RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE
ACIDENTE E/OU INCIDENTE
1 – TIPO DE OCORRÊNCIA 2 – GRAVIDADE OU 3-PROBABILIDADE DE NOVA
CLASSIFICAÇÃO
POTENCIALIDADE DO FATO: OCORRÊNCIA IGUAL OU SIMILAR
DO EVENTO
0 – QUASE-ACIDENTE (INCIDENTE) 0 – AUSÊNCIA DE LESÃO SEM MEDIDAS PREVENTIVAS
1ª PARTE
1 – PERDA NO PROCESSO 1 – SOMENTE PRIMEIROS SOCORROS A – ALTA
2 – ACID. DANOS MATERIAL 2 – TRATAMENTO MÉDICO A – ALTA
3 – ACID. C/ LESÃO HUMANA 3 – RESTRIÇÃO B – MÉDIA
4 – ACID. DANO EQUIPAMENTO 4 – AFASTAMENTO B – MÉDIA
E LESÃO HUMANA 5 – INVALIDEZ C – BAIXA
5 – DANO EQUIPAMENTO, LESÃO 6 – ÓBITO C – BAIXA
E PERDA NO PROCESSO
4 – SETOR: 8 – DATA DA OCORRÊNCIA:
IDENTIFICA
5 – LOCAL EXATO DA OCORRÊNCIA: 9 – DEPTO./CONTRATO:
6 – OPERADOR ENVOLVIDO: 10 – HORÁRIO:
PARTE
2ª
7 – TESTEMUNHAS: 11 – APÓS QUANTAS HORAS TRABALHO:
12 – NOME DO ACIDENTADO: 16 – REGISTRADO:
CARACTERIZ
O DA LESÃO
3 ª PARTE
13 – FUNÇÃO: 17 – TEMPO DE EXPERIÊNCIA:
AÇÃ
14 – NATUREZA DA LESÃO: 18 – PARTE DO CORPO ATINGIDA:
15 – OBJETO OU EQUIPAMENTO QUE CAUSOU O EVENTO: 19 – DIAS AFAST. / RESTRIÇÃO:
20 – DANO A PROPRIEDADE OU PERDA: 21 - CUSTO OU PERDA R$:
PERDA OU
PROPRIED
4 ª PARTE
DANO A
ADE
ESTIMADO:
REAL:
23 – DESCREVER O EVENTO:
DESCRIÇÃO
5 ª PARTE
24 – DESCREVER 0(S) ATOS INADEQUADOS, AÇÃO ERRADA OU OMISSÃO QUE CAUSOU OU CONTRIBUIU PARA A OCORRÊNCIA DO EVENTO:
CAUSAS IMEDIATAS
6º PARTE PESQUISA DE ATOS INADEQUADOS
A OPERAR SEM AUTORIZAÇÃO L BRINCADEIRA / DISTRAÇÃO
B OPERAR VELOCIDADE INADEQUADA M SEM EPI OU VESTIMENTO NECESSÁRIO / USO INCORRETO
C FALHA EM AVISAR / SINALIZAR N DESVIO DO PROCEDIMENTO PADRÃO
D ANULAR DISPOSITIVO DE SEGURANÇA O NÃO TOMAR PRECAUÇÕES ADEQUADAMENTE
E USAR EQUIPAMENTO DEFEITUOSO P RETIRAR SISTEMA DE SEGURANÇA
F USAR EQUIPAMENTO / MATERIAL / FERRAMENTA INADEQUADA Q CARREGAMENTO / LEVANTAMENTO IMPRÓPRIO DE CARGAS
G USAR EQUIPAMENTO / MATERIAL / FERRAMENTA ERRADO R AGIR NA EXISTÊNCIA DE UM RISCO CONHECIDO
H FALHA EM INTERROMPER FUNCIONAMENTO S MANUTENÇÃO DE EQUIPAMENTO EM OPERAÇÃO
I TRAFEGAR EM EQUIPAMENTO INADEQUADO T DESREPEITAR AVISO OU SINALIZAÇÃO
J EM POSIÇÃO / POSTURA / POSICIONAMENTO INADEQUADO U OUTRO ATO INADEQUADO ( DESCREVER )
K ERRO OPERACIONAL OUTRO
25 – O QUE CAUSOU OU INFLUENCIOU OS ATOS OU OMISSÕES DESCRITOS NO ITEM 24
A FALTA DE / FALHA NA / HABILITAÇÃO – TREINAMENTO N OUTRO TIPO DE SITUAÇÃO CONFLITANTE
CAUSAS BÁSICAS
B EMPREGADO NOVO / NOVA FUNÇÃO O INDUÇÃO À ÀÇÃO ERRADA POR MOTIVOS SUPERIORES
C FALHA DE / FALHA NA / NÃO REVISÃO DE / REGRAS DE TRABALHO P TOLERÂNCIA DA SUPERVISÃO
D FALTA DE / FALHA NA / NÃO REVISAO DE / PRÁTICAS – PADRÃO Q NEGLIGÊNCIA / EXCESSO DE CONFIANÇA / ATALHOS OPERACIONAIS
E NÃO PLANEJAMENTO DA TAREFA R NECESSIDADE OPERACIONAL
F DESCONHECIMENTO DE INFORMAÇÃO CONHECIDA S VISÃO OU AUDIÇÃO COMPROMETIDOS
G INFORMAÇÃO EM MUDANÇA T SITUAÇÀO ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL
H INFORMAÇÀO ERRADA / CONFUSA U DESLIZE
I FALHA NA COMUNICAÇÀO VERBAL V EMPREITEIRO
J SELEÇÃO MÉDICA / PSICOLÓGICA / EFETIVA / ACOMPANHAMENTO X RESPONSABILIDADE MAL DEFINIDA
K SOBRECARGA / MONOTONIA Y DESCONHECIMENTO DO RISCO OU POTENCIAL DE PERDA
26 – DESCREVER AS CONDIÇÕES INADEQUADAS DE FERRAMENTAS, EQUIPAMENTOS OU SITUAÇÕES DE TRABALHO QUE CAUSARAM OU CONTRIBUIRAM PARA A
OCORRÊNCIA:
CAUSAS IMEDIATAS
7º PARTE PESQUISA DE CONDIÇÕES INADEQUADAS
A AUSÊNCIA DE DISPOSITIVO DE SEGURANÇA / INADEQUADO H ARMAZENAMENTO / ARRUMAÇÃO INADEQUADOS
B SISTEMA DE ALARME INADEQUADO I EQUIPAMENTOS / FERRAMENTAS INADEQUADAS
C RISCO DE FOGO / EXPLOSÕES J CONDIÇÕES ATMOSFÉRICAS
D L
NÃO GARANTIDO CONTRA MOVIMENTAÇÀO / ENERGIZAÇÃO AGENTES FÍSICOS ( ILUMINAMENTO, RUÍDO, CALOR, OUTROS )
E M
MÁ ARRUMAÇÃO E LIMPEZA CONDIÇÕES ERGONÔMICAS INADEQUADAS
F N
G PROJEÇÃO DE OBJETOS / LÍQUIDOS / VAPORES OUTRA CONDIÇÃO INADEQUADA
PASSAGEM FECHADA / CONGESTIONAMENTO / CONDIÇÕES DO PISO
27 – O QUE CAUSOU OU INFLUENCIOU AS CONDIÇÕES DESCRITAS NO ITEM ANTERIOR:
CAUSAS BÁSICAS
A CAUSADA PELO EMPREGADO J PRÁTICAS / ROTINAS E COMPRA
B CAUSADA POR OUTRO EMPREGADO / OUTRA ÁREA K EXPOSIÇÃO À DETERIORIZAÇÃO
C DEFEITO PELO USO NORMAL L ACEITAÇÃO / TOLERÂNCIA DA SUPERVISÃO
D M
DEFEITO POR USO ERRADO OU ABUSO MOROSIDADE DE PROVIDÊNCIAS
E N
FALTA DE / FALHA NA / INSPEÇÃO PERIÓDICA NECESSIDADE OPERACIONAL
F O
G FALTA DE / FALHA NA / ANÁLISE DA TAREFA P RESPONSABILIDADE MAL DEFINIDA
H FALHA DE DESENHO / PROJETO / CONSTRUÇÃO Q DESCONHECIMENTO DO RISCO / POTENCIAL DE PERDAS
I FALHA DE MANUTENÇÃO PREVENTIVA R CAUSADO POR EMPREGADO DE EMPREITEIRA
TEMPERATURA EXTREMA OUTRA CAUSA BÁSICA
28 – OBSERVAÇÕES/CONSIDERAÇÕES:
CROQUIS
E FOTOS
PARTE
8º
29 – MEDIDAS PROPOSTAS RESPONSÁVEL PRAZO
9º PARTE PREVENÇÃO DE NOVAS OCORRÊNCIAS DE EVENTOS
SEMELHANTES
SUPERVISOR DO SEGURANÇA DO TRABALHO COORDENADOR GERAL
CONTRATADO CONTRATADO CONTRATADO
REGISTRO FOTOGRÁFICO
