Módulo 1 Nutrição na Doença Renal Crônica
Aula 1
Epidemiologia, fisiopatologia
e diagnóstico da doença
renal crônica
Lilian Cuppari
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Rim
Anatomia
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Néfron – Unidade funcional
Suprarrenal Córtex T. distal
Medula Néfron
T. proximal (1 milhão)
Rim
Glomérulo
Cava
Ureter Aorta
Alça de Henle
Bexiga
T. Coletor
Glomérulo
Túbulo renal Espaço de Bowman
Cápsula do glomérulo
Arteríola aferente
Capilares do
glomérulo
Arteríola eferente
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Funções do rim
1. Excretória:
• Produtos finais do metabolismo
• Drogas e medicamentos
2. Homeostática:
• Equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico
3. Endócrina:
• Renina (hemodinâmica sistêmica e renal)
• Eritropoietina (maturação de eritrócitos)
• Vitamina D ativa (metabolismo mineral e ósseo)
Doença Renal Crônica (DRC)
Definição
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Definição – Doença Renal Crônica (DRC)
• A DRC é definida como sendo alterações na
estrutura ou nas funções renais presentes por um
tempo superior a três meses e que tenham
repercussões para a saúde.
• Possui caráter progressivo e, quase sempre,
irreversível.
Adaptado de KDIGO, 2012. Kidney Int. 2013
Doença Renal Crônica (DRC)
Anormalidades manifestadas por:
1. Dano na estrutura renal
• Urina (proteinúria, hematúria)
• Biópsia renal
• Exames de imagem
2. Dano funcional
• Redução da filtração glomerular
Kidney Int. 2011;80(1):17-28
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Marcador da função renal
Creatinina plasmática Normal = 0,5 a 1,3 mg/dL
Limitações: massa muscular, ingestão de carnes, sexo, idade, raça
Baixa sensibilidade
para o diagnóstico
precoce da DRC
K/DOQI Am J Kidney Disease,2002
Medida da função renal
Filtração glomerular
• Capacidade renal de depurar uma substância a partir do sangue.
É expressa como o volume de plasma que pode ser completamente
depurado na unidade de tempo.
Marcador ideal:
• Solúvel no plasma, livremente filtrado, não reabsorvido, não secretado,
não metabolizado e que não altere a função renal.
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Medida da filtração glomerular
Substâncias exógenas
• Depuração de inulina, ioexol, iotalamato etc.
Limitações: alto custo, infusão venosa constante, coleta de urina
Substâncias endógenas
• Depuração de creatinina
Limitações: secreção tubular, coleta de urina de 24 h
Depuração de Cr (mL/min) = [Cr urinária (mg/dL) x volume urinário (mL)] tempo (min)
Cr sérica (mg/dL)
Braz J Med Biol Res 2010,43(6):528
Equações para estimar a filtração
glomerular
Braz J Med Biol Res 2010,43(6):528
Lancet 2012, 379 (9811):165
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Equações para estimar a filtração
glomerular
Estadiamento da DRC
TFG
Estágio Descrição Albuminúria
(mL/min/1,73 m2)
Lesão renal com TFG normal
1 90 Presente
ou aumentada
Lesão renal com redução
2 89 a 60 Presente
leve da TFG
Lesão renal com redução Presente ou
3a 59 a 45
moderada da TFG ausente
Lesão renal com redução Presente ou
3b 44 a 30
moderada da TFG ausente
Presente ou
4 Redução grave da TFG 29 a 15
ausente
Insuficiência renal terminal Presente ou
5 < 15
ou fase diálise ausente
Obs: em período superior a 3 meses.
KDIGO 2012. Kidney Int 3: 5-14, 2013
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Doença Renal Crônica
Fisiopatologia
Definição – Doença Renal Crônica (DRC)
A DRC é definida como sendo alterações na estrutura
ou nas funções renais presentes por um tempo
superior a três meses e que tenham repercussões
para a saúde.
Possui caráter progressivo e, quase sempre, irreversível.
Adaptado de KDIGO, 2012. Kidney Int. 2013
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Fisiopatologia da DRC
1. Capacidade funcional superior à necessidade
2. Capacidade de resposta a um insulto
Taxa de filtração por Taxa de filtração glomerular
néfron remanescente vs. tempo
Zatz R . Bases Fisiológicas da Nefrologia, 2011
Mecanismos envolvidos na progressão da DRC
Insulto Mediador Angiotensina II
↑ fluxo sanguíneo
↑ pressão hidrostática
Hipertensão
Perda de néfrons glomerular
Estiramento, ruptura ↓ permesseletividade (barreira)
Injúria endotelial, Tráfico de proteínas
mesangial e de podócitos (proteinúria)
Liberação de mediadores Liberação de mediadores
inflamatórios Inflamação inflamatórios
Fatores de crescimento
Citocinas, quimiocinas
Angiotensina II
Proliferação
Proliferação de fibroblastos
Glomeruloesclerose Deposição de matiz extracelular
Fibrose intersticial
Perda de néfrons Fibrose
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Fatores de risco de DRC
Fatores de risco Aceleram a
progressão
• Hipertensão arterial
• Diabete melito • Hipertensão
• Doença cardiovascular • Proteinúria
• Idade > 60 anos • Hiperglicemia
• História familiar • Obesidade
• Obesidade • Dislipidemia
• Tabagismo • Tabagismo
Lancet 2012, 379(9811):165
Principais causas de Doença Renal
Crônica (DRC)
• Diabete melito
• Hipertensão arterial
• Glomerulonefrites
• Nefropatias túbulo 65% DM / HA
intersticiais
• Doenças obstrutivas
• Rins policísticos
• Lúpus www.sbn.org.br
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Doença Renal Crônica
Epidemiologia
Prevalência de Doença Renal Crônica
Fase não dialítica
> 10%
Estimativa
~10% da população
adulta
~14 milhões
James MT et al, The Lancet, 2010
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Prevalência de Doença Renal Crônica
Censo de Diálise - Brasil
120000
100.397
100000
80000
60000
40000
42.695
20000
0
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
www.sbn.org.br
Doença Renal Crônica
Manifestações clínicas
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Manifestações clínicas da DRC
• Eliminação dos produtos finais do metabolismo
• Acúmulo de toxinas urêmicas Uremia
• Manutenção do equilíbrio hidroelétrolítico e acidobásico
• Hiperpotassemia, retenção de sódio e líquidos
• Hiperfosfatemia, acidose metabólica
• Ativação da vitamina D
• Deficiência de vitamina D ativa, hiperparatireoidismo secundário
• Controle da pressão arterial
• Hipertensão arterial, doença cardiovascular
• Produção de eritropoietina
• Anemia
Manifestações clínicas da DRC
Sistema nervoso Sistema hematológico
Neuropatia periférica Anemia
Fadiga, distúrbios do sono Sangramento
Convulsões, coma
Sistema endócrino
Sistema musculoesquelético Intolerância à glicose
Cãibras Resistência à insulina
Doença óssea Amenorreia, disfunção sexual
Dislipidemia
Sistema gatrintestinal Hiperparatireoidismo
Anorexia Sistema cardiovascular
Náuseas e vômitos Hipertensão arterial
Epigastralgia Edema
Hálito urêmico Pericardite
Diarreia Aterosclerose
Hemorragia digestiva Insuficiência cardíaca
Adaptado N Engl J Med 2007, 357 (13):1322
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Doença Renal Crônica
Manejo
Objetivos do tratamento da DRC
• Retardar a progressão da DRC
• Prevenir complicações
• Modificar comorbidades
• Preparar para terapia renal substitutiva (diálise ou
transplante)
Kidney Int 2012, 81:351
Lancet 2010, 375: 1296
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Retardar a progressão
Controle da pressão arterial
• PA < 140 / 90 mmHg
• Proteinúria > 1 g/dia 130 / 80 mmHg
• Restrição dietética de sal
• Diurético
• Inibidor da enzima de conversão da angiotensina ou
• Bloqueador de receptores da angiotensina II
Retardar a progressão
Controle glicêmico
• Manter níveis de hemoglobina glicada ~7%
Controle da ingestão proteica
• 0,6 a 0,8 g kg/dia
Reduzir o risco de agudização
• Hipovolemia, drogas nefrotóxicas, contraste (exames),
infecção urinária
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Prevenir ou tratar complicações
Anemia
• Hb 10 e 12 g/dL
• Saturação de transferrina > 20% ou ferritina > 100 ng/dL
Hiperpotassemia / Acidose
• Potássio sérico = valor de referência
• Bicarbonato sérico > 22 mmol/L
Dislipidemia
• Dentro dos alvos para a população geral
Prevenir ou tratar complicações
Distúrbios do metabolismo mineral e ósseo
• Manter níveis de fósforo, cálcio e vitamina D e
PTH dentro dos valores de referência
Distúrbios nutricionais
• Desnutrição energético-proteica
• Obesidade
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Doença Renal Crônica
• Elevada prevalência
• Hipertensão e diabete são as principais causas
• Associa-se com inúmeras comorbidades
• Tratamento complexo; equipe multiprofissional
• Importante impacto na qualidade de vida e no
sistema de saúde
Encerramento
Obrigada!
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