianças com qualquer nível de comprometimento funcional,
de 38,3% para 42,3%. Da mesma forma, houve um aumento estatisticamente significativo
na proporção de crianças com paralisia cerebral de 1,7% para 3,3% associada à eritromicina
e de 1,9% para 3,2% com co-amoxiclav. 44 Essas evidências dão credibilidade à
recomendação de que antibióticos não devem ser administrados a menos que o diagnóstico
de PPROM seja confirmado. 35 , 44 Os resultados do estudo ORACLE II com 6.421 mulheres
mostraram que antibióticos não prolongaram a gravidez nem melhoraram os resultados
neonatais em mulheres em trabalho de parto prematuro espontâneo com membranas
intactas e sem evidência de infecção. 45 Portanto, o uso profilático de antibióticos não é
recomendado nessa categoria de mulheres. 45 No geral, o risco é aumentado pelo uso
excessivo de qualquer antibiótico com ramificações negativas a longo prazo para filhos de
pacientes com membranas intactas. Isso reforça que o diagnóstico de PPROM deve ser
preciso antes de considerar qualquer uso de antibiótico. Conforme relatado recentemente,
o uso de eritromicina aumentou a taxa de malformações congênitas em 50%. 46 Os dados
do segundo trimestre não foram capazes de fornecer uma conclusão definitiva e mostraram
apenas um ligeiro aumento na taxa de anomalias genitais. 46 Por outro lado, o uso de
penicilina durante a gravidez é seguro. Neste ponto, com base nos extensos dados clínicos
gerados sobre a PPROM, a eritromicina ainda é considerada segura para uso na gravidez
após o primeiro trimestre, visto que a PPROM é, em geral, um evento do final do segundo
ou terceiro trimestre. Em geral, a gravidade do caso determina o manejo da paciente. Isso
varia da PPROM ao trabalho de parto ativo, da profilaxia à infecção propriamente dita e de
antibióticos isolados a combinados, com base na gravidade do caso. Uma abordagem de
gerenciamento em equipe deve ser envolvida neste processo crítico de tomada de decisão,
visto que um erro de julgamento pode ter consequências negativas significativas para a
criança afetada — quase dobrando a taxa de paralisia cerebral. Os antibióticos devem ser
 Voltar
usados ​com cautela em casos de PPROM, como profilaxia versus tratamento de infecção. Os
tipos de antibióticos e seus usos são apresentados no Quadro 3..

QUADRO 3. Profilaxia antibiótica apenas para mulheres com PPROM confirmada

1. Antibióticos apenas com PPROM confirmada – risco para a criança com uso de
eritromicina 35 , 43
2. Sem antibióticos em trabalho de parto prematuro espontâneo com membranas
intactas ou sem infecção 45
3. PPROM confirmado . Eritromicina 250 mg a cada 6 horas por até 10 dias ou até o
trabalho de parto estabelecido (o que ocorrer primeiro) 13 , 35
4. Alergia à eritromicina ou contraindicação . Ampicilina intravenosa 2 g a cada 6 horas
seguida de amoxicilina oral 250 mg a cada 8 horas por 5 dias 35
5. Infecção com PPROM ou com membranas intactas confirmada . Ampicilina e eritromicina
combinadas podem ser administradas.
6. Culturas positivas . Adaptar o tratamento à suscetibilidade aos antibióticos 41
7. Evite amoxicilina-clavulanato , pois aumenta o risco de enterocolite necrosante neonatal
14 , 35 , 37 , 41

6 USO DE CORTICOSTERÓIDES NO TRABALHO DE

PARTO PRÉ-TERMO E PREMATURO
O uso e o valor da administração pré-natal de corticosteroides têm sido amplamente
estudados desde sua introdução há mais de 30 anos. A pesquisa teve como objetivo definir
a idade gestacional específica em que o tratamento é utilitário, a presença/ausência de
trabalho de parto prematuro e/ou RPMPP e a presença ou ausência de corioamnionite.
Dados demonstraram que o uso em mulheres com RPMPP ou em trabalho de parto
prematuro estabelecido reduz os riscos de síndrome do desconforto respiratório,
hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante neonatal, internações em UTIN,
infecções sistêmicas nas primeiras 48 horas de vida e morte neonatal. 35 Os esteroides não
aumentam os riscos de corioamnionite, sepse puerperal ou morte materna. 47 - 49 Muitas
diretrizes recomendam que corticosteroides pré-natais sejam oferecidos a todas as
mulheres em trabalho de parto prematuro estabelecido ou com RPMPP entre 24 + 0 e 33 + 6
semanas. 13 , 14 , 35 , 50 , 51

O uso de corticosteroides pré-natais além dessa idade gestacional, ou seja, pré-termo tardio
(34 +0 a 36 +6 semanas), tem sido debatido, embora nascimentos nessa idade gestacional
estejam associados a aumento da morbidade neonatal, síndrome do desconforto
respiratório e mortalidade em comparação com partos a termo. 52 , 53 No entanto, a
utilidade dos corticosteroides pré-natais foi confirmada nessa faixa etária gestacional. O
estudo Antenatal Late Preterm Steroids (ALPS), um estudo randomizado multicêntrico,
duplo-cego, controlado por placebo, conduzido em 17 centros e incluindo 2.831 mulheres,
 Voltar
demonstrou que a administração de betametasona a mulheres em risco de parto
prematuro tardio reduziu significativamente as taxas de síndrome do desconforto
respiratório, natimorto e morte neonatal em até 72 horas após o parto. Como esperado, a
hipoglicemia neonatal aumentou no grupo betametasona em comparação ao grupo
placebo (24,0% vs 15,0%; RR 1,60; IC de 95%, 1,37–1,87; P < 0,001). As taxas de outras
complicações neonatais e maternas não aumentaram com betametasona. 54 Da mesma
forma, uma revisão sistemática e meta-análise de seis ensaios (incluindo o ensaio ALPS)
incluindo 5698 mulheres também demonstraram benefícios dos esteroides na redução da
síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos prematuros tardios. 55 Com base
nessas evidências, os corticosteroides pré-natais também devem ser considerados para
mulheres entre 34 +0 e 36 +6 semanas que estão em trabalho de parto prematuro
confirmado ou com PPROM.

Atualmente, tanto o NICE quanto o RCOG recomendam que os corticosteroides pré-natais

sejam considerados em mulheres entre 22 e 35 +6 semanas — uma semana a menos do que
o usado no estudo ALPS em pacientes com trabalho de parto estabelecido ou com PPROM.
13 , 35
O uso de corticosteroides pré-natais abaixo de 22 semanas, antes da viabilidade,
atualmente não é recomendado, pois faltam evidências para apoiar uma recomendação. 13 ,
14

Corticosteroides devem ser administrados a mulheres com PPROM ou em trabalho de parto

prematuro confirmado, independentemente de serem gestantes de feto único ou múltiplo.
50 Embora haja escassez de dados sobre os riscos, há um benefício claro da administração

pré-natal de corticosteroides em gestações múltiplas, especialmente aquelas com risco de

parto prematuro. 47 , 56

A OMS não recomenda o uso de corticosteroides antenatais em mulheres com

corioamnionite, pois analisa dados mundiais de muitos cenários onde cuidados maternos e
neonatais avançados não estão disponíveis. 50 Em contraste, em cenários de altos recursos,
duas revisões sistemáticas e metanálises de oito estudos por Been et al. 57 e Amiya et al. 58
sugerem que os corticosteroides antenatais podem ser seguros e eficazes na redução de
desfechos neonatais adversos em mulheres com corioamnionite que têm PPROM ou estão
em trabalho de parto prematuro estabelecido. Considerando os efeitos imunossupressores
dos corticosteroides, o risco de exacerbar a infecção materna é maior em países de baixa e
média renda, onde o risco basal de morbidade infecciosa materna preexistente é maior do
que em países de altos recursos. Há necessidade de ECRs e evidências mais robustas para
orientar a prática sobre a administração de corticosteroides antenatais em mulheres com
corioamnionite que estão em risco de parto prematuro. 50 , 57 , 58 Neste ponto, os
corticosteroides pré-natais não devem ser usados, a menos que o hospital seja de nível II–
IV, com uma equipe de atendimento disponível para gerenciar esses casos complexos.
Considerando a administração pré-natal de corticosteroides entre 22–36 +6 semanas,
 Voltar
qualquer exposição — mesmo por poucas horas — pode ser benéfica na redução da
síndrome do desconforto respiratório para mulheres com PPROM ou que estejam em
trabalho de parto prematuro estabelecido. Este é o caso mesmo se a proteção total (ou seja,
exposição de 48 horas antes do parto prematuro) não for concluída antes do parto. 50 Isso
ocorre porque os benefícios ideais dos corticosteroides pré-natais já são observados 24
horas após a administração e são máximos em 48 horas; portanto, adiar o parto prematuro
até esse ponto é o ideal, se viável e seguro. Há fortes evidências que apoiam a segurança de
um único curso repetido de corticosteroides pré-natais em mulheres em trabalho de parto
prematuro ou com PPROM se 7 dias se passaram após o curso inicial e há um alto risco de
parto prematuro nos próximos 7 dias. 50 , 59 , 60 Isso ocorre porque os benefícios ideais dos
corticosteroides pré-natais duram 7 dias. 48 Não é recomendado mais de dois ciclos devido
aos efeitos deletérios de doses múltiplas de corticosteróides no crescimento fetal e no
neurodesenvolvimento. 13 , 61

Uma revisão sistemática Cochrane de 12 ensaios (1557 mulheres e 1661 bebês) avaliando
corticosteroides pré-natais para parto prematuro incluiu 10 ensaios (1159 mulheres e 1213
bebês). ​62 A eficácia da dexametasona foi comparável à da betametasona. No entanto, a
dosagem do medicamento foi diferente; em seis dos 10 ensaios, duas doses de 12 mg de
betametasona intramuscular com 24 horas de intervalo foram comparadas com quatro
doses de 6 mg de dexametasona intramuscular com 12 horas de intervalo. 62 Este último
regime é recomendado tanto pelo SOGC quanto pelo NIH Consensus Development Panel. 51
, 63 Em ambos os casos, a via intramuscular é a via recomendada para administração pré-

natal de corticosteroides. 62 , 64 Devido ao seu menor custo e maior disponibilidade, a

dexametasona deve estar disponível para atendimento ao paciente em qualquer local, onde
uma medida tão simples pode fazer uma grande diferença no resultado do recém-nascido.
O uso de corticosteroides pré-natais para amadurecer os pulmões fetais é um pilar
fundamental no manejo de fetos prematuros. As indicações e o uso de corticosteroides pré-
natais são descritos no Quadro 4 , com ênfase na idade gestacional.

QUADRO 4. Corticosteroides pré-natais em PPROM ou trabalho de parto

prematuro comprovado

1. Corticosteroides pré-natais em 24 +0 –33 +6 semanas com PPROM ou trabalho de parto

prematuro estabelecido em gravidez única/múltipla 13 , 14 , 35 , 50 , 51
2. Corticosteroides pré-natais em 22 +0 –23 +6 e 34 +0 –36 +6 semanas com PPROM ou
trabalho de parto prematuro estabelecido dependem da prática/ambiente 13 , 14 , 53 , 55
3. Sem corticoides pré-natais por menos de 22 semanas antes da viabilidade. Verificar por
ultrassom 13 , 14
4. Corticosteroides pré-natais para PPROM ou parto prematuro . Iniciar mesmo com risco de
conclusão incompleta do tratamento 9 , 50
5. Sem corticosteroides pré-natais em países de baixa e média renda com corioamnionite,
DPOC e trabalho de parto prematuro comprovado. Aumento significativo do risco
 materno/fetal.
 Voltar
6. Corticosteroides antenatais em ambientes de alta disponibilidade com corioamnionite,
RPM-PP e trabalho de parto prematuro comprovado. Risco/benefício baseado na
decisão multidisciplinar/do paciente.
7. Corticosteroides pré-natais repetir após 7 dias com PPROM ou trabalho de parto
prematuro comprovado se o parto prematuro não ocorrer e houver alto risco de parto
prematuro nos próximos 7 dias 50 , 59 , 60
8. Máximo de dois ciclos de corticoides pré-natais com PPROM ou com risco de parto
prematuro 13 , 61
9. Cenário de países de baixa e média renda : quatro doses de 6 mg de dexametasona
intramuscular administradas com intervalo de 12 horas, medicamentos de amplo
acesso/barato com PPROM e trabalho de parto prematuro comprovado
10. Cenário de alto recurso : Duas doses de 12 mg de betametasona intramuscular
administradas com 24 horas de intervalo ou quatro doses de 6 mg de dexametasona
intramuscular administradas com 12 horas de intervalo 62 - 64

7 TOCÓLISE NO TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO E

PREMATURO
Idealmente, a identificação precoce de uma paciente com risco de trabalho de parto
prematuro e atraso significativo do parto em direção à maturidade fetal pode fazer uma
grande diferença no desfecho. Com base nessa premissa, diversos estudos foram realizados
para confirmar essa hipótese. No entanto, os resultados são ambíguos — alguns são
eficazes, mas com limitações.

Uma revisão sistemática de 18 ECRs avaliando tocolíticos para trabalho de parto prematuro
mostrou que eles estavam associados a uma redução significativa na probabilidade de
parto dentro de 24 horas e 7 dias, mas aumentaram o risco de complicações maternas,
incluindo palpitações, náuseas, tremores, corioamnionite, hiperglicemia, hipocalemia e a
necessidade de descontinuar o tratamento em mulheres em trabalho de parto prematuro.
65
Os tocolíticos não tiveram efeito significativo na mortalidade perinatal e outros resultados
perinatais adversos, incluindo síndrome do desconforto respiratório, hemorragia
intraventricular, enterocolite necrosante neonatal, persistência do canal arterial, sepse
neonatal, convulsões, hipoglicemia e baixo peso ao nascer. 65 O NICE recomenda tocolíticos
para mulheres com menos de 34 semanas de gravidez que estão em trabalho de parto
prematuro com membranas intactas. 13 O uso de tocolíticos neste cenário é limitado ao
prolongamento da gravidez até 48 horas para permitir a administração de corticosteroides,
o início de antibióticos e/ou a transferência materna/fetal intrauterina para um ambiente de
saúde de nível II–IV apropriado. 9 , 21 , 41

O uso de tocolíticos em mulheres com PPROM é controverso. OMS, RCOG e ACOG não
recomendam tocólise para mulheres com PPROM. 14 , 35 , 50 Por outro lado, o CNGOF
considera que não há evidências suficientes para recomendar a favor/contra o uso de
 Voltar
tocólise para PPROM. 41 A prática também difere entre os especialistas. 66 Uma revisão
Cochrane de oito ensaios que incluiu 408 mulheres avaliou os potenciais benefícios e danos
da tocólise em mulheres com PPROM e relatou que, em comparação com a ausência de
tocólise, a tocólise aumentou a latência em 73 horas (IC de 95%, 20,21–126,03), diminuindo
a taxa de natalidade em 48 horas (RR 0,55; IC de 95%, 0,32–0,95), mas não a mortalidade
perinatal. 67 Além disso, a tocólise foi associada a um aumento no escore de Apgar de 5
minutos para menos de sete (RR 6,05; IC 95%, 1,65-22,23) e a uma maior necessidade de
ventilação neonatal (RR 2,46; IC 95%, 1,14-5,34). Em mulheres com menos de 34 semanas de
gestação com RPMPP, a terapia tocolítica aumentou significativamente o risco de
corioamnionite (RR 1,79; IC 95%, 1,02-3,14). De modo geral, o tratamento tocolítico em
mulheres com RPMPP não é recomendado, pois aumenta a corioamnionite materna sem
beneficiar significativamente os desfechos neonatais. 67

Quando a tocólise é indicada, nifedipina e atosibana (se a nifedipina for contraindicada) são
recomendadas como agentes tocolíticos de primeira linha. 68 , 69 APOSTEL III, um ECR
multicêntrico que comparou nifedipina e atosibana para tocólise em mulheres com ameaça
de parto prematuro, descobriu que ambos os medicamentos foram igualmente eficazes em
prolongar a gravidez por mais de 7 dias, com resultados perinatais semelhantes, exceto por
uma redução modesta na admissão na UTIN com nifedipina. 68 Uma revisão Cochrane (38
ensaios, 3550 mulheres) avaliou os resultados maternos, fetais e neonatais de
bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs) administrados como tocolíticos a mulheres em
trabalho de parto prematuro. Entre 35 ensaios (envolvendo 3275 mulheres) que
compararam BCCs (principalmente nifedipina) com outros agentes tocolíticos, a
superioridade da nifedipina sobre outros agentes tocolíticos foi demonstrada. 70 Há uma
variação considerável no regime de nifedipina para tocólise, mas o mais comumente usado
na maioria dos ensaios para tocólise aguda é uma dose oral inicial de 10–30 mg
imediatamente seguida por 10–20 mg administrados a cada 4–8 horas até que as
contrações cessem ou até 48 horas. 50 Betamiméticos não são recomendados para tocólise
devido aos seus frequentes efeitos adversos cardiovasculares, que podem ser fatais. 69 , 71

Não há evidências de qualquer benefício adicional na combinação de diferentes classes de

tocolíticos em comparação ao uso de um único agente. Portanto, o uso de uma combinação
de diferentes tocolíticos não é recomendado. Em caso de falha inicial com um tocolítico
específico, outro tocolítico pertencente a uma classe diferente pode ser oferecido. 50 , 69 No
geral, a tocólise de 48 horas para trabalho de parto prematuro permite a eficácia máxima
dos corticosteroides antenatais. Em contraste, em pacientes com PPROM, a tocólise não é
recomendada, pois aumenta o risco de infecção materna e neonatal. O Quadro 5 descreve
a aplicação da tocólise enquanto os corticosteroides antenatais são administrados, até 48
horas, e o tipo e os métodos de uso.

QUADRO 5. Tocólise para mulheres em trabalho de parto prematuro comprovado

ou com PPROM
 1. Cenário de países de baixa e média renda : <34 semanas, tocólise e corticosteroides pré-
 Voltar
natais em trabalho de parto prematuro, membranas intactas, fetos únicos/gêmeos
viáveis. Coordenar transferência oportuna para unidade de nível II-IV 9 , 13 , 21 , 41
2. Cenário de altos recursos : <34 semanas de tocólise e corticosteroides pré-natais para
pacientes com filhos únicos/gêmeos em trabalho de parto prematuro com membranas
intactas
3. Todas as instalações : <34 semanas com PPROM sem tocólise quando o risco de
corioamnionite é alto. 41 , 65 Decisão multidisciplinar/paciente quando o trabalho de
parto prematuro e PPROM não são complicados
4. A tocólise por apenas 48 horas proporciona o benefício máximo com corticoides pré-
natais 41
5. Tocólise com nifedipina (amplamente disponível) 10–30 mg imediatamente seguido de
10–20 mg a cada 4–8 horas até que as contrações cessem ou até 48 horas (o que
ocorrer primeiro) 49 , 68 , 69
6. Se a nifedipina for contraindicada , oferecer atosibana para tocólise 68 , 69
7. Sem betamiméticos . O uso tem efeitos adversos cardiovasculares graves 70 , 71
8. Tocolítico único . Evite qualquer combinação de agentes 49 , 69
9. Falha na tocólise . Use outro tocolítico de uma classe diferente. 69

8 SULFATO DE MAGNÉSIO PARA NEUROPROTEÇÃO

FETAL EM PARTO PRÉ-TERMO E PREMATURO
Os efeitos neuroprotetores fetais da terapia pré-natal com sulfato de magnésio
administrada a mulheres em trabalho de parto prematuro ou com PPROM estão agora
estabelecidos. 72 - 74 Uma revisão Cochrane (5 ensaios, 6145 bebês) demonstrou que a
administração de sulfato de magnésio a mulheres com PPROM e/ou em trabalho de parto
prematuro com previsão de parto em 24 horas reduz significativamente os riscos de
paralisia cerebral (RR 0,68; IC de 95%, 0,54–0,87) e disfunção motora (RR 0,61; IC de 95%,
0,44–0,85) na prole. 74 Diferentes regimes de dosagem foram usados ​nos cinco ensaios
incluídos na revisão, a saber: (1) 4 g intravenoso ao longo de 20 minutos, depois infusão de
manutenção de 1 g/hora até o parto ou até 24 horas, o que ocorrer primeiro (sem repetição
do tratamento) (estudo ACTOMgSO4); (2) 4 g intravenoso durante 10–15 minutos, depois 1
g/hora de infusão de manutenção por 24 horas ou 4 g intravenoso durante 10–15 minutos
seguidos por 5 g intramuscular em cada nádega, depois 5 g a cada 4 horas intramuscular
por 24 horas ou 4 g intravenoso durante 10–15 minutos seguidos por 2,5 g intramuscular
em cada nádega, depois 2,5 g intramuscular a cada 4 horas por 24 horas (Magpie Trial); (3) 4
g intravenoso durante 30 minutos (sem repetição do tratamento) (Premag Trial); (4) bolus
intravenoso de 4 g (sem repetição do tratamento) (MAGNET Trial); e (5) 6 g intravenoso
durante 20–30 minutos, seguidos por uma infusão de manutenção de 2 g/hora. Se o parto
não tivesse ocorrido após 12 horas e não fosse mais considerado iminente, a infusão era
descontinuada e reiniciada quando houvesse ameaça de parto. Se pelo menos 6 horas
tivessem se passado desde a descontinuação do sulfato de magnésio e o parto fosse
 Voltar
novamente considerado iminente, outra dose de ataque era administrada (BEAM Trial). 75
Não há evidências suficientes para recomendar um regime em detrimento de outro. 72 , 75
No entanto, devido a preocupações com toxicidade, a dose mínima eficaz deve ser
administrada e a maioria das diretrizes recomenda uma dose de ataque intravenosa de 4 g
administrada lentamente ao longo de 20 a 30 minutos, seguida por uma infusão de
manutenção de 1 g/hora continuada até o parto ou até uma duração máxima de 24 horas
se o parto não ocorrer dentro de 24 horas. 13 , 76 , 77 Não há evidências suficientes para
apoiar uma recomendação para um curso repetido de sulfato de magnésio para
neuroproteção fetal após um curso inicial ter sido administrado. 72 , 76

Quando o sulfato de magnésio é administrado, as mulheres devem ser monitoradas quanto

a sinais clínicos de toxicidade, registrando-se o pulso materno, a pressão arterial, a
frequência respiratória, a saturação de oxigênio, os reflexos tendinosos profundos e a
diurese pelo menos a cada quatro horas. 77 A dose de manutenção de sulfato de magnésio
deve ser descontinuada se os reflexos patelares estiverem ausentes, a frequência
respiratória for inferior a 12 por minuto, a pressão arterial diastólica cair mais de 15 mmHg
abaixo do valor basal ou a diurese for inferior a 100 mL/4 horas. Gluconato de cálcio deve
estar sempre disponível para o tratamento da toxicidade por sulfato de magnésio.

Não há consenso sobre o limite superior da idade gestacional para a administração de

sulfato de magnésio para neuroproteção fetal. Enquanto a OMS e o ACOG recomendam
sulfato de magnésio para todas as mulheres em risco de parto prematuro iminente antes
de 32 semanas de gestação para prevenção de paralisia cerebral, o NICE recomenda que o
sulfato de magnésio seja oferecido mesmo antes de 30 +0 semanas e considerado entre 30
+0
e 33 +6 semanas, enquanto as diretrizes do SOGC recomendam a administração antes de
34 semanas. 13 , 14 , 50 , 78 Todas as mulheres na revisão Cochrane de 2009 receberam sulfato
de magnésio com menos de 34 semanas de gestação. O número necessário para tratar a
fim de prevenir um caso de paralisia cerebral foi baixo em todas as idades gestacionais
abaixo de 34 semanas. 74 Portanto, o sulfato de magnésio é recomendado para
neuroproteção fetal para todas as mulheres com PPROM ou que estão em trabalho de
parto prematuro estabelecido desde a viabilidade até 33 +6 semanas de gestação,
independentemente de gravidez única ou múltipla. O Quadro 6 descreve a utilidade do
sulfato de magnésio para neuroproteção, define especificamente a idade gestacional a ser
usada, os métodos de administração e as salvaguardas necessárias para minimizar o risco
de toxicidade.

QUADRO 6. Sulfato de magnésio para neuroproteção fetal em mulheres com

trabalho de parto prematuro estabelecido ou PPROM

1. Sulfato de magnésio para todos acima de 23 semanas com trabalho de parto prematuro
estabelecido ou PPROM com risco de parto prematuro iminente em 24 horas (filhos
únicos/gêmeos)
 2. Configuração simplificada de sulfato de magnésio para LMIC : 4 g intravenoso lentamente
 Voltar
durante 20–30 minutos, seguido de 5 g intramuscular em cada nádega e, em seguida,
5 g administrados por via intramuscular em nádegas alternadas a cada 4 horas
durante 24 horas
3. Configuração de alto recurso : Dose de ataque intravenosa de 4 g lentamente ao longo
de 20 a 30 minutos, seguida de infusão contínua de 1 g/hora até o parto ou por até 24
horas. Requer monitoramento 71
4. Suspenda o sulfato de magnésio após 24 horas se o parto não ocorrer 71
5. Sem repetição de sulfato de magnésio para neuroproteção fetal após um curso inicial 72 ,
75

6. Monitoramento de sulfato de magnésio : sinais clínicos de toxicidade, pulso materno,

pressão arterial, frequência respiratória, saturação de oxigênio, reflexos tendinosos
profundos, débito urinário pelo menos a cada quatro horas usando um balão de Foley
77

7. Manutenção com sulfato de magnésio. Interrompa o tratamento se houver sinais de

toxicidade . Reflexos patelares ausentes, frequência respiratória inferior a 12/minuto,
queda da pressão arterial diastólica superior a 15 mm Hg abaixo do valor basal ou
débito urinário inferior a 100 mL/4 horas. Gluconato de cálcio deve estar sempre
disponível para tratar a toxicidade por sulfato de magnésio.

9 CUIDADOS DOMICILIARES VERSUS HOSPITALARES

PARA MULHERES COM PPROM
Dussaux et al. 78 em um estudo retrospectivo de 90 mulheres com PPROM que receberam
cuidados ambulatoriais e 324 mulheres que receberam cuidados hospitalares não
observaram complicações importantes relacionadas aos cuidados domiciliares. Eles
recomendaram um ECR para confirmar a segurança dos cuidados domiciliares para
mulheres com PPROM. 78 Carlan et al. 79 em seu ECR randomizaram 67 pacientes com
PPROM para receber cuidados domiciliares ou hospitalares. Não houve diferença
significativa nas características clínicas e nos resultados perinatais entre os dois grupos. No
entanto, apenas 18% das mulheres preencheram os critérios para cuidados domiciliares. 80
Uma revisão Cochrane para avaliar os cuidados domiciliares planejados versus hospitalares
para PPROM incluiu dois pequenos ensaios de 118 mulheres, mas não teve poder estatístico
suficiente para detectar diferenças significativas entre os dois grupos. 80 Portanto, não há
evidências suficientes para recomendar cuidados domiciliares para mulheres com PPROM.
Isso é reforçado porque é difícil prever a latência e complicações como infecção,
compressão do cordão umbilical, prolapso do cordão e descolamento prematuro da
placenta. 9 No entanto, realisticamente, em um ambiente primário (semelhante ao
atendimento domiciliar) com equipe e ferramentas limitadas, quando a transferência para
um ambiente de nível superior não é possível, o manejo no local deve ser maximizado com
base em medicamentos seguros amplamente disponíveis, o que pode, em alguns casos,
fazer uma grande diferença nos desfechos maternos e neonatais. Não há evidências
 Voltar
suficientes para recomendar o atendimento domiciliar para mulheres com PPROM.

10 CONCLUSÃO
As taxas de parto prematuro permanecem altas e não há medidas preventivas
comprovadas. Em muitos casos, o parto prematuro está associado à disfunção pós-parto
(RPM), complicando o manejo e a adequação do tratamento, principalmente em países de
baixa e média renda (PBMR) e áreas rurais remotas. Recomendações de boas práticas são
apresentadas com uma abordagem gradual para diagnosticar o parto prematuro, a RPM e
identificar os riscos de corioamnionite, o que permite o uso criterioso de antibióticos. Além
disso, são fornecidas etapas para uma tocólise eficaz, permitindo a administração de
corticosteroides pré-natais combinados com sulfato de magnésio para maximizar a
neuroproteção. A aplicação dessa abordagem integrada melhorará significativamente os
desfechos maternos e neonatais.

CONTRIBUIÇÕES DO AUTOR
Eytan R. Barnea idealizou o artigo. Akaninyene Eseme Ubom preparou o primeiro rascunho,
que foi revisado por Eytan R. Barnea e Manu Vatish.

DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

APÊNDICE A
COMITÊ DE PARTO E HEMORRAGIA PÓS-PARTO DA
FIGO
Wanda Nicolson (Presidente), Jolly Beyeza, Anwar Nassar, Ravi Chandran, Didier Riethmuller,
Rodolfo Pacagnella, Alison Wright, Ferdousi Begum, Sardar Muhammad Al Fareed Zafar,
Diana Ramašauskaitė, Akaninyene Ubom, Inês Nunes, Thomas Burke, Monica Oguttu,
Gerhard Theron, Gerard Visser, Eytan R Barnea.

REFERÊNCIAS 

1 Steer P. The epidemiology of preterm labour. BJOG. 2005; 112: 1-3.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

 2Voltar
Murphy DJ. Epidemiology and environmental factors in preterm labour. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol. 2007; 21: 773-789.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

3 Moutquin JM. Classification and heterogeneity of preterm birth. BJOG. 2003; 110: 30-33.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

4 Hamilton SA, Mullan C. Management of preterm labour. Obstet Gynaecol Reprod Med. 2016; 26:
12-19.

Google Scholar 

5 Chawanpaiboon S, Vogel JP, Moller AB, et al. Global, regional, and national estimates of levels of
preterm birth in 2014: a systematic review and modelling analysis. Lancet Glob Health. 2019; 7(1):
e37-e46.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

6 Walani SR. Global burden of preterm birth. Int J Gynecol Obstet. 2020; 150: 31-33.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

7 World Health Organization. Born too soon: decade of action on preterm birth. 2023. Accessed
August 8, 2023. https://www.who.int/publications/i/item/9789240073890

Google Scholar 

8 Gibson AT. Outcome following preterm birth. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007; 21: 869-
882.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

9 Caughey AB, Robinson JN, Norwitz ER. Contemporary diagnosis and management of preterm
premature rupture of membranes. Rev Obstet Gynecol. 2008; 1: 11-22.

PubMed  Google Scholar 

 10Voltar
Palacio M, Kühnert M, Berger R, Larios CL, Marcellin L. Meta-analysis of studies on biochemical
marker tests for the diagnosis of premature rupture of membranes: comparison of performance
indexes. BMC Pregnancy Childbirth. 2014; 14: 1-2.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

11 Garite TJ. Management of premature rupture of membranes. Clin Perinatol. 2001; 28: 837-847.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

12 Garite TJ. Premature rupture of the membranes: the enigma of the obstetrician. Am J Obstet
Gynecol. 1985; 151: 1001-1005.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

13 National Institute for Health and Care Excellence. Preterm Labour and Birth. NICE guideline
[NG25]. NICE; 2015.

Google Scholar 

14 American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—

Obstetrics. Practice bulletin no. 172: premature rupture of membranes. Obstet Gynecol. 2016; 128:
e165-e177.

PubMed  Google Scholar 

15 Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, et al. International multicentre term PROM study: evaluation
of predictors of neonatal infection in infants born to patients with premature rupture of
membranes at term. Am J Obstet Gynecol. 1998; 179: 635-639.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

16 Alexander JM, Mercer BM, Miodovnik M, et al. The impact of digital cervical examination on
expectantly managed preterm rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 1003-1007.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

17 Munson LA, Graham A, Koos BJ, Valenzuela GJ. Is there a need for digital examination in patients
with spontaneous rupture of the membranes? Am J Obstet Gynecol. 1985; 153: 562-563.
 CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 
 Voltar

18 Lee SE, Park JS, Norwitz ER, Kim KW, Park HS, Jun JK. Measurement of placental alpha-
microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes. Obstet Gynecol.
2007; 109: 634-640.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

19 Cousins LM, Smok DP, Lovett SM, Poeltler DM. AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid
immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Am J
Perinatol. 2005; 22: 317-320.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

20 de Haan HH, Offermans PM, Smits F, et al. Value of the fern test to confirm or reject the
diagnosis of ruptured membranes in modest in nonlaboring women presenting with nonspecific
vaginal fluid loss. Am J Perinatol. 1994; 11: 46-50.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

21 Medina TM, Hill DA. Preterm premature rupture of membranes: diagnosis and management.
Am Fam Physician. 2006; 73: 659-664.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

22 Eriksen NL, Parisi VM, Daoust SU, Flamm BR, Garite TJ, Cox SM. Fetal fibronectin: a method for
detecting the presence of amniotic fluid. Obstet Gynecol. 1992; 80(3 Pt 1): 451-454.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

23 van der Ham DP, van Melick MJ, Smits L, et al. Methods for the diagnosis of rupture of the fetal
membranes in equivocal cases: a systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011; 157: 123-
127.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

24 van der Ham DP, van Teeffelen AS, Mol BW. Prelabour rupture of membranes: overview of
diagnostic methods. Curr Opin Obstet Gynecol. 2012; 24: 408-412.
 Voltar PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

25 Garite TJ, Freeman RK. Chorioamnionitis in the preterm gestation. Obstet Gynecol. 1982; 59: 539-
545.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

26 Beydoun SN, Yasin SY. Premature rupture of the membranes before 28 weeks: conservative
management. Am J Obstet Gynecol. 1986; 155: 471-479.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

27 Tita ATN, Andrews WW. Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol.
2010; 37: 339-354.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

28 Tsakiridis I, Mamopoulos A, Chalkia-Prapa EM, Athanasiadis A, Dagklis T. Preterm premature

rupture of membranes: a review of 3 national guidelines. Obstet Gynecol Surv. 2018; 73: 368-375.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

29 Newton ER. Chorioamnionitis and intraamniotic infection. Clin Obstet Gynaecol. 1993; 36: 795-
808.

CAS  Google Scholar 

30 Romem Y, Artal R. C-reactive protein as a predictor for chorioamnionitis in cases of premature

rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol. 1984; 150(5 pt 1): 546-550.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

31 Lewis DF, Adair CD, Weeks JW, Barrilleaux PS, Edwards MS, Garite TJ. A randomized clinical trial
of daily nonstress testing versus biophysical profile in the management of preterm premature
rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183: 777-778.

PubMed  Google Scholar 

 32Voltar
Caloone J, Rabilloud M, Boutitie F, et al. Accuracy of several maternal seric markers for
predicting histological chorioamnionitis after preterm premature rupture of membranes: a
prospective and multicentric study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016; 205: 133-140.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

33 Sabogal CP, Fonseca J, García-Perdomo HA. Validation of diagnostic tests for histologic
chorioamnionitis: systematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 228:
13-26.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

34 Etyang AK, Omuse G, Mukaindo AM, Temmerman M. Maternal inflammatory markers for
chorioamnionitis in preterm prelabour rupture of membranes: a systematic review and meta-
analysis of diagnostic test accuracy studies. Syst Rev. 2020; 9: 1-4.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

35 Thompson AJ, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Care of women presenting
with suspected preterm prelabour rupture of membranes from 24+0 weeks of gestation. BJOG.
2019; 126: e152-e166.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

36 Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention of early
onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics. 2000; 105: 21-26.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

37 Yudin MH, van Schalkwyk J, Van Eyk N. No. 203-antibiotic therapy in preterm premature rupture
of the membranes. J Obstet Gynaecol Can. 2017; 39: e207-e212.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

38 Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane
Database Syst Rev. 2013; 12:CD001058.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

 39Voltar
Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity
after preterm premature rupture of the membranes: a randomized controlled trial. JAMA. 1997; 278:
989-995.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

40 Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W. Broad-spectrum antibiotics for preterm, prelabour
rupture of fetal membranes: the ORACLE I randomised trial. Lancet. 2001; 357: 979-988.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

41 Schmitz T, Sentilhes L, Lorthe E, et al. Preterm premature rupture of the membranes: guidelines
for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2019; 236: 1-6.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

42 Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP. Antibiotics for preterm rupture of the membranes; a
systematic review. Obstet Gynaecol. 2004; 104(5 Par 1): 1051-1057.

Web of Science®  Google Scholar 

43 Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to
pregnant women with preterm rupture of the membranes: 7-year follow-up of the ORACLE I trial.
Lancet. 2008; 372: 1310-1318.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

44 Kenyon S, Pike K, Jones DR, et al. Childhood outcomes after prescription of antibiotics to
pregnant women with spontaneous preterm labour: 7-year follow-up of the ORACLE II trial. Lancet.
2008; 372: 1319-1327.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

45 Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi WF. Broad-spectrum antibiotics for spontaneous preterm
labour: the ORACLE II randomised trial. Lancet. 2001; 357(9261): 989-994.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

 46Voltar
Fan H, Gilbert R, O'Callaghan F, Li L. Associations between macrolide antibiotics prescribing
during pregnancy and adverse child outcomes in the UK: population based cohort study. BMJ. 2020;
368:m331.

 Updates  PubMed  Google Scholar 

47 Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating foetal lung maturation for
women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 3:CD004454.

 Updates  CAS  PubMed  Web of Science® 

Google Scholar 

48 Magann EF, Haram K, Ounpraseuth S, Mortensen JH, Spencer HJ, Morrison JC. Use of antenatal
corticosteroids in special circumstances: a comprehensive review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017;
96: 395-409.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

49 WHO Action Trials Collaborators. Antenatal dexamethasone for early preterm birth in low-
resource countries. N Engl J Med. 2020; 383: 2514-2515.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

50 World Health Organization. Recommendations on Interventions to Improve Preterm Birth

Outcomes. WHO; 2015.

Google Scholar 

51 Crane J, Armson A, Brunner M, et al. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. J
Obstet Gynaecol Can. 2003; 25: 45-52.

PubMed  Google Scholar 

52 McIntire DD, Leveno KJ. Neonatal mortality and morbidity rates in late preterm births compared
with births at term. Obstet Gynecol. 2008; 111: 35-41.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

 53Voltar
Hibbard JU, Wilkins I, Sun L, et al. Respiratory morbidity in late preterm births. JAMA. 2010; 304:
419.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

54 Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal betamethasone for women at risk
for late preterm delivery. N Engl J Med. 2016; 374: 1311-1320.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

55 Saccone G, Berghella V. Antenatal corticosteroids for maturity of term or near term fetuses:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2016; 355:i5044.

 Updates  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

56 Palas D, Ehlinger V, Alberge C, et al. Efficacy of antenatal corticosteroids in preterm twins: the
EPIPAGE-2 cohort study. BJOG. 2018; 125: 1164-1170.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

57 Been JV, Degraeuwe PL, Kramer BW, Zimmermann LJ. Antenatal steroids and neonatal outcome
after chorioamnionitis: a meta-analysis. BJOG. 2011; 118: 113-122.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

58 Amiya RM, Mlunde LB, Ota E, Swa T, Oladapo OT, Mori R. Antenatal corticosteroids for reducing
adverse maternal and child outcomes in special populations of women at risk of imminent preterm
birth: a systematic review and meta-analysis. PloS One. 2016; 11:e0147604.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

59 Brookfield KF, El-Sayed YY, Chao L, Berger V, Naqvi M, Butwick AJ. Antenatal corticosteroids for
preterm premature rupture of membranes: single or repeat course? Am J Perinatol. 2015; 32: 537-
544.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

60 McKinlay CJ, Crowther CA, Middleton P, Harding JE. Repeat antenatal glucocorticoids for women
at risk of preterm birth: a Cochrane systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2012; 206: 187-194.
 CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 
 Voltar

61 Vidaeff AC, Doyle NM, Gilstrap LC. Antenatal corticosteroids for fetal maturation in women at
risk for preterm delivery. Clin Perinatol. 2003; 30: 825-840.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

62 Brownfoot FC, Gagliardi DI, Bain E, Middleton P, Crowther CA. Different corticosteroids and
regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane
Database Syst Rev. 2013; 8:CD006764.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

63 National Institutes of Health Consensus Development Panel. Antenatal corticosteroids

revisited: repeat courses - National Institutes of Health Consensus Development Conference
Statement, August 17-18, 2000. Obstet Gynecol. 2001; 98: 144-150.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

64 Egerman RS, Mercer BM, Doss JL, Sibai BM. A randomized, controlled trial of oral and
intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome. Am J
Obstet Gynecol. 1998; 179: 1120-1123.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

65 Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic
review. Obstet Gynecol. 1999; 94: 869-877.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

66 Fox NS, Gelber SE, Kalish RB, Chasen ST. Contemporary practice patterns and beliefs regarding
tocolysis among U.S. maternal-fetal medicine specialists. Obstet Gynecol. 2008; 112: 42-47.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

67 Mackeen AD, Seibel-Seamon J, Muhammad J, Baxter JK, Berghella V. Tocolytics for preterm
premature rupture of membranes. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(2):CD007062.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

 68Voltar
van Vliet EO, Nijman TA, Schuit E, et al. Nifedipine versus atosiban for threatened preterm birth
(APOSTEL III): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016; 387: 2117-2124.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

69 Doret M, Kayem G. Tocolysis for preterm labor without premature preterm rupture of
membranes. J Gynecol Obstet Biol Reprod. 2016; 45: 1374-1398.

CAS  PubMed  Google Scholar 

70 Flenady V, Wojcieszek AM, Papatsonis DN, et al. Calcium channel blockers for inhibiting preterm
labour and birth. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 2014(6):CD002255.

PubMed  Google Scholar 

71 Neilson JP, West HM, Dowswell T. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane
Database Syst Rev. 2014;(2):CD004352.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

72 Conde-Agudelo A, Romero R. Antenatal magnesium sulfate for the prevention of cerebral palsy
in preterm infants less than 34 weeks' gestation: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet
Gynecol. 2009; 200: 595-609.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

73 Costantine MM, Weiner SJ. Effects of antenatal exposure to magnesium sulfate on

neuroprotection and mortality in preterm infants: a meta-analysis. Obstet Gynecol. 2009; 114(2 Pt 1):
354-364.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

74 Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk
of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(1):CD004661.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

75 Bain E, Middleton P, Crowther CA. Different magnesium sulphate regimens for neuroprotection
of the fetus for women at risk of preterm birth. Cochrane Database Syst Rev. 2012;(2):CD009302.
 PubMed  Web of Science®  Google Scholar 
 Voltar

76 Magee LA, De Silva DA, Sawchuck D, Synnes A, von Dadelszen P. No. 376-magnesium sulphate
for fetal neuroprotection. J Obstet Gynaecol Can. 2019; 41: 505-522.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

77 Shennan A, Suff N, Jacobsson B, FIGO Working Group for Preterm Birth. FIGO good practice
recommendations on magnesium sulfate administration for preterm fetal neuroprotection. Int J
Gynecol Obstet. 2021; 155: 31-33.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

78 Dussaux C, Senat MV, Bouchghoul H, Benachi A, Mandelbrot L, Kayem G. Preterm premature

rupture of membranes: is home care acceptable? J Matern Fetal Neonatal Med. 2018; 31: 2284-2292.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

79 Carlan SJ, O'Brien WF, Parsons MT, Lense JJ. Preterm premature rupture of membranes: a
randomized study of home versus hospital management. Obstet Gynecol. 1993; 81: 61-64.

CAS  PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

80 Abou El Senoun G, Dowswell T, Mousa HA. Planned home versus hospital care for preterm
prelabour rupture of the membranes (PPROM) prior to 37 weeks' gestation. Cochrane Database Syst
Rev. 2010;(4):CD008053.

PubMed  Web of Science®  Google Scholar 

Citando Literatura 

Baixar PDF
 Voltar

SOBRE A BIBLIOTECA ONLINE WILEY

política de Privacidade
Termos de Uso
Sobre Cookies
Gerenciar cookies
Acessibilidade
Declaração de DE&I e Políticas de Publicação da Wiley Research

AJUDA E SUPORTE

Contate-nos
Treinamento e Suporte
DMCA e denúncia de pirataria
Mapa do site

OPORTUNIDADES

Agentes de Assinatura
Anunciantes e Parceiros Corporativos

CONECTE-SE COM WILEY

A Rede Wiley
Sala de Imprensa Wiley

Copyright © 1999-2025 John Wiley & Sons, Inc ou empresas relacionadas. Todos os direitos reservados, incluindo direitos de
mineração de texto e dados e treinamento de tecnologias de inteligência artificial ou tecnologias similares.