Módulo 7- Traumatologia
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- A fixação interna implica simplesmente a colocação de amarrias, parafusos, placas, hastes, pinos
e outros dispositivos colocados diretamente nos ossos para ajudar na estabilização de uma fratura
- A fixação interna pode ser rígida ou não rígida
1) Fixação interna rígida
- “Qualquer forma de fixação aplicada diretamente aos ossos que seja resistente o bastante para
prevenir movimentação fragmentar ao longo da fratura na utilização ativa da estrutura esqueletal”
→ fixar os fragmentos e permitir que o paciente coma, fale, etc. normalmente
- Nenhum movimento entre os fragmentos ósseos
- O pré-requisito é a exposição cirúrgica para alinhar anatomicamente os fragmentos (redução
aberta) e assegurar a fixação dos dispositivos. Para se estabilizar de maneira rígida as fraturas, é
necessário um procedimento operatório
*Reduzir o osso = 2 pontos ossos soltos e colocar em posição (pode ser aberta ou fechada →
fechada não precisa abrir com bisturi; redução aberta necessita de procedimento operatório)
- Fixação rígida não forma calo ósseo, pois cicatrizam por remodelação harvesiana (cicatrização
óssea primária). Pode ocorrer de 2 formas (imagens abaixo): cicatrização óssea por contato e
cicatrização óssea de lacuna (Gap Healing; tem um espaço entre os 2 fragmentos de osso → a
lacuna é preenchida por um tecido osteoide, um osso imaturo, fechando a lacuna e formando
uma ponte, permitindo a passagem de osteoblastos)
2) Fixação interna não rígida
- Se existe mobilidade dos fragmentos ósseos durante o uso ativo da estrutura esqueletal, após a
colocação dos dispositivos de fixação interna, a fixação é considerada não rígida
(nessas situações, o paciente deve ficar em bloqueio maxilo-mandibular; pode-se usar placas ou
amarrias com fios de aço, sendo que estas são menos utilizadas)
- Existe uma continuidade entre a fixação rígida e a não fixação. Algumas formas de fixação não
rígida são fortes o bastante para possibilitar o uso ativo do esqueleto durante a fase curativa, mas
não o suficiente para evitar a mobilidade interfragmentária. Esses tipos de fixação são chamadas
de fixações funcionalmente estáveis (Champy), o que indica que existe uma estabilidade adequada
para permitir a função, apesar de não haver estabilidade adequada para a união direta do osso
- Apesar da mobilidade interfragmentar que essas técnicas possibilitam, os resultados clínicos são
excelentes, o que indica que a imobilização absoluta dos fragmentos é desnecessária para uma
recuperação satisfatória
(método Champy – o osso ainda consegue mexer, mas não precisa deixar o paciente com a
boca fechada, ele consegue comer e falar bem; usar uma placa de 2.0 e colocar na parte de
cima; ao longo dos anos essa placa pode afrouxar, se deslocar)
- Champy mexe, mas mexe pouco, por isso é chamada de fixação funcionalmente estável
(fratura de maxila Le Fort I – para fixar, utiliza-se 2 placas na região de pilar canino, do lado da
abertura piriforme e 2 placas atrás, na região de pilar zigomático-maxilar. As placas podem ser
bem finas, 1.3 ou 1.5 mm, mas, para cirurgias ortognáticas, o ideal são placas de 2 mm, que são
mais fortes, pois vai ter uma força maior sobre a maxila, já que não é a posição habitual dela)
3) Fixação tipo Load-sharing vs fixação tipo Load-bearing
- Load-bearing:
➢ Os danos que requerem fixação tipo loadbearing são as fraturas cominutivas da
mandíbula, aquelas nas quais existe uma interface óssea muito pequena em virtude da
atrofia ou de danos que resultaram em uma perda de uma porção da mandíbula
➢ Geralmente, o dispositivo do tipo loadbearing mais utilizado é uma placa de reconstrução
mandibular. Tais placas são relativamente grandes, espessas e duras, e utilizam parafusos
que costumam ser maiores que 2 mm em diâmetro (na maioria dos casos: 2,3 mm, 2,4
mm ou 2,7 mm)
➢ Quando afixada aos fragmentos em cada lado da área afetada com um mínimo de 3
parafusos, as placas de reconstrução podem promover estabilidade temporária aos
fragmentos ósseos
➢ As placas não são dispositivos protéticos e normalmente falharão com o tempo (vários
meses a anos depois) por afrouxamento dos parafusos ou fratura da placa, mas podem
promover estabilidade até que os fragmentos cominutivos tenham se consolidado e/ou o
osso perdido seja substituído com enxertos (como de ilíaco) → as placas maiores falham
mais, pois geralmente estão em cima de um osso mais prejudicado/sensível (seguram
muita força mastigatória; elas falham por fadiga); elas são temporárias
(load-bearing; paciente perdeu grande parte da mandíbula; placas mais fortes – de suporte de
carga, são colocadas em regiões com menos osso)
- Load-sharing:
➢ A fixação tipo loadsharing é qualquer forma de fixação interna que apresenta estabilidade
insuficiente para suportar todas as cargas funcionais aplicadas às fraturas pelo sistema
mastigatório. Esse dispositivo de fixação requer fragmentos ósseos sólidos de cada lado
da fratura que possam suportar parte das cargas funcionais
➢ Os dispositivos de fixação considerados loadsharing incluem a variedade de sistemas de
miniplacas de 2 mm, comercializadas por vários fabricantes
➢ As fraturas lineares simples também podem ser tratadas com fixação tipo loadbearing. As
fraturas ou os defeitos cominutivos, ou aquelas em que existe apenas um contato ósseo
mínimo, não podem ser tratadas com fixação tipo loadsharing
(divide carga com o osso saudável e a placa; colocadas em ossos mais fortes)
4) Forças dinâmicas regionais
- De forma simplificada, as fraturas de ângulo submetidas à maioria das situações funcionais
tendem a “abrir” na borda superior. Desse modo, a aplicação de dispositivos de fixação na borda
superior é mais efetiva na prevenção dessa separação dos fragmentos submetidos à função do
que a aplicação na borda inferior
- As fraturas isoladas do corpo mandibular apresentam um comportamento similar quando
submetidas à função, com tendência à formação de uma abertura na superfície superior, porém,
quanto mais para anterior for a fratura (de pré-molar para frente), maior a possibilidade de
ocorrer torque nos fragmentos, causando desalinhamento mediolateral da borda inferior →
devem ser colocadas 2 placas, uma em cima e uma embaixo, para neutralizar a força de
cisalhamento
- A mandíbula anterior é submetida a forças de torção e cisalhamento durante as atividades
funcionais. A aplicação de dispositivos de fixação deve, assim, levar esses fatores em
consideração. Essa é a razão pela qual a maioria dos cirurgiões defende a aplicação de dois
pontos de fixação na sínfise
(A: mm. temporal e masseter elevando a mandíbula + mm. suprahioideos puxam pra baixo; a
placa deve ser colocada em cima, pois é onde agem forças de tração; embaixo são forças de
compressão, as bordas se apertam; na figura D está errada a localização)
*Resumo*
• De pré-molar para trás: tração em cima e compressão embaixo
• De pré-molar para frente: tração em cima, compressão e torque + cisalhamento
embaixo
5) Fixação de um ponto versus fixação de dois pontos
- As fraturas mandibulares podem ser tratadas pela aplicação de dispositivos de fixação em um
ponto ao longo da fratura ou em mais de um (geralmente dois)
- Não há nenhuma dúvida de que a adição de um segundo ponto de fixação fornece mais
estabilidade à fratura, no entanto, para se levar vantagem mecânica de mais de um ponto de
fixação, os dispositivos devem ser colocados o mais longe possível um do outro
(quanto mais distante, melhor fixada estará a fratura; melhor biomecânica; em mandíbulas
finas/atróficas, duas placas perto da outra é a mesma coisa de usar uma placa só; o ideal é uma
placa de reconstrução, que é grande)
6) Osteossíntese com placa compressiva vs não compressiva
- Placas de compressão são capazes de comprimir as margens do osso fraturado, ajudando a
aproximá-las e proporcionando estabilidade adicional pelo aumento da conexão friccional entre
elas
- Apesar de essas propriedades poderem ser vantajosas, a aplicação de compressão por uma
placa cria uma força dinâmica possivelmente prejudicial, caso a placa não seja aplicada de maneira
perfeita
- As placas de compressão são mais seguras quando empregadas em fraturas nas quais existe
obliquidade mínima e um local em que haja tecido ósseo sólido e sadio em cada lado da fratura,
passível de compressão pela placa
- Deve-se apenas utilizar compressão quando se deseja rigidez absoluta na fratura
(a placa compressiva fixa a fratura e faz uma força de compressão entre um coto fraturado e
outro; consegue uma fixação bem rígida; geralmente não é utilizada no Brasil; indicado para
fraturas retas/lineares)
7) Fixação com parafuso tipo lag screw
- É um parafuso longo sem placa; sistema de load-sharing
- A técnica de fixação com lag screw consiste no emprego de parafusos para compressão dos
fragmentos ósseos sem a utilização de placas. Para aplicá-la, duas corticais ósseas saudáveis são
necessárias, já que essa técnica divide as cargas com o osso
- Assim como na utilização das placas de compressão, a fixação com lag screw é uma técnica
que somente deve ser utilizada para oferecer fixação rígida absoluta
- A micromovimentação da fratura fixada com lag screws, provavelmente, resultará em
dissolução do osso ao redor dos parafusos, com perda de estabilidade
(a fratura vai se aproximando, à medida que vamos apertando o parafuso)
8) Fadiga da placa
- As placas ósseas podem fraturar sob função, o que resulta em possível perda de fixação,
infecção, não união e/ou má união. As placas se quebram por muitas razões, mas a maioria é
fraturada in vivo em decorrência da fadiga
- Hoje, as placas usadas na cirurgia maxilofacial são, em geral, feitas de titânio, um material
relativamente biocompatível e que apresenta propriedades consideradas adequadas para fixação
interna quando as placas apropriadas são selecionadas. Uma de suas características indesejáveis é
a sua friabilidade (ou falta de ductibilidade) quando comparado ao osso
- Essa é a razão pela qual muitos autores têm recomendado o uso de placas mais grossas e
fortes de 2 mm (placas de compressão) ou duas miniplacas de 2 mm para fraturas de processo
condilar, e placas ósseas de reconstrução para fraturas de mandíbula atrófica. Esse problema com
a mandíbula atrófica é o motivo pelo qual se tem recomendado que: “quanto mais fraco o osso,
mais forte a placa deve ser”
