SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO AMAPÁ
DEPARTAMENTO DE ASSISTÊNCIA ESTUDANTIL
QUESTIONÁRIO DE PERFIL SOCIOECONÔMICO
Prezado (a) Aluno (a),
Este questionário tem como objetivo a coleta de informações para conhecer o perfil
socioeconômico dos alunos do IFAP. Desta forma, o preenchimento incompleto deste questionário, pode
prejudicar a análise para concessão do auxílio.
Todos os dados obtidos neste questionário serão confidenciais!
I - IDENTIFICAÇÃO
Nome: Nome Social 1:
Nome da Mãe: Nome do Pai:
Gênero: ( ) F ( ) M Data de Nascimento: Idade: Natural de:
Orientação sexual: ( ) Heterossexual ( ) Homossexual ( ) Bissexual ( ) Não se aplica ( ) Ignorado
Identidade de gênero: ( ) Travesti ( ) Mulher transexual ( ) Homem transexual ( ) Não se aplica ( ) Ignorado
Você se considera: ( ) Preto(a) ( ) Pardo(a) ( ) Branco(a) ( ) Indígena ( ) Amarelo ( ) Outro
Estado civil: ( ) Solteiro(a) ( ) Casado (a) ( ) União Estável ( ) Divorciado (a) ( ) Viúvo (a) ( ) Outro
Número de Filhos: Outros Dependentes:
Você possui alguma religião? ( ) Não ( ) Sim Qual?
Endereço: Nº
Bairro: Município: Estado:
Ponto de Referência:
Telefone pessoal: _________________________ / Telefone de emergência ___________________
Email:
Curso: Modalidade: ( ) Integrado ( ) Subsequente ( ) Superior ( )PROEJA
Turno: Ano de ingresso Cursando o ( ) Ano ( )Semestre
Você fez opção pela reserva de vagas do sistema de cotas do IFAP?
( ) NÃO – AMPLA CONCORRÊNCIA ( )Ampla Concorrência (PcD)
( ) SIM, Qual? ( )Cota 1 (C1) ( ) Cota 2 (C2) ( ) Cota 3 (C3) ( ) Cota 4 (C4) ( ) Cota 5 (C5) ( ) Cota 6 (C6) ( )
Cota 7 (C7) ( ) Cota 8 (C8)
1 Nome social: O Decreto nº 8.727, de 28 de abril de 2016, garante o direito ao uso do nome social e reconhecimento da
identidade de gênero de pessoas travestis e transexuais no âmbito da administração pública federal direta, autárquica e
fundacional. Logo, a pessoa travesti ou transexual tem o direito de indicar qual a designação de nome pela qual é socialmente
reconhecida. No âmbito do IFAP, o uso também é regulamentado, por intermédio de resolução própria, a inclusão de Nome
Social e o reconhecimento da identidade de gênero de pessoas travestis e transexuais (Resolução 31/2016/CONSUP/Ifap).
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II - SITUAÇÃO DE MORADIA
2.1 - Há quanto tempo reside neste município?
2.2 – Caso resida há menos de um ano, qual o motivo da mudança?
2.3 – Com quem você mora atualmente?
( ) Com sua família. ( ) Sozinho(a). ( ) Com outros familiares ( ) Com amigos ( ) Em habitação coletiva: hotel,
hospedaria, quartel, pensionato, etc. ( ) Outra situação,________________________
2.4 - Em relação à moradia:
( ) Própria ( ) Alugada Valor: _________ ( ) Financiada Valor: ___________
( ) Acolhido (a) por parentes ou amigos ( ) Cedida/Por quem?_______________
2.5 - Tipo de Construção:
( ) alvenaria ( ) madeira ( ) mista ( ) outra:
2.6 – Sua casa é dividida em quantos compartimentos (sala, cozinha, quarto, banheiro)?
( ) Apenas 1 ( ) De 02 ou 3 ( ) De 04 a 05 ( ) De 06 a 08 ( ) Acima de 08
III – ESCOLARIDADE
3.1 – Qual o nível de escolaridade dos seus pais?
Pai Mãe
( ) Analfabeto ( ) Analfabeta
( ) Assina o nome ou decodifica as letras ( ) Assina o nome ou decodifica as letras
( ) Fund. Incompleto ( ) Fund. Incompleto
( ) Fund. Completo ( ) Fund. Completo
( ) Médio Incompleto ( ) Médio Incompleto
( ) Médio Completo ( ) Médio Completo
( ) Superior Incompleto ( ) Superior Incompleto
( ) Superior Completo ( ) Superior Completo
( )Pós-graduação ( ) Pós-graduação
3.2 – Onde você cursou o Ensino Fundamental (1º grau)?
( ) Integralmente em Escola Pública ( ) Integralmente em Escola Particular ( ) Maior parte em Escola Pública
( ) Maior parte em Escola Particular
3.3 - Concluiu o Ensino Fundamental (1º grau) em:
( ) Curso Regular ( ) Curso Supletivo ( ) ENCCEJA (exame de massa)
3.4 – Atualmente, você faz algum curso pago?
( ) Não ( ) Sim Qual o curso? Valor da mensalidade?
3.5 Você possui alguma deficiência? ( ) Não ( ) Sim Se a resposta for sim, informar qual: ________________
Que recursos podem ser disponibilizados, de modo a garantir a acessibilidade? ______________________
* * * AS QUESTÕES DE 3.6 A 3.9 APENAS PARA ALUNOS DO SUBSEQUENTE E SUPERIOR * * *
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3.6 – Onde você cursou o Ensino Médio (2º grau)?
( ) Integralmente em Escola Pública ( ) Integralmente em Escola Particular ( ) Maior parte em Escola Pública
( ) Maior parte em Escola Particular
3.7 - Caso tenha estudado em escola particular, possuía bolsa? ( ) Sim ( ) Não
3.8 - Concluiu o Ensino Médio
( ) Ensino Médio regular ( ) Ensino Médio com ensino profissionalizante ( ) Supletivo ( ) ENCCEJA
3.9- Além do IFAP, você estuda em alguma faculdade ou outro curso técnico?
( ) Não ( ) Sim Se Sim: Qual o curso Horário?
Em Instituição ( ) pública ( ) privada – Valor:
IV – SITUAÇÃO ECONÔMICA FAMILIAR
4.1 Caso você desenvolva alguma atividade remunerada, qual é o vínculo?
( ) Estágio/Bolsa ( ) Empresa Privada ( ) Serviço público efetivo ( ) Serviço público temporário
( ) Microempreendedor Registrado ( ) Produtor Rural/Pescador ( ) Trabalhador por conta própria ( Bico)
4.2- No caso de exercer atividade remunerada, qual a renda recebida?
( ) Até 300,00 ( ) De R$ 2081,00 a R$ 3.120,00
( ) De R$ 301,00 a R$ 500,00 ( ) De R$ 3.120,00 a R$ 4.160,00
( ) De R$ 501,00 a R$ 800,00 ( ) De R$ 4.161,00 a 5.200,00
( ) De R$ 801,00 a R$ 1.045,00 ( ) Acima de R$ 5.201,00
( ) De R$ 1.046,00 R$ 2080,00
4.3 - Sua família participa de algum Programa do Governo Federal, Estadual, Municipal, recebe algum benefício social
(ex. Bolsa família, renda para viver melhor etc.) ou possui o Cadastro Único?
( ) Não ( ) Sim - Nº do NIS Qual o programa? Qual o valor?
4.4 - Você tem filhos?
( ) Não ( ) Sim Quantos? ___________
4.5 - Você paga pensão alimentícia a filhos ou para ex-cônjuge?
( ) Não ( ) Sim Valor: R$ ______________
4.6 - Você recebe pensão alimentícia para seus filhos?
( ) Não ( ) Sim – Valor: R$ ______________
4.7 - Você recebe pensão alimentícia?
( ) Não ( ) Sim – Valor: R$ ______________
4.8 – Sua família possui veículo próprio? ( ) Não ( ) Sim
Qual o tipo? ( ) Carro ( ) Moto ( ) Catraia (embarcação pequeno porte)
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4.9 - Qual o principal meio de transporte que você utiliza?
( ) A pé/carona ( ) Transporte escolar ( ) Transporte coletivo
( ) Bicicleta ( ) Transporte próprio
4.10 – Informe os gastos das despesas mensais de sua família.
Despesas Valor mensal dos gastos
Água
Energia elétrica
Telefone Fixo
Telefone Celular
Internet
Aluguel/Financiamento
IPTU
Condomínio
Médicos/Convênios/Dentistas
Remédio de uso contínuo
Transporte (Trabalho/escola)
Alimentação
Outros, especifique:
V - SITUAÇÃO DE SAÚDE FAMILIAR
5.1 - Você possui algum plano de assistência médica?
( ) Não ( ) Sim Se a resposta for sim, informar qual:
5.2 - Você ou algum familiar possui diagnóstico de doença: ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________
( ) Estudante ( ) Familiar, grau de parentesco?
_____________________________________________________
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5.3 - Você ou algum familiar tem ou teve problema com o uso de substâncias psicoativas? ( ) Não ( ) Sim
( ) Estudante ( ) Familiar, grau de parentesco? __________________________
Faz tratamento? ( ) Sim ( ) Não
5.4 - Você ou algum familiar tem ou teve transtorno mental? ( Crise ansiedade, depressão,
esquizofrenia) ( ) Não ( ) Sim
( ) Estudante ( ) Familiar, grau de parentesco? ___________________________________________
5.5 - Você ou algum familiar tem ou teve ideação suicida? ( ) Não ( ) Sim
( ) Estudante ( ) Familiar, grau de parentesco? _________________________________________
5.6 - Você ou algum familiar tem ou teve acompanhamento psicológico ou psiquiátrico? ( ) Não ( ) Sim
( ) Estudante ( ) Familiar, grau de parentesco?
_____________________________________________________
5.7 – Há alguma gestante na sua família? ( ) Não ( ) Sim
( ) Estudante ( ) Familiar, grau de parentesco?
_____________________________________________________
5.8 Você tem alguma doença que precisa de tratamento contínuo ([Link], pressão alta)?
( ) Não ( ) Sim. Qual?______________________________
5.9) Nesse período da pandemia do novo coronavírus, você ou alguém da sua família foi acometido pelo
Covid-19?
( ) sim ( ) não
A) Se sim, informe se foi você ou algum familiar que reside com você:
______________________________________
B) Foi buscado tratamento?_______________________
6) Nesse período da pandemia VOCÊ teve alguma outra doença?
( ) Não ( ) Sim. Qual?______________________________
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PRÓ-REITORIA DE ENSINO
COMISSÃO DE ELABORAÇÃO DO EDITAL DE SELEÇÃO PROGRAMA BOLSA ATLETA
VI – COMPOSIÇÃO FAMILIAR
6.1 - Neste quadro, você deve preencher com as informações de todas as pessoas que moram na sua casa, INCLUINDO VOCÊ.
Estado Tem carteira Exerce qual Renda É
Nº Nome Idade Parentesco Trabalha? Nível
Civil assinada? atividade? mensal R$ estudante?
( ) Não alfabetizado
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Fundamental
1.
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
( ) Não alfabetizado
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Fundamental
2.
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
( ) Não alfabetizado
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Fundamental
3.
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
( ) Não alfabetizado
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Fundamental
4.
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
( ) Não alfabetizado
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Fundamental
5.
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
( ) Não alfabetizado
( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Fundamental
6.
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
7. ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim ( ) Não alfabetizado
( ) Não ( ) Não ( ) Não ( ) Fundamental
( ) Ensino Médio
( ) Ensino Superior
VII - SITUAÇÃO DE ENSINO REMOTO
7.1) Com a implementação das atividades do Ensino Remoto Emergencial, conforme Instrução Normativa nº 01/2021/PROEN/IFAP, em função da
excepcionalidade da pandemia do novo coronavírus, gostaríamos de saber em que localidade você acessará as suas atividades?
( ) Zona Urbana ( ) Zona Rural
7.2) Em relação ao seu acesso à Internet (considere o local onde pretende realizar as atividades):
( ) Possuo conexão com a Internet de dados móveis, porém o uso é compartilhado.
( ) Possuo conexão própria com a Internet de dados móveis pessoais.
( ) Possuo conexão própria com a Internet de provedor (por assinatura).
( ) Não possuo acesso à internet.
7.3) Caso tenha respondido que não possui acesso à Internet, na questão anterior, marque a alternativa que esteja de acordo com sua situação:
( ) Não possuo recurso financeiro para contratar serviço de Internet.
( ) A localidade que moro não tem sinal de operadoras.
( ) Outro motivo, qual? __________________________________________________
7.4) Em relação aos equipamentos computacionais e digitais, assinale as opções que melhor descrevem sua situação:
( ) Possuo acesso apenas a aparelho celular (smartphone), mas o considero de uso compartilhado.
( ) Possuo aparelho celular (smartphone) e o considero de meu uso pessoal.
( ) Possuo acesso a notebook e/ou computador de mesa, e o considero de meu uso pessoal.
( ) Não possuo nenhum equipamento, como aparelho celular (smartphone), tablet, notebook ou computador de mesa.
7.5) Além de você, algum membro da família estuda em nossa instituição:
A) Qual o nome? ________________________________
B) Qual o tipo de internet que irão utilizar? __________________________________
