ANAMNESE ADOLESCENTE - TRIAGEM

Data: ______/ _______ /_______

Aluno(a) Responsável pela Anamnese:

_________________________________________________________

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Nome: _________________________________________________________________________
Sexo: (M) (F) Idade: ________ Data de Nasc: _________/ _________/ _________
Naturalidade: _______________________________________________ UF: _________
Estuda? (sim) (não)
Escolaridade: ___________________________ Escola: _______________________________
Estado Civil: ___________________________
Como você soube do Serviço-Escola? ________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS ou RESPONSÁVEIS

Nome do Pai:________________________________________________________________
Idade:___________ Profissão: __________________ Escolaridade: _______________________
Telefone: _______________________
Nome da Mãe: _________________________________________________________________
Idade: ___________ Profissão: __________________ Escolaridade: ________________________
Telefone: _______________________
Observação: (Em caso de o adolescente não morar com os pais)
Nome do Responsável: ________________________________________________________
Idade:____________ Profissão: ____________________ Escolaridade: ______________________
Telefone: _______________________________________________________________

MOTIVO DA PROCURA DA TERAPIA

O que te fez procurar ajuda? _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
Quais as queixas? Quando começou?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Quais eventos ou fatores contribuem para essa situação se agravar?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

HISTÓRICO FAMILIAR

Com quem você mora na casa atualmente? São em quantas pessoas?

______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você considera que tem problemas na família?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
O que você já tentou fazer antes para melhorar essa questão?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Você considera que teve problemas na infância?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

HISTÓRICO DE SAÚDE FÍSICA e MENTAL

Como está a saúde atual?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Já teve algum problema grave de saúde anteriormente? Se sim, qual/quais?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________ ___________________________________________________________

Já fez acompanhamento com Psicólogo, Fono, Neuro ou Psiquiatra anteriormente? Por quanto
tempo?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Hábitos Alimentares
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Sono

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tem ou já teve doença crônica?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________ ________________________________________________________

Já ficou internado(a) alguma vez?

_______________________________________________________________________________
_____________________________________ __________________________________________

Já fez alguma cirurgia de pequeno ou grande porte? Se sim, quais e quando?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Pratica alguma atividade física? Se sim, quais e com que frequência?

_______________________________________________________________________________
__________________________________

Fez ou faz uso de algum medicamento? Se sim, quais? Qual a dosagem? Frequência? Finalidade?
Quem receitou?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Condições de Nascimento
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

História de desenvolvimento
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Histórico de saúde (desmaios, epilepsia, convulsões, doenças, etc):
______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Tem vida sexual ativa ou apresenta curiosidade sexual?

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

HISTÓRICO DE VIDA ESCOLAR

Como está o rendimento escolar atualmente? (Dificuldades, precisa de ajuda nas tarefas, já
reprovou,etc)

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Hábitos de Estudo.

Tem lugar apropriado para estudar? Tem horário para fazer as tarefas escolares?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
________________________________________

HISTÓRICO DE SAÚDE FAMILIAR

Há problemas de saúde na sua família? Se sim, quais? Especifique com quem (grau de parentesco)
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
____________________
Problemas psiquiátricos ou psicológicos na família? Se sim, quais? Especifique com quem (grau de
parentesco):

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

VIDA SOCIAL DA CRIANÇA E DA FAMÍLIA

Quais são as atividades de lazer? O que vocês costumam fazer nos fins de semana?
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Descreva de forma resumida como são as relações sociais com sua família.
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

CONSIDERAÇÕES FINAIS E OBSERVAÇÕES

_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Professor(a) / Orientador(a): __________________________________________________