MAPEAMENTO DE RETINA
Centro Oftalmo
Nome: Idade:
OD:
MEIOS: TRANSPARENTES ( ) OPALESCENTES ( ) :
PAPILA: NORMOCORADA ( ) HIPOCORADA ( ) ESCAVAÇÃO:
VASOS: CALIBRE E MORFOLOGIAS NORMAIS ( ) ALTERAÇÃO DA RELAÇÃO A-V ( ) :
MÁCULA: BRILHO FOVEAL CARACTERÍSTICO ( ) BRILHO FOVEAL DIMINUÍDO ( ) :
OUTROS ACHADOS:
OE:
MEIOS: TRANSPARENTES ( ) OPALESCENTES ( ) :
PAPILA: NORMOCORADA ( ) HIPOCORADA ( ) ESCAVAÇÃO:
VASOS: CALIBRE E MORFOLOGIAS NORMAIS ( ) ALTERAÇÃO DA RELAÇÃO A-V ( ) :
MÁCULA: BRILHO FOVEAL CARACTERÍSTICO ( ) BRILHO FOVEAL DIMINUÍDO ( ) :
OUTROS ACHADOS:
CONCLUSÃO:
DATA MÉDICO
EXAMES
Centro Oftalmo
Nome: Idade:
OD OE AO
Mapeamento de retina Ultrassonografia ocular
Retinografia Topografia de Córnea
Curva Tensional Diária Pentacam
Paquimetria Gonioscopia
Campo visual Capsulotomia a Yag Laser
OCT de Nervo Òptico Angiofluresceinografia
OCT Macular Fotocoagulação a laser
Microscopia Especular Iridectomia
Biometria Ultrassônica
Outros:
Justificativa:
DATA MÉDICO
EXAMES
Centro Oftalmo
Nome: Idade:
BIOQUIMICA BIOQUIMICA
SOROLOGIAS
HEMOGRAMA COMPLETO TAP
VDRL
UREIA TTPA
ANTI-HIV 1 + HIV 2
CREATININA PCR
HBSAG
SÓDIO LDH
ANTI HBS
PÓTASSIO TSH
ANTI-HVC
CÁLCIO T4L
ANTI- HBC TOTAL
MAGNÉSIO MAGNÉSIO
RUBÉOLA IGG E IGM
TGO FSH
TOXO IGG E IGM
TGP LH
AMILASE PROLACTINA
LIPASE ESTRADIOL URINA
GGT PSA
SUMÁRIO DE URINA
FOSFATESE ALCALINA PROGESTERONA
URINOCULTURA
BILIRRUBINA TOTAIS E FRAÇÕES TESTOSTERONA TOTAL BHCG
PROTEINA TOTAIS E FRAÇÕES TESTOSTERONA LIVRE
OUTROS
GLICOSE
HB1AC
COLESTEROL TOTAL
LDL
HDL
TRIGLICERIDES
Justificativa:
DATA MÉDICO
Centro Oftalmo
LAUDO MÉDICO
Nome: Idade:
IDENTIFICAÇÃO
Nome: _____________________________________________________________________________________ Idade: _____________________________
Data de nascimento: ____________________________________________ Profissão: __________________________________________________
Naturalidade: ____________________________________________________ Nacionalidade: _____________________________________________
Endereço: ______________________________________________________________________________________________________________________
CPF: ______________________________________________________________ RG: __________________________________________________________
ACUIDADE VISUAL
Pela escala de Snellen Pela escala de Wecker
S/Correção = OD: ______________________ OE: ___________________ S/Correção = OD: ______________________ OE: ___________________
C/Correção = OD: ______________________ OE: ___________________ C/Correção = OD: ______________________ OE: ___________________
Informar as ametropias para cada olho (em dioptria)
OD: ______________________________________________________________________________________________________________________
OE: ______________________________________________________________________________________________________________________
Fundo de Olho
OD: ______________________________________________________________________________________________________________________
OE: ______________________________________________________________________________________________________________________
Senso Cromático: ______________________________________________________________________________________________________
Biomicroscopia
OD: ______________________________________________________________________________________________________________________
OE: ______________________________________________________________________________________________________________________
Tonometria
OD: ______________________________________________________________________________________________________________________
OE: ______________________________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico:_____________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
DATA MÉDICO
Centro Oftalmo
Nome: Idade:
USO EXTERNO
1) Compressas mornas
Aplicar compressas mornas sobre pálpebras fechadas, durante 5 minutos,
12/12 horas, seguidas de higiene conforme item 2. (utilizar gaze ou algodão umedecido com água
filtrada morna.
2) BlEFOS Ou Shampoo neutro infantil --------------------------------------------------------------- 1 FRASCO.
Fazer espuma e aplicá-la sobre as pálpebras fechadas e cílios, realizando higiene dos mesmos,
12/12 horas.
USO OFTÁLMICO
4)Colírio Lubrificante (Ecofilm 5ml ou Plenigel 5ml, Mirugell 5ml ou Lacribell)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 1 FRASCO.
OBS:________________________________________________________________________________________________________
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CARIMBO/ASSINATURA MÉDICO ESPECIALISTA
DATA MÉDICO
