23/11/2020 FORMATIVA 2 - SEMIOLOGIA V
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CASO CLÍNICO E QUESTÕES
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Caso Clínico
LEIA ATENTAMENTE O CASO CLÍNICO A SEGUIR E DEPOIS RESPONDA ÀS PERGUNTAS
Paciente A.C.S., 32 anos, casada, ensino médio incompleto, evangélica, tabagista (1+1/2 carteiras de
cigarro por dia) desde os 16 anos. Trabalhadora da roça e dona de casa.
G4-P2-A1, 2 partos vaginais a termo, o primeiro há 13 anos (CS= A+) e o segundo há 8 anos (CS A-), além
da perda gestacional espontânea no curso de 7 semanas, havia 1 ano e meio, sem causa esclarecida.
Admitida com dores em baixo ventre e queixa de perda de líquido que escorreu pelas pernas, há +/-24
horas. Relata não ter tido complicações nas gestações ou puerpérios anteriores. Desconhecia a DUM e
após correção da 1aUSG chegou-se à idade gestacional 38s 4d.
Traz USG de +/- 4 dias antes do parto com aumento do líquido amniótico (Maior Bolsão Vertical de 8cm).
Ao exame, PA = 120 x 80 mmHg, FC 88 bpm, AFU = 36cm, DU ausente. Por se tratar de bolsa rota a termo
foi também realizado toque vaginal: colo com 2 cm de dilatação, 50% apagado, cefálico, apresentação
alta, bolsa rota, líquido claro.
Trouxe cartão de pré-natal mostrando 5 consultas, tendo iniciado o acompanhamento com
aproximadamente 10 semanas. Ultrassonografias morfológicas de 1o e 2o trimestre sem alterações.
Exames laboratoriais conforme FIGURA 1 (ABAIXO)
Paciente ao ser interrogada sobre o uso de imunoglobulina pós-parto, negava conhecer tal medida.
Como não havia contra-indicações, foi iniciado preparo de colo. O método escolhido para indução foi o
Misoprostol®, via vaginal, 1 comprimido de 25 microgramas a cada 6 horas.
Ao todo necessitou de 2 comprimidos após os quais deflagrou franco trabalho de parto conduzido com
ocitocina, tendo evoluído sem complicações, com parto vaginal, 21h após o internamento.
VER PARTOGRAMA - FIGURA 2 (ABAIXO)
Recepcionado F.V.T.MASC., peso do nascimento= 3.600g, APGAR 9/10.
Nasceu bem porém apresentou desconforto respiratório leve.
Ao exame: taquidispneico ++, batimento de asa de nariz, tiragem intercostal, FR=72ipm, Saturação de
O2=96% no membro superior direito.
Ausculta cardíaca: sopro sistólico, desdobramento de segunda bulha FC=148bpm.
RN foi encaminhado para UTI neonatal para vigilância e monitorização cardiovascular.
Classificação sanguínea do recém-nascido=B+.
Puérpera 40 minutos após o parto, apresentou sangramento vaginal volumoso, se sentia enfraquecida e
um pouco tonta.
A ( é ) EG éi d d 3 /4 d i d d 1 /4 f b il
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Ao exame (puérpera): EGreg, eupnéica, descorada 3+/4+, desisdratada 1+/4+, afebril.
ACV = RCR, 2T, BNF, S/S, FC = 115bpm, PA = 90 x 60mmHg.
AR = NDN. FR = 22ipm.
Abd = semi-globoso, depressível, indolor à palpação, com útero palpável 3 cm acima da cicatriz
umbilical, algo amolecido.
Lóquios = aumentados, rubros, com saída de coágulos à inspeção.
Devido ao achado do exame físico materno, foi realizado toque vaginal com retirada de grande
quantidade de coágulos, sem sinais de contração uterina, o mesmo permanecendo acima da cicatriz
umbilical e amolecido.
Após exame físico, foram tomadas medidas para controle do sangramento.
Solicitados ainda alguns exames laboratoriais em caráter de urgência:
Hb/Ht pós evolução = 6,5/26%, leuco = 20.000
(2% bastões, 52% netrófilos, 39% linfócitos, 5% monócitos e 2% eosinófilos);
Devido ao tempo de bolsa rota e presença de desconforto respiratório, solicitado triagem infecciosa do
RN com 12 horas de vida. Escore de Rodwell 2.
RN apresentou melhora do desconforto respiratório e após 18 horas de vida foi liberado para alojamento
conjunto (AC).
Neonato evoluiu no AC com dificuldade na amamentação e icterícia que foi percebida com +/- 36 horas
de vida. Genitora refere que "não tem leite" e sua mama tem o bico invertido, por isso seu bebê não
consegue mamar (sic), soltando o peito várias vezes e chorando muito, o que a faz perder a paciência e
mudar de seio a toda hora.
Solicitado apoio do banco de leite.
Com 36 horas de vida, RN com icterícia neonatal até zona III de Kramer. Nesse momento solicitado a
dosagem de bilirrubinas e realizado teste do coraçãozinho.
*Resultados:
-Bilirrubina Total=13/ Bilirrubina Direta=0,6/ Bilirrubina Indireta=12,4
-Teste do coraçãozinho= membro superior direito= 96% - membro inferior esquerdo= 94%
VER TABELA PARA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE ICTERÍCIA NEONATAL - FIGURA 3 (ABAIXO)
No terceiro dia pós parto, genitora apresentando mamas endurecidas, dolorosos, com áreas
avermelhadas e mamilos feridos e temperatura axilar de 38ºC. Refere que o bebê apresentou
regurgitação com sangue e perdeu 15% do peso do nascimento. Diurese diminuída.
No quinto dia pós parto, após melhora clínica e realização dos testes de triagem preconizados para o
período, recebem alta hospitalar com as devidas recomendações sobre a amamentação.
Foi orientada a manter medicações prescritas e retornar após 7 dias para consulta de revisão pós-parto
e planejamento familiar.
Na consulta pós-parto (após 7 dias) a paciente veio acompanhada da mãe e do RN. Amamentação
estabelecida, com boa pega e fluxo, porém mama com área avermelhada, brilhante, dolorosa. PA normal,
útero involuído, períneo sem alterações, lóquios fisiológicos.
Quando interrogada sobre seu estado emocional se disse bastante instável, com choro por qualquer
motivo. Relatava cansaço intenso e falta de tempo para cuidar de si. Notava o parceiro distante além dos
filhos mais velhos solicitando muito sua companhia o que estava tornando seu cotidiano difícil, pois o
RN tomava todo seu tempo entre mamadas, trocas de fralda e dormidas curtas e apesar de ter a casa
sempre cheia tinha uma marcante sensação de solidão. Foi encaminhada então para consulta com
psiquiatra.
Veio acompanhada da sua filha mais velha e se mostrou preocupada porque todas as suas primas já
menstruaram e ela ainda não, afirma se preocupar se isso é normal. Como a filha é “de menor” afirma
não permitir que a adolescente seja atendida em particular.
Ao exame da adolescente: Presença de broto mamário e pilificação com pelos espessos, escuros e
curvos, recobrindo os grandes lábios. Observa-se também pelos axilares.
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FIGURA 1 - EXAMES PRÉ NATAIS
FIGURA 2 - PARTOGRAMA
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FIGURA 3 - TABELA PARA INDICAÇÃO DE TRATAMENTO DE ICTERÍCIA
NEONATAL
1- Sobre o uso do partograma no acompanhamento do trabalho de parto, 4 pontos
podemos afirmar que:
O partograma deve ser registrado imediatamente na admissão da paciente na sala de
parto, independente da evolução do parto
A fase ativa no trabalho de parto é marcada exclusivamente pela presença de 3cm de
dilatação ao toque vaginal
Durante a indução do trabalho de parto, deve-se realizar o registro da evolução da
dilatação cervical
Na fase latente do trabalho de parto, pode-se usar o partograma para registro das
contrações uterinas, dos batimentos cardiofetais e das características do liquido
amniótico, porém o registro da evolução do parto deve ser feito apenas na fase ativa
do mesmo
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Limpar seleção
2- Sobre a evolução do partograma de ACS, podemos afirmar que: 4 pontos
Segundo Zhang, o partograma foi iniciado de forma inadequada
A paciente apresentou taquissistolia próximo ao período expulsivo
O parto da paciente foi taquitócito
O uso de ocitocina para condução do trabalho de parto, colaborou com a correção da
discinesia uterina
Limpar seleção
3- No intuito de evitar a realização de cesarianas sem indicação precisa, o 8 pontos
ACOG (Colégio Americano de Obstetra e Ginecologistas), publicou, em
2014, o documento “Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery”,
no qual são definidas as distócias do trabalho de parto no contexto
contemporâneo do acompanhamento do trabalho de parto. Baseado
nele, explique qual a importância de evitar-se a primeira cesariana,
correlacionando com o caso de ACS.
A paciente iniciou a ocitocina e desenvolveu o trabalho, assim conforme o ACOG,
caso após 6h a paciente continuasse com a atividade uterina inadequada , e sem
qualquer alteração na dilatação, aí sim seria indicada a cesária. Dessa forma, tal
via de parto mostra-se desnecessária e menos segura, para a paciente do caso
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4- Sobre o puerpério, podemos afirmar que: 4 pontos
É o período correspondente ao retorno das condições maternas ao estado pré-
gravídico, em geral, até quatro semanas do parto.
É comum haver redução da pressão arterial materna no puerpério, por redistribuição
da volemia após o parto.
As principais afecções do período puerperal são: sangramentos, infecções e
tromboses.
O puerpério imediato corresponde aos três primeiros dias após o parto, período em
que ocorre a maioria das complicações.
Limpar seleção
5- Sobre a involução das alterações gravídicas podemos afirmar que: 4 pontos
O útero acima da cicatriz umbilical no pós-parto imediato pode ser ocasionado por
multiparidade, polidrâmnio, gemelaridade ou subinvolução uterina.
A loquiação uterina é um sinal importante a ser observado durante o puerpério, sendo
considerado normal a presença de lóquios rubros até o 7º dia pós-parto.
A presença de loquiação avermelhada e dilatação do colo uterino de duas polpas
digitais no segundo dia pós-parto é compatível com o diagnóstico de hemorragia pós-
parto.
Em pacientes que amamentam exclusivamente, o retorno da ovulação usualmente
ocorre em quatro semanas pós-parto, sendo necessário contracepção com
contraceptivos orais combinados.
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Limpar seleção
6- Sobre as alterações de humor no puerpério, assinale a alternativa 4 pontos
INCORRETA:
No blues puerperal a paciente tem sintomas leves ou moderados como insônia,
tristeza, labilidade emocional e perda da concentração que se resolvem em até duas
semanas.
A depressão pós-parto tem necessita da presença de pelo menos cinco sintomas de
alteração do humor por mais de duas semanas para preencher os critérios
diagnósticos.
O uso de tratamento com antidepressivos está indicado, tanto no blues quanto na
depressão pós-parto.
A psicose puerperal é um quadro grave com risco de infanticídio, devendo ser
tomados cuidados com a segurança do recém-nascido e da mãe.
Limpar seleção
7- Sobre a amamentação e as afecções mamárias, marque a alternativa 4 pontos
correta:
O abscesso mamário impede a amamentação em todos os casos, até o fim do
tratamento, devido ao risco de contaminação fetal.
As fissuras mamárias estão relacionadas à pega inadequada durante a
amamentação e precisam de antibióticos tópicos para seu tratamento.
A mastite puerperal, geralmente, é causada pelo Estafilococos aureus e o tratamento
envolve correção da pega, antibióticos, massagem mamária e ordenha do leite.
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A presença de mamilos planos contraindica a amamentação.
Limpar seleção
8- Sobre o desenvolvimento infanto-puberal feminino, podemos afirmar 4 pontos
que:
No período neonatal, a passagem de estrogênios maternos pode ocasionar
alterações vulvares como edema e protrusão labial, bem como sangramento vaginal
nos neonatos.
A ordem de desenvolvimento puberal é pubarca-telarca-adrenarca-menarca
O broto mamário é característica do estágio M3 de Tanner
A presença de pelos ásperos, sobre o púbis inicia no estágio P4 de Tanner
Limpar seleção
9- Em relação ao atendimento ginecológico de adolescentes, como no 4 pontos
caso em questão, podemos afirmar que:
Assuntos com sexualidade e abuso de substâncias não devem ser abordados, a
menos que o adolescente faça algum questionamento.
A primeira consulta ginecológica deve ser realizada entre 13 e 15 anos e tem caráter
preventivo/educativo.
Os pais têm direito a todas as informações a respeitos dos filhos, portanto não
previsão de confidencialidade no atendimento aos adolescentes.
Adolescentes assintomáticas, que não iniciaram a atividade sexual, devem ser
submetidas a exame especular com espéculo de virgem e coleta de citologia
trienalmente.
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10- Explique a respeito do desenvolvimento puberal da filha adolescente, 7 pontos
levando em consideração a idade, exame físico, fases do
desenvolvimento puberal e eventos hormonais e fisiológicos da
puberdade, e conclua a respeito da normalidade ou não do
desenvolvimento da filha adolescente:
O desenvolvimento puberal da lha, conforme a escala de Tunner, mostra que a
paciente está em M2 e P3 adequado para a idade de 13 anos. Assim indica que a
paciente iniciou o processo de puberdade e a menarca geralmente iniciará em M4.
11- Em relação à amamentação, podemos afirmar que: 4 pontos
Como a genitora possui bico invertido, devemos orientar suspender a amamentação
e fazer uso de fórmula infantil já que o RN chora muito e não consegue mamar.
Baseado na avaliação das mamas (no 3º dia pós parto) e nas queixas maternas,
pensamos na possibilidade de abscesso mamário, e por esse motivo devemos
orientar a suspensão da amamentação na mama afetada.
Baseado na avaliação das mamas (na consulta de retorno) e nas queixas maternas,
pensamos na possibilidade de mastite infecciosa, e por esse motivo devemos
orientar a suspensão da amamentação.
Abscesso mamário é uma complicação da mastite e devemos tratar com drenagem
cirúrgica, antibióticos e termoterapia. Orientar ordenhar e não amamentar na mama
afetada.
Limpar seleção
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p ç
12- A respeito da orientação para o aleitamento materno, é correto 4 pontos
afirmar:
A amamentação deve ser estipulados a cada duas ou três horas, independente da
solicitação do bebê.
RN em aleitamento materno exclusivo que esteja há 5 dias sem evacuar, deve ser
oferecido água para facilitar a evacuação.
A ocitocina é um hormônio responsável pela ejeção do leite e sua liberação depende
da sucção e de estímulos emocionais.
A apojadura acontece no 2º dia pós parto e depende da sucção do bebê ao seio.
Limpar seleção
13- Em relação aos testes de triagem - SUS em Pernambuco, no caso 4 pontos
clínico podemos afirmar que:
Os testes recomendados antes da alta hospitalar nesse RN: Teste da oximetria de
pulso (coraçãozinho), Teste de Emissões otoacusticas e Teste da linguinha. Os
demais deverão ser realizados posteriormente.
O teste do pezinho deve ser realizado após a alta hospitalar devido aos altos níveis
de bilirrubina, pois a hiperbilirrubinemia interfere no resultado desse teste.
O RN deve ser submetido além do teste de emissões otoacústicas - EOA, ao Potencial
Evocado Auditivo do tronco encefálico – BERA.
Antes alta hospitalar, o Teste do Reflexo vermelho deve ser realizado pelo
oftalmologista, devido a presença de icterícia.
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ç
Limpar seleção
14- A Fenilcetonúria é uma doença pesquisada no teste do pezinho. Qual 7 pontos
a causa dessa doença?
É uma doença genética autossômica recessiva, Que por defeito ou ausência na
enzima fenilalanina hidroxilase, promove um acúmulo de FAL no plasma e
excreção aumentada de ácido fenilpirúvico
15- Qual a idade minima para coletar o teste do pezinho e porquê? 7 pontos
Idade mínima de 48h, pois para que em caso de fenilcetonúria possa ser detectado
o aumento da FAL.
16- Diante do resultado do exame de bilirrubinas, qual medida terapêutica 8 pontos
a ser adotada com o RN (ver tabela) e cite (baseado nas informações do
caso clínico) 2 fatores que possam contribuir para essa icterícia?
Fototerapia. Di culdade na amamentação e Doença Hemolítica
17- Em relação a triagem infecciosa, podemos afirmar que: 4 pontos
Utilizamos para o cálculo do Escore de Rodwell informações como: número de
leucócitos totais, número de neutrófilos imaturos, relação de neutrófilos imaturos e
segmentados, contagem de plaquetas e valor da PCR.
Utilizamos para o cálculo do Escore de Rodwell informações como: VCM, CHCM,
RDW, número de leucócitos totais, número de neutrófilos imaturos, alterações
degenerativas dos neutrófilos e contagem de plaquetas.
O Escore de Rodwell tem um importante papel na exclusão de processo infeccioso e
é considerado negativo quando o valor for < que 5.
A Proteína C Reativa é importante para o diagnóstico e acompanhamento de
infecções no período neonatal.
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Limpar seleção
18- Sobre exames laboratoriais marque a alternativa ERRADA: 4 pontos
A hemoglobina é uma proteína que contém ferro e é responsável pelo transporte de
oxigênio no sistema circulatório.
Nas infecções virais observamos um aumento de neutrífilos com predomínio de
células jovens.
O Escore de Rodwell é um escore hematológico que melhora a acurácia do
diagnóstico de sepse neonatal.
O exame do líquido céfalo-raquidiano (LCR) no período neonatal é solicitado em
casos de suspeita de infecção do SNC e é realizado a avaliação citológica, dosagem
de proteína, glicose e cultura.
Limpar seleção
19- Exames de imagem no período neonatal: 4 pontos
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Estão corretas as afirmativas I, II e III
Estão corretas as afirmativas I e IV
Estão corretas as afirmativas III e IV
Todas estão corretas.
Limpar seleção
20- O“Teste do coraçãozinho” do RN do caso clínico está normal? 7 pontos
Explique.
Anormal. Pois a medida nos membros deveria ser maior ou igual em 95% em
ambos
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