Ficha de Anamnese Nutricional
DADOS PESSOAIS:
Nome:__________________________________________________________
Data de Nascimento: __/__/___ Idade: _____ Sexo: F ( ) M ( )
Endeço_________________________________________________________
Telefones para contato: Residencial: ( ) _____-_____ Celular: ( ) _____-_____
Email:___________________________________________________________
Estado Civil:_______________________ Religião:________________________
Profissão:_________________________
Quais os motivos pelos quais você está buscando uma orientação nutricional?
( ) Manutenção do peso.
( ) Perda de peso. Quanto? ______
( ) Ganho de peso. Quanto? ______
( ) Ganho de massa muscular
Outros: _________________________________________________________
HÁBITOS E ROTINAS:
Horários de trabalho: ______ Estuda? Sim ( ) Não ( ) Horário:______________
Prática alguma atividade física? ( ) Sim ( ) Não
Qual? __________________________________________________
Quantas vezes por semana?______________ Quantas horas por dia?_______
Utiliza atualmente algum suplemento alimentar? Sim ( ) Não ( )
Quais?_________________________ Marca comercial ___________________
Horário de uso____________________
Consome bebidas alcoólicas? ( )Sim ( )Não
Com que frequência? ______________________________________________
Qual o tipo de bebida mais consumida? ________________________________
Fuma? ( ) Sim ( )Não Quantos maços por dia? _____
ANAMNESE CLÍNICA:
Está utilizando algum medicamento? Sim ( ) Não ( )
Qual? __________________________________ Horário:_______________
Você tem alguma das seguintes patologias?
( ) diabetes
( ) hipertensão
( ) gastrite
( ) asma, bronquite
( ) colesterol
( ) outra.
Qual?______________________________________________________________
Você tem históricos na família de alguma das seguintes patologias?
( ) diabetes ( ) hipertensão ( ) doenças cardiovasculares ( ) derrame
( ) câncer ( ) obesidade ( ) outra. Qual?____________________________________
Grau dparentesco:______________________________________________________
HÁBITOS INTESTINAIS:
Como é o seu funcionamento intestinal? ( )regular ( )irregular
Quantas vezes por dia? _______________________
Você sente desconforto intestinal ou dificuldade para ir ao banheiro todos os dias?
( )sim ( )não
ANAMNESE ALIMENTAR:
Você tem alergia a algum alimento ou grupo de alimentos? Sim ( ) Não ( )
Qual?____________________________________________________________________
Você tem intolerância a algum alimento ou grupo de alimento (sofre de má digestão ou
problemas intestinais com a ingestão dele)? Sim ( ) Não ( )
Qual?____________________________________________________________________
Quantos copos de água (pura) você bebe diariamente? _________
Numero de refeições por dia: ________
Horário das Refeições:______________________________________________________
Dificuldade para deglutir? Não ( ) Sim ( ) Por quê________________________
Geralmente realiza as refeições:
( ) Na Mesa
( ) Assistindo TV
( ) Usando o Computador
Outro: _________________
Nos alimentos ou grupos de alimentos a seguir, marque um D para aqueles que você
consome diariamente; A para aqueles que você consome apenas algumas vezes por
semana, e R para aqueles que você consome raramente:
( ) frutas ( ) hortaliças ( ) cereais (pão, arroz , macarrão, aveia)
( ) leguminosas (feijão, lentilha, grão de bico)
( ) oleaginosas (castanhas, nozes)
( ) leite e derivados integrais
( ) leite e derivados desnatados
( ) óleos vegetais (azeite, óleo de canola, óleo de soja)
( ) frituras, empanados
( ) doces, açúcar
( ) café
( ) refrigerantes.
