CAIXA Declaração de Beneficiário - Programa Minha Casa Minha Vida -

Recursos FAR

Grau de sigilo
# Público
DECLARAÇÃO DE BENEFICIÁRIo(A)ES)
1. Dados Pessoais do Responsável Familiar
Nome completo (sem abreviações)

CPF Profissão
B43.378,98|-39
Endereço N.° do lote/apt
Ke'5
Bairro Município UF CEP
Complemento
[Link]
TelefoFes de contato
Fixo (DDD Número) Móvel (DDD Número) Recado (DDD Número)

1.1Cônjuge Ausente:
SIM NÃO

1.2 Grau de Instrução:

1-Fundamental 1Completo 6-Ensino Médio Incompleto

2-Fundamental 1Incompleto 7-Ensino Superior Completo

3- Fundamental 2 Completo 8- Ensino Superior Incompleto

4- Fundamental 2 Incompleto 9- Analfabeto

5-Ensino Médio Completo

1.3 Renda Comprovada:
CNPJ/CPF da Fonte Pagadora Data de Admissão

Valor da Renda Bruta Valor da Renda Líquida Mês de Referência da Renda

1.4 Renda Declarada:

Data Início da Renda Valor da Renda Líquida Mês de Referência da Renda

OmDRIGINAL
30.841 V003 micro 1
stente Administraovo
Matricula: 12030R
CAIXA Declaração de Beneficiário - Programa Minha Casa Minha Vida -
RecursOs FAR
1.5 Recebe BPC - Beneficio de Prestação Continuada?

SIM NÃO

1.6 É participante do Programa Bolsa Farnilia?

SIM XNÃO
1.7 Preencher se menor de 18 anos:

Menor emancipado Menor Assistido

1.8 Preencher se menor assistido:

Dados do tutor:
CPF Nome

2. Dados Pessoais do Cônjuge

Nome completo (sem abreviações)

CPF Profissão

2.1 Grau de Instrução:

1-Fundamental 1Completo 6-Ensino Médio Incompleto

2-Fundamental 1 Incompleto 7-Ensino Superior Completo

3-Fundamental 2 Completo 8-Ensino Superior Incompleto
4- Fundamental 2 Incompleto 9-Analfabeto

5-Ensino Médio Completo

2.2 Renda Declarada:

Data Início da Renda Valor da Renda Líquida Mês de Referência da Renda

2.3 Recebe BPC - Beneficio de Prestação Continuada?

SIM NÃO

2.4 Éparticipante do Programa Bolsa Familia?

SIM NÃO

2.5 Preencher se menor de 18 anos:

Menor emancipado Menor Assistido

2.6 Preencher se menor assistido:

30.841 V003 micro 2

ha Moiaues hioreuo
A5S1stente Administratia
Matricula: 120398
 Declaração de Beneficiário - Programa Minha Casa Minha Vida
CAIYA Recursos FAR

Dados do tutor:
CPF Nome

3. Preencher se houver pessoa com deficiência no grupo familiar

Nome da pessoa com deficiência CID (Classificação Internaçional de Doenças)

3.1Preencher se houver pessoa com microcefalia no grupo familiar, conforme Lei 13.985 de 07/04/2020.
(Portaria MCID 1.440,de 26 de dezembro de 2024).
Nome da pessoa com microcefalia CID(Classificação Internacional de Doenças)

3.2 Seránecessário promover adequação no imóvel pretendido?

SIM NÃO

3.3 Para qual deficiência?

1- Fisica 2- Visual |3-Intelectual

4- Auditiva 5- Nanismo

3.4 Famíliaem situação de rua eloucom trajetória de rua?

SIM NÃO

3.5 Família integra odéficit habitacional local?

SIM NÃO

4. Declarações
Parafins de inscrição junto ao Programa Habitacional de Interesse Social, declaro(amos) que:
Possuoimos) renda familiar até:

a) PMCMV - FAR

RS 2.850,00;

R$ 4.700,00 e estou(amos) enquadrado(s) nacondição de Calamidade Pública/Situaço de Emergência

ouoperações PMCMV vinculadas ao PAC - Programa de Aceleração do Crescimento.
Autorizolautorizamos a CAIXA a realizar pesquisas nos sistemas/cadastros nacionais e corporativos
previstos na legislaço vigente, para fins de enquadramento do grupo familiar às regras do Programa.
Não sou/somos proprietário(s), cessionário(s), usufrutuário(s), arrendatário(s) ou promitente(s)
comprador(es)de imóvel residencial urbano ou rural no local de domicilio nem onde pretende(mos)
fixá-lo, e não participo(amos) de qualquer programa de financiamento, parcelamento imobiliário e/ou
arrendamento; em qualquer localidade do país;
Não fuifomos beneficiado(s) em qualquer época com subsidios diretos ou indiretos provenientes de
recursos orçamentários da União elou dos Fundos Habitacionais FAR, FDS, FGTS e FNHIS para
aquisição de moradia;
Tenho/temos ciência de que o imóvel ora adquirido se destina a residência do(s) adquirente(s), não
podendo alugá-lo ou cedê-lo;
30.841 v003 micro 3

Toliana Maria Marqs areta

ASTStete Adminstrativo
Matricula: 120398
 Mirha Casa Miriha Vida
Decdaracáo de Bernefäário - Proryrarna
CAISA RecurOs FAR

no PMMV hirdvs (esry Erte

tejalrnos) heriefnols) (Astrstires/prrritirgrTs a fialiaovisturia
porío do paraslarrigrto
Duranty o indaho Prograrna,
Públio rosponsávl por rrinha
perrntiresilperritirorrs a vistora do innet r r9trertarte
parslarreto
Durante o periodo do
CAZA, devidarnerte idertificado
(restadas sobre
rerdalfaturarrerto scatriniri sán lictas
As intorrrapes por nirnlrió) toPeral
don arts. 27 28 7 co
bens, direitos evalores rn as alteraes initroduzidss e

Autorizotarnos) a CANZAECONOMICA FEDERAL.

r 3.920/10e 4.571/1 7
Nos terrios, das Reiuóe BACEN onolitatas a repeito das oerejes de rbtto e ámoo
Aonsutar as irforrrnaces Bano Certral do Bras,
constantes ern rneulnoso) norne
no SCR- BACEN, Gendo peio
ornplernerrtá-o o a ubsttsí4o
dos sisternasaUG Vernharn a por rmirn (ns) realatas m
AfornecEI inforrnarjesore as operajes de uédto e cánbio
SCR-BACEN:
aCAIXA, no sentido de rnor o adastro do
dados adastrais
Aoarqutvarnerto dos rmeus/nosos) rnensagern de teto, or SMS u
quaisgue me0s
rneulnosso) teletone Celular,
erviar ern
relacionado Educa~o Fianceira
de cormuriicar~o, oncorteúdo
Respeitadas as disposições legais ern vigor idoneidade, nosseris
rneus/nossoS)dados cadastrase de
Aconsultae arquívarnerto dos CAIXA marntérn orvenio firrnado e que deles poderá
de proteão ao aédito orn as quais a
Se utilizar.

Estou(arnos) ciente que:

BACEN de inforrajes, para fins de
O SCR BACEN é urn cadastro que visa prover o
monitorarnernto do réditO no sisterna financeiro e para
o erercício de uas attvidades de fscalzação
inforrnações entre instituições financeiras. ontorrne
art
eé utilizado para propiciar o intercánbio de de responsabilidades de dientes ern
o montante
49 da Resoluc·o BACEN n 4.571/17, sobre
operaçes de crédito e de cárnbio:
meulnosso) none no SCR por neio das
Podereilrernos) ter acesso aos dados constantes erm
Centrais de Atendirnento ao Público do BACEN eloupor meio do endereço [Link]
constantes do SCR deverão se
Os pedidos de correção elou excdusão quanto as informaçõesiforrnações a0 BACEN, por meio de
dirigidos à instituição responsável pela rernessa das
fundarnentado, ou, quando for o caso, pela respectiva decisão (udiccal:
requerirnento escritoe
SCR - BACEN
BACENéautorizado atornar disponíveis ás Instútuições qUe poden consutar o
inforrnates onsolidadas sobre as minhas(nossas) operações de rédito e de cmbio, respeitadas
as regras estabelecidas pelo própio BACEN.

AsustertE inistuatv
Matrota 120392

30 41 03 miIo
 Declaração de Beneficiário -Programa Minha Casa MinhaVida -
CAIA Recursos FAR
DECLARO(AMOS) suficientemente esclarecido(s) de que eventual falsidade nas infomacões prestadas
nesta declaracão configura OS CRIMES DE FALSIDADE IDEOLOGICA e ESTELIONATO. previstos no
Código Penal Brasileiro, ensejando o pedido de abertura do competente INQUÉRITO POLICIAL jUnto à
Policia Federal, bem como de que terei que devolver a totalidade do subsidio pelo qual fui(omos) diretamente
oU indiretamente beneficiado(s), atualizado pela taxa média diária ajustada dos financiamentos apurados no
Sistema Especial de Liquidação e de Custódia - SELIC, sob pena de inscrição nos cadastros restritivos, sem
prejuízo das demais ações judiciais cabiveis.

de de
Local/Data

marl mercue da al
Assinatura do BENEFICIÁRIO Assinatura do BENEFICIÁRIO
Nome: Nome:
2 3 3 3 4 8 9 8 1 3 1 RG/CPF:
RG/CPF:

Testemunhas

Nome Nome
CPF: CPF:O35 2)21|-9

Representante do Ente Público

Nome:
CPF:

A
Ppie ais Mques Mareira
Asistente Administrativo
Matricula: 120398

AlôCAIXA: 4004 0104 (Capitais e Regiões Metropolitanas) 0800 104 0104

SAC: 0800 726 0101
(Demais Regiões)
Ouvidoria: 0800 725 7474
Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800
726 2492
[Link]

30 841 v003 micro

11 082025, 16 44 Comprovante de cadastro -Código familiar -049527140-39

Ministério do Desenvolvimentoe Assistência Social, Farmilia eCombate à Fome

Secretaria de Avaliação. Gestão da Informação e Cadastro Unico

Comprovante de cadastro
Sua famia está cadastrada no Cadastro Ünico para Programas Sociais do Goveno Federall
Dados da familia
Código familiar Data de cadastro ÚLtima atualzação Limite para atuallzação
4952714039 18/09/2017 O6/08/2024 O6/08/2026

Cadastro atuaizado Faixa de renda famiiar total Faixa de renda familiar por pessoa (per capita)
SIM Entre um e dois salårlos minimos Acima de meio salårio minimo

Municipio de cadastramento
BARRA DO GARCAS/MT

Endereço
VILA VARJAO - RUA 5 869 -CEP 78603840

Integrantes da familia
Nome CPF Data de nascimento NIS, PIS ou PASEP Estado cadastral Parentesco com o RF
MARL MOREIRA DA SILVA 393.378.981-87 02/05/1967 22822704154 Cadastrado Pessoa Responsável
pela Unidade Farniar
-RF

ORIG
Paiana Morie Marqy icre ra
Assistente Adroierativo
Matricula: 120398

Autenticidade
Aautenticidade poderåser confirmada informando
a chave de segurança no site do
Ministério do
Desenvolvimentoe Assistncia Social. Familia e Combate
à Fome

[Link] dataprev gov

br/#/vaidacao-comprovante

Chave de segurança
[Link]
Consulta realizada em 11/O8/2025 às
[Link]
REPUBLICA FEDERATIVADO BRASIL

B10352864
GOVERNO FEDERAL
Estado de Mato Grosso
Secretarna de Segurança Pubiica FhacAoE
EUDERTNA NOREIRA DA SILVA
iome Piame
JOAQUIN MOREIRA DA SUVA
MARLI MOREIRA DA SILVA
Nome Soca Socal Name
Sgag eddor /Card lssuer
DR. ARO
NSTITUTO DE DENTICAÇÁO
NDES DE PAVA
Reastro GeraCPE Persona Numbe Local /Pace ot ls
Se
393.378.981-87 CULABÁ 10/07 I 2025
Data de Nascmento / Dae o Brt
Nacuradade / Naonay
02/05/1967 BRA
Nurabdade Pace of Brt Vatade/Erry
PIRANHAS/GO 10/07 I 2035

ERA DE DENVDA DE AGOSLO DE T9B3

Na Morques
Assestete Adavo
Matnic'a 120305

Ce BARRA DO GARCAS
ngA DO GAACA

FATURn

2025u9 iau7592e 207618-7 150276120

NOHE DNDERDOO e8/2025
MORADOR: NAIR PAULA DE SOUS A
RUA
GARÇA`-MT-C:86SS-ILA VARJAO- BARRA DO
LOCALIZACAO
NLPRO 00 MIDRCPETRO
010-01010-001513
HIETORICO DO CONUNO
13/e9/2e25 1 Y1SS786524
72025 FATUBA
B6/2823 Lldo 1 Residenctal - Nornal
05/2025 Lido
042025 LId.
025 Llda 6
2325 Lidu
DATA EIUA
ANTRION 15/07/2025 965 1
AuAL
al 12. 741/29i2
14/08/2025 97e REDIAm CoFINR|.65- .
TARELA DE TARIFAS 10
DE9CR!O DOS SV1CoG DA
DERCRICcao FATURA
O
REiVALOR REFERENTE
4.@IRg
AGUA VALOR
>ResidetoL-Normg
VALOR
40,10
m
3
32,1à 40.10
40
9yy99
13. 2380 B8
21.25eg 8e L, Residencial-Normal
MUL TA POR ATRASO
MUL TA POR ATRASO 1/001
NAO RESIDENCIAL JUROS POR ATRASO 31/001
FAINA DE CONSUPO Re PJUROS POR ATRASO 1/001
001/001

VENCITA TOTG A PRCAF

IRREGULARI DADES ANORALIDADES 8/09/ 2025 81.29

PROCURE ARQUIVOS
ALOJADACUSA(M)
TENDMENPEBITCS). ATENCA0 - SUJEITO A cORTE

CARACTERISTICAS
FISICAS E UIMICAS DA AGUA
DISTRIBUIDA (PORTARIA BBB2821 D0
PARAMETROS AMOSTRAS MS e Decrata
ANOSTRAS n°5448)
REAL1ZAUAS CONFORIDADE
Cloro Res idual LÊ ure DESUONFURMIDADE MEDIAE
457
457
Cor AParente
457 3.2 g 1 - 5.
457
Fluoreto
373
373 á io: 5 mg/1
P
383
383 1.5 mg
Turbide:
456 [Link]
CARACTRITICAE MICKOB1OL.oG1CAS DA AGJA
456
.7
DISTRIAUIDA (PORTARIA SHER821
D0 M&
PASAETk AMOSTRAS
KEAL IZANa AUSTRAS
ecreta n44g
CUNF ORIDAOE
Piu tero DEONFUSN DAOR
 Marli Moreira Da Silva
agibank
Banco 121 - Agência 0001 - Conta 17448093
Extrato de 28/07/2025 a 27/08/2025 CPF 393.378.981-87

LANÇAMENTO

Data Detalhe da movimentação Valor Saldo

28/07 Transferencia PIX

Recebimento PlX - SEVERINO MOREIRA DE SOUZA SOBRINHO +RS 50,00 R$ 256.31

Receb Beneficio INSS

Receb Beneficio INSS - NB: 7037257622 -33395982

+R$ 1.052,72 R$ 1.309,03

Débito de Cartão
- R$ 148,17 R$ 1.160,86

Débito de Sequro
-R$ 18,78 R$ 1.142,08
ORIL

iano MaIe Morg More ra

AssseAUNNhistratlvo

Débito de Parcela Maticula 120398

-RS 231,00 R$ 911,08

Debito

Débito de Cartão - Compra NILO SUPERMERCADO

-R$ 101,20 R$ 809,88

30/07 Debito

Débito de Carto - Compra ARAGUAIA SHOPPING

- RS 3,00 R$ 806,88

Debito

Débito de Cartão - Compra CITOCENTER MATRIZ

- RS 32,00 R$ 774,88

Debito

Débito de Cartäo -Compra LUMINA

- RS 30,00 R$ 744,88

01/08

Tarifa Comunicação Digital

-R$ 2,29 RS 742,59

Transferencia PIX

Recebimento PIX - ADVALDO VALVERDE DAPAZ

+ R$ 300,00 RS 1042 59

agihank ENDEREÇO SAC OUVIDORIA

Fua SeOo Fermardes Borges Soares 1000 -
doE D:stno industnal - Campiras - SP -
EF 54.709
 RELATÓRIO MÉDIco

Sitpass IDENTIFICAÇÃO:

Nome
Telefone:
CPF

Local da AvallaçJo

Metropolitana de Transporte Coletivo de Golênia - RMTC

serviços de transporte poblico coletivo de passugeiros da Rede
Reistórlo para a fnalidade de concesso de iençlo tarlfaris nos
CID 10
Cbia-t in
TIPO DE DEFICIÊNCIA

segmentos do corpo humano, acarretando o /

atvidade e se enguadra como alteração completa ou parcial de um ou mais
DEFICIENCIA FISICA - Limitação ou incapacidade parao desempenho demoderada ou grave, apresentando-se sob forma de paraplegia, paraparesia, monoplegia,
monoparesia, tetraplegia.
considerada como distunção AS deformria tes
compromebmento da funçlo fisica sendo membros com deformidade congenita ou adquirida.
tetraparesia, triplegia, triparesia, hemiplegia, hemiparesia, amputaçso ou
ausencia de membro, paraisia cerebral,
de funcbes. Considera-se ainda defciente fisico a pessoa portadora de doença cronica degenerativa que pOSsua limitação ou
estéticas e as oue no produar dificudade para desempenhe
incapacidede acima descrita
1.00OHz, 200OHz e 3.000Hz
DEFICIENCIA AUD0TIVA- Perda bilateral, parcial ou total, de 414B [quarenta
e um decibés] ou mais aferida por audiograma nas frequlncias de 500OHz.
2000HZ 3000Hz
500Hz 1.000Hz
FREQUENCIAS
Ouvido Direito

Ouvido Esquerdo

decorrentes
fondbco e Que ssitam de tratamento cinirgico (fenda palatina e labio leporino) ou distürbios da fala
DEFICIENCIA FONETICNFONOLOGICA- Anomalias conotoitas do aDarelho
da má-formacao eou afecclo do sistema nervoso central
|Obrigatorno aprosentar connprovante/atestado de atividade to toraoia da faln

somaloria da medida do
DEFICIENCIA VMsUAL - Cegueira, na Qual a acuidade visual menor cu igual a 10%
0.1 ou 20200 no mehor oho coma melhor correçlo optica: os casos nos quais a
das condições anteriores
de quaisquar
campo visual em ambos os olhos for menor ou igual a 60 graus, ou a o0orr&ncia simulanea
Qing Direto Olho Esquerdo
DEFICIÊNCA VISUAL
Acuidade Visual:

Campo Visual

a duas ou mals
manfestaco antes dos dezoit anos limitacoes graves e incapacitantes, associadas academicas:
DEFICIENCIA MENTAL-Funcionamento intelectual signiicatvamente infernor àmédia com Taço dos recursos da comunidade, e) saúde e segurança,) habilidades
habildades socait d)
áreas de habilidades adaptativas, tais como: a) comunicaçlo; b) cuidado pessoal, c)
o) lazer, e h) trabalho

}a

DEFICIÊNCIATRANSTORNO MENTAL- Trenstorno mental relatvamente orave e pesistente para ttatamento nos processos de reabditacho psicossocial. . n s r Cenito de
e corno por a r e o e CANros de AlencAo Pac:stunl
acomnenhamento em attviOaSes dn resbdacAo cg 8Ce
0bigatorio apserier Comnrovante'alestado de
Referèna em epadéncia Química - CREDEQ

DEFICIÊNCIA RENAL - Nefropatia Cronica em tratamento dialboode Hemodaise:

Daise Peritonial Ambatora Conanua- CAPO ou Dalise Peritonial Intermitente - PDI,

RELATORIO MÉDICO
foro caso.
também, declarar a imprescinddibilidade da presenca de aconpanhante para locomocão, quando
Dever caracterizar a incaoacidade pemanente e hstórico da defciencia Deverá

faereTe

AfpAD¢J ABPSS.

SOORIGINAL
Moreira
Olona Marie Wor2s
Assistente Admistratio

Matricu'2: 120398

ASSINATURA
Assinatura do môdico responsável pela avaliação e respectivo registro do CRM - Conselho Regional de Medicina

Gomide Neko
r. Josoaguim
Ortopedia e Traumatolbgia

CRM - 6024
 CARTÓRIO DO1° OFiCIO DE BARRA DOGARÇAS -MT
Registro de Imóveis - Registro de Titulos e Documentos
Av Ministro João Alberto, n° [Link] 22 Lote 15- Centro - Barra do Garças - MT -CEP: A8600-026
Fones: (66) 3401-3456 ou (66) 3401-4884 - E-mail. contato@cartonio 1oficiobg com br
JULIAN BARROS DA SILVA - Titular - CNS 06425-3

CERTIDÄO NEGATIVA
CERTIFICO para os devidos fins, que revendo os livros de n° 02, deste Serviço de Registro de
Imóveis, bem como os livros de Transcrição das Transmissões, verifiquei não constar registros de
imóveis em nome de MARLIMOREIRA DA SILVA, Sob o CPF n° 393.378.981-87. Certifico mais.
que as buscas foram realizadas tão somente com base na grafia de NOME e CPF infomado pelo
requerente. E o que cumpre certificar nos termos dos livTOS e/ou documentos presentes nos arquivos

DOAaTRINAL desta Serventia.

CARTORIO DO 1° OFÍCIO DE IMÓVEIS TÍTULOS E DOCUMENTOS

DA COMARCA DE BARRA DO GARÇAS - MT
Min. Joâo Alberto, 528, quadra 22, lote 15, centro,
Barra do Garças/MT - CEP 78600-025 C. P.: N°329
Telefone(s): (66) 3401-3456 I(66) 3401-8448 (66) 99204-5390 / (66) 99656-1633

cumpre certficar nos termos dos Iivros egu documentos presentes nos arquivos
Serventia Barra do GarçasT, em 19 de agosto de 2025

Talita Soares Andrade

Qualificadora de Tituios - Escrevente

CJE-22337
SELO DE CONTROLE DIGITAL Cod Ato(s) 176 8-R$59,25
Protocoio 155637
Para conferir a procedência deste documento efetue a letura do QR Code inpresso ou acesse o endereço
eletrônico https igf tjmt jus br/seioconsultaconseiodigtaieterno aspx
PODER JURIDICI¢RIO Do ESTADO DE MATO GRosso
CERTIDAOVÁLIDA ATE 30 DIAS APÓS ADATA DE SUA EXPEDIÇÃO Ar. 754, CNGGCE.)

Assistente Adrm1nisat

166
005
BM
064253