Unidade II

Unidade II
5 IMUNO-HEMATOLOGIA, TRANSFUSÃO SANGUÍNEA E REAÇÃO
TRANSFUSIONAL

5.1 Antígenos eritrocitários, constituição da membrana eritrocitária,

classificação funcional, estrutura e funções dos grupos sanguíneos

A descoberta do primeiro grupo sanguíneo, em 1900, pelo imunologista austríaco Karl Landsteiner,
deu início à fase científica da transfusão sanguínea. Atualmente sabe-se que os antígenos eritrocitários
são estruturas macromoleculares, herdados geneticamente, que se localizam na superfície extracelular
da membrana dos eritrócitos podendo ser de natureza carboidrato, proteína ou glicoproteína. A maioria
desses antígenos são imunogênicos e podem, portanto, induzir a formação de anticorpos em indivíduos
desprovidos dessas moléculas durante transfusões, gestações e/ou transplantes. Esses indivíduos
previamente sensibilizados, se expostos novamente ao antígeno eritrocitário, podem apresentar reações
transfusionais hemolíticas, e no caso de mulheres em idade fértil, a gestação pode ser comprometida
pela doença hemolítica do feto e recém-nascido (DHFRN) (RODRIGUES, 2016).

As membranas plasmáticas de um modo geral apresentam–se como barreiras seletivas que asseguram
a composição interna constante das células através do controle da transferência ativa e passiva de
inúmeras moléculas. Essas membranas têm um sistema estrutural complexo, citoesqueleto, que envolve
tanto a forma da célula, como sua mobilidade, deformabilidade e o transporte de macromoléculas. Entre
os diferentes constituintes da membrana, apresentam-se receptores envolvidos em funções complexas
que permitem a comunicação entre as células, reconhecimento imunológico e fenômenos de adesão
celular (MURADOR; DEFFUNE, 2007).

A membrana eritrocitária é essencialmente constituída de lipídios e proteínas. Os lipídios e proteínas

estão dispostos na superfície da hemácia de forma complexa. Essa membrana consiste em uma bicamada
fosfolipídica, que representa aproximadamente 50% de sua massa total e forma a barreira entre dois
compartimentos líquidos, intra e extracelular. O citoesqueleto da membrana plasmática do eritrócito é
formado por três proteínas principais: a espectrina, a proteína 4.1 e a actina. Essas proteínas, presentes
no lado citosólico da bicamada lipídica, formam uma rede horizontal, essencial na manutenção da
forma característica da hemácia (OLIVEIRA; RIBEIRO; VIZZONI, 2013).

As trocas entre esses compartimentos são feitas através de bombas, canais de trocas de íons e
transporte molecular como o da glicose. Além disso, a deformabilidade de sua membrana, a fluidez
de seu citoplasma e a complexidade de sua superfície membranária, em relação ao seu volume
interno, asseguram as funções de transporte de O2 dos pulmões e remoção do CO2 dos tecidos para os
pulmões. Essa capacidade de transporte depende das condições de adaptação circulatória e, também,
da hemoglobina citosólica e de um polipeptídio maior da membrana: a banda 3 ou proteína de troca
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HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

de íons (anion exchanger 1, AE1). Como transportador de membrana, a AE1, ou banda 3, media as
trocas de Cl–/HCO3–, aumentando então a capacidade sanguínea de transporte de CO2, garantindo a
homeostase e o equilíbrio ácido-básico. Por interação com lipídios e proteínas, a banda 3 multifuncional
(AE1) une o complexo multiproteico do citoesqueleto e confere aos eritrócitos propriedades mecânicas
e elásticas, regulando a viscosidade sanguínea. As glicoforinas A, B, C, D, que possuem receptores de
membrana e antígenos participam do reconhecimento célula-célula na extremidade externa e auxiliam
na estabilização do citoesqueleto através de ligações com a proteína 4.1 na face interna da membrana.
Todas as proteínas de transporte da membrana do eritrócito são produzidas nos estágios primordiais dos
eritroblastos (BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2009).
Resíduos de carboidratos

Glicoforina A Banda 3 Glicoforina A

Anquirina Proteína 4.2

Proteína 4.1 Actina Espectrina cadeia α e β Actina Proteína 4.1

Figura 16 – Estrutura da membrana plasmática do eritrócito

Fonte: Oliveira, Ribeiro e Vizzoni (2013, p. 15)

Atualmente, entre os 346 antígenos eritrocitários descritos, 308 antígenos são classificados em
36 sistemas, pois suas bases moleculares são bem definidas. Os demais 38 antígenos são classificados
em coleções ou séries e, à medida que suas bases genéticas são descobertas, o antígeno é classificado
dentro de um sistema já existente ou passa a compor um novo sistema de grupo sanguíneo.

Os principais sistemas sanguíneos em que os antígenos eritrocitários foram classificados são: ABO,
Rhesus (Rh), MNS, I, P, Lewis, Lutheran, Kell, Duffy, Kidd e Xg. No entanto, há vários outros sistemas,
como Gerbich (Ge), Diego, Indian (In), Scianna (Sc), Cartwright (Yt), Cromer (Cr) e Knops (Kn). Esses
antígenos foram classificados de acordo com suas funções biológicas: proteínas estruturais, transporte,
receptores/moléculas de adesão, enzimática, complemento, proteínas regulatórias e outras, sendo que
um antígeno eritrocitário pode apresentar mais que uma função (BONIFÁCIO; NOVARETTI, 2009).

Lembrete

A nomenclatura ISBT para antígenos de grupos sanguíneos foi

desenvolvida por um grupo de pesquisadores que fazem parte da Sociedade
Internacional de Transfusão de Sangue (International Society of Blood
Transfusion – ISBT).

67
 Unidade II

Quadro 6 – Grupos sanguíneos humanos com seus respectivos números

ISBT (Sociedade Internacional de Transfusão Sanguínea), nome do gene,
localização cromossômica dos genes e função da proteína

Localização do
N. ISBT Sistema sanguíneo Nome do gene Função da proteína
cromossomo
Galactosiltransferase ou
001 ABO ABO ABO 9q34.2 N-acetilgalactosaminiltransferase
4q31.21, 4q31.21,
002 MNS (glicoforin A/B/E) MNS GYPA, GYPB GYPE Desconhecida/adesão?
4q31.1
003 P1PK P1PK A4GALT 22q13.2 Galactosiltransferase
Desconhecida; transporte de
004 Rh RH RHD, RHCE 1p36.11 membrana?
005 Lutheran LU BCAM 19q13.2 Adesão
006 Kell KEL KEL 7q33 Metaloendopeptidase
007 Lewis LE FUT3, FUT6, FUT7 19p13.3 Fucosiltransferase (todos)
008 Duffy FY ACKR1 1q21-q22 Receptor de quimiocina
009 Kidd JK SLC14A1 18q11-q12 Transportador de ureia
010 Diego DI SLC4A1 17q21.31 Permutador aniônico
011 Yt YT ACHE 7q22 Acetilcolinesterase
Xp22-32, Yp11.3,
012 Xg XG CD99, XG Desconhecida/adesão?
Xp22.32
ERMAP, C1GALT1, 1p34.2, 7p21.3,
013 Sciannna T/Tn SC Desconhecida/adesão?
C1GALT1C1 Xq24
014 Dombrock DO ART4 12p13-p12 ADP ribosiltransferase
015 Colton CO AQP1 7p14 Canal de água
016 Landsteiner-Wiener LW ICAM4 19p13.2 Molécula de adesão
017 Chido/Rodgers CH/RG C4A,C4B 6p21.3 Fator de complemento
FUT1, FUT2 e
018 H H 19q13.33 Fucosiltransferase
pseudogene

019 Kx XK XK Xp21.1 Desconhecida; transporte de

membrana?
020 Gerbich GE GYPC 2q14-q21 Elemento citoesquelético
021 Cromer CROM CD55 1q32 Complemento cascata regular
Receptor para ativação do
022 Knops KN CR1 1q32.2 complemento
023 Indian IN CD44 11p13 Adesão
024 Ok OK BSG 19p13.3 Receptor
11p15.5, 1p36.11,
025 Raph RAPH CD151, RHCE, RHD Adesão
1p36.11
026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 15q22.3-q23 Desconhecida; sinalização?
027 I I GCNT2 6p24.2 N-acetilgluconaminiltransferase
N-acetilgalactosaminiltransferase
028 Globoside GLOB B3GALNT1 3q25 (B3GALNT1)
029 Gill GIL AQP3 9p13 Canal de água
Rh-associatedglycoprotein Transporte da amônia ou dióxido
030 RHAG RHAG 6p12.3
(RhAG) de carbono

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HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Localização do
N. ISBT Sistema sanguíneo Nome do gene Função da proteína
cromossomo
031 FORS FORS GBGT1 9q34.13-q34.3 N-acetilgalactosiltransferase
Transportadores de cassetes de
032 Junior JR ABCG2 4q22.1 ligação ao ATP
Transportadores de cassetes de
033 Lan LAN ABCB6 2q36 ligação ao ATP
034 Vel VEL SM1M1 1q36.32 Desconhecida
035 CD59 CD59 CD59 11p13
036 Augustine AUG SLC29A1 6p21.1

Fonte: Harmening (2019, p. 177-178).

Ge Diego Duffy MNS In Xg Sc Lu Ok Kel Yt Cr Kn

Estrutura Transporte Receptor/Adesão Enzima Complemento

Figura 17 – Representação esquemática de antígenos de

rupos sanguíneos conforme suas funções biológicas

Fonte: Bonifácio e Novaretti (2009, p. 106).

5.2 Sistema de grupo sanguíneo ABO (ISBT 001)

Em 1900, Landsteiner descreveu o primeiro sistema de grupo sanguíneo chamado de Sistema

ABO, que relatou a presença dos antígenos A, B e C (C depois renomeado como O). Landsteiner
descobriu que, misturando soro e hemácias de diferentes pessoas, poderiam ser definidos três
grupos e, alguns anos após, Decastello descreveu o fenótipo AB. Em 1910, Von Dungern e Hirchfeld
confirmaram que a herança genética de A e B obedeciam às leis de Mendel, com a presença de
A e B como dominantes (ANVISA, 2014b).

É o sistema mais conhecido e importante na prática transfusional. É o único sistema de grupo

sanguíneo no qual os indivíduos já possuem anticorpos em seu soro para antígenos que estão ausentes
em suas hemácias sem qualquer exposição anterior de transfusão ou gestação. Devido à presença desses
anticorpos, uma transfusão ABO incompatível pode resultar na lise imediata dos eritrócitos do doador.
69
 Unidade II

Isso produz uma reação transfusional muito grave, que pode ser fatal, chamada de reação hemolítica
aguda. O princípio dos testes de compatibilidade surgiram com a descoberta do sistema ABO, que
provavelmente era a causa da maioria dos insucessos nas transfusões (HARMENING, 2019).

Os genes ABO se localizam no braço longo do cromossoma 9 (posição 9q34.1‑q34.2). Foram definidos
quatro genes: A1, A2, B, O. Esses genes codificam a produção de duas enzimas glicosiltransferases A e B.
A transferase A (α1,3 → N-acetilgalactosaminiltransferase), que adiciona o açúcar N-acetil‑galactosamina
e produz o antígeno A; e a transferase B (α1,3 → galactosiltransferase), que adiciona a galactose e
produz o antígeno B num substrato precursor na membrana da hemácia, o antígeno H (que serve como
estrutura básica para esses dois antígenos). A substância H é formada pela ação da enzima alfa-2-L-
fucosiltransferase, que adiciona L-fucose à galactose terminal. Essa enzima é codificada no locus FUT1
do cromossomo 19, na posição q13.3, sendo, portanto, geneticamente independente do locus ABO.
O gene O não produz transferase ativa. A sequência de DNA do gene O é idêntica à do gene A, exceto
pela deleção (G‑261) na região N‑terminal, o que codifica uma proteína truncada. O gene alelo A2 difere
de A1 pela simples deleção de uma base na região C‑terminal, na posição 467, sendo o nucleotídeo T em
A2 e C em A1; o gene A2 produz uma transferase A2 que tem uma atividade reduzida quando comparada
com a transferase A1. A diferença entre genes A e B são sete nucleotídeos no DNA, que resultam em
quatro aminoácidos diferentes nas transferases A e B (OLIVEIRA; RIBEIRO; VIZZONI, 2013).
Fucose N-acetilglicosamina Galactose

Galactose

N-acetilglicosamina

Galactose

Glicose

(Substância precursora) SP Ag H Ag A Ag B

Figura 18 – Representação esquemática da biossíntese dos antígenos ABO

Adaptado de: Oliveira et al. (2013).

Os antígenos do sistema ABO não estão restritos à membrana eritrocitária, sendo encontrados
na saliva, urina, leite e nos líquidos biológicos, exceto fluido espinhal. A presença da substância ABO
específica nos líquidos biológicos ocorre em indivíduos que apresentam o gene secretor (Se) FUT2
– que correspondem a 80% das pessoas. Encontra-se também na maioria das células epiteliais e
endoteliais e sua presença nos linfócitos e nas plaquetas parece estar relacionada à absorção do plasma.
Em decorrência da presença de antígenos ABO na maioria dos tecidos do organismo, trata-se mais de
um sistema de histocompatibilidade, e são importantes na compatibilidade de transplantes de órgãos e
medula óssea (ANVISA, 2014b).

Os antígenos ABO estão expressos desde a 5-6ª semana de vida intrauterina, porém é somente
ao redor dos 2 a 4 anos de vida que o número de sítios antigênicos apresenta expressão plena.
70
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Os anticorpos ABO são dirigidos contra os antígenos ausentes nas hemácias do próprio indivíduo. São
de classe IgM e IgG, ativos a 37 °C e capazes de fixar e ativar o complemento, provocando hemólises
intravasculares severas em casos de incompatibilidades transfusionais. Também estão relacionados
com a doença hemolítica do recém-nascido (DHRN), geralmente de intensidade leve. Os anticorpos do
sistema ABO aparecem espontaneamente depois dos 4 meses de idade, com pico de produção após
5 anos de idade e com diminuição progressiva na velhice. Uma das explicações para o seu aparecimento
é a ampla distribuição de estruturas semelhantes a esses antígenos na natureza, principalmente nas
bactérias. Por isso esses anticorpos são chamados de ocorrência natural. As bactérias presentes no trato
intestinal, na poeira e em alimentos promovem uma exposição constante de todos os indivíduos a essas
estruturas, semelhantes aos açúcares A e B presentes nas hemácias (GIRELLO; KHUN, 2016).

A identificação dos fenótipos ABO está relacionada à presença ou à ausência dos antígenos A e/ou B na
membrana das hemácias (prova direta) e à detecção ou à ausência de anticorpos contra os antígenos
eritrocitários que não estão presentes na superfície das hemácias (prova reversa). Resumindo: nas
membranas das hemácias, são identificados dois tipos de antígenos de carboidratos, denominados
aglutinogênios, sendo eles o aglutinogênio A e o aglutinogênio B, que caracterizam a presença desses
carboidratos e irão determinar o fenótipo do sangue do indivíduo. No plasma do sangue, podemos
identificar dois anticorpos, que são as aglutininas anti-A e anti-B. Dessa forma, os indivíduos que
integram o grupo sanguíneo A possuem aglutinogênios A e aglutininas anti-B. Os que integram o grupo
sanguíneo B possuem aglutinogênio B e aglutininas anti-A. Indivíduos que possuem o grupo sanguíneo
AB possuem aglutinogênios A e aglutinogênio B, e por isso não possuem nenhuma das duas aglutininas.
E, por fim, pessoas que integram o grupo O possuem aglutininas anti-A e aglutininas anti-B, portanto
não possuem aglutinogênio.

Quadro 7 – Principais fenótipos ABO

Fenótipos: Genótipos possíveis Antígenos (Ag) Anticorpos (Ac)

grupo sanguíneo
Anti-A
O OO Nenhum
Anti-B
AA
1 1

A1 A1O A1 Anti-B
AA
1 2

BB
B B Anti-A
BO
A1
AB A1B Nenhum
B
A2A2 Anti-B
A2 A2
AO2
Eventual Anti-A1
A2 Nenhum
A2B A2B
B Eventual Anti-A1

Adaptado de: Oliveira, Ribeiro e Vizzoni (2013).

71
 Unidade II

Os antígenos A e B apresentam subgrupos que se caracterizam por diferenças na quantidade e

forma de expressão na membrana das hemácias devido a alterações genéticas (mutações na estrutura
dos genes) que codificam transferases diferentes das transferases A e B, levando em geral a uma
expressão enfraquecida dos antígenos (A e B) na membrana da hemácia. Os subgrupos, nos testes
imuno‑hematológicos, apresentam intensidade de reação mais fraca com reagentes anti‑A, anti‑B e
anti‑AB, o que pode levar a discrepâncias entre a prova direta e reversa da classificação ABO. O uso de
lectinas específicas anti‑A1 (Dolichos biflorus) e anti‑H (Ulex europeaus) pode auxiliar na determinação
dos subgrupos. As hemácias A1 apresentam reação positiva com lectina anti‑A1 e negativa com lectina
anti‑H. Nos subgrupos de A, a reação com lectina anti‑A1 apresenta reação negativa, e anti‑H, reação
positiva (ANVISA, 2014b).

Os subgrupos também ocorrem nos indivíduos AB. Cerca de 80% dos indivíduos A e AB são A1/A1B,
19% são A2/A2B, e 1%, outros subgrupos (A3, Aint, Ael, Am, Ax, Ay etc.). Os subgrupos de B são raros (B3, Bx,
Bm, Bel). A reação de aglutinação com antissoros A e B só é visível quando mais de 2 mil sítios antigênicos
estão presentes na membrana das hemácias. Na medicina transfusional, em geral, não é importante
distinguir os subgrupos de A e de B. A transfusão de subgrupos, em geral, não leva à reação transfusional
(BATISSOCO; NOVARETTI, 2003).

A ausência do gene H (FUT1) e, consequentemente, do antígeno H, denominada fenótipo Bombaim

ou Oh, foi descrita em 1952 na Índia. O fenótipo resulta da herança de uma dose dupla do gene h,
herdado como um traço autossômico recessivo, produzindo o genótipo muito raro hh. Como resultado,
os genes ABO não podem ser expressos, e antígenos ABH não podem ser formados, uma vez que não
há antígeno H produzido no fenótipo de Bombaim. Esse fenótipo distingue-se pela perda total da
atividade das transferases ABH nos eritrócitos e nas secreções corpóreas e pelas grandes quantidades
de anticorpos anti-H, além do anti-A e do anti-B. Por causa da presença do antígeno H na superfície
dos eritrócitos do grupo sanguíneo O, os indivíduos com fenótipos Bombaim são incompatíveis também
com os eritrócitos de doadores do grupo O, sendo compatíveis somente com outro indivíduo Bombaim
(HARMENING, 2019).

Pela importância clínica e a presença regular de anticorpos naturais hemolíticos do sistema ABO, é
uma regra básica não transfundir hemácias portadoras de antígenos que possam ser reconhecidos pelos
anticorpos do receptor. Assim, de acordo com essa norma, podemos estabelecer as seguintes regras
de compatibilização no sistema ABO: transfusões de isogrupos sempre que possível; transfusões de
heterogrupos apenas excepcionalmente, respeitando-se o seguinte esquema:
A A
O AB O AB
B B
A) B)

Figura 19 – Representação esquemática para transfusão de hemocomponentes:

A) transfusão de concentrado de hemácias; B) transfusão de plasma

Adaptada de: Oliveira, Ribeiro e Vizzoni (2013).

72
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

A frequência dos fenótipos ABO varia de acordo com a raça e a população estudada. Algumas
explicações foram dadas a esse fenômeno, como migração populacional, cruzamentos étnicos e doenças
que conferem vantagens ou desvantagens a certos grupos sanguíneos.

Tabela 14 – Frequências dos fenótipos ABO de

grupos étnicos nos Estados Unidos (%)

Em % nos Estados Unidos

Alelo
Caucasianos Negros Orientais
A1 22 12 18
A 2
7 6 Raro
B 06 12 17
O 65 70 65

Adaptado de: Girello e Kuhn (2016, p. 166).

5.3 Sistema de grupo sanguíneo RH (ISBT 004)

O sistema Rh é o mais complexo dos sistemas eritrocitários e o segundo mais importante,

depois do sistema ABO, na medicina transfusional. Foi descoberto em 1939 por Levine e Stetson,
por meio de um caso da doença hemolítica perinatal (DHPN). Uma mulher, ao dar à luz uma criança
com anemia hemolítica, necessitou ser transfundida com o sangue ABO compatível de seu marido
e, a seguir, apresentou reação transfusional grave. O soro dessa mulher aglutinava as hemácias do
marido e de cerca de 80% dos doadores caucasianos também ABO‑compatíveis. Na mesma época,
Landsteiner e Wiener observaram que o soro de coelhos imunizados com hemácias do macaco
rhesus também aglutinava cerca de 85% das hemácias humanas. Inicialmente foi pensado que, nos
dois casos, os anticorpos identificavam o mesmo antígeno na superfície das hemácias humanas e
do macaco rhesus (Ag Rh). Posteriormente, foi observado que não se tratava do mesmo antígeno,
porém a nomenclatura Rh foi mantida para o sistema. O anticorpo do coelho (heteroanticorpo)
passou a ser chamado de anti‑LW, e o anticorpo humano (aloanticorpo) foi renomeado como
anti‑D (ANVISA, 2014b).

Os antígenos do sistema Rh são encontrados exclusivamente nas hemácias. São proteínas

codificadas por um par de genes homólogos, RHD e RHCE, encontrados no cromossomo 1p34-p36,
que codificam as proteínas do sistema Rh e são codominantes. O gene RHD codifica a produção do
antígeno RhD, e o gene RHCE, a produção de dois pares de antígenos antitéticos: C, c, E, e. Indivíduos
RhD positivos possuem os genes RHD e RHCE, enquanto indivíduos RhD negativos apresentam
somente o gene RHCE. Na maioria dos indivíduos RhD negativos, o gene RHD está deletado, portanto
não existe o alelo d. O gene RHD codifica o polipeptídio D, e o gene RHCE (alelos RHCe, RHcE, RHce e
RHCE) codifica os polipeptídios C/c e E/e. Embora o sistema apresente mais de cinquenta antígenos,
apenas a classificação RhD, que se refere à presença ou ausência do antígeno RhD, deve ser realizada
obrigatoriamente nas rotinas pré‑transfusionais e em doadores de sangue. Aproximadamente, na
população mundial observa-se 85% de frequência do antígeno D, mas dependendo da etnia, podemos

73
 Unidade II

encontrar frequências diversas do fenótipo RhD positivo, como em negros africanos (95%), europeus
(82-88%) e até (100%) em algumas populações do extremo Oriente (CASTILHO; PELLEGRINO-JUNIOR;
REID, 2015).

P N U D D SMP1 ce, Ce, cE, CE Rh-positivo

X Deletado X SMP1 ce, Ce, cE, CE Rh-negativo

RhD RHCE

COOH

Figura 20 – Representação esquemática da biossíntese do sistema Rh: genes, proteínas e antígenos

Adaptada de: Castilho; Pellegrino-Junior e Reid (2015).

Os genes RHD e RHCE apresentam um elevado grau de homologia, com uma variação de 36
aminoácidos em 416 posições. O polimorfismo E/e resulta da substituição de um único aminoácido
no éxon 5, na quarta alça extracelular, quando da substituição de uma prolina (E) na posição 226 para
uma alanina (e). No polipeptídio Rh, que carreia os antígenos C e c, ocorre uma substituição de quatro
aminoácidos em uma cadeia de 416 aminoácidos, embora apenas uma substituição pareça ser crítica
para o polimorfismo C/c: a substituição de uma serina (C) na posição 103 por uma prolina (c). Por outra
parte, o polipeptídio codificado pelo gene RHD difere daquele codificado pelo RHCE em 36 aminoácidos.
Essas diferenças talvez possam explicar em parte a imunogenicidade do antígeno RhD, pois quando
um indivíduo RhD negativo é exposto a hemácias RhD positivas, o seu sistema imune é estimulado por
uma proteína que difere em 36 aminoácidos daquela que ele possui (CASTILHO; PELLEGRINO-JUNIOR;
REID, 2015).

Na prática transfusional, o sistema Rh é o sistema mais importante depois do sistema ABO, tendo
sido responsável por casos de doença hemolítica do recém-nascido de intensidade variável, chegando
mesmo a ser grave e levar a óbito fetal, além de ter sido responsabilizado por reações transfusionais
hemolíticas graves. Ainda que cinquenta antígenos estejam relacionados ao sistema Rh, apenas 5
(D, C, c, E, e) são responsáveis pela grande maioria dos problemas clínicos associados a esse sistema.
As complexidades sorológica e fenotípica associadas a esse sistema levaram à elaboração de
nomenclaturas diferentes: o sistema Rh-Hr (Wiener), a terminologia CDE (Fischer e Race) e o sistema
numérico da Sociedade Internacional de transfusão sanguínea (ISBT – Rosenfield), que se basearam
em diferentes teorias quanto à genética desse sistema de grupo sanguíneo.

74
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Quadro 8 – Nomenclaturas propostas para antígenos do sistema Rh

Genótipos
Wiener Fisher-Race Rosenfield
R1r DCe/dce Rh:1, 2, -3, 4, 5
R1R1 DCe/DCe Rh, 1, 2, -3, -4, 5
Ocorrência comum rr dce/dce Rh: -1, -2, -3, 4, 5
RR
1 2
DCe/DcE Rh: 1, 2, 3, 4, 5
R 2r
DcE/dce Rh: 1, -2, 3, 4, 5
RR
2 2
DcE/DcE Rh:1, -2, 3, 4, -5
r’r dCe/dce Rh: -1, 2, -3, 4, 5
r’r’ dCe/dCe Rh: -1, 2, -3, -4, 5
r’’r dcE/dce Rh: -1, -2, 3, 4, 5
Ocorrência rara r’’r’’ dcE/dcE Rh: -1, -2, 3, 4, 5
Rr0
Dce/dce Rh: 1, -2, -3, 4, 5
R0R0 Dce/Dce Rh: 1, -2, -3, 4, 5
ryr dCE/dce Rh: -1, 2, 3, 4, 5

Fonte: Oliveira et al. (2013, p. 71).

O antígeno RhD apresenta um extenso polimorfismo. Pode se apresentar como um antígeno com
fraca expressão (D fraco) ou como um antígeno modificado (D parcial). Essas características, muitas
vezes, só podem ser determinadas por estudos moleculares. Entretanto, portadores do antígeno D parcial
e alguns D fracos estão propensos a imunizações de anti-D (NARDOZZA et al., 2010).

Os antígenos “D fraco” apresentam-se como uma expressão enfraquecida do antígeno D, reagindo

de maneira variável com os antissoros anti-D comerciais. Normalmente, esse antígeno não é detectado
por técnicas de aglutinação direta, e sim por técnicas complementares, como tratamento enzimático
das hemácias e técnica de Coombs indireta. Esse fenótipo ocorre por uma variação qualitativa do
antígeno RhD que produz uma alteração quantitativa de sítios antigênicos expressos na membrana
eritrocitária. As hemácias contendo D fraco devem ser consideradas Rh positivas, podendo provocar,
dessa forma, aloimunização transfusional ou feto-materna. Já os antígenos D parciais apresentam
alterações qualitativas e quantitativas quando comparados com o antígeno D normal. Essas alterações
podem ser caracterizadas pela ausência de um ou mais epítopos do antígeno D que foram substituídos
por epítopos da proteína CcEe e podem ocorrer por mutações de ponto missenses no gene RHD, que
levam a substituições de aminoácidos predominantemente nas alças extracelulares, mas também
dispersas na proteína, por isso possuem epítopos alterados, com aminoácidos diferentes, que os
reagentes monoclonais não reconhecem. As mutações de ponto missenses podem ser únicas (uma
única mutação num determinado éxon do gene RHD) ou dispersas (mais de uma mutação de ponto
em mais de um éxon do gene RHD). As mutações podem ocorrer também por rearranjos gênicos entre
os genes RHD e RHCE (alelos híbridos) (CASTILHO; PELLEGRINO-JUNIOR; REID, 2015).

75
 Unidade II

Rh(D) - normal Rh(D) - fraco Rh(D) - parcial Rh(D) - parcial fraco

Normal Normal Variante Variante
Normal Reduzindo Normal Reduzido

Legenda: Epítopo Antígeno

Figura 21 – Representação da expressão fenotípica do antígeno D do sistema Rh

Adaptada de: Castilho, Pellegrino-Junior e Reid (2015).

Os métodos moleculares podem confirmar ou excluir a presença desses antígenos; entretanto, não
devem ser analisados de forma isolada, ou seja, sem a realização de testes sorológicos, pois nem sempre
a presença do gene resulta na expressão da proteína. No sistema Rh ocorre essa exceção, e há pessoas
que possuem o gene RhD, mas não expressam a proteína: são os famosos pseudogenes. Dessa forma,
ao utilizarmos os métodos moleculares em imuno-hematologia, devemos confrontar os resultados dos
testes (genótipos) com os fenótipos, que são evidenciados por testes de sorologia de grupos sanguíneos
(CASTILHO; PELLEGRINO-JUNIOR; REID, 2015).

Os anticorpos do sistema Rh, em especial o anti‑D, não são naturais. Eles são produzidos a partir de
um estímulo imunológico, seja a gestação de um feto RhD positivo ou transfusão de um componente
RhD positivo. No caso específico do antígeno D, estima-se em 80% a probabilidade de imunização
após uma transfusão incompatível. Já a imunização por gravidez representa a maioria dos casos
de doença hemolítica do recém-nascido, sendo devida ao anti-D. Entretanto, com a profilaxia por
imunoglobulinas anti-RhD, o número de aloimunizações maternas contra o antígeno D diminuiu, mas
o mesmo não ocorreu com os antígenos E, c, e C. Eles são de natureza IgG, ativos a 37 °C, e são melhor
detectados por meio da utilização da antiglobulina humana ou por meio da utilização de painéis de
hemácias tratadas por enzimas proteolíticas. Como são IgG, atravessam a barreira placentária e estão
envolvidos em casos de doença hemolítica perinatal. Esses anticorpos não fixam complemento e a
destruição das hemácias é extracelular, podendo estar associados a casos de reação transfusional
hemolítica tardia por destruição das hemácias no meio extravascular (ANVISA, 2014b).

5.4 Outros sistemas de grupos sanguíneos importantes na prática transfusional

5.4.1 Sistema Kell (ISBT 006)

O anticorpo anti-K foi descrito em 1946, após a implantação da técnica de Coombs no soro de
uma paciente em um relato de DHPN. Verificaram que o anticorpo reagia com as hemácias de seu filho

76
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

recém-nascido, de seu marido e de sua filha mais velha. Assim foi nomeado o sistema Kell, sendo o
terceiro mais importante e imunogênico sistema de grupos sanguíneos. Seu correspondente antitético
foi descrito por Levine e colaboradores em 1949 e denominado k (cellano), sendo um antígeno de alta
frequência. É um sistema bastante complexo e polimórfico, constituído por 35 antígenos (GIRELLO;
KUHN, 2016).

São codificados pelo gene KEL, que está localizado no braço longo do cromossoma 7q33. A expressão
desses antígenos também é controlada por um gene regulador XK, localizado no braço curto do
cromossoma X. A glicoproteína Kell pertence à subfamília das endopeptidases zinco‑dependentes, cuja
principal função é ativação de peptídeos bioativos por clivagem enzimática. Os antígenos do sistema Kell
não estão presentes em plaquetas, linfócitos, granulócitos ou monócitos. Podem ser detectados nas
células fetais a partir da décima semana de gestação, estando bem desenvolvidas ao nascimento.
São antígenos extremamente imunogênicos, sendo o antígeno K o segundo mais imunogênico de todos
os antígenos de grupos sanguíneos (o antígeno D é o mais imunogênico deles). Um paciente com
fenótipo K(-) que receba uma única transfusão com a presença do antígeno tem uma probabilidade de
até 10% para a formação do anticorpo correspondente (HARMENING, 2019).

Já foram identificados 35 antígenos para o sistema Kell, sendo os mais importantes o K (K1),
K (K2), Kpa (K3), Kpb (K4), Kpc (K21), Jsa (K6) e Jsb (K7). O antígeno K é de baixa frequência, ao passo
que o antígeno k (celano) é de alta frequência e pode ser encontrado em aproximadamente 99,8% da
população. Os antígenos Kell não são desnaturados por enzimas como bromelina, ficina e papaína;
entretanto, são inativados por tripsina, quimiotripsina, soluções de ditiotreitol (DTT), 2-mercaptoetanol
(2-ME), 2-aminoetilisotiourônio (AET) e ZZAP (que contém DTTe enzima proteolítica papaína ativada
com cisteína).

Tabela 15 – Frequência dos fenótipos Kell em brancos e negros

Fenótipo Brancos (%) Negros (%)

K-k+ 91 96,5
K+k+ 8,8 3,5
K+k- 0,2 <0,1
Kp(a+b-) <0,1 0
Kp(a+b+) 2,3 Raro
Kp(a-b+) 97,7 100

Adaptada de: Harmening (2019).

Entre os anticorpos irregulares mais detectados pelos serviços de hemoterapia, com exceção do
anti-D, o anti-K é o anticorpo mais comumente encontrado. De forma geral, apresenta-se como um
anticorpo de classe IgG reativo na fase de antiglobulina (AGH) e pode ser potente e ocasionar reações
hemolíticas graves imediatas e tardias, assim como DHPN grave (CASTILHO; PELLEGRINO-JUNIOR;
REID, 2015).

77
 Unidade II

5.4.2 Sistema Kidd (ISBT 009)

O sistema Kidd foi descoberto em 1951, após a implantação da técnica de Coombs em uma
paciente que gerou um feto com DHRN, em decorrência de um anticorpo então denominado anti-Jka.
Posteriormente foi revelado o anti-Jkb. O gene JK ou SCL14A1 está localizado nos lócus 18q12-q21,
sendo esse gene pertencente à família de transportadores de ureia, preservando a estabilidade osmótica
e a deformabilidade do eritrócito. A glicoproteína Kidd atravessa a membrana eritrocitária dez vezes,
carrega um n-glycan na terceira alça extracelular e expressa os antígenos do sistema de grupo sanguíneo
Kidd (GIRELLO; KUHN, 2016).

O sistema de grupo sanguíneo Kidd possui dois alelos codominantes: JKA e JKB, e existem apenas três
antígenos: Jka, Jkb e Jk3. Os antígenos Jka (JK1) e Jkb (JK2) são polimórficos em todas as populações testadas.
Eritrócitos com fenótipo null Jk(a-b-) são raros e originados de um gene silencioso JK em homozigose,
são relativamente resistentes à lise por ureia 2 mol/L e incapazes de concentrar maximamente a urina.
Esses antígenos não são exclusivamente eritrocitários, podem ser encontrados em células endoteliais
renais e em outros tecidos de órgãos como cérebro, bexiga, cólon, próstata, fígado e pâncreas.
Os antígenos são detectados em eritrócitos fetais a partir da 11ª semana de idade gestacional e estão bem
desenvolvidos ao nascimento e não são alterados por enzimas proteolíticas, ZZAP, DTT, AET e difosfato
de cloroquina. Os antígenos Jka têm maior expressão na membrana eritrocitária quando presentes em
indivíduos homozigóticos (JkaJka) quando comparados com indivíduos que apresentam os antígenos
em heterozigose (JkaJkb).

Tabela 16 – Fenótipos do sistema Kidd

em brancos, negros e asiáticos

Fenótipo Brancos (%) Negros (%) Asiáticos (%)

Jk(a+b-) 28 57 23
Jk(a+b+) 49 34 50
Jk(a-b+) 23 9 27
Jk(a-b-) Extremamente raro Extremamente raro 0,9 -< 0,1 Polinésios

Fonte: Harmening (2019, p. 200).

Os anticorpos anti-Jkª e anti-Jkb são perigosos anticorpos encontrados no soro humano que podem
determinar severa reação hemolítica transfusional imediata ou tardia. É uma IgG e reage melhor com
AGH poliespecífica; em geral, fixa complemento e, em alguns casos, determina ligeira hemólise ou
aglutinação direta com hemácias tratadas com enzimas. Apresentam a propriedade de demonstrar
efeito de dose, o que dificulta a identificação desses anticorpos. Observa-se, ainda, a necessidade de
utilizar uma amostra recente para identificação desses anticorpos. Os títulos de anti-Jka e anti-Jkb
declinam rapidamente in vivo. Isso significa que um anticorpo identificado num primeiro momento
pode não ser perceptível posteriormente, o que torna a verificação dos registros dos pacientes com
esses anticorpos previamente formados uma necessidade que não deve ser negligenciada. Anti-Jk3 é

78
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

um anticorpo pertencente à classe IgG que reage com a antiglobulina. Indivíduos portadores desse
anticorpo apresentam o fenótipo null (Jka-Jkb-). O anti-Jk3 está associado a DHRN leve e a reações
hemolíticas transfusionais tardias (HARMENING, 2019).

5.4.3 Sistema Duffy (ISBT 008)

O sistema de grupo sanguíneo Duffy foi identificado em 1950 em um paciente hemofílico chamado
Duffy, que fora submetido a múltiplas transfusões com anticorpo anti-Fya. No ano posterior, foi descrito
o anticorpo que definiu o seu par antitético, denominado anti-Fyb, no soro de uma mulher multípara.
O gene FY está localizado no braço longo do cromossomo 1q22-23, é responsável pela glicoproteína
Duffy, também chamada Duffy antigen receptor for chemokines (Darc), expressa em células eritroides e
não eritroides (GIRELLO; KUHN, 2016).

A glicoproteína Duffy possui sete domínios transmembranares, é composta de cinco antígenos:

Fy , Fyb, Fy3, Fy5, Fy6. Porém não apresenta a função de transporte, pois a região N-terminal está
a

orientada para a superfície exofacial. Os antígenos Duffy têm função de receptor de merozoítas de
Plasmodium knowlesi em macacos e de Plasmodium vivax em humanos. A glicoproteína Duffy é
receptora de citoquinas nos eritrócitos, liga várias quimiocinas pró-inflamatórias agudas e crônicas,
incluindo interleucina 8, MGSA, MIP-1 e Rantes. Os receptores DARC estão potencialmente envolvidos
na angiogênese do câncer, na pré-eclâmpsia e na hipertensão maligna (REID; LOMAS-FRANCIS;
OLSSON, 2012).

Os principais antígenos do sistema Duffy na rotina imuno-hematológica são Fya e Fyb, que são
produtos de alelos codominantes que residem em uma glicoproteína ácida (gp-Fy), que transpassa
a membrana sete vezes e têm um N-terminal no domínio extracelular e um C-terminal no domínio
intracelular. Estão expressos em eritrócitos fetais a partir da sexta semana de idade gestacional,
estando bem desenvolvidos ao nascimento. São destruídos por enzimas proteolíticas, como
papaína, bromelina, ficina e quimiotripsina, além do ZZAP, que tem a capacidade de clivar a IgG.
Antígenos Duffy se degradam com a estocagem, mesmo quando congelados. Há associação entre
os antígenos Duffy e a infecção pelo parasito causador da malária, estando resistentes à infecção por
P. vivax os indivíduos negros americanos e africanos com fenótipo Fy(a-b-), o que representa uma
vantagem evolutiva.

Tabela 17 – Frequência dos fenótipos Duffy em

brancos, negros americanos e chineses

Fenótipo Brancos (%) Negros (%) Chineses (%)

Fy(a+b-) 17 9 90,8
Fy(a+b+) 49 1 8,9
Fy(a-b+) 34 22 0,3
Fy(a-b-) Muito raro 68 0

Fonte: Harmening (2019, p. 198).

79
 Unidade II

Anticorpos anti-Fya e anti-Fyb geralmente pertencem à classe IgG e reagem melhor à fase da
antiglobulina humana, podendo fixar complemento. Os anticorpos podem apresentar efeito de dose
e não reagem com hemácias tratadas por enzimas, sendo essa uma característica útil na análise da
identificação de múltiplos anticorpos no soro que contenha anti-Fya ou anti-Fyb. Estão associados a
reações transfusionais hemolíticas tardias com grau moderado de hemólise, principalmente em
pacientes com anemia falciforme e múltiplos anticorpos. Anticorpo anti-Fy3 é produzido por indivíduos
com fenótipo null Fy(a-b-) que não expressam nenhuma glicoproteína Duffy. Reagem com fenótipos
Fy(a+b-) e Fy(a-b+) e, como os antígenos Fy3 não são destruídos por tratamento enzimático, esses
anticorpos mantêm a sua reatividade mesmo quando as células são tratadas por enzimas proteolíticas
(CASTILHO; PELLEGRINO-JUNIOR; REID, 2015).

5.4.4 Sistema MNS (ISBT 002)

O sistema sanguíneo MNS é considerado o segundo sistema de grupo sanguíneo mais antigo depois
do ABO. Os antígenos M e N foram descobertos por Landesteiner em 1927, já o S foi descrito vinte
anos depois. Possui três genes como base, GYPA, GYPB e GYPE, localizados no cromossomo 4q28-q31.
Foram descritos 46 antígenos do sistema MNS e eles estão associados às sialoglicoproteínas (SPG) da
membrana eritrocitária, denominadas glicoforina A (GPA) e glicoforina B (GPB), transmembranárias.
São as maiores proteínas da hemácia e contêm aproximadamente 50% de carboidratos. A GPE não é
expressa em condições normais, entretanto o gene GYE participa de rearranjos gênicos. Em 1953, Wiener
comunicou a descoberta de um anticorpo para um antígeno de alta frequência, que foi denominado U
(GIRELLO; KUHN, 2016).

A GPA expressa os antígenos M e N e tem número elevado de cópias (~106 cópias por eritrócito)
e é tão abundante quanto a banda 3 na superfície eritrocitária. O alto conteúdo de ácido siálico na
GPA serve como ligante para vírus, bactérias e parasitas. Células que não expressam GPA são mais
resistentes à invasão pelo Plasmodium falciparum do que células normais. Os antígenos MN podem ser
detectados na nona semana de gestação e estão bem desenvolvidos ao nascimento. Uma vez que os
antígenos MN estão na extremidade externa da GPA, podem ser facilmente destruídos ou removidos por
enzimas proteolíticas.

Os antígenos Ss estão localizados em uma glicoproteína menor chamada Ss-sialoglicoproteína

(Ss‑SGP) ou glicoforina B (GPB). Existem cerca de 2 x 105 cópias de GPB por eritrócito, entretanto nem
todas estão disponíveis para a ligação do anticorpo. Os antígenos Ss encontram-se bem desenvolvidos
ao nascimento e estão presentes nos eritrócitos a partir da 12ª semana de idade gestacional.
Os antígenos Ss podem ser destruídos por papaína, ficina e bromelina, embora o grau de degradação
dependa da concentração da solução enzimática, da sua duração e da proporção utilizada. Ambas as
glicoproteínas contêm resíduos de carboidratos com elevado conteúdo de ácido siálico, carregando alta
carga negativa, prevenindo, dessa forma, a aglutinação espontânea dos eritrócitos e, portanto, são as
que mais contribuem para o glicocálix (RODRIGUES, 2016).

Os antígenos podem estar em dose simples ou dupla: MM, NN, MN, SS, ss, Ss. Em negros, podemos
encontrar o fenótipo S-s- e, também, não apresentarão antígeno de alta frequência U, ou sua expressão

80
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

diminuída. Fenótipos raros En(a) são GPA negativos (M-N-), são raros também os indivíduos null (Mk),
que não possuem GPA ou GPB .

Tabela 18 – Frequência dos fenótipos do

sistema MNS em brancos e negros

Fenótipo Brancos (%) Negros (%)

M+N- 28 26
M+N+ 50 44
M-N+ 22 30
S+s- 11 3
S+s+ 44 28
S-s+ 45 69
S-s-U- 0 <1

Fonte: Harmening (2019, p. 188).

Os anticorpos anti-M e anti-N são, em sua maioria, crioaglutininas reativas em salina, de ocorrência
natural e sem importância transfusional. Mas existem relatos de IgMs potentes e reativos a 37 °C,
capazes de promover reação transfusional hemolítica aguda e tardia. Devido ao efeito de dose, anticorpos
podem reagir melhor com dose dupla do antígeno M+N- (genótipo MM) ou M-N+ (genótipo NN).
Anti-M e anti-N raramente causam DHPN. Os anticorpos de anti-S, anti-s e anti-U são clinicamente
significantes. Eles são geralmente imunes a IgG, reativos a 37 °C e na fase de AGH. Podem ativar o
sistema complemento, sendo implicados em reação transfusional hemolítica grave e DHPN. Tendo em
vista que apenas 11% dos brancos e 3% dos negros são “s-”, pode ser difícil obter sangue para um
paciente com anti-s. O anti-U é um anticorpo raro, encontrado na raça negra. Cerca de 1% dos negros
americanos (e de 1% a 35% dos negros africanos) não apresenta o antígeno U, o que torna muito difícil
encontrar sangue compatível, pois os pacientes apresentam fenótipo S-s-U- (REID; LOMAS-FRANCIS;
OLSSON, 2012).

5.4.5 Sistema Lewis (ISBT 007)

O sistema de grupo sanguíneo Lewis apresenta a característica de não ser produzido pelos eritrócitos
e não estar integrado na estrutura membranar, o que o torna um sistema diferente dos demais.
Os antígenos desse sistema são produzidos por células teciduais e secretados nos fluidos corporais,
principalmente nas secreções e no plasma. O gene Lewis (FUT3) produz uma L-glicosiltransferase
que acrescenta uma L-fucose a uma substância precursora básica para a produção dos antígenos do
sistema Lewis. O gene Le encontra-se localizado no braço curto do cromossomo 19p13.3, estando
ligado ao locus do complemento C3. Uma vez que os antígenos do sistema Lewis são produzidos
por células teciduais, a produção dos antígenos é dependente tanto da herança dos genes Lewis
quanto da herança do gene secretor (Sese) de substâncias ABH. Há uma interação gênica entre os
genes Lewis e os genes ABO, uma vez que a quantidade de antígeno Lewis detectada no eritrócito é
influenciada pelos genes ABO herdados. O sistema Lewis é composto de seis antígenos: Lea, Leb, Leab,
LebH, Aleb, e BLeb.
81
 Unidade II

Tabela 19 – Frequência dos fenótipos Lewis em brancos e negros

Fenótipo Brancos (%) Negros (%)

Le(a+b-) 22 23
Le(a-b+) 72 55
Le(a-b-) 6 22
Le(a+b+) raro raro

Fonte: Harmening (2019, p. 179).

A substância Lea é secretada por todos os indivíduos, independentemente da presença do gene

secretor, de modo que indivíduos não secretores (sese) de antígenos ABH podem conter antígenos Lea
nos fluidos corporais que serão posteriormente adsorvidos à membrana dos eritrócitos, produzindo o
fenótipo Le(a+b-). Dessa forma, os indivíduos Le(a+b-) são não secretores de substâncias ABH. A enzima
Lewis está presente na saliva, no leite, nas glândulas submaxilares, na mucosa gástrica e em fluidos de
cistos. A formação do antígeno Leb está associada à interação dos genes Sese, ABO, Hh e Lewis. Cabe
destacar que os antígenos Lea e Leb não são alelos. O resultado da interação gênica entre os genes Lele
e Sese é a produção do fenótipo Le(a-b+) (GIRELO; KUHN, 2016).

O fenótipo Le(a-b-) não é decorrente da ausência do gene i (FUT 3), mas de mutações pontuais
específicas no gene Le, que vão originar uma transferase Lewis não funcional ou parcialmente ativa,
determinando, assim, a expressão negativa nos eritrócitos. A diminuição dos antígenos Lewis tem sido
demonstrada em mulheres grávidas, resultando no fenótipo Le(a-b-) no decorrer da gestação. Pacientes
com câncer, cirrose alcoólica, infecções virais e parasitárias podem não expressar os antígenos Lewis nos
eritrócitos. Essa modificação do fenótipo positivo para fenótipo negativo é decorrente de metabolismo
lipídico anormal, por alterações de triglicerídeos e de proteínas de alta densidade e/ou outras alterações
neoplásicas que ocorrem em pacientes com câncer. Não são encontrados nos eritrócitos do sangue do
cordão ou em recém-nascidos, de forma que, se forem testadas, essas células apresentarão o fenótipo
Le(a-b-). Não demonstram efeito de dose nas reações sorológicas.

Os anticorpos Lewis são produzidos, geralmente, por indivíduos Le(a-b-) sem qualquer exposição
prévia ao antígeno; frequentemente são de natureza IgM e não atravessam a placenta, não sendo, assim,
responsáveis por DHPN. São capazes de ativar o complemento, podendo provocar hemólise in vitro e
in vivo com reações transfusionais hemolíticas graves. Apresentam reatividade exacerbada quando as
células são tratadas por enzimas proteolíticas (HARMENING, 2019).

5.4.6 Sistema Diego (ISBT 010)

O grupo sanguíneo Diego foi descrito em 1955, na Venezuela, em uma DHPN. Os antígenos desse
sistema derivam de um gene (SLC4A1), cromossomo 17q21-q22, que codifica para a proteína banda 3 da
membrana eritrocitária. Essa proteína é uma glicoproteína multipasso que apresenta domínios N-terminal
intracitoplasmáticos, domínios transmembrana e domínios C-terminal também intracitoplasmáticos.
Os antígenos mais conhecidos são o Dia/Dib. Mutação em ponto no gene que origina o fenótipo Dib faz
com que ocorra alteração para o fenótipo Dia. A função dos antígenos Diego corresponde ao transporte
82
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

de ânions (HCO3– e Cl–) através da membrana e à manutenção da integridade das hemácias através
da ligação do seu domínio N-terminal citoplasmático ao citoesqueleto celular. Também parece estar
implicado na formação de antígenos senescentes, que são marcadores na membrana dos eritrócitos
que devem ser retirados da circulação pelos histiócitos do sistema fagocítico mononuclear (BONIFÁCIO;
NOVARETTI, 2009).

A frequência do antígeno Dia é alta em indígenas sul-americanos (36%), sendo que, no Brasil,
estudos comprovam a incidência desse fenótipo em até 76% dos membros de alguns povos indígenas.
Também é prevalente em 20,4% nos indígenas mexicanos e em 10,2% de mexicanos residentes nos
Estados Unidos. Sua frequência em povos de origem asiática varia de 5% a 15% (japoneses e chineses,
respectivamente). Está presente em 1:4462 nos europeus (raro) e 1:827 em negros norte-americanos
(muito raro). É considerado por esse motivo um marcador genético para a raça mongoloide, sendo
significativo em estudos antropológicos (GIRELLO; KUHN, 2016).

Esse sistema de grupo sanguíneo é constituído principalmente por dois pares independentes
de antígenos Dia/Dib, Wra/Wrb e Wu/DISK, cada par contendo um antígeno de baixa incidência e um
determinante antitético de alta incidência respectivamente, e por outros 16 antígenos menos expressivos.
Para o par de antígenos Diego, existe a possibilidade de três genótipos: Di (a- b+), Di (a+ b+) e Di (a+ b-).

Tabela 20 – Frequência dos antígenos do

sistema Diego em diferentes populações

Etnias Antígeno Dia Antígeno Dib Antígeno Wra Antígeno Wrb

Japoneses 12% >99% <0,01% 100%
Chineses 5% >99% <0,01% 100%
Hispânicos 1% >99% <0,01% 100%
Indígenas sul-americanos 2% a 54% 99% <0,01% 100%
Caucasianos <0,1% >99,99% <0,01% 100%
Negros <0,1% >99,99% <0,01% 100%

Adaptada de: Reid, Lomas-Francis e Olsson (2012).

Os anticorpos anti-Dia e anti-Dib apresentam-se como um anticorpo de classe IgG, geralmente imunes,
reativos na fase de antiglobulina (AGH) e fixam complemento. O tratamento enzimático não altera
sua reação. Os anticorpos são implicados em casos de DHPN e envolvidos em reações transfusionais
hemolíticas imediatas e tardias (THORNTON; GRIMSLEY, 2019).

5.5 Importância clínica dos anticorpos antieritrocitários

Pelo fato de os antígenos de grupos sanguíneos existirem na parte externa da membrana eritrocitária,
eles demonstram importância na medicina transfusional, uma vez que a ausência de um antígeno pode
levar à aloimunização de um indivíduo após transfusão de hemácias com o respectivo antígeno, além de
aumentar o risco transfusional nas transfusões subsequentes (REID; LOMAS‑FRANCIS; OLSSON, 2012).
Pacientes que recebem transfusão de sangue podem desenvolver anticorpos contra diversos antígenos
83
 Unidade II

eritrocitários. Assim, a aloimunização demonstra consequências negativas aos receptores politransfundidos,

tais como: aumento do risco de reação transfusional hemolítica, a redução do número de concentrados
de hemácias compatíveis para futuras transfusões, destruição dos eritrócitos alogênicos, destruição dos
eritrócitos autólogos, DHPN e danos a tecidos transplantados. Os anticorpos mais envolvidos em reação
transfusional hemolítica tardia são dirigidos contra antígenos dos sistemas Rh (34%), Kidd (30%), Duffy
(14%) e Kell (13%) (THORNTON; GRIMSLEY, 2019).

O significado clínico dos anticorpos antieritrocitários depende da frequência do antígeno e pode

variar em distintos grupos étnicos, da sua imunogenicidade e de situações clínicas específicas, da
expressão antigênica das hemácias envolvidas na reação, da amplitude térmica do anticorpo, do título
do anticorpo, da classe da imunoglobulina, da especificidade do anticorpo, da capacidade de atuar em
precursores eritroides e de fatores individuais (GIRELO; KUHN, 2016).

A frequência de anticorpos irregulares na população politransfundida mostra uma prevalência em

pacientes onco-hematológicos, anemia aplástica (AA), leucemia mieloide aguda (LMA), de 11-16%, com
doenças crônicas como insuficiência renal crônica (IRC) e hemorragia digestiva alta (HDA), de 11-16%,
e em pacientes com hemoglobinopatias, como a anemia falciforme, a aloimunização chega a 33,4%
(RODRIGUES, 2016).

Na prática transfusional de hoje, em razão do risco associado a transfusões e gestações futuras, têm‑se
tentado minimizar a probabilidade, de um indivíduo formar aloanticorpos antieritrocitários, realizando
transfusões fenotipicamente compatíveis com os antígenos eritrocitários mais imunogênicos, como: D, K, E,
c, Fya, Jka, S e s. A fenotipagem eritrocitária é essencial para a confirmação de aloanticorpos e pode facilitar a
identificação de anticorpos que podem ser formados no futuro (CASTILHO; PELLEGRINO-JUNIOR; REID, 2015).

Anticorpos antieritrocitários de importância clínica são aqueles capazes de causar morbidade em

decorrência da aceleração da destruição das hemácias transfundidas. Esses anticorpos são geralmente da
classe IgG ou IgM que reagem a 37 °C com amplitude térmica, podem ou não fixar complemento e reagem
com o teste da antiglobulina humana (AHG). Causam reação transfusional hemolítica aguda ou tardia e
DHPN. Geralmente são encontrados contra os antígenos ABO, Rh, Kell, Duffy, Kidd e Ss (HARMENING, 2019).

Quadro 9 – Significado clínico de alguns aloanticorpos antieritrocitários

Frequentemente Algumas vezes Clinicamente insignificantes Geralmente clinicamente

importantes clinicamente importantes clinicamente se não reativo a 37 °C não significantes
AnWJ
Ata
Colton
AeB Cromer
Diego Dombrock A1 Chido/Rodgers
Duffy Gerbich H Cost
H em Bombaim Indian Lea JMN
Kell Jra M, N HLA/Bg
Kidd Kx Leb Knops
Rh Lan Xga
S, s, U LW
Sciana
Yta

Adaptado de: Reid, Lomas-Francis e Olsson (2012, p. 685).

84
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

5.6 Testes imuno-hematológicos pré-transfusionais

A imuno-hematologia é uma área essencialmente importante na prática transfusional, pois garante

a qualidade e a segurança imunológica de uma transfusão. Com a união de duas áreas importantes
nessa prática, a hematologia e a imunologia, é possível realizar um estudo clínico e laboratorial da
interação dos eritrócitos do doador e o sistema imunológico do paciente que irá receber a transfusão
sanguínea (ANVISA, 2014a).

Os testes realizados nas amostras de sangue têm o objetivo principal de classificar e verificar a
compatibilidade sanguínea entre doador e receptor, prevenindo as reações hemolíticas. Esses testes
são realizados através das técnicas imuno-hematológicas e obrigatórios pela legislação, os principais
testes exigidos são: tipagem sanguínea ABO e RhD, pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) e prova de
compatibilidade ou prova cruzada (PC) (GALDINO; PETRONI, 2018).

Em imuno-hematologia, procura-se pesquisar in vitro a interação entre antígenos e anticorpos,

seja para pesquisa dos antígenos (tipagem direta ABO) ou para pesquisa de anticorpos regulares
(tipagem reversa ABO) ou irregulares (anti-E) no soro, por meio do método de hemaglutinação.
Essas reações in vitro entre antígenos e anticorpos produzem imunocomplexos que não são visíveis
para os anticorpos IgG e há necessidade de investigar essas reações. Hoje, encontramos uma
variedade de métodos com o objetivo de detectar e quantificar as reações antígeno-anticorpo
(antígeno x anticorpo).

A hemaglutinação culmina formação de aglutinatos de hemácias sensibilizadas por anticorpos que

ocorrem em duas etapas: a reação entre antígeno e anticorpo propriamente dita (etapa da sensibilização)
e o fenômeno de hemaglutinação (etapa da visualização) (GIRELO; KUHN, 2016).

As principais características das interações antígeno x anticorpo são:

• Os antígenos possuem estruturas químicas que favorecem a complementaridade com o anticorpo,

através de ligações não covalentes.

• São reversíveis e possuem afinidades diferentes com substâncias variadas. Como um anticorpo
pode se relacionar com antígenos com afinidades diversas, ele pode ligar-se com um que
não seja o seu antígeno de melhor complementariedade através de ligações mais fracas
com regiões semelhantes, mas não idênticas, àquele que o induziu. Essa ligação é chamada
de reação cruzada.

• A interação entre um anticorpo e seu antígeno pode ser dissociada/rompida. O processo de eluição
pode ocorrer principalmente se fornecemos calor ao sistema ou modificamos o pH e/ou força
iônica ou utilizamos solventes orgânicos. A ligação é, portanto, uma interação não covalente
reversível. Esse é o princípio dos métodos de eluição, utilizados especialmente em casos de testes
da antiglobulina humana positivos, que veremos no teste da antiglobulina humana direto.

85
 Unidade II

• Afinidade: força de ligação resultante do total de forças não covalentes entre um único sítio de
ligação do Ac e um único epítopo do antígeno. Depende do grau de complementariedade entre as
duas moléculas. Ac de baixa afinidade se liga de modo fraco e tende a se dissociar com facilidade.
Ac de alta afinidade estabelece ligações fortes e mais duradouras.

• Avidez: força resultante de interações múltiplas entre uma molécula de anticorpo e os epítopos de
um antígeno complexo. Quanto maior a avidez, melhor seu efeito biológico final (ex.: reconhecimento
de antígenos complexos sobre a superfície de patógenos). A baixa afinidade de um Ac pode ser
compensada por sua elevada avidez.

• Especificidade: é a habilidade do anticorpo em distinguir seu imunógeno de outros antígenos.

Conceito de chave e fechadura.

• Termodinâmica: os anticorpos são classificados em frios e quentes. Toda reação antígeno x

anticorpo é exotérmica, ou seja, libera calor. Portanto a entalpia da reação é negativa. Anticorpos
frios possui uma reação com muita liberação de calor, e, portanto, a fixação do antígeno ao
anticorpo é máxima em baixas temperaturas (IgM geralmente tem maior afinidade pelo antígeno
a 4 °C, ex.: anticorpos ABO, também chamados de anticorpos completos pois promovem
aglutinação visível). Já os anticorpos quentes, pelo contrário, liberam menos calor e sua afinidade
pelo antígeno é baixa em qualquer temperatura, porém reagem melhor à temperatura de 37 °C
(IgG demonstram esse comportamento e são chamados de incompletos pois necessitam de um
meio artificial para produzir a aglutinação para que possamos visualizar).

A aglutinação é um fenômeno de mecanismo complexo, que leva à formação de grumos de células

que chamamos de aglutinatos. A aglutinação pode ser específica e não específica, ou panaglutinação. A
panaglutinação corresponde à aglutinação de hemácias normais, sem anticorpos específicos ligados aos
antígenos, por interferência de substâncias presentes no meio, como macromoléculas, íons metálicos
e compostos carregados ou neutros. Essas substâncias alteram o equilíbrio iônico e a constante
dielétrica do meio, baixando o potencial zeta da suspenção de hemácias até um ponto crítico, em que
a aglutinação ocorre. Exemplo: aglutinação decorrente de reações realizadas em tubos de ensaio mal
lavados, impregnados por detergentes. Já a aglutinação específica ocorre por ligação de anticorpos
específicos, que se fixarão aos antígenos da membrana da hemácia, neutralizando as cargas elétricas
negativas e provocando a aglutinação (ANVISA, 2014b).

O modelo físico-químico descrito a seguir considera que o fato mais importante é a distância média
que separa as hemácias em suspensão. Essa distância pode ser diminuída pela adição de anticorpos
ou outras substâncias ao meio, o potencial zeta está num ponto crítico em que a aglutinação ocorre.
Observe o exemplo na figura seguinte.

86
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Hemácias não sensibilizadas em solução fisiológica

Força de
repulsão

Hemácias sensibilizadas por anticorpos incompletos

A distância, mas não existe a aglutinação

Hemácias sensibilizadas por anticorpos completos
ou adição de substâncias potencializadoras

Aglutinação

Figura 22 – Esquema representativo do fenômeno da hemaglutinação

Adaptada de: Girelo e Khun (2016, p. 60).

A superfície da célula possui carga elétrica, que é principalmente conferida por sítios terminais das
glicoproteínas e dos glicolipídios. Essa carga é geralmente negativa, e seu grau de negatividade pode
variar de acordo com o número e a carga de íons expressos na superfície. As hemácias comportam-se
como partículas eletronegativas, e os grupos carboxílicos (COOH-) das sialoglicoproteínas integrantes
da membrana eritrocitária são os maiores responsáveis pela eletronegatividade. Como cargas iguais
se repelem, os eritrócitos em suspensão permanecem separados uns dos outros em meio salino.
Os eletrólitos contidos no meio envolvem cada hemácia como uma nuvem de íons positivos que se
torna menos densa à medida que se distancia do glóbulo.

A diferença de potencial entre a nuvem de cátions atraída pelas cargas elétricas negativas da
membrana eritrocitária e o meio é chamada de potencial zeta. O potencial zeta é a medida da interação
das forças de atração de Van der Waals e as forças eletrostáticas, ou seja, é a medida do potencial
elétrico que circunda as partículas em suspensão de um coloide. Quanto maior é o potencial zeta,
mais estável é um coloide, pois as partículas carregadas se repelem umas às outras, e essa força supera
a tendência natural à agregação, o que significa menor agregação e menor coagulação. Na figura
seguinte, observamos a representação esquemática do eritrócito em solução fisiológica.

87
 Unidade II

Potencial Zeta
Cl-
µ
COOH

γ
Na +

D
γ Z = potencial zeta
Z= γ = eletronegatividade da hemácia
D µ
D = constante dielétrica do meio
µ = força iônica do meio

Figura 23 – Representação esquemática de hemácias em meio salino (solução fisiológica NaCl 0,85%)

Adaptada de: Girelo e Khun (2016, p. 61).

O sangue é um exemplo de coloide biológico sujeito ao potencial zeta. Se o potencial zeta estiver
baixo, pode haver agregação eritrocitária, alteração no fluxo nos vasos sanguíneos e até trombose. Os
sistemas coloidais (como o sangue) são mantidos estáveis por meio de uma pequena carga elétrica que
conserva as partículas afastadas umas das outras. Essa carga elétrica gera uma diferença de potencial na
superfície das partículas coloidais. Por terem grande quantidade de ácido N-acetilneuramínico e outros
grupos carregados negativamente ancorados na superfície de outras glicoproteínas de membrana, os
eritrócitos possuem carga negativa elevada, ou seja, um potencial zeta elevado.

O potencial zeta de um sistema pode ser modificado por redução da carga elétrica das hemácias (γ), que
pode ser obtida por: fixação de anticorpos – como os epítopos dos anticorpos são carregados positivamente,
quando se fixam à membrana eritrocitária neutralizam as cargas dos antígenos específicos, reduzindo
o potencial zeta –; ou por tratamento enzimático – a adição de enzimas proteolíticas, como a tripsina,
remove fragmentos de proteínas da membrana, clivando glicoproteínas da superfície celular e diminuindo
a carga negativa da membrana plasmática dos eritrócitos. Variação da composição do meio: pela adição
de substâncias macromoleculares – como albumina bovina, polietilenoglicol (PEG), polibreno – que alteram
a constante dielétrica do meio (D) (quanto maior a constante dielétrica do meio, menor será o potencial
zeta e, consequentemente, maior será a sensibilização/aglutinação das hemácias) –; outros fatores podem
modificar o valor do potencial zeta: pH – modifica a constante de equilíbrio; temperatura; exposição aguda
ao frio – alterações no potencial zeta na membrana dos eritrócitos são observadas durante a exposição ao
frio, podendo ocorrer a prevenção da agregação eritrocitária; concentração de sais; concentração de íons;
efeito do palmitato, modificando o potencial de membrana do eritrócito, entre outros. Medicamentos, como
a vancomicina, um antibiótico policatiônico que pode causar agregação espontânea nos eritrócitos por causa
da diminuição do potencial zeta, também podem influenciar na agregação das hemácias (ANVISA, 2014b).

A padronização da leitura das intensidades das reações é extremamente importante, pois a aglutinação
é quantificada em intensidade de cruzes que vai de 1+ até 4+ e hemólise também considerada reação
positiva, conforme a seguir. Pode ser realizada por diferentes técnicas: tubo, microplaca, coluna de
aglutinação/gel centrifugação, fase sólida e hemácias magnetizadas. Na figura seguinte, podemos
visualizar a reação para a técnica em tubo e gel centrifugação, as mais utilizadas no Brasil e que
88
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

apresentam, como resultado positivo, a presença de aglutinação com a interação antígeno-anticorpo, e

como resultado negativo, a ausência de aglutinação.
Quadro 10 – Intensidade das reações de
aglutinação utilizadas na imuno-hematologia

4+ Botão sólido com pequenos grumos e fundo claro

3+ Grumos grandes e numerosos com fundo claro
2+ Grumos pequenos e numerosos com fundo róseo
1+ Grumos pequenos e fundo róseo
(+) Fraco: presença de minúsculas aglutinações em fundo bastante róseo
0 (negativo) Negativo: ausência de aglutinação, fundo bastante róseo com hemácias em suspensão
CM (campo misto) ou
DP (dupla população) Presença de aglutinações e de hemácias em suspensão, com fundo róseo

He Hemólise total ou parcial das hemácias. É indicador de positividade

Adaptado de: Brasil (2014b).

Negativo Fraçamento positivo (+) Positivo 1+ Positivo 2+

Hemácias livres no sobrenadante Poucos grumos pequenos com muitas Muitos grumos pequenos com muitas Grumos grandes e pequenos, com
sem nenhuma formação de grumos. hemácias livres no sobrenadante. hemácias livres no sobrenadante. poucas hemácias livres no sobrenadante,
que fica levemente rosado.

Positivo 3+ Positivo 4+ Dupla população

Grumos grandes e pequenos, sem Um único grumo ou botão, sem Grumos centrais que se desprendem, deixando
hemácias livres no sobrenadante. hemácias livres no sobrenadante. no fundo do tubo um anel circular que, após leve
A) agitação, deixa as hemácias livres no sobrenadante.

B) 4+ 3+ 2+ 1+ 0 DP hemólise

Figura 24 – Visualização da quantificação das Intensidades das reações de aglutinação

utilizadas em imuno-hematologia. A) Técnica em tubo; B) técnica em gel-teste

Fonte: Schörner (s.d.).

89
 Unidade II

Em 1945, Coombs e colaboradores descreveram o teste de antiglobulina humana (AGH), e no ano

seguinte, relataram o uso de antiglobulina humana para detectar in vivo a sensibilização de hemácias por
anticorpos, tornando possível o diagnóstico da doença hemolítica perinatal (DHPN). Com a descoberta
do teste de AGH, outros anticorpos IgG foram detectados com seus respectivos antígenos, levando à
descoberta e à caracterização de muitos sistemas de grupos sanguíneos (VIZZONI; SILVA, 2015).

Coombs produziu soro AGH injetando soro humano em coelhos. Como resposta imunológica, ocorreu
a produção de anticorpo contra a globulina humana. O uso da antiglobulina humana para detectar a
sensibilização de hemácias in vitro é uma técnica de duas fases chamada teste de antiglobulina indireta
(TAI), também conhecida como teste de Coombs indireto, que pode realizar a pesquisa de anticorpos
irregulares (PAI), fenotipagem D fraco, prova de compatibilidade (PC), entre outras aplicações.
A sensibilização in vivo é detectada por procedimento de uma fase chamada de teste de antiglobulina
direta (TAD), também conhecida como teste de Coombs direto.

Quadro 11 – Aplicações do teste da antiglobulina indireto (TAI)

Testes Sensibilização “in vitro”

— Pesquisa de anticorpos antieritrocitários irregulares (PAI):
anticorpos reagem com reagentes eritrocitários/triagem.
Detecção de anticorpos antieritrocitários:
— Prova cruzada: anticorpos do receptor reagem com
hemácias do doador.
— Painel de hemácias: anticorpos reagem com hemácias do
Identificação de anticorpos antieritrocitários painel.
— Anticorpos (diferentes diluições) reagem com hemácias
Titulação de anticorpos selecionadas.
— Detecção de antígenos eritrocitários (K, Fy etc…).
Fenotipagem eritrocitária
— Pesquisa de antígenos de fraca expressão.

Fonte: Brasil (2014b, p. 51).

O teste de Coombs é baseado no princípio de que as globulinas anti-humanas obtidas de espécies

não humanas imunizadas se ligam a globulinas humanas como IgG ou complemento, livres no soro
ou fixas a antígenos em hemácias. Os principais anticorpos de grupo sanguíneo são IgM (chamados
de completos) e IgG (chamados de incompletos). Os anticorpos IgM se ligam facilmente aos antígenos
correspondentes devido a sua estrutura pentâmera, que favorece a aglutinação direta das hemácias
suspensas em salina (soro fisiológico). Os anticorpos IgG são chamados não aglutinantes pois sua
estrutura monômera é muito pequena, esses anticorpos são capazes de sensibilizar as hemácias que
tenham antígenos correspondentes, mas não promovem a aglutinação diretamente. As hemácias
sensibilizadas por anticorpos IgG necessitam da adição do soro antiglobulina humana para aglutinarem;
adicionalmente, alguns anticorpos de grupo sanguíneo têm a capacidade de ligar complemento à
membrana da hemácia. O TAI e o TAD continuam sendo os procedimentos mais comuns e de muita
importância na sorologia de grupos sanguíneos (VIZZONI; SILVA, 2015).

A utilização do soro antiglobulina humana, na avaliação imunológica eritrocitária, pode ser

considerada como a mais importante descoberta da medicina transfusional, depois do sistema de

90
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

grupo sanguíneo ABO. A facilidade de execução do teste antiglobulina e a informação diagnóstica que
fornece contribuíram para sua utilização em larga escala até os dias de hoje. AGH poliespecífica contém
anticorpo IgG e C3d do complemento humano. Outros anticorpos anticomplemento, tais como anti-C3b,
anti-C4b ou anti-C4d, também podem estar presentes. A AGH poliespecífica comercialmente preparada
contém pouca ou nenhuma atividade contra cadeias pesadas de IgA e IgM, porém a mistura de soros
poliespecíficos pode conter atividade de anticorpos contra cadeias leves kappa e lambda comuns a
todas as classes de imunoglobulinas com moléculas IgA ou IgM. AGH monoespecífico contém apenas
uma especificidade de anticorpo. A antiglobulina humana anti-IgG, que é a mais usada, ou anticorpos
específicos para componentes do complemento, como exemplo o C3b ou C3d (ANVISA, 2014b).

O teste de antiglobulina, ao utilizar a anti-IgG humana, permite reconhecer a fração Fc do anticorpo

fixado na membrana das hemácias sensibilizadas. Dessa forma, as duas porções Fab dos heteroanticorpos
contidos no soro AGH formam uma ligação entre os anticorpos humanos, resultando no fenômeno da
aglutinação (VIZZONI; SILVA, 2015).

Observação

A avaliação clínica e laboratorial do doador e do receptor na prática

transfusional é imprescindível para garantir a segurança e a qualidade
do processo transfusional. O controle de qualidade é outro fator crucial
em todas as etapas de realização dos testes pré-transfusionais. A
imuno-hematologia é o setor responsável pela realização de testes de
compatibilidade entre os hemocomponentes (originados na doação
de sangue) e os receptores, e necessita de expertise profissional e
constantes treinamentos e capacitações.

5.6.1 Tipagem ABO/RhD

Os grupos sanguíneos obrigatórios na classificação do sangue do doador e do receptor para tipagem

sanguínea são os grupos ABO e RhD, em decorrência da sua alta taxa de imunogenicidade. Entretanto é
importante lembrar que existem outros sistemas sanguíneos que também têm a sua importância clínica
estudada: MNS, Lewis, Kell, Duffy, Kidd, Diego entre outros, como vimos anteriormente.

A tipagem ABO deve ser realizada obrigatoriamente por meio de duas provas:

• Prova direta ou globular: consiste em pôr em contato soros‑teste conhecidos – anti‑A, anti‑B e
anti‑AB – com hemácias a serem testados para identificar a presença ou não dos antígenos A e B.
Assim, serão definidos os grupos sanguíneos: A, B, AB, O.

• Prova reversa ou sérica: consiste em colocar em contato o soro a testar com hemácias conhecidas
A1 e B, permitindo reconhecer a presença ou não de anticorpos regulares dirigidos contra
esses antígenos.

91
 Unidade II

A prova reversa é uma contraprova fundamental para a conclusão do exame. O grupo ABO só pode
ser definido se existir concordância entre os resultados dessas duas provas, que devem ser interpretados e
realizados como ilustrado na figura seguinte, com a adição dos reagentes seguida por uma centrifugação.
Na interpretação observada na figura 26, a tipagem direta (colunas soro anti-A, soro anti-B e soro
anti‑A+B) pesquisam os antígenos presentes na membrana eritrocitária; ao passo que a tipagem reversa
(colunas hemácia A1 e hemácia B) pesquisam os anticorpos naturais presentes no plasma; e por não
apresentarmos anticorpo natural para antígeno presente nas hemácias é que o resultado da reversa é o
oposto da tipagem direta. A realização da tipagem reversa é uma das formas da garantia da qualidade
do resultado do sistema ABO liberado.

Prova direta - Pesquisa de antígenos A e B

A B AB A B AB
Anti-soros comerciais + hemácia teste

Centrifugação
anti-A anti-B anti-AB

Prova reversa - Pesquisa de anticorpos A e B

A B A B
Hemácias A1 e B comerciais + soro teste

Hemácias Hemácias
A1 B

Figura 25 – Tipagem ABO em tubo prova direta e reversa

Adaptada de: Anvisa (2014b).

92
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Figura 26 – Interpretação dos resultados tipagem ABO

Adaptada de: Anvisa (2014b).

É necessário ficar atento a qualquer discrepância observada entre as tipagens direta e reversa, não
liberando os resultados até que a discrepância tenha sido resolvida. Dependendo da tipagem sanguínea
de um indivíduo, o anticorpo IgM anti-A ou anti-B presente no soro pode construir uma barreira para
transfusões sanguíneas e para os transplantes de órgãos ABO incompatíveis.

Discrepância na classificação ABO ocorre quando o resultado na prova direta e na prova reversa são
divergentes, ou seja, definem fenotipagens ABO diferentes entre si.

Problemas na prova direta:

• Antígenos A e B fracos, em que os antígenos correspondentes só podem ser demonstrados por

técnica de fixação e eluição, pela pesquisa de substâncias ABH na saliva, por estudo genético ou
por pesquisa de transferases séricas.

• Poliaglutinação de hemácias, fenômeno imunológico em que um antígeno é exposto ou existe

anormalmente na superfície da hemácia e é reconhecido por um anticorpo: anti‑T, anti‑Tn etc.

• Aglutinação inespecífica pela presença de geleia de Wharton em amostras de sangue de

cordão. Aqui vale a pena lembrar que na determinação do grupo ABO em recém‑nascidos só
podemos realizar a classificação direta, porque os anticorpos naturais nesse momento ainda
não são detectáveis.

93
 Unidade II

• Rouleaux: é o empilhamento das hemácias tornando todas as reações falsamente positivas na

determinação ABO, inclusive os controles. Ocorre em macroglobulinemias, nos mielomas, nas
hiperfibrinemias.

Problemas na prova reversa:

• Subgrupo de A e AB com presença de anti‑A1.

• Presença de autoaglutinina fria na amostra.

• Ausência ou diminuição de anticorpos naturais anti‑A e anti‑B, como em recém‑nascidos, idosos

e imunodeprimidos.

• Presença de anticorpo irregular no plasma ou soro.

A classificação rotineira do Rh positivo refere‑se somente à presença ou ausência do antígeno RhD.

Contrariamente ao sistema ABO, não há prova reversa, pois os indivíduos não apresentam naturalmente
anticorpos séricos contra o antígeno RhD.

A classificação do sistema Rh tem como princípio a pesquisa do antígeno D fixado na membrana da

hemácia. Essa classificação define o fator Rh de um indivíduo e se dá por:

• Tipagem RhD: determinação do antígeno D do sistema Rh nas hemácias.

• Controle Rh: é um reativo controle com ausência de anticorpo anti-D e com o mesmo meio
diluente do antissoro anti-D.

Pela legislação, é obrigatório que o uso desses dois reagentes (anti-D e controle Rh) para tipagem
RhD sejam do mesmo fabricante. Esse reativo controle tem por finalidade detectar erros em aglutinações
inespecíficas em decorrência de patogenias existentes no paciente ou doador que resulte em uma reação
falso positiva para o soro anti-D. Exemplo: casos de hiperproteinemia ou hemácias sensibilizadas com
autoanticorpos podem aglutinar as hemácias e dar falso positivo, porém ao usar o controle Rh, esse teste
também será positivo e assim invalidará a tipagem RhD. No caso dos antissoros anti-D produzidos em meio
salino ou sem interferentes proteicos, o uso do soro controle na reação é dispensável.

O desenvolvimento dos reagentes monoclonais para tipagem sanguínea trouxe grande contribuição
ao arsenal imuno‑hematológico. Hoje, esses reagentes vêm substituindo os reagentes policlonais com
total eficácia. Os anticorpos monoclonais são projetados em laboratório para reconhecer especificamente
marcadores proteicos especiais na superfície das hemácias. Os reagentes monoclonais anti‑D são de
origem humana e, dependendo do clone, podem ser IgG ou IgM. Eles são comercializados separadamente
(reagente IgG ou IgM) ou em misturas de clones (IgG + IgM). Esses reagentes com mais de um clone
apresentam grande probabilidade de detectar a maioria dos antígenos D variantes. Uma boa escolha do
reagente a ser utilizado na prática laboratorial é essencial para resultados adequados.

94
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

A pesquisa D fraco juntamente com o controle Rh devem ser realizados quando na classificação do
Rh(D) existir ausência de aglutinação (Rh negativo). Sua finalidade é detectar o antígeno D fraco ou D
variante, pois alguns tipos dessas variantes, e até de D fracos, são susceptíveis à formação de anti‑D
quando expostos ao antígeno RhD normal, pois esses antígenos possuem alterações em seus epítopos.
Nessa prova, é necessário usar técnicas mais sensíveis, como a técnica do Coombs indireto (TCI) para
confirmar sua positividade ou negatividade.

Técnica em tybo para

tipagem RhD

Controle
anti-D Rh

D Ctl D Ctl

Anti-soros comerciais + hemácia teste Técnica em tubo para pesquisa

Centrifugação do antígeno D fraco

1. Incubação
Controle
anti-D Rh 15’ a 37 °C

D Ctl D Ctl
2. Lavagem 3X das hemácias com NaCl
anti-D Controle
lgG Rh

D Ctl D Ctl
3. Adição do soro AGH

Figura 27 – Tipagem RhD em tubo a técnica para pesquisa do antígeno D fraco

Adaptada de: Anvisa (2014b).

Para a realização da pesquisa de antígeno D-fraco em doadores de sangue, recomenda-se a

utilização de, no mínimo, dois antissoros anti-D, sendo que pelo menos um desses soros contenha
anticorpos da classe IgG. Quando a tipagem RhD ou a pesquisa do antígeno D-fraco resultar positiva, o
hemocomponente deve ser rotulado como “RhD positivo”. E se ambas as provas resultarem negativas,
o sangue deve ser rotulado como “RhD negativo”. É importante destacar que, no caso da reação com o
soro controle de RhD ser positiva, a tipagem RhD será considerada inválida e o componente sanguíneo só
deverá ser rotulado e liberado para uso após a resolução do problema (BRASIL, 2017). Uma classificação
correta da presença ou ausência do antígeno RhD e de suas variantes na membrana eritrocitária de um

95
 Unidade II

indivíduo é de grande importância, pois o antígeno RhD é o mais imunógeno em relação aos demais
antígenos eritrocitários conhecidos.

Para interpretação da tipagem RhD em tubo, ilustrada nas figuras seguintes, observa-se que a
aglutinação do tubo contendo anti-D e a ausência de aglutinação do tubo controle Rh (Ctl) classifica
a amostra como RhD positivo. Em caso de não haver aglutinação em nenhum dos tubos (anti-D e
Ctl), deve ser realizada a pesquisa de D fraco. Os antígenos D fracos são variações quantitativas do
antígeno RhD, e todos os epítopos (regiões reconhecidas por anticorpos) estão íntegros na membrana
eritrocitária, porém expressos fracamente.

D Ctl

D Ctl D Ctl
Aglutinação com anti-D Ausência de aglutinação
e ausência de aglutinação nos 2 tubos anti-D e Ctl;
no reagente Ct realizar pesquisa de D fraco D Ctl
Aglutinação com anti-D e
RhD positivo ausência de aglutinação no
Aglutinação com o reagente reagente Ctl.
controle invalida a interpretação RhD positivo fraco
dos resultados (D fraco)
D Ctl
Figura 28 – Interpretação da tipagem RhD

Adaptada de: Anvisa (2014b).

Classificação sanguínea RhD anti-D IgG + IgM

Reagente controle Reagente controle Teste

positivo, teste inválido negativo validado
Possibilidade
Hemácias previamente sensibilizadas “in vivo“ Resultado com o reagente anti-D
Causas
Devidos à presença de Positivo Negativo
Devidos à aloanticorpos
presença de Aloimunização
autoanticorpos materno‑fetal,
transfusão recente RhD+ Pesquisar D fraco (AGH)
Conduta
Realizar teste de Coombs direto; utilizar Negativo Positivo
anti-D policlonal salino ou
anti-D IgM monoclonal
Tratamento das hemácias com reagentes RhD- RhD+
especiais como cloroquina ou glicina ácida D franco ou
D parcial

Figura 29 – Fluxograma de interpretação da tipagem RhD

Adaptada de: Anvisa (2014b).

96
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

5.6.2 Pesquisa de anticorpos irregulares (PAI)

De acordo com a legislação vigente, a pesquisa de anticorpos antieritrocitários irregulares deve ser
realizada no sangue dos doadores e receptores, empregando-se métodos que evidenciem a presença de
anticorpos clinicamente significativos. O objetivo da pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) é detectar
no soro/plasma a presença de anticorpos irregulares (não anti-A e anti-B) dirigidos contra antígenos
clinicamente significantes na medicina transfusional e gestacional. Ela determina a sensibilização de
hemácias in vitro para a detecção e identificação de anticorpos incompletos (não aglutinantes). Na
PAI são utilizados kits com suspensão de hemácias de doadores do grupo sanguíneo O que podem
ser compostas de duas a três células, essas hemácias devem possuir os principais antígenos que são
importantes para detecção dos anticorpos com potencial significado clínico, formando, assim, um
painel de triagem.

Quadro 12 – Diagrama para triagem de anticorpos irregulares com células do grupo

O fenotipadas para os principais antígenos eritrocitários de importância clínica

Diagrama para triagem de anticorpos

Sistema Rh Kell MNS Kidd Duffy Lewis P Lutheran
Células D C E c e K k M N S s J Jk Fy a
Fy
b
Le a
Le b
P1 Lua Lub
I + + + + + 0 + + + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 +
II + + 0 0 + + + 0 + + 0 + + + + 0 + + 0 +

Adaptado de: Vizzoni e Silva (2015).

Os anticorpos clinicamente significantes são os anticorpos contra antígenos eritrocitários

(principalmente contra os sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, Lewis, MNS, Diego), estando eles associados
à diminuição da sobrevida de hemácias transfundidas e a reações transfusionais. Por isso esse teste
tem que ser realizado antes do ato da transfusão sanguínea, pois ele previne que o receptor com um
anticorpo irregular seja transfundido com hemácias com antígenos correspondentes e possa destruí‑las,
aumentando a possibilidade de desenvolver mais anticorpos irregulares e dificultando o processo de
seleção de bolsas compatíveis em transfusões posteriores. Já para as gestantes, na prevenção da DHPN,
o monitoramento desse anticorpo ocorre durante a gestação.

O método para a detecção de anticorpos antieritrocitários irregulares deve incluir uma fase de
incubação a 37 °C, para facilitar a ligação do anticorpo ao antígeno eritrocitário e a utilização do soro
de antiglobulina humana (AGH). As técnicas de rotina normalmente utilizadas podem ser realizadas
em tubo, gel centrifugação e fase sólida em diferentes meios como Liss, PEG (polietilenoglicol) e
enzimas (papaína, bromelina), os quais têm por finalidade aumentar a sensibilidade do teste com a
diminuição do potencial zeta. Para evitar resultados falso negativos no teste de antiglobulina indireto
em tubo, deve‑se utilizar o reagente de controle de antiglobulina humana (controle de Coombs), que
é composto de hemácias sensibilizadas por anticorpos de classe IgG. Essas hemácias reagirão com o
reagente antiglobulina humana do sobrenadante na fase final em um teste negativo. Após a adição
do reagente controle e centrifugação, o teste deverá se tornar positivo, significando que o resultado
é verdadeiramente negativo. Se após a adição do controle, o teste continuar negativo, ele deverá ser
97
 Unidade II

repetido, pois se trata de um falso negativo que pode ter sido causado por lavagem inadequada das
hemácias, problemas com AGH, condições inadequadas de incubação e ou centrifugação, contaminação
bacteriana dos reagentes, entre outras.

Técnica em tubo para pesquisa de anticorpos irregulares - PAI

2. Lavagem 3X das hemácias com NaCl

1. Incubação
15’ a 37 °C

AGH

Centrifugação
Triagem I Triagem II PEG

3. Adição do soro AGH

Controle
4. Reações negativas: adicionar as de Coombs
hemácias controle de Coombs

Figura 30 – Pesquisa de anticorpos irregulares. PAI técnica em tubo com PEG (polietilenoglicol). Enumerar dois tubos de hemólise
como I e II de acordo com a quantidade de hemácias disponíveis no reagente de triagem. Adicionar duas gotas do soro do paciente
e uma gota das hemácias de triagem I e II nos respectivos tubos. Centrifugar e fazer a leitura na fase imediata ou salina e anotar
os resultados. Adicionar duas gotas do potencializador PEG nos tubos e incubar 15 minutos a 37 °C, após realizar a lavagem das
hemácias em NaCl por três vezes e adicionar duas gotas da AGH monoespecífica (IgG), centrifugar e realizar a leitura. Se a reação
for negativa, deve-se adicionar ao tubo da reação uma gota do reagente controle de Coombs (hemácias sensibilizadas) e, após
centrifugação, realizar nova leitura. Essa reação agora deverá ser positiva para validar o resultado negativo encontrado anteriormente

A PAI negativa indica que o paciente ou doador não possui anticorpo irregular contra os antígenos
presentes nas células de triagem testadas, pois existem alguns antígenos que são mais raros e difíceis
de aparecer nas configurações antigênicas da triagem e, como estudamos anteriormente, existem mais
de 300 antígenos. O teste positivo baseia-se na reação de aglutinação ou hemólise de hemácias de
triagem em presença do soro ou plasma do doador ou receptor de sangue com aglutinação, indicando
a presença de um anticorpo irregular, e uma vez detectado, este deve ser identificado e seu significado
clínico precisa ser conhecido. Vale ressaltar aqui que a PAI é válida por 72 horas, segundo a legislação
vigente para receptores, e deve ser repetida após esse tempo. Dessa forma, não é necessário repetir esse
exame toda vez que o paciente transfunde, ele pode ser repetido após expirar esse tempo se o paciente

98
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

ainda necessitar de transfusão. A figura seguinte ilustra resultados da PAI positiva e negativa na técnica
de AGH/LISS em gel centrifugação e tubo.

Figura 31 – Resultados da pesquisa de anticorpos irregulares (PAI). A) Cartela de gel centrifugação Liss/AGH
(BioRad) com amostras 1 e 2 negativas e amostra 3 positiva para as hemácias I e II da triagem de anticorpos. B)
resultado da PAI negativa na hemácia I e positiva (4+) na hemácia II da triagem de anticorpos na técnica em tubo

Lembrete

Anticorpos irregulares: são todos os anticorpos antieritrocitários

encontrados no soro ou plasma que não sejam de ocorrência natural (como
anti-A e anti-B). São formados após ativação do sistema imune e geralmente
ocorrem como resposta a aloantígenos produzindo a aloimunização. A
imunização a antígenos “estranhos” pode ser resultado de gravidez e/ou
transfusão de sangue.

Para a identificação de anticorpo irregulares (IAI), utiliza-se painel de hemácias contendo de

11 a 16 hemácias testes de grupo O de fenótipos conhecidos para os sistemas imunogênicos, em
concentrações variando entre 0,8% e 5%, de acordo com o método empregado. Pode ser realizado na
técnica de NaCl (para pesquisa de anticorpos IgM), em AGH (TAI associado à solução de baixa força
iônica – Liss) e na técnica enzimática. As hemácias do painel são testadas contra o soro ou plasma do
indivíduo, utilizando-se as mesmas técnicas que apresentaram PAI positiva. Acrescenta-se ao painel um
autocontrole (Ac), para detectar a presença de eventuais autoanticorpos. O kit acompanha um diagrama
com a fenotipagem para os antígenos “mais importantes” em imuno-hematologia.

A realização da técnica de identificação de anticorpos, na maioria dos casos, é bastante simples.

O procedimento mais difícil é a leitura e interpretação do diagrama contido nos painéis de hemácias
comerciais. Neles, estão listados, nas colunas verticais, os antígenos de grupos sanguíneos mais
importantes na prática pré-transfusional. Cada hemácia contida nos frascos do kit provém de
doadores diferentes (identificados com números nas linhas horizontais) e, portanto, possuem fenótipos
eritrocitários distintos.

99
 Unidade II

Se o anticorpo contido na amostra avaliada reage com algumas hemácias do painel, é porque essas
hemácias possuem os antígenos específicos para o anticorpo. Por isso, o próximo passo é verificar
qual o antígeno comum a essas hemácias que aglutinaram, ou seja, apresentaram reação positiva. As
outras hemácias, que não aglutinaram, provavelmente não apresentam esse antígeno. É importante
a observação/anotação correta da intensidade de aglutinação (em “cruzes”), tanto na detecção como
na identificação de anticorpos, pois direciona e fornece dados importantes, como, por exemplo, se
existe apenas um anticorpo ou vários na amostra, o que geralmente é apontado pela diferença nas
intensidades de aglutinação. Seguir sempre a padronização de leitura para testes realizados pelo método
convencional (em tubo) ou aglutinação em coluna (gel), como já vimos no capítulo anterior.

Na IAI é importante verificar, primeiramente, a reatividade que o anticorpo apresentou quando

testada com as hemácias de triagem (pesquisa de anticorpos). Analisar o diagrama que acompanha
o kit de hemácias de triagem, separar as possibilidades e verificar se uma dessas opções equivale
à reatividade obtida com o painel de hemácias. Para a leitura do diagrama, é relevante observar a
quantidade de hemácias do painel que apresentaram reatividade com o(s) anticorpo(s) em questão. Se
a maioria apresentar reatividade, iniciar a identificação através da análise da configuração das poucas
hemácias cujo(s) anticorpo(s) não apresentou(aram) reatividade. Se, ao contrário, a maioria das hemácias
não reagir com o(s) anticorpo(s), procurar o antígeno que esteja presente (em comum) nessas poucas
hemácias que apresentaram reatividade. O grande problema na identificação do anticorpo pelo painel
é quando a amostra apresenta múltiplos anticorpos. Nesses casos, geralmente é necessária a utilização
de outros painéis que apresentem outras configurações antigênicas ou ainda a realização de técnicas
acessórias (GIRELO; KUHN, 2016).

É sempre importante realizar o autocontrole (AC) juntamente com o painel de hemácias, para que
possamos saber se o anticorpo que está sendo identificado é auto ou aloanticorpo. Se você identificar a
especificidade do anticorpo, proceder às análises subsequentes, como determinar seu significado clínico:
range térmico, classe da Ig, subclasse da IgG, especificidade, afinidade, capacidade de ativar complemento;
fenotipar a hemácia teste (contraprova). Em caso de anticorpos clinicamente significantes: fenotipar
bolsa que será transfundida para o antígeno correspondente e administrar somente fenótipo compatível
(ex.: o paciente apresenta anti-K, selecionar bolsa K negativo). Em alguns casos, será necessário avaliar
outros dados: idade, etnia, dados clínicos, histórico transfusional, registros anteriores. Isso é muito
útil em casos de identificações de múltiplos anticorpos, anticorpos contra antígenos de alta ou baixa
frequência populacional etc.

Na figura seguinte, demonstramos como essa dinâmica de identificação funciona quando

detectamos uma PAI positiva e precisamos avaliar os possíveis anticorpos que podem estar presentes,
mas somente após a realização da IAI é que conseguimos relatar a especificidade do anticorpo em
questão. A PAI realmente é uma triagem que abre várias possibilidades e por isso é importante a escolha
desse reagente com uma combinação antigênica para melhor detecção de possíveis aloanticorpos em
doadores, receptores ou gestantes.

Os resultados do painel de hemácias são interpretados como positivos ou negativos baseados na

presença ou ausência de aglutinação em cada uma das células. O diagrama que acompanha o painel
de hemácias orienta a determinação da especificidade dos anticorpos presentes no soro ou plasma
100
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

em teste. Nas colunas, estão listados os antígenos de grupos sanguíneos mais importantes na prática
transfusional e as linhas registram o perfil antigênico de cada hemácia utilizada como reagente. Deve‑se,
então, verificar qual(is) o(s) antígeno(s) comum(ns) entre essas hemácias. No final do processo, todos
os resultados positivos e negativos devem ser justificados nas diferentes fases para a conclusão final:
relação de anticorpos identificados, excluídos e “mascarados”.

Figura 32 – Resultados da pesquisa de anticorpos irregulares positiva para as hemácias I e II da triagem e negativa para
a hemácia III. Observando o diagrama com essas reatividades, pode-se pensar nos prováveis anticorpos presentes, pois seus
antígenos estão presentes nas hemácias I e II da triagem, são eles: anti-D, anti-K, anti-Fya, anti-Jka e anti-S. Porém há
possibilidade de o paciente apresentar mais de um anticorpo e os seguintes anticorpos não podem ser descartados, pois
apresentam seus antígenos ou na hemácia I ou na hemácia II da triagem: anti-C, anti-E, anti-Cw, anti-Lea e anti-N.
Os anticorpos anti-Kpa e anti-Lua ficam mascarados, pois nas células que compõem a triagem não apresentam seus
antígenos presentes. Na IAI, verifica-se a presença de aglutinação com as hemácias 1, 2, 3 e 8 do painel que remete à
especificidade do anticorpo anti-D que apresenta o antígeno presente nessas mesmas células em que a IAI foi positiva.
Na confirmação da especificidade do anticorpo, deve ser verificado se o paciente não apresenta esse antígeno

Os resultados do IAI devem ser interpretados pela análise do diagrama de antígenos específicos do
painel. A caracterização do anticorpo deverá estar de acordo com a coluna vertical do diagrama
referente a cada antígeno dos sistemas eritrocitários (coluna horizontal). Os resultados do soro
pesquisado deverão ser similares à coluna referente ao anticorpo identificado. Essa igualdade dará o
resultado do anticorpo presente no respectivo soro. Não esquecer de desconsiderar as informações
físico-químicas específicas do anticorpo a ser identificado quando levar para a identificação no diagrama.

101
 Unidade II

Figura 33 - Resultados da pesquisa de anticorpos irregulares positiva para a hemácia II da triagem e negativa para a
hemácia I. Observando o diagrama com essas reatividades, pode-se pensar nos prováveis anticorpos presentes, pois
seus antígenos estão presentes na hemácia II da triagem, são eles: anti-E, anti-c, anti-K, anti-Fyb, anti-Jka e anti-Leb.
Os anticorpos anti-Kpa e anti-Lua ficam mascarados, pois as células que compõem a triagem não apresentam seus antígenos
presentes. Na IAI, verifica-se a presença de aglutinação com as hemácias 2 e 6 do painel, que remete à especificidade do
anticorpo anti-K que apresenta o antígeno presente nessas mesmas células em que a IAI foi positiva. Na confirmação
da especificidade do anticorpo deve ser verificado se o paciente não apresenta esse antígeno

5.6.3 Teste da antiglobulina direta (TAD)

O TAD, também conhecido como Coombs direto, é considerado um método simples, que permite
detectar hemácias revestidas in vivo por imunoglobulinas e/ou frações do complemento. A realização
do teste depende do soro antiglobulina humana (AGH), que pode ser obtido a partir da sensibilização
de animais com globulinas humanas e/ou anticorpos monoclonais. Soros monoespecíficos (anti‑IgG,
anti‑IgM, antiIg‑A, anti‑C3c, anti‑C3d) e poliespecíficos (antiIg‑G associado a anti‑C3d) são disponíveis
comercialmente (VIZZONI; SILVA, 2015).

O TAD, caracteriza‑se pela reação de hemácias diretamente com o soro AGH. Na técnica em tubo,
a lavagem de hemácias é importante para remover todo o resíduo de plasma, anticorpos livres e
outras proteínas do meio, evitando um resultado falso negativo com a neutralização do soro AGH. As
antiglobulinas combinam‑se preferencialmente com a porção Fc das moléculas de anticorpos ligadas
às hemácias, e os sítios Fab formam pontes entre os anticorpos produzindo uma aglutinação visível. As
células que não apresentam anticorpos ligados não são aglutinadas.
102
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Teste da antiglobulina direto - TAD

1. Lavagem 3X das hemácias com NaCl

3. Reações negativas: adicionar as

hemácias controle de Coombs

AGH
Controle
de Coombs

Centrifugação
2. Adição do soro AGH

Figura 34 – Teste de antiglobulina direto (TAD), técnica em tubo. Amostra deve ser colhida em tubo com EDTA e uma alíquota de
hemácias, deve ser lavada três vezes com NaCl e após fazer a diluição: a 5% dessa hemácia lavada, adicionar uma gota em um
tubo de hemólise com duas gotas do soro AGH, centrifugar e realizar a leitura. Se a reação for negativa, deve-se adicionar ao tubo
da reação uma gota do reagente controle de Coombs (hemácias sensibilizadas) e realizar após centrifugação nova leitura. Essa
reação agora deverá ser positiva para validar o resultado negativo encontrado anteriormente

Para evitar resultados falso negativos no TAD em tubo, deve‑se utilizar o reagente de controle de
antiglobulina humana (controle de Coombs), que é composto de hemácias sensibilizadas por anticorpos
de classe IgG. Essas hemácias reagirão com o reagente antiglobulina humana do sobrenadante na fase
final em um teste negativo. Após a adição do reagente controle e centrifugação, o teste deverá se tornar
positivo, significando que o resultado é verdadeiramente negativo.

Os eritrócitos normais podem se apresentar na membrana IgG e frações do complemento aderido

de forma inespecífica e em quantidades tão pequenas (inferiores a 100 moléculas/hemácia) que não
são detectados por meio de um TAD de rotina. Sabe‑se que, acima de 100 moléculas de IgG e de
aproximadamente 400 de complemento por eritrócito, é usual a positividade do TAD, e que esse resultado
é mais forte quanto maior for o número de moléculas que revestem a hemácia. Não existe uma relação
direta entre um TAD positivo e hemólise. Assim, o resultado do TAD deve ser analisado juntamente com
a história clínica do paciente e com os resultados dos testes laboratoriais que investigam o quadro
hemolítico. Alguns dados da história clínica, como o uso de medicamentos, antecedentes transfusionais e
gestações, são fundamentais e poderão inclusive orientar a avaliação imuno‑hematológica especializada.
Em pacientes com TAD positivo que não apresentam evidências de hemólise, não existe a necessidade
de prosseguir a investigação imunológica eritrocitária, exceto quando houver indicação de transfusão
(ANVISA, 2014b).

103
 Unidade II

O TAD é uma ferramenta importante no diagnóstico das anemias hemolíticas imunes, incluindo as
anemias: hemolíticas autoimunes, hemolíticas induzidas por drogas e hemolíticas aloimunes (doença
hemolítica perinatal e reação hemolítica transfusional). Portanto o TAD deve ser realizado em: pacientes
com suspeita de hemólise imune, com o objetivo de diagnóstico ou de monitorização terapêutica;
nessas situações, o teste possui um alto valor preditivo; recém‑nascidos, na presença de aloanticorpos
clinicamente significativos no soro materno; icterícia neonatal e anemia nos primeiros dias de vida. O
TAD positivo não significa que o paciente apresenta anemia hemolítica imune e o teste negativo não
exclui hemólise imune. Todo paciente com TAD positivo deve ser submetido à criteriosa avaliação clínica
(GIRELO; KUHN, 2016).

5.6.4 Teste de compatibilidade – prova cruzada (PC)

A PC é o teste imuno-hematológico que usa o princípio do TAI, realizado para selecionar o

hemocomponente compatível a fim de garantir uma transfusão segura. Tem como objetivo a verificação
in vitro da compatibilidade das hemácias do doador e do receptor, com a finalidade de determinar
a presença de anticorpos previamente formados no sangue do receptor que possa reagir contra as
hemácias do possível doador. Dessa forma, a prova de compatibilidade é um teste entre as hemácias do
doador e o soro do receptor, onde simulamos in vitro o que pode acontecer in vivo.

Além da PC, é obrigatória a confirmação da tipagem ABO/RhD de todas as unidades de concentrados

de hemácias a serem transfundidas. A PC, assim como a PAI, pode ser realizada com a adição de
substâncias potencializadoras, geralmente solução de PEG, Liss com AGH em diferentes metodologias
como o tubo, gel, centrifugação, entre outros.

As principais causas de PC com resultados positivos são: determinações do grupo sanguíneo ABO
incorretas do receptor ou do doador; presença de aloanticorpo no soro do paciente reagindo
com antígeno correspondente nas hemácias do doador; presença de autoanticorpo no soro do
paciente que reage com antígeno correspondente nos eritrócitos doadores; anticorpos aderidos
aos eritrócitos do doador; anormalidades no soro do paciente e contaminação de reagentes,
amostras, vidrarias. Um resultado positivo na prova cruzada requer maiores estudos, sendo
que o paciente não deverá ser transfundido até que a causa da incompatibilidade tenha sido
completamente esclarecida.

104
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Prova de compatibilidade / Prova cruzada (PC)

2. Leitura em fase salina

1. Lavagem 3X das hemácias
da bolsa com NaCl

CH

Centrifugação

6. Reações negativas:
3. Adição do potencializador (PEG) adicionar as hemácias
e incubação 15’ a 37 °C controle de Coombs

PC PC

PEC

AGH

4. Lavagem 3X das Controle

hemácias com NaCl 5. Adição do soro AGH de Coombs
Centrifugação

Figura 35 – Prova de compatibilidade ou prova cruzada (PC) na técnica em tubo. Deve ser separada uma alíquota da bolsa
de hemácia a ser transfundida e lavada três vezes em NaCl. Realizar uma diluição 5% dessa alíquota lavada e adicionar uma
gota em um tubo de hemólise com duas gotas do soro do receptor, centrifugar e realizar leitura imediata ou fase salina,
anotar os resultados. Após, adicionar duas gotas do potencializador polietilenoglicol (PEG) e incubar por 15 minutos a 37 °C,
ao término da incubação, lavar a reação por três vezes com NaCl e adicionar duas gotas do soro da AGH monoespecífico
(IgG), centrifugar e realizar a leitura. Se a reação for negativa, deve-se adicionar ao tubo da reação uma gota do reagente
controle de Coombs (hemácias sensibilizadas) e realizar, após centrifugação, nova leitura. Essa reação agora deverá ser
positiva para validar o resultado negativo encontrado anteriormente

Saiba mais

Você pode saber mais sobre técnicas acessórias utilizadas em

imuno‑hematologia. Leia:

SANTIS, L. P. et al. Aplicabilidade de soluções de papaína em

imuno‑hematologia. Einstein, v. 17, n. 2, p. 1-6, 2019. Disponível em:
[Link] Acesso em: 17 ago. 2021.

105
 Unidade II

5.7 Reações transfusionais

As transfusões sanguíneas são terapêuticas eficazes quando bem indicadas, entretanto podem estar
associadas a certos riscos e, somente quando os benefícios esperados sobrepõem os riscos potenciais,
a transfusão deve ser indicada. Esses riscos são chamados de reações adversas associadas à transfusão
sanguínea ou reações transfusionais (RT) e podem ocorrer apesar de correta indicação e administração.
As RT são resultados de algum incidente do ciclo do sangue ou da interação entre o receptor e o
hemocomponente (produto biológico ativo/doador), esse que na maioria das vezes não podemos prevenir.
Desse modo, torna-se importante a pronta identificação das possíveis RT, assim como o tratamento e
prevenção de novos episódios (GARCIA; BONEQUINI-JÚNIOR, 2015).

As RT podem ser classificadas quanto: ao tempo de aparecimento do quadro clínico e/ou laboratorial,
à gravidade, à correlação com a transfusão e ao diagnóstico da reação. Estima-se que 1% a 3% das
transfusões sanguíneas resulte em RT, podendo ter variações quanto ao tipo de hemocomponente e/ou
receptor. Na prática diária, as RT são classificadas em imediatas ou tardias, mediadas por vários fatores,
divididas em imunes e não imunes. As RT imediatas são aquelas que ocorrem durante ou até 24 horas
após a transfusão, e as reações tardias são aquelas que ocorrem após 24 horas do início da transfusão,
ilustradas no quadro seguinte.

Quadro 13 – Classificação das reações transfusionais

em imunes e não imunes e em imediatas ou tardias

Reações transfusionais Imune Não imune

Reação febril não hemolítica (RFNH) Contaminação bacteriana (CB)
Reação hipotensiva relacionada à transfusão
Reação hemolítica aguda imune (RHAI) (HIPOT)
Reação alérgica: leve, moderada, Sobrecarga circulatória associada à transfusão
grave-anafilática (RALG) (SC/TACO)
Reação hemolítica aguda não imune (RHANI)
Imediata
Embolia aérea
Lesão pulmonar aguda relacionada à Hipotermia
transfusão (transfusion relates
lung injury – Trali) Distúrbios metabólicos (DM)
Dispneia associada à transfusão (DAT)
Dor aguda relacionada à transfusão (DA)
Reação hemolítica tardia (RHT) Hemossiderose (hemos)
Aloimunização eritrocitária/aparecimento
de anticorpos irregulares (ALO/PAI)
Aloimunização (HLA)
Tardia
Doença do enxerto contra o hospedeiro Transmissão de doenças infecciosas (DT)
pós-transfusional (DECH)
Púrpura pós-transfusional (PPT)
Imunomodulação

Fonte: Bonequini-Júnior e Garcia (2017).

106
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

As RTs podem variar em gravidade de leve a fatal, o que justifica a criação de sistemas de
vigilância, avaliação e acompanhamento da utilização do sangue, configurando boa parte das
atividades de núcleo de segurança do paciente em hospitais. Apesar de algumas RTs não poderem
ser evitadas, a monitorização e intervenção precoces podem determinar o prognóstico do paciente.
Atualmente, infere-se a existência, no Brasil, de subnotificação das RTs, pois registramos uma
incidência menor que 1%, exigindo medidas que visem à notificação para a prevenção de futuras
reações (BRASIL, 2007).

Reação febril não hemolítica (RFNH)

A RFNH é definida como aumento de temperatura corporal acima de 1 °C durante ou após a

transfusão de sangue, na ausência de outra causa subjacente. A fisiopatologia ocorre por dois mecanismos
distintos. O primeiro, por interação entre anticorpo no plasma do receptor e antígeno leucocitário
ou plaquetário presente no hemocomponente transfundido, levando à ativação do complemento
e liberação de pirógenos endógenos. O segundo, pela liberação de interleucinas pró‑inflamatórias
derivadas dos leucócitos, presentes e acumuladas na bolsa durante sua estocagem (OLIVEIRA;
COZAC, 2003).

Os sinais e sintomas mais comuns são de calafrios, tremores e febre durante ou após a transfusão.
Outros sintomas como cefaleia, náuseas, vômitos, hipertensão, hipotensão e dor abdominal junto com
o aparecimento de febre devem ser considerados. O diagnóstico é de exclusão, devendo-se eliminar
outras causas de febre, como reação hemolítica aguda imune, contaminação bacteriana, Trali e outras
causas de febre relacionadas à doença de base ou infecção. Assim, deve-se descontinuar a transfusão e
colher amostras da bolsa e do paciente para a realização das respectivas hemoculturas e repetição dos
testes pré-transfusionais de compatibilidade. A febre costuma ser autolimitada. Medidas profiláticas
podem ser tomadas após o segundo episódio leve ou após o primeiro grave, utilizando-se antitérmico
uma hora antes da transfusão e/ou desleucocitação/filtragem prévia dos hemocomponentes (RESENDE;
GARCIA, 2018).

Reação hemolítica aguda imune (RHAI)

A RHAI ocorre por hemólise intravascular de hemácias incompatíveis transfundidas devido à presença
de anticorpos pré-formados no plasma do receptor. Geralmente, ocorre a infusão de concentrado de
hemácias ABO incompatíveis devido a erros de identificação de amostras e de pacientes. A fisiopatologia
deve-se à presença de anticorpos ativadores de complemento presentes no plasma do receptor contra
determinado antígeno eritrocitário presente nas hemácias do doador, desencadeando hemólise
intravascular (RESENDE; GARCIA, 2018).

Caracteriza-se por dor no local da infusão, no tórax, abdômen e/ou flancos, hipotensão grave, febre,
calafrios, hemoglobinúria, ansiedade, inquietação e sensação de morte iminente. Pode evoluir com
insuficiência renal por necrose tubular aguda e coagulação intravascular disseminada (CID). Esta pode
consistir no único indício de reação hemolítica aguda em pacientes anestesiados. O diagnóstico, além de
clínico, baseia-se nos achados laboratoriais, como teste de antiglobulina direto (TAD ou Coombs direto)
positivo, queda de hemoglobina/hematócrito, hemoglobinúria e elevação dos níveis de bilirrubina
107
 Unidade II

indireta e desidrogenase láctica (DHL) e diminuição da haptoglobina. O diagnóstico diferencial é com

reação transfusional por contaminação bacteriana, devendo-se colher amostras de sangue da bolsa e do
paciente para a realização de hemocultura e repetição dos testes pré-transfusionais de compatibilidade
(BONEQUINI-JÚNIOR; GARCIA, 2017).

Sempre que houver suspeita de reação hemolítica aguda, a transfusão deverá ser imediatamente
suspensa, realizada a checagem da identificação da bolsa e do paciente (nome, registro, tipagem ABO
do paciente e da bolsa e identificação da bolsa) para evidenciar provável troca de amostra/paciente. Essa
RT é considerada uma reação extremamente grave, podendo evoluir para óbito, estando sua gravidade
diretamente relacionada ao volume de hemácias infundidas e à prontidão ou não das medidas clínicas.
A prevenção da reação hemolítica aguda consiste na checagem de todas as etapas relacionadas à
transfusão, desde a identificação correta da amostra pré-transfusional, até a conferência da identificação
da bolsa e do paciente no momento da instalação do hemocomponente (BRASIL, 2015b).

Reação alérgica (Ralg)

A Ralg é definida como o aparecimento de reação de hipersensibilidade em decorrência da

transfusão de sangue. Resulta da reação antígeno-anticorpo, sendo os antígenos substâncias solúveis
no plasma da unidade doadora contra os quais o receptor tenha sido previamente sensibilizado,
incluindo medicamentos, substâncias químicas utilizadas na produção e esterilização das bolsas/equipos
e, mais raramente, nos alimentos ingeridos pelo doador. O rápido início de sintomas gastrointestinais
e choque, na ausência de febre, frequentemente distingue esse tipo de reação das reações hemolíticas
agudas, contaminação bacteriana e/ou reação febril não hemolítica. Pode ser dividida em três tipos,
conforme a gravidade das manifestações clínicas: leve: máculas ou pápulas eritematosas e pruriginosas
(urticariformes); moderada: associam-se rouquidão, tosse, dispneia, sibilos, náuseas e vômitos aos
sintomas anteriores; grave: choque anafilático (RESENDE; GARCIA, 2018).

O diagnóstico diferencial deve incluir outras reações alérgicas (a medicamentos), asma brônquica,
embolia pulmonar, lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (Trali) e sobrecarga circulatória
associada à transfusão (SC/Taco). A prevenção pode ser feita após o segundo episódio leve ou após o
primeiro grave, utilizando anti-histamínico uma hora antes da transfusão. Nesses casos, é imperativo
o acompanhamento rigoroso do ato transfusional. Caso a medicação não evite a ocorrência de reações
semelhantes, deve-se optar pela lavagem do concentrado de hemácias (BRASIL, 2015b).

Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (Trali)

Trali é caracterizada como dispneia aguda com hipóxia e infiltrado pulmonar bilateral, que ocorre após
a transfusão, não decorrente de sobrecarga circulatória ou de outras prováveis causas de insuficiência
respiratória. Dois mecanismos são relacionados à fisiopatologia: a primeira é de origem imunológica
e se deve à infusão de anticorpos anti-HLA (antígenos leucoplaquetários) ou anti-HNA (antígenos
neutrofílicos) presentes no plasma do doador, que ativam neutrófilos do receptor, liberando citocinas
e levando a uma lesão endotelial e extravasamento capilar; a segunda, de origem não imunológica,
propõe que mediadores biológicos ativariam neutrófilos já estimulados devido a fatores predisponentes
no receptor (BONEQUINI-JUNIOR; GARCIA, 2017).
108
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Os pacientes apresentam dispneia ou desconforto respiratório de instalação súbita. Pode aparecer

simultaneamente: febre, hipóxia, cianose, taquicardia e hipotensão não responsivas à administração
de fluidos. Os sintomas ocorrem durante ou em até seis horas após a transfusão. A imagem pulmonar
característica é o infiltrado pulmonar bilateral sem evidências de sobrecarga circulatória (sem hipertensão
atrial esquerda). O diagnóstico diferencial deverá ser realizado principalmente com sobrecarga circulatória
associada à transfusão (SC/Taco), reação alérgica grave/anafilaxia (Ralg) e contaminação bacteriana (CB)
(BRASIL, 2015b).

O tratamento baseia-se em reversão da hipoxemia com oxigenioterapia e ventilação mecânica, se

necessária. A maioria dos pacientes recupera a função pulmonar em 48 a 96 horas. Na prevenção de
novos episódios, deve-se eliminar os plasmas de doadores, que foram implicados no quadro de Trali em
transfusão anterior, e não utilizar plasma de doadoras multíparas.

Contaminação bacteriana (CB)

A reação por CB é caracterizada pela presença de bactéria na bolsa do hemocomponente transfundido.

As principais causas de contaminação de hemocomponentes são: antissepsia inadequada durante o
processo de flebotomia, com contaminação da bolsa por bactérias procedentes da pele do doador;
ocorrência de bacteremia no doador, sintomática ou assintomática não detectada na triagem clínica;
estocagem inadequada e transporte, principalmente dos concentrados de plaquetas; manipulação
inadequada da bolsa de sangue para infusão (BONEQUINI-JÚNIOR; GARCIA, 2017).

Os sintomas são: febre alta (> 39 °C ou aumento de 2 °C em relação à temperatura pré-transfusional),

calafrios, tremores, náusea, vômitos, hipotensão e choque. Podem ocorrer ruborização, pele seca, dispneia,
dores no corpo, diarreia, hemoglobinúria, insuficiência renal e CID. A transfusão deve ser interrompida
com coleta de amostras da bolsa do hemocomponente e do paciente, para coloração pelo Gram e
cultura. A identificação do mesmo organismo na bolsa infundida e na amostra de sangue do receptor
estabelecem o diagnóstico. Amostras devem ser enviadas também para o banco de sangue/agência
transfusional. Como o quadro clínico pode ser semelhante ao da reação hemolítica aguda – RHA, reação
febril não hemolítica (RFNH) e lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (Trali), deve-se proceder
à investigação a fim de descartá-las (BRASIL, 2015b).

Reação hipotensiva relacionada à transfusão (Hipot)

A Hipot é caracterizada por hipotensão ocorrida durante ou após o término da transfusão, na

ausência de sinais e sintomas de outras reações. Apesar de sua etiologia não estar bem estabelecida,
parece haver envolvimento de liberação de histamina. Geralmente, há queda de pelo menos 10 mmHg
na pressão arterial sistólica e na diastólica, associada a quadro de ansiedade, mal-estar e sudorese. Não
há febre, calafrios ou tremores. Deve haver adequada vigilância para detectar precocemente uma reação
hipotensiva (BRASIL, 2015b).

Entre as medidas adotadas, está a aferição dos sinais vitais do paciente antes do início da transfusão,
após 15 minutos e ao término da transfusão. Se ocorrer uma reação hipotensiva durante a transfusão, ela

109
 Unidade II

deve ser interrompida imediatamente e o paciente tratado com expansores volêmicos e outras medidas de
suporte necessárias. Há melhora do quadro após os primeiros cuidados.

Sobrecarga circulatória relacionada à transfusão (SC/Taco)

A SC/Taco caracteriza-se por edema pulmonar dentro de seis horas da transfusão, caracterizado por
evidências clínicas, ecocardiográficas e laboratoriais de hipertensão de câmaras cardíacas esquerdas.
A infusão rápida de hemocomponentes ou transfusões maciças, costumam ser os fatores desencadeantes
da sobrecarga. Ela ocorre do aumento da pressão venosa central (PVC), aumento no volume sanguíneo
pulmonar e diminuição da capacidade pulmonar – insuficiência cardíaca congestiva e edema pulmonar
(RESENDE; GARCIA, 2018).

Os sintomas são de insuficiência cardíaca congestiva clássica, incluindo: dispneia, tosse, ortopneia,
cianose, estase jugular, taquicardia, hipertensão, edema periférico. A ausculta usualmente revela
estertoração. No diagnóstico clínico, deve-se lembrar de SC/Taco sempre que um paciente recebendo
hemocomponente apresentar sintomas respiratórios e estertoração à ausculta pulmonar. O tratamento
é similar ao de outras sobrecargas hídricas. Recomenda-se suspender a infusão da transfusão e de outros
fluidos. Deve-se disponibilizar O2 e reduzir o volume intravascular com diuréticos intravenosos (furosemida).
Alguns casos podem necessitar suporte ventilatório mecânico. Como prevenção, em pacientes susceptíveis,
a transfusão deve ser realizada lentamente (três ou quatro horas de infusão) (BRASIL, 2015b).

Reação hemolítica aguda não imune (Rhani)

Na Rhani, ocorre hemólise por causas não imunológicas, incluindo: hemácias congeladas ou
superaquecidas; infusão concomitante de medicações e/ou hidratação (soro glicosado) no mesmo acesso
da transfusão; sangue administrado sob pressão (circulação extracorpórea), manipulação inadequada da
bolsa de sangue etc. O diagnóstico é baseado na exclusão de hemólise por causas imunológicas. Deve-se
repetir exames pré-transfusionais e realizar testes de hemólise (BRASIL, 2015b).

Embolia aérea

Embolia aérea é rara, mas pode ocorrer se o sangue for infundido em sistema aberto, sob pressão,
ou durante a troca de hemocomponentes/manuseio das conexões. Os sintomas incluem: tosse, dispneia,
cianose súbita, hipotensão, arritmia cardíaca, dor torácica e choque. Se há suspeita de embolia aérea,
o paciente deve ser colocado em decúbito lateral esquerdo, com a cabeça baixa, para deslocar a bolha
de ar da valva pulmonar. O uso adequado de bombas de infusão e equipamento de recuperação
intraoperatório (extracorpóreo) são essenciais para prevenir essa complicação (BRASIL, 2015b).

Hipotermia

Hipotermia pode ocorrer em pacientes que recebem o componente sanguíneo refrigerado, em

infusão rápida, principalmente em cateter central. Também pode ocorrer em casos de transfusão maciça.
Ao se diagnosticar esse tipo de RT, deve-se aquecer o paciente e reduzir a velocidade de infusão dos
hemocomponentes (BRASIL, 2007).
110
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Distúrbios metabólicos (DM)

DM são alterações bioquímicas relacionadas à transfusão, que podem provocar diminuição da função
ventricular esquerda no receptor. Ocorrem principalmente em transfusões maciças, em sangue estocado
há mais de dez dias, em pacientes com insuficiência hepática e em recém-nascidos. A toxicidade pelo
citrato (anticoagulante da bolsa de coleta) ocorre quando o ácido cítrico se liga a cátions divalentes,
como o cálcio e o magnésio. Habitualmente, o fígado metaboliza rapidamente esse citrato. Entretanto,
em situações de transfusão maciça, onde o volume de citrato infundido excede a capacidade hepática
de metabolização, pode ocorrer hipocalcemia e/ou hipomagnesemia (BRASIL, 2007).

A hipocalcemia manifesta-se como hiperexcitabilidade neuromuscular (parestesias, tetanias),

arritmias, prolongamento do intervalo QT ao eletrocardiograma, e depressão da função ventricular
esquerda e hipotensão. Estas manifestações habitualmente são vistas somente em pacientes submetidos
a transfusões maciças e com insuficiência hepática. Pacientes na fase anepática de transplantes
hepáticos são particularmente susceptíveis a esta complicação. Deve-se proceder à reposição de cálcio.
A hipomagnesemia somente ocorre em casos extremos de toxicidade pelo citrato, com depressão
miocárdica e arritmia ventricular. Quando as hemácias são armazenadas entre 2 °C e 6 °C, o nível do
potássio aumenta no plasma sobrenadante (hemólise parcial por lesão de estocagem). Raramente, isso
pode determinar hipercalemia no receptor (BONEQUINI-JUNIOR; GARCIA, 2017).

Geralmente nenhuma estratégia específica é necessária se o paciente é adequadamente manejado

(mantido normotérmico e normovolêmico), em qualquer situação que necessite transfusão maciça. Para
transfusões de grande volume em crianças, muitos autores preferem hemácias de até cinco a dez dias
de estocagem.

Dispneia associada à transfusão (DAT)

O diagnóstico dessa RT se dá por exclusão das outras reações que manifestem dispneia, como a reação
por embolia aérea, a sobrecarga circulatória (SC/Taco), a reação alérgica moderada ou grave (Ralg) e
a contaminação bacteriana (CB). Se não se estabelecer o diagnóstico de nenhuma das reações citadas,
sendo a dispneia o único achado, classifica-se a reação como dispneia associada à transfusão (DAT).
O mecanismo fisiológico que leva ao quadro respiratório ainda é desconhecido (BRASIL, 2015b).

Dor aguda relacionada à transfusão (DA)

A dor de instalação aguda, inespecífica e intensa, em várias regiões do corpo, pode ocorrer durante
ou após a instalação da transfusão. A etiologia é desconhecida até o momento, mas parece relacionar‑se
com a utilização de filtros para remoção de leucócitos à beira do leito ou com a transfusão de
anticorpos anti-HLA da classe II. Ocorre mais comumente ao término da infusão de concentrado
de hemácias, concentrado de plaquetas por aférese e pool de plaquetas randômicas. A sintomatologia
inclui: inquietação, vermelhidão na pele, calafrios, taquipneia, dispneia, taquicardia e hipertensão
(BRASIL, 2015b).

111
 Unidade II

Aloimunização eritrocitária

Aloimunização eritrocitária é a formação de anticorpos quando há a ocorrência de exposição do

indivíduo a antígenos eritrocitários não próprios, como ocorre, por exemplo, nas transfusões de sangue
e nas gestações. Na maioria dos casos, ocorre apenas a produção de anticorpos sem repercussão clínica,
mas em alguns pacientes pode ocorrer hemólise.

O quadro clínico pode apresentar febre, queda de hemoglobina, icterícia leve. Algumas reações
hemolíticas tardias podem ser suspeitadas a partir da não elevação nos níveis de hemoglobina
pós‑transfusional ou como febre de origem indeterminada. Outros problemas clínicos menos
frequentes incluem: icterícia inexplicável, hemoglobinúria esporádica. A falência renal ocorre em
raros casos. O diagnóstico laboratorial é determinado pela presença de anticorpos previamente
indetectáveis. A pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) apresenta-se positiva. Raramente é
necessário tratamento específico, embora possa ser prudente monitorizar a urina do paciente e a
função renal, além de observar alteração da coagulação. Concentrados de hemácias compatíveis
(que não contenham antígenos específicos) devem ser administrados nas transfusões subsequentes,
ou seja, em transfusões futuras, as hemácias não devem conter o antígeno ao qual o receptor está
sensibilizado (BONEQUINI-JÚNIOR; GARCIA, 2017).

Reação hemolítica tardia

Ocorre em 0,05-0,07% das transfusões. A reação hemolítica tardia é extravascular e ocorre devido
à produção de anticorpos antieritrocitários (outros antígenos de grupo sanguíneo que não ABO)
após transfusão ou gestação prévia, em que haja exposição do paciente a antígenos que ele não
possuía, por exemplo, paciente Kell negativo recebe uma transfusão de concentrado de hemácias Kell
positivo. A reação pode ocorrer em horas a semanas (até três semanas) após a segunda exposição
ao antígeno em questão. O quadro clínico é composto por febre, icterícia e queda da hemoglobina
ou aproveitamento transfusional inadequado. Tal reação deverá ser suspeitada sempre que ocorrer
aproveitamento inadequado da transfusão ou febre sem causa aparente, mesmo na ausência de
icterícia (BRASIL, 2007).

O diagnóstico é feito após enviar ao laboratório de imuno-hematologia (banco de sangue/agência

transfusional) duas amostras do paciente, uma colhida sem e outra com anticoagulante, para que sejam
realizadas: pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) e teste da antiglobulina direto (TAD), respectivamente.
A presença de um novo anticorpo, seja no soro (PAI+) ou ligado às hemácias (TAD+) do paciente, fecha o
diagnóstico. O tratamento é desnecessário. Se houver necessidade de transfusões futuras, o concentrado
de hemácias deverá ser antígeno negativo para o correspondente anticorpo identificado com o objetivo de
evitar reações (RESENDE; GARCIA, 2018).

Reação do enxerto versus hospedeiro relacionado à transfusão (TA-GVHD)

É uma complicação geralmente fatal associada à proliferação clonal de linfócitos T do doador em

receptor imunossuprimido. Os linfócitos transfundidos determinam um “ataque imunológico contra
tecidos do receptor”, inclusive às células hematopoiéticas. Os fatores que determinam um risco individual
112
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

de TA-GVHD incluem: grau de imunodeficiência, grau de similaridade HLA entre doador e receptor e
número de linfócitos T transfundidos com capacidade de proliferação (BRASIL, 2007).

O quadro é caracterizado por pancitopenia refratária, febre, dermatite, eritrodermia que começa
nas palmas das mãos, planta dos pés, lobos das orelhas e face (variando de edema a formação de
bolhas), hepatite com elevação de enzimas hepáticas e bilirrubinas, enterocolites com perda de 3 a
4 litros de diarreia aquosa e imunodeficiências que têm início 4 a 30 dias após a transfusão. Como
não existe tratamento eficaz, a profilaxia é obrigatória. A irradiação gama de componentes celulares
é o método aceito para prevenção de TA-GVHD. A dose obrigatória é de 2500 cGy. Isso torna os
linfócitos incapazes de replicação sem alterar a função de hemácias, plaquetas e granulócitos.
A prescrição de hemocomponentes irradiados deverá ser indicada para: recém-nascidos prematuros;
exsanguineotransfusão e transfusão intrauterina; gestantes; pacientes onco-hematológicos em
quimioterapia; portadores de imunodeficiências congênitas; doadores relacionados (pai/mãe/irmão);
portadores de anemia aplástica e transplantados (BONEQUINI-JÚNIOR; GARCIA, 2017).

Púrpura pós-transfusional (PPT)

A PPT é rara (pouco mais de 200 casos relatados) e caracteriza-se pela ocorrência súbita de
plaquetopenia grave (<10.000/mm³), cerca de cinco a dez dias após transfusão em mulheres com
história de gestações e/ou transfusões prévias. O quadro geralmente autolimitado com resolução
em cerca de três semanas. Geralmente, a contagem de plaquetas ficará maior que 100.000/mm³ em
aproximadamente 21 dias. O uso terapêutico de corticoide ainda é controverso. Os tratamentos de
escolha são imunoglobulina intravenosa (Ig IV) em altas doses ou plasmaférese, sendo o último menos
efetivo (a plasmaférese permite atingir contagem de plaquetas de 20.000/mm³ em um a dois dias,
já a IgIV tem atingido contagens de 100.00 mm³ em quatro a cinco dias). A transfusão de plaquetas
pode ser realizada, se o concentrado for HPA-1a negativo, utilizando-se IgIV concomitantemente. Como
concentrados HPA-1a negativos não estão normalmente disponíveis, a transfusão de plaquetas fica
contraindicada (BRASIL, 2007).

Imunomodulação

Na literatura, há relatos desde a década de 1970 que houve melhor evolução dos transplantes renais
em pacientes transfundidos, sabe-se que as transfusões têm efeito imunomodulatório. Esse efeito
benéfico na indução da tolerância trouxe questionamento sobre se a transfusão teria outros efeitos em
diferentes situações clínicas, inclusive na recorrência de tumores sólidos e no aumento da incidência
de infecção bacteriana no pós-operatório. Apesar dos vários estudos retrospectivos e prospectivos
realizados, o significado clínico da imunomodulação mediada pela transfusão e a utilidade de se tentar
prevenir seu efeito com medidas como a desleucocitação permanecem ainda questionáveis. Deve-se
evitar transfusões desnecessárias (BRASIL, 2007).

Hemossiderose (Hemos)

Cada unidade de concentrado de hemácias contém cerca de 200 mg de ferro. Pacientes cronicamente
transfundidos, especialmente aqueles portadores de hemoglobinopatias, têm progressivo e contínuo
113
 Unidade II

acúmulo de ferro, sem mecanismos fisiológicos capazes de aumentar a excreção. O armazenamento de

ferro ocorre primeiramente no retículo endotelial, e quando ele está saturado, há acúmulo nas células
parenquimatosas, interferindo com a função de órgãos, como coração, fígado, glândulas endócrinas.

O limite para que ocorra lesão com significado clínico é a exposição, durante a vida, a 50-100 unidades
em uma pessoa sem sangramento. A falência hepática e a toxicidade cardíaca são as complicações
mais graves. Para essas complicações, o tratamento é direcionado de forma a remover o ferro
sem espoliar hemoglobina. A infusão subcutânea ou endovenosa de deferoxamina, um agente
quelante do ferro, é importante para reduzir o ferro em tais pacientes, mas é um método caro e
desconfortável. Recentemente, a deferiprona, que é de administração oral, também vem sendo indicada
(BONEQUINI‑JÚNIOR; GARCIA, 2017).

Transmissão de doenças infecciosas (DT)

Durante as últimas décadas, as taxas desse tipo de complicação diminuíram drasticamente, devido
à extensa pesquisa para caracterizar os patógenos transmitidos por transfusão, caracterização da
dinâmica das infecções, implementação de critérios mais rígidos na seleção de doadores e aumento
da sensibilidade dos métodos laboratoriais para screening (BRASIL, 2015b).

Os principais patógenos envolvidos são os vírus das hepatites B e C, HIV 1 e 2, HTLV I e II,
citomegalovírus, parvovírus, os parasitas relacionados a doença de Chagas, malária, babesiose e sífilis.
No Brasil, estima‑se como risco residual do HIV, HBV e HCV seja de 1:60.000, 1:300.000, 1:50.000,
respectivamente, e a prevalência de HIV, 0,36%, HBV, 0,20%, e HCV, 0,52% nos doadores de sangue.
Essas taxas variam com a população estudada e com os exames realizados para detecção dos agentes
infecciosos (RESENDE; GARCIA, 2018).

O Ministério da Saúde determina que, para cada doação efetivada, sejam realizados testes sorológicos
para os seguintes patógenos: HIV1 e HIV2, HTLV I e HTLV II, HCV, HBV, T. cruzi, Treponema pallidum,
Plasmodium em áreas endêmicas de malária e CMV para pacientes imunossuprimidos. Essa triagem
laboratorial não garante 100% de segurança quanto à possibilidade de transmissão dos patógenos,
permanecendo um risco residual infeccioso que se deve a alguns fatores, entre eles, a existência de um
período de tempo entre o momento em que o indivíduo se torna infectado e aquele em que o teste
detecta a infecção, conhecido como janela imunológica do teste (BRASIL, 2017).

Ainda existem doenças que, embora conhecidas e com potencial de transmissão, não são testadas
nos doadores, seja porque são pouco frequentes ou porque não há testes disponíveis e adequados para
serem usados na triagem dos doadores, como exemplo: Zika vírus, dengue, Chikungunya, parvovirose,
herpes, babesiose, v-CJD e muitas outras. Para alguns desses agentes, foi incluído no questionário de
triagem clínica perguntas para excluir doadores potencialmente expostos, mas sem sintomas aparentes.

Nos quadros a seguir, estão listadas as reações transfusionais imediatas e as reações tardias, com os
achados clínicos frequentes, causas, tratamentos e prevenções.

114
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Lembrete

A segurança transfusional reforça a importância da aplicação dos

testes sorológicos também nos receptores de sangue antes da transfusão
para a necessidade de esclarecimentos sobre o aparecimento de doença
pós-transfusional.

Quadro 14 – Resumo das reações transfusionais

imediatas imunes e não imunes, com os principais
achados clínicos, causas, tratamentos e prevenções

Reações transfusionais agudas

Achados clínicos
Tipo de reação Causas Tratamentos Prevenções
frequentes
Anticorpos Antitérmicos
Reação febril antileucoplaquetários Interromper transfusão, pré‑transfusionais,
não hemolítica Calafrios, tremores, febre do receptor ou citocinas antitérmico, meperidina hemocomponentes
(RFNH) derivadas de leucócitos do desleucocitados/filtrados
doador
Mal-estar, calafrios, febre,
angústia respiratória, Interromper a Assegurar correta
cianose, ansiedade, dor Incompatibilidade ABO
Hemolítica transfusão, manter identificação da
torácica/abdominal/ ou anticorpo fixador de
aguda imune sinais vitais, hidratar, amostra do paciente,
flancos, hipotensão, complemento do receptor
(RHAI) repor fluidos, induzir checar rótulos da bolsa
hemoglobinúria, contra outro antígeno diurese, tratar choque transfundida, checar o
insuficiência renal eritrocitário do doador e CID receptor
choque, CID
Interromper a
transfusão Leve e moderadas:
anti-histamínicos
Alérgica (leve, Leves e moderadas: pré-transfusionais,
moderada Máculas e pápulas Anticorpos do receptor anti-histamínicos, monitorizar as
e grave- eritematosas e contra proteínas tentar prosseguir a transfusões.
anafilática) pruriginosas (urticária), plasmáticas do doador transfusão
edema de glote, (principalmente anti‑IgA Graves:
broncoespasmo, choque em receptores com Graves: hemocomponentes
anafilático deficiência de IgA) anti‑histamínicos, lavados (remoção de
(RALG) corticosteroides, proteínas do plasma do
adrenalina, não doador)
prosseguir a transfusão
Lesão Anticorpos anti-HLA ou Interromper
pulmonar Dispneia ou desconforto anti-HNA do doador Hemácias lavadas,
a transfusão,
aguda respiratório súbito, ativam leucócitos do remoção de substâncias
corticosteroides,
relacionada cianose, taquicardia, receptor; citocinas do reativas do plasma do
suporte ventilatório e
à transfusão hipotensão, febre doador ativam leucócitos doador
hemodinâmico
(Trali) do receptor
Cuidados na coleta,
Calafrios, tremores, febre Interromper a estocagem e manipulação
alta, dores no corpo, transfusão, tratar a
Contaminação Contaminação bacteriana dos hemocomponentes.
dispneia, hipotensão, insuficiência renal
bacteriana (CB) do hemocomponente Suspeitar se houver
insuficiência renal, e o choque, iniciar grumos ou bolhas visíveis
choque e CID antibiótico na bolsa

115
 Unidade II

Reações transfusionais agudas

Achados clínicos
Tipo de reação Causas Tratamentos Prevenções
frequentes
Sobrecarga Taquidispneia, ortopneia, Interromper a Evitar infusões
circulatória tosse, cianose, estase Infusão rápida ou em transfusão e outros rápidas e transfusões
relacionada à jugular, edema excesso, transfusões fluidos diuréticos, desnecessárias (em
transfusão pulmonar, estertorações, maciças suplementação de 02, excesso)
(SC/Taco) taquicardia, hipertensão suporte ventilatório
Inspecionar
Mal-estar, calafrios, febre, cuidadosamente a bolsa
angústia respiratória, Interromper a antes da transfusão, não
cianose, ansiedade, dor
Hemolítica Hemácias mecânica transfusão, manter sinas infundir medicamentos
torácica/abdominal/
aguda não ou quimicamente vitais, hidratar, repor ou soluções osmóticas
flancos, hipotensão,
imune (Rhani) hemolisadas fluidos, induzir diurese, concomitantemente à
hemoglobinúria, tratar choque e CID transfusão sanguínea
insuficiência renal (mesmo acesso), evitar
choque, CID infusões sob pressão
Infusões sob pressão Evitar infundir
ou inadequação na hemocomponente sob
Insuficiência respiratória, troca de bolsas de Interromper a pressão, cuidado no
Embolia aérea tosse, dispneia, cianose hemocomponentes ou no transfusão manuseio das conexões
manuseio das conexões do acesso venoso e na
do acesso venoso troca de bolsas
Infusão rápida de
grande volume de Reduzir a velocidade de
Calafrios, tremores, Evitar infusões rápidas e
Hipotermia hemocomponente infusão e aquecimento
hipotermia transfusões em excesso
refrigerado, transfusão do paciente
maciça
Uso de
Toxicidade pelo citrato
Distúrbio Hipocalcemia, hemocomponentes
(mais comum em Correção da alteração
metabólico hipomagnesemia, recentemente coletados
hepatopatas e em eletrolítica
(DM) hiperpotassemia (cinco a sete dias de
transfusões maciças) coleta)
Liberação de histamina
(principalmente em
Hipotensiva Hipotensão durante Aferição dos sinais
pacientes que usam Interromper a
relacionada ou após a transfusão, vitais pré-transfusão, 15
inibidores ECA ou durante transfusão, utilização de
à transfusão ansiedade, mal-estar e minutos após seu início e
utilização de filtros para soluções expansoras
(HIPOT) sudorese ao seu término
remoção de leucócitos à
beira do leito)
Dispneia
associada à Interromper a Evitar transfusões
Dispneia Desconhecida
transfusão transfusão, sintomáticos desnecessárias
(DAT)
Pode estar relacionada
Dor aguda inespecífica com utilização de
Dor aguda de instalação abrupta, filtros para remoção de Evitar transfusões
relacionada à hipertensão, taquicardia, Sintomáticos
leucócitos à beira do desnecessárias
transfusão (DA) taquipneia, dispneia e leito ou com anticorpos
inquietação anti‑HLA da classe II

Fonte: Bonequini–Júnior e Garcia (2017, p. 97).

116
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Quadro 15 – Resumo das reações transfusionais tardias imunes e não

imunes, os principais achados clínicos, causas, tratamentos e prevenções

Reações transfusionais tardias

Achados clínicos
Tipo de reação Causa Tratamento Prevenção
frequentes
Reação hemolítica Identificar o
tardia (RHT) – Redução progressiva do Resposta anamnéstica à anticorpo, utilizar
aloimunização hematócrito, icterícia, transfusão, comumente hemácias fenotipadas
eritrocitária ou hemoglobinúria – surge surgem anticorpos contra Sintomáticos e negativas para
aparecimento de de 24h a semanas após a os antígenos Rh, Kell, o antígeno em
anticorpos irregulares transfusão Kidd, Duffy transfusões futuras
(ALO/PAI)
Reação dos linfócitos T
Doença do enxerto presentes na bolsa do
contra o hospedeiro Destruição de tecidos do Imunossupressão Irradiação de
hemocomponente do
pós-transfusional receptor do receptor hemocomponentes
doador contra os tecidos
(DECH) do receptor
Formação de anticorpos Selecionar bolsas
Púrpura de instalação antiplaquetários no
Púrpura pós- Imunoglobulina negativas para o
súbita cinco a dez dias receptor (surgem entre
transfusional (PPT) intravenosa antígeno plaquetário
após uma transfusão cinco e dez dias após a HPA-1
transfusão)
Controvérsias Evitar transfusões
Imunomodulação Tolerância imunológica Transfusões sanguíneas quanto ao benefício desnecessárias
da regulação imune
Impregnação de tecidos
e órgãos por ferro Usar quelantes
Acúmulo de ferro Quelantes do ferro
Hemossiderose decorrente de transfusões do ferro, evitar
em pacientes (deferoxamina/
(hemos) de hemácias, com transfusões
politransfundidos deferiprona)
inúmeras alterações desnecessárias
morfológicas e funcionais
Exames sorológicos de
Doenças infecciosas Manifestação clínica Vírus, bactérias ou Tratar a doença maior especificidade
(DT) própria de cada doença protozoários específica e sensibilidade nos
doadores

Fonte: Bonequini–Júnior e Garcia (2017, p. 98).

6 ANTÍGENOS PLAQUETÁRIOS HUMANOS (HPA)

As plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados presentes no sangue e produzidos a partir

de megacariócitos na medula óssea. Estão presentes no baço (30%) e na circulação sanguínea (70%),
permanecendo aproximadamente dez dias na circulação, gerando por dia cerca de 100 bilhões de novas
plaquetas, sendo posteriormente retiradas por células reticuloendoteliais de baço e fígado (ITALIANO;
HARTWIG, 2002; GAWAZ; NEUMAN; SCHÖMIG, 1999).

Depois de serem ativadas, as plaquetas sofrem alterações morfológicas. A resposta funcional

das plaquetas ativadas envolve quatro processos distintos: adesão (deposição de plaquetas na
matriz subendotelial); agregação (coesão plaquetária); secreção (liberação de proteínas dos grânulos
plaquetários); e atividade pró-coagulante (intensificação da geração de trombina).

117
 Unidade II

Atividade
pró-coagulante
Protrombina
Plaqueta estimulada
Trombina, ADP, Va/Xa
colágeno
Trombina
Plaqueta
Receptores Plaquetas Fibrinogênio
Grânulos estimuladas
Ativação
Agregação
GP IIb-IIIa GP Ib-V-IX

GP Ia/IIa Secreção

Parede vascular danificada ADP, TSP,

PDGF Adesão
Matriz Colágeno
Célula endotelial subendotelial vWF

Legenda: ADP = difosfato de adenosina; GP = glicoproteína; PDGF = fator de crescimento derivado de plaqueta;
TSP = trombospondina; vWF = fator de Von Willebrand

Figura 36

Fonte: Leung (2012).

As plaquetas no sistema hemostático são responsáveis por aglomerar-se em sítios no local de injúria
vascular, formando um tampão sobre uma superfície danificada do endotélio vascular, evitando a perda
sanguínea e promovendo a restauração vascular normal. O sistema hemostático é constituído por plaquetas,
fatores de coagulação, agentes fibrinolíticos, inibidores proteicos e células endoteliais (CASTRO et al.,2006).

A participação das plaquetas no processo de hemostasia se dá através da interação de receptores de

membrana que se ligam aos seus agonistas, ocorrendo, assim, ativação, agregação e adesão plaquetárias.

As principais glicoproteínas presentes na membrana plaquetária são o receptor para colágeno‑GpIa‑IIa,

o receptor para fibrinogênio, fibronectina, vitronectina e fator de Von Willebrand-GpIb-IX-V. Essas Gp
são denominadas antígenos plaquetários (BORDIN; LANGHI-JUNIOR; COVAS, 2007).

Sabemos que as plaquetas expressam três tipos de antígenos em sua membrana:

• antígenos de natureza glicolipídica, como ABO, P e Lewis;

• antígenos de natureza glicoproteica, como os do sistema HLA classe I, antígenos presentes nas
glicoproteínas IIb-IIIa, Ia-IIa, Ib-IX, CD109, entre outros;

• haptenos formados por administração de medicamentos como quininas, heparina etc.

118
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Os antígenos plaquetários específicos são os glicoproteicos e resultam do polimorfismo dos genes

que codificam aminoácidos das glicoproteínas plaquetárias. Esses polimorfismos não resultam em perda
funcional, porém podem causar aloimunizações (CURTIS; MCFARLAND, 2014).

De acordo com a nomenclatura HPA, o alelo de maior frequência é representado pela letra “a”, e o
de menor frequência, pela letra “b”.

Os HPAs principais são os dos sistemas HPA -1, -2, -3, -4 e -5. Seus antígenos são formados por
segmentos de proteínas polimórficas no interior de glicoproteínas (GP) da membrana plaquetária. Esses
antígenos são mutações pontuais (SNP), que ocorrem devido à substituição de um aminoácido em
sua proteína. Tais mutações podem ser reconhecidas por células B e T (KAPLAN, 2007; XU et al., 2009).
Existem mais de trinta tipos de glicoproteínas plaquetárias, sendo os complexos GPIa/IIa, GPIIb/IIIa e
GPIb/IX/V, os mais importantes clinicamente.

De acordo com Ghevaert et al., 95% dos anticorpos antiplaquetários têm especificidade contra
HPA‑1a ou 5b, e em 5% dos casos, envolvem aloanticorpos contra o HPA-2, -3 e -15. A probabilidade
de se encontrarem doadores HPA idênticos varia de 10% a 60%, dependendo do grau de
compatibilidade aplicado.

A aloimunização plaquetária se dá através da transfusão de concentrados de plaquetas ou durante

a gestação, resultando em destruição plaquetária e consequente plaquetopenia, podendo levar a
casos graves de doenças hemorrágicas, como púrpura trombocitopênica neonatal (PTAN), púrpura
pós‑transfusional (PPT) e refratariedade plaquetária no qual o paciente, mesmo recebendo transfusões
de plaquetas, produz ausência de elevação na contagem plaquetária (BERTRAND; KAPLAN, 2009).

Lembrete

O sistema de antígenos plaquetários (HPA) são importantes em

transfusões e gestações pois podem levar à aloimunização.

6.1 Púrpura trombocitopênica aloimune neonatal (PTAN)

A PTAN acontece quando a mãe produz anticorpos contra antígenos plaquetários expressos na
membrana plaquetária do feto, sendo esse antígeno ausente na mãe, herdado ao feto do pai biológico.

Os antígenos plaquetários são expressos na plaqueta do feto a partir de 16 a 18 semanas de gestação,

podendo, assim, ocorrer na primeira gestação. Anticorpos maternos atravessam a barreira placentária a
partir da 14ª semana de gestação.

A manifestação clínica que ocorre no feto é plaquetopenia ou sangramento, sendo detectadas

precocemente. É considerada a principal causa de plaquetopenia grave em neonatos. Ao nascimento,
podemos observar sangramento leve cutâneo mucoso (púrpura) na maioria dos casos. Os principais
HPAs envolvidos são em caucasoides HPA e em orientais HPA-4.
119
 Unidade II

O diagnóstico é realizado por meio do quadro clínico, realização de genotipagem materna, paterna e
do feto, e com realização da identificação de anticorpos anti-HPA. O tratamento baseia-se na transfusão
de plaquetas (KAPLAN, 2002).

6.2 Púrpura pós-transfusional (PPT)

A PPT é uma síndrome que ocorre 5 a 10 dias após a transfusão de hemocomponentes (qualquer um
deles), causando plaquetopenia grave, a qual dura aproximadamente duas semanas, podendo ocorrer
sangramento grave. Doença rara que predomina em mulheres. Os principais HPAs envolvidos são os
HPA-1 (80%), HPA-5 (7,2%) e HPA-3 (5%).

As manifestações clínicas mais frequentes são sangramento cutaneomucoso, epistaxe, sangramento

gastrointestinal e genitourinário. A manifestação mais grave é sangramento no sistema nervoso central
(8%). O diagnóstico é realizado através do quadro clínico, genotipagem plaquetária e identificação de
anticorpos no soro do paciente. O tratamento é transfusão de plaquetas sem o antígeno correspondente
(MCFARLAND, 2001).

6.3 Refratariedade transfusional plaquetária (RP)

A refratariedade transfusional plaquetária ocorre quando há um número insatisfatório de plaquetas

transfundidas em duas transfusões de plaquetas consecutivas. Suas causas podem ser imunológicas e
não imunológicas. A principal causa imunológica é a imunização para o sistema de antígeno leucocitário
humano (HLA), expresso também em plaquetas.

O diagnóstico e tratamento da RP é verificar a causa (imunológica ou não imunológica) a fim de

encontrarmos uma transfusão de plaquetas ABO, HLA e HPA compatíveis.

6.4 Testes para identificação de antígenos e anticorpos plaquetários

Para identificação de antígenos plaquetários utilizamos técnicas como fenotipagem e genotipagem

biologia molecular). Para detecção de anticorpos algumas técnicas são utilizadas, entre elas:
imunofluorescência (PIFT-teste de imunofluorescência plaquetária), Elisa e técnicas em fase sólida como
Maipa (monoclonal antibody immobilization of platelet antigen), utilizada como padrão ouro. Ao longo
dos anos a imunofluorescência tem sido muito utilizada, sendo capaz de detectar não só anticorpos HPA,
mas também HLA e ABO plaquetários. Sua utilização aprimorada ao uso juntamente com citometria de
fluxo é muito fácil e rápida (GHEVAERT et al., 2009).

A técnica de Maipa, utilizada como padrão ouro para detecção de anticorpos plaquetários, se mostra
muito sensível e mais específica, devido à utilização de anticorpos monoclonais específicos para HPA e
HLA pelo uso de anticorpos monoclonais contra anticorpos plaquetários específicos, como por exemplo
glicoproteína IIbIIIa para pesquisa de anticorpos HPA-1 e HPA-3 ou anticorpos contra glicoproteína HLA
classe I para detectar anticorpos HLA classe I (KIEFEL et al., 1987).

120
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

6.4.1 Citometria de fluxo para plaquetas

A citometria de fluxo de plaquetas é adequada para o estudo da expressão de receptores de superfície

plaquetária de forma qualitativa e quantitativa.

As plaquetas são marcadas com anticorpos monoclonais fluorescentes, e a suspensão de células

passa através do citômetro de fluxo equipado com raio laser que ativa o fluoróforo. A fluorescência é
medida, e a intensidade da luz emitida é diretamente proporcional ao número de anticorpos ligado aos
receptores/antígenos plaquetários. Sua técnica é relativamente simples, confiável e econômica, com
ampla aplicação no diagnóstico de vários distúrbios plaquetários herdados e adquiridos, como doença
de Bernard-Soulier, doença de Von Willebrand, doença de Glanzmann, entre outras.

Entre as vantagens da citometria, podemos relatar ativação insignificante de plaquetas in vitro devido
à manipulação mínima da amostra, necessidade de quantidade muito pequena de sangue, detecção da
expressão de epítopos de superfície das plaquetas e análise precisa das plaquetas dos pacientes com
trombocitopenia grave.

6.4.2 Maipa (teste de imobilização de antígenos plaquetários por anticorpo monoclonal)

O teste Maipa é realizado incubando-se o soro do paciente com plaquetas (HPA conhecido) de um
painel. Logo após, é realizada uma segunda incubação com anticorpo monoclonal contra a glicoproteína
plaquetária específica (Ac-Gp), a qual se quer pesquisar. As plaquetas são lisadas e esse lisado é incubado
com anticorpo monoclonal dirigido contra Ac-Gp em uma microplaca, retendo apenas fragmentos
da membrana contendo a Gp com genótipo HPA específico conhecido (painel). Numa última etapa,
incuba‑se a reação com imunoglobulina anti-humana marcada com peroxidase. Se houver anticorpo
do soro do paciente ligado ao complexo, a reação mudará de cor. A leitura é realizada por absorbância
em leitor de microplaca (METCALF, 2004).

Plaquetas genotipadas para os antígenos HPA de interesse são incubadas com o soro do paciente,
que pode conter anticorpos anti-HPA (em azul). Essa suspensão é incubada, em seguida, com anticorpo
monoclonal produzido por camundongos “mouse”, dirigido contra a glicoproteína específica (em
vermelho), em que o antígeno HPA de interesse é expresso. As plaquetas são lisadas, e o produto da
lise é incubado em uma microplaca previamente sensibilizada com anticorpo monoclonal “anti-mouse”
(em verde), que vai imobilizar o complexo Ac(mouse)-Gp-Ac humano – esse Ac humano (azul) só estará
presente se o paciente tiver sido aloimunizado.

A microplaca é lavada e é realizada incubação com imunoglobulina anti-humana, marcada com

peroxidase (em amarelo). A revelação é feita por meio da exposição a um substrato cromogênico,
gerando uma coloração alaranjada se houver anticorpo no soro ligado ao complexo. A leitura do teste é
feita por absorbância, em leitor de microplacas.

121
 Unidade II

7 SISTEMA DE NEUTRÓFILOS HUMANOS (HNA)

Nas últimas décadas, pôde-se observar em mulheres com histórico gestacional e pacientes
politransfundidos anticorpos contra granulócitos de outros indivíduos, estando relacionados com reação
transfusional febril não hemolítica e neutropenia.

A Sociedade Internacional de Transfusão de Sangue (ISBT) e o Working Party em Imunologia de

Granulócitos (GIWP), em 1998, organizaram uma nomenclatura dos sistemas de antígenos de neutrófilos
humanos (HNA).

Os antígenos neutrofílicos humanos estão envolvidos em reações transfusionais febris não

hemolíticas (RTFNH), insuficiência pulmonar relacionada à transfusão (Trali), neutropenia aloimune
neonatal (NAN), neutropenia autoimune, neutropenia pós-transplante de medula óssea, refratariedade
à transfusão de granulócitos, neutropenia aloimune relacionada à transfusão (Train) e neutropenia
induzida por drogas (BUX et al., 1995).

Foram encontrados sete antígenos incluídos em cinco sistemas. Os antígenos HNA-1a, HNA-1b e
HNA-1c são formas polimórficas do receptor de neutrófilos FcyRIIIB (CD16b), codificado por três alelos.
O antígeno HNA-2a (NB1) possui uma glicoproteína carreadora, o CD177. O antígeno HNA-3a está
localizado em uma proteína de base molecular desconhecida. Os antígenos HNA-4a (MART) e HNA-5a
(OND) são mutações de um único nucleotídeo em moléculas de adesão de leucócitos (ORY et al. 1989).

As glicoproteínas que compõem o sistema HNA são específicas de neutrófilos, mas podemos
também encontrá-los em outras células. Os antígenos são determinados geneticamente, podendo
resultar em anticorpos nos indivíduos que não os possuem. Podem ser detectados através de técnicas
de genotipagem e imunoensaios para identificação de anticorpos.

O sistema de neutrófilos humanos mais bem caracterizado é o HNA-1, possuindo quatro alelos:
HNA-1a, -1b, -1c e, mais recentemente, foi descoberto o HNA-d. Os anticorpos desse sistema estão
relacionados à neutropenia aloimune neonatal (NAN), neutropenia autoimune neonatal (Nain) e
podem causar reações transfusionais, como a lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (Trali)
(BUX et al., 2013).

As técnicas de genotipagem com DNA são as melhores para detecção de genes que codificam
antígenos granulocitários, principalmente HNA-1.

A identificação dos anticorpos neutrofílicos pode ser realizada pelas seguintes técnicas: teste de
aglutinação de granulócitos (GAT) e teste de imunofluorescência de células brancas (flow-WIFT) –
ambos os testes devem ser realizados usando um painel de neutrófilos obtidos a partir de três doadores
com genótipos conhecidos de HNA –; ensaio com bead-based – LABScreen Multi (LSM) (One Lambda),
capaz de detectar anticorpos contra antígenos HNA-1a, -1b, -1c, -2, -3a, -3b, -4a, -5a, -5b –; e ensaio
de imobilização de antígenos de granulócitos por anticorpos monoclonais (Maiga). Os anticorpos
anti‑HNA identificados devem ser confirmados por genotipagem do antígeno correspondente (BORDIN;
LANGHI‑JUNIOR; COVAS, 2007).
122
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Lembrete
O sistema de neutrófilos humanos (HNA) está envolvido em
reações transfusionais e pode levar à aloimunização através de
transfusões e gestações.

7.4.1 Reação transfusional febril não hemolítica (RTFNH)

A RTFNH imune ocorre após transfusão, quando o receptor possui em seu plasma anticorpos
antineutrófilos contra antígenos de leucócitos, promovendo liberação de citocinas (IL-1B, IL-6, TNF)
pelos leucócitos transfundidos do doador (BUX, 2008).

A RTFNH imune que ocorre por meio da destruição de leucócitos é a forma mais comum,
sendo resultante de anticorpos do receptor contra antígenos leucocitários do doador, relacionada
principalmente com o sistema HLA, podendo também ocorrer devido ao sistema de neutrófilos
humanos.

Outra forma de ocorrência de RTFNH é a que os próprios leucócitos do doador presentes no

hemocomponente liberam citocinas pró-inflamatórias durante o seu armazenamento, sendo transferidas
para o receptor, e a RTFNH pode também ocorrer devido à presença de anticorpos contra antígenos
plaquetários do receptor (DZIK et al., 2000).

Observação
A maioria das reações febris é tratada, com sucesso, com paracetamol
e, se necessário, difenidramina. Os pacientes também devem ser tratados
(ex.: com paracetamol) antes das transfusões futuras. Se o receptor sofreu
mais de uma reação febril, filtros de leucorredução são usados para
transfusões futuras.

7.4.2 Neutropenia aloimune neonatal (NAN)

A NAN ocorre devido a aloanticorpos neutrofílicos maternos contra neutrófilos fetais. Os anticorpos
anti-HNA-1a, anti-HNA-1b e anti-HNA-1c, anti-HNA-2a, anti-HNA-3a e anti-HNA-4a são os mais
envolvidos, ocorrendo em 1% das mães com incompatibilidade antigênica (BUX et al., 1997).

7.4.3 Neutropenia autoimune (NAI)

Causada por autoanticorpos contra HNA, a neutropenia primária ocorre geralmente aos 3 a 8 meses
de vida, causando neutropenia profunda, infecções leves e melhora até os três anos. A neutropenia
secundária pode ocorrer em qualquer idade após doença autoimune. A NAI primária está relacionada a
anticorpos anti-HNA-1a ou 1b, e a secundária, a anti-FcyIIIb (HARTMAN; WRIGHT, 1991).
123
 Unidade II

7.4.4 Transfusion related acute lung injury (Trali)

A lesão pulmonar associada à transfusão, conhecida como Trali, é um evento transfusional sério que
ocorre na transfusão de hemocomponentes plasmáticos.

A Trali foi reconhecida pela Food and Drug Administration, caracterizada por insuficiência
respiratória aguda, edema pulmonar bilateral, hipóxia, hipotensão, febre sem comprometimento
cardíaco. A Trali é uma complicação que ocorre em um a cada 5 mil unidades transfundidas e em um
a cada 625 pacientes transfundidos. Está associada a anticorpos contra antígenos leucocitários HLA
(classe I ou II ou aloantígenos específicos de neutrófilos) e a mediadores biológicos ativos presentes em
hemocomponentes estocados (BUX, 2005).

Embora sua fisiopatologia não seja completamente conhecida, há evidências de que seja
desencadeada por dois mecanismos distintos: o primeiro relacionado à condição clínica do paciente,
como sepse ou trama, ocorrendo ativação do endotélio pulmonar; o segundo relacionado à infusão de
lipídios biológicos ativos, citocinas ou anticorpos antileucócitos presentes na unidade transfundida
(GAJIIC; MOORE, 2005).

Ao contrário da maioria das reações transfusionais imunes, na Trali, na maioria das vezes, os
anticorpos são do doador contra leucócitos do receptor, sendo que, em casos raros, os anticorpos são
do receptor.

Esses anticorpos do doador, presentes no hemocomponente transfundido, agem contra antígenos

leucocitários (na maioria das vezes granulocíticos) do receptor, ativando o sistema complemento.
Essa ativação faz com que C5a promova sequestro de granulócitos na microcirculação pulmonar,
causando danos ao endotélio vascular extravasando líquido para os alvéolos e interstício
pulmonar, ocorrendo edema pulmonar não cardiogênico.

Os casos de suspeita de Trali serão comunicados ao serviço de hemoterapia produtor do

hemocomponente para rastreamento de prováveis doadores envolvidos e dos demais hemocomponentes.
Os doadores associados ou implicados com casos de Trali serão liberados para doação de sangue total,
mas não para doação de plaquetas por aférese. O concentrado de hemácias obtido dessa doação
será liberado para transfusão após o procedimento de lavagem e o plasma será utilizado apenas para
fracionamento industrial.

O diagnóstico clínico é realizado por meio de sintomas do paciente e informações do doador

implicado na transfusão, como mulheres multíparas e doadores que receberam transfusão no
passado. Como não existe um teste rápido para o diagnóstico da Trali, o diagnóstico irá ser realizado
após a investigação da suspeita e será confirmado se houver presença de anticorpos detectados
no plasma do doador contra antígeno dos leucócitos do receptor (cross-match positivo). O diagnóstico
pode ser problemático, pois anticorpos HLA ou granulocitários não são encontrados em todos os
doadores (JUNIOR; LOPES; BORDIN, 2007; POPOVSKY; HALEY, 2000).

124
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Lembrete

Lesão pulmonar aguda associada à transfusão é uma complicação clínica

grave relacionada à transfusão de hemocomponentes que contêm plasma.

8 CÉLULAS‑TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

8.1 Coleta e conservação de células-tronco hematopoiéticas (CTH)

A hematopoese ocorre inicialmente por meio de uma célula-tronco multipotente que dará origem a
linhagens mieloide e linfoide. Após o nascimento, essa produção ocorre exclusivamente na medula óssea,
sendo regulada por citocinas, fatores de crescimento, hormônios, interações celulares e matriz estromal.

As células-tronco hematopoiéticas (CTH) ocorrem em pequeno número, sendo de 0,01% a 0,05% da

população total da medula óssea. Possuem duas características essenciais: autorrenovação (capacidade
de produzir novas células-tronco, mantendo-se em número ideal) e capacidade de diferenciação
(eritrócitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos, plaquetas, monócitos, linfócitos B, T e NK). A célula-tronco
hematopoiética é capaz de reconstituir a medula de um indivíduo que foi tratado com quimioterapia
(COPELAN, 2006; PEREIRA, 2008; OGAWA, 1993).
CFC-T
Célula‑tronco
linfoide Linfócito-T

Linfócito-B
CFC-B
Eosinófilos
CFC-Eosin
Basófilos
Célula-tronco
hematopoiética CFC-Baso
Neutrófilos

Macrófagos
CFC-GM Monócitos

Célula‑tronco CFC
micloide CFC-Mega
Megacariócitos Plaquetas

Eritrócitos
CFC-E CFC-E

Figura 37 – Representação esquemática da hematopoese

125
 Unidade II

São utilizadas para tratamento de mais de oitenta doenças no sangue, entre elas anemias, leucemias,
mieloma múltiplo, doenças mielo proliferativas, linfomas, entre outras. Produzem 3 milhões de células
sanguíneas por segundo. As principais fontes de células progenitoras hematopoiéticas (CPH) são:
medula óssea (CPHMO), sangue periférico (CPHSP) e sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP)
(DZIERZAK; BIGAS, 2018).

De acordo com Pereira (2008), os transplantes de células-tronco adultas são realizados desde a
década de 1950 na forma de transplantes de medula óssea para o tratamento de diferentes doenças
que afetam o sistema hematopoiético. A partir do final da década de 1980, o sangue do cordão
umbilical e placentário de recém-nascidos tornou-se uma fonte alternativa de CPHs hematopoiéticas.
No recém‑nascido, essas células ainda não migraram para o interior dos grandes ossos e se encontram
no sangue circulante com algumas vantagens sobre a medula óssea: não necessitam de uma
compatibilidade completa entre doador e receptor; apresentam menor risco de desenvolvimento da
doença do enxerto versus hospedeiro e está disponível imediatamente quando necessário, ao contrário
dos bancos de medula óssea, que armazenam somente dados sobre o doador. Mais recentemente, o
transplante de sangue de cordão umbilical e placentário (SCUP) também vem sendo utilizado.

Observação
Importância de ser um doador: o doador ideal (irmão compatível)
só está disponível em cerca de 25% das famílias brasileiras – para 75%
dos pacientes, é necessário identificar um doador alternativo a partir dos
registros de doadores voluntários, bancos públicos de sangue de cordão
umbilical ou familiares parcialmente compatíveis (haploidênticos).

Figura 38 – Passos para doação de medula óssea

Disponível em: [Link] Acesso em: 12 ago. 2021.

Quem não pode se cadastrar?

• Menores de 18 anos e maiores de 55 anos.
• Portadores de HIV/aids.
126
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

• Portadores de hepatite B e C.

• Pessoas que têm ou já tiverem algum tipo de câncer.

• Pessoas que tenham doenças autoimunes (artrite reumatoide, lúpus, fibromialgia, esclerose
múltipla, psoríase, vitiligo, síndrome de Guillain-Barré, púrpura, síndrome antifosfolipídica,
síndrome de Sjögren, doença de Crohn, espondilite anquilosante).

• Pessoas que tenham epilepsia.

• Portadores de DST, com exceção de herpes, HPV, clamídia e sífilis.

• Portadores de diabetes, com exceção de diabetes bem controlada, seja por dieta ou medicamento,
estes serão permitidos para o cadastro.

Sobre a coleta de medula óssea:

• Realizada por meio de punção por aspiração no osso esterno ou bacia.

• Realizada em centro cirúrgico, sob anestesia peridural ou geral, e requer internação de 24 horas.

• A medula é retirada por meio de punções no interior do osso.

• O procedimento leva em torno de 90 minutos.

• A medula óssea do doador se recompõe em apenas 15 dias.

Figura 39 – Coleta de medula óssea

Disponível em: [Link] Acesso em: 12 ago. 2021.

127
 Unidade II

Figura 40 – Coleta de medula óssea

Disponível em: [Link] Acesso em: 12 ago. 2021.

Glóbulos vermelhos
Células-tronco

Medula óssea Glóbulos brancos

Plaquetas

Figura 41 – Medula óssea: células sanguíneas

Disponível em: [Link] Acesso em: 12 ago. 2021.

Podemos realizar também outro método de doação, chamado coleta por aférese, no qual o doador
faz uso de uma medicação por cinco dias com o objetivo de aumentar o número de células-tronco
circulantes no seu sangue.

A doação é realizada por meio de uma máquina de aférese, que colhe o sangue da veia do doador,
separa as células-tronco e devolve os elementos do sangue que não são necessários para o paciente. Os
riscos para o doador são praticamente inexistentes. Até hoje não há nenhum relato de nenhum acidente
grave devido a esse procedimento. No caso da punção diretamente sobre os ossos da bacia, os doadores
de medula óssea costumam relatar um pouco de dor no local.

128
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Lembrete

As células-tronco hematopoiéticas são células capazes de tratar mais de

oitenta doenças do sangue, como leucemias, anemias, linfomas, mieloma
múltiplo, doenças mieloproliferativas, entre outras.

Figura 42 – Máquina de leucaférese

Figura 43 – Coleta das células progenitoras estimuladas pela máquina de aférese

Disponível em: [Link] Acesso em: 12 ago. 2021.

129
 Unidade II

A decisão sobre o método de doação mais adequado é exclusiva dos médicos assistentes, tanto
do paciente quanto do doador, e será avaliada em cada caso. Tanto a coleta de células-tronco
progenitoras hematopoiéticas de medula óssea ou sangue periférico podem ser obtidas de forma
autóloga ou alogênica.

Para uso alogênico com doador aparentado e não aparentado, a histocompatibilidade deve seguir as
regras da legislação vigente. Para uso autólogo de CPH, deve-se seguir critérios previamente definidos
e documentados.

A CPH alogênica deve seguir os seguintes critérios: nome, registro, peso, resultado das provas
pré-transfusionais de acordo com a regra vigente, data da realização dos testes para doenças
transmissíveis, teste de gravidez no doador e esquema de mobilização das CPH, quando aplicável. As
provas de compatibilidade pré-transfusionais devem ser repetidas até 48 horas antes, se o receptor
recebeu transfusão sanguínea desde a última prova de compatibilidade pré-transfusional realizada
(BRASIL, 2004a).

A CPH autóloga deve seguir critérios como: nome, registro, diagnóstico, peso, tipagem ABO/Rh
do doador/paciente, resultado e data da realização dos testes de doenças transmissíveis, teste de
gravidez no doador/paciente e esquema de mobilização das CPH. Entende-se por mobilização a técnica
de recrutamento das CPH da medula óssea para o sangue periférico por meio da administração de
quimioterápico, fatores de crescimento ou ambos (BRASIL, 2004a).

A coleta de células progenitoras hematopoiéticas obtidas de sangue de cordão umbilical e placentário

deve ser realizada durante o parto, sob condições de assepsia, no qual o cordão é seccionado sendo
realizada diretamente em uma bolsa de sangue apropriada e enviada imediatamente ao laboratório.

A coleta pode ser realizada tanto em parto normal quanto cesárea. O sangue é extraído da porção
do cordão ainda conectada à placenta e colocado em uma bolsa de sangue estéril. O volume coletado
deve ser calculado a partir do peso líquido da coleta, assumindo 1 mL = 1 g. O material somente pode
ser criopreservado se o volume coletado for igual ou superior a 70 mL, excluído o anticoagulante ou
se o número total de células nucleadas for superior a 5 x 108 (BARKER; WAGNER, 2003; TROUNSON
et al., 2011).

O Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário para uso alogênico não aparentado (BSCUP),
é um serviço que coleta, testa, processa, armazena e libera células progenitoras hematopoiéticas
obtidas de sangue de cordão umbilical e placentário para uso alogênico não aparentado. Há também
o Banco de Sangue de Cordão Umbilical e Placentário para uso autólogo (BSCUPA).

Os BSCUPs devem efetuar a seleção de gestantes candidatas à doação de sangue de cordão umbilical
e placentário, obter consentimento livre e esclarecido, conforme modelo no RDC n. 153 de 2004 e realizar
a coleta de células progenitoras hematopoiéticas de sangue de cordão umbilical e placentário (BRASIL,
2004a). As células‑tronco do bebê, quando coletadas de maneira autóloga, são 100% compatíveis com
ele próprio e possuem 25% de chance de serem compatíveis com um irmão direto.

130
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

As candidatas à doação de SCUP deverão ser gestantes que satisfaçam pelo menos as seguintes
condições: idade entre 18 e 36 anos 11 meses e 29 dias, inclusive, que tenham se submetido, no mínimo,
a duas consultas pré-natais documentadas; idade gestacional igual ou superior a 35 semanas, peso
fetal igual ou superior a 2 kg, bolsa rota há menos de 18 horas, trabalho de parto sem anormalidade,
ausência de processos infecciosos durante a gestação ou doenças que possam interferir com a vitalidade
placentária (BRASIL, 2004a).

O BSCUP deve efetuar a coleta de células progenitoras hematopoiéticas de sangue de cordão

umbilical e placentário para uso autólogo; avaliar e processar células progenitoras hematopoiéticas
de sangue de cordão umbilical e placentário para uso autólogo; providenciar a realização dos exames
laboratoriais necessários à identificação de possíveis contraindicações a seu emprego; garantir a
qualidade e a conservação e disponibilizar as unidades de células progenitoras hematopoiéticas de
sangue de cordão umbilical e placentário obtidas para uso autólogo e todas as informações pertinentes,
quando necessário (BRASIL, 2004a).

Lembrete

As células-tronco do bebê, quando coletadas de maneira autóloga

(BSCUPA) são 100% compatíveis com ele próprio e possuem 25% de chance
de serem compatíveis com um irmão direto.

Figura 44 – Coleta de sangue de cordão umbilical (intra e extraútero)

131
 Unidade II

Figura 45 – Coleta de sangue de cordão umbilical (SCULP)

Fonte: CSSF... (2015).

8.2 Transporte e acondicionamento

De acordo com a RDC n. 153 (BRASIL, 2004a), o CPHMO deve ser filtrado para remoção de
macropartículas e microagregados usando filtros de 170 a 200 micra. Os filtros devem ser estéreis,
podendo ser descartáveis ou permanentes e reesterelizáveis. Deve ser acondicionado em bolsa plástica
própria para hemocomponentes, identificado com rótulo adesivo, resistente a resfriamento e com as
seguintes informações: para uso alogênico: natureza do componente (CPH de medula óssea), registro do
doador, nome e registro do receptor, data e hora do término da coleta, tipagem ABO/Rh do componente,
resultados dos testes para doenças transmissíveis e volume do componente. Para uso autólogo: natureza
do componente (CPH de medula óssea), nome e registro do doador/paciente, data e hora do término da
coleta, volume total do componente.

De acordo com a RDC n. 153, o CPHSP deve ser acondicionado em bolsa plástica própria para
hemocomponentes, identificado com código de barra, com rótulo adesivo, resistente a resfriamento,
com pelo menos as seguintes informações: para uso alogênico: natureza do componente (CPH de
sangue periférico), registro do doador, nome e registro do receptor, data e hora do término da coleta,
tipagem ABO/Rh do componente, resultados dos testes para doenças transmissíveis e volume total do
componente. Para uso autólogo: natureza do componente (CPH de sangue periférico), nome e registro
do doador/receptor, data e hora do término da coleta, volume total do componente.

O transporte de CPHSP ou CPHMO criopreservadas deve ser realizado da forma mais rápida e eficiente
possível. O transporte de CPHSP ou CPHMO não criopreservados: intra-hospitalar – os componentes
devem ser acondicionados e transportados no interior de uma embalagem resistente e com tampa;

132
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

inter-hospitalar – os componentes devem ser acondicionados em uma caixa térmica que mantenha a
temperatura interior entre 4 °C e 24 °C.

Os períodos entre o término da coleta e o início da infusão (para componentes não criopreservados)
e entre o término da coleta e o início da criopreservação não devem exceder 48 horas. Os componentes
devem permanecer à temperatura de 4 °C (mais ou menos 2 °C), em repouso, até o seu processamento
ou sua infusão.

O transporte do SCUP para o laboratório de processamento deve ser feito em caixa térmica que
mantenha a temperatura interior entre 4 °C e 24 °C. A caixa térmica deve dispor de um sistema de
monitoramento e registro da temperatura interna, que acuse valores fora desses limites.

8.3 Processamento

O processamento das CPH deve seguir um manual de normas técnicas detalhando todos os
procedimentos realizados, a data da última revisão e a assinatura do seu responsável. O manual técnico
deve ser validado pela gestão da qualidade da instituição.

De acordo com a RDC n. 153 (BRASIL, 2004a), as unidades de CPHSP e CPHMO, para uso autólogo e
alogênico, devem ser encaminhadas para o laboratório de processamento antes da infusão, para registro,
controles e processamento, quando aplicável, e poderá ser submetida à criopreservação em até 48 horas
após a coleta. No caso de ser infundida sem ser submetida à criopreservação, a infusão deve ocorrer em
até 48 horas após a coleta. Em ambos os casos, a unidade deve ser mantida em repouso, à temperatura
de 4 °C (mais ou menos 2 °C).

As unidades de CPHSP e CPHMO, para uso alogênico ou autólogo, devem obrigatoriamente ser
submetidas aos seguintes exames para controle de qualidade:

Quadro 16 – Exames para controle de qualidade de CPHSP e CPHMO

CPHSP CPHMO
Contagem total de células nucleadas Contagem total de células nucleadas
Análise microbiológica para fungos e
Contagem de células CD34 positivas bactérias aeróbias e anaeróbias
Análise microbiológica para fungos e
bactérias aeróbias e anaeróbias

Fonte: Brasil (2004a).

Em casos de infusão imediata, sem necessidade de ser submetida à criopreservação, as bolsas podem
ser liberadas para infusão antes do resultado da análise microbiológica.

A bolsa de CPHSP ou CPHMO que for submetida à criopreservação deve ter uma alíquota de células
mononucleares criopreservada e armazenada nas mesmas condições que a bolsa. A remoção de

133
 Unidade II

eritrócitos e de plasma das bolsas de CPHSP e CPHMO, quando indicada, deve ser realizada em câmara
de segurança biológica tipo II, classe A. A bolsa plástica deve ser específica para criopreservação e, no
armazenamento, deve ser protegida por um estojo adequado.

As bolsas de CPHSP e CPHMO processadas devem ser identificadas com etiqueta que contenha, no
mínimo, natureza do componente, nome e registro do receptor e data da criopreservação. No caso de
uso alogênico, também deve conter a tipagem ABO e Rh e o resultado da prova de compatibilidade
(prova cruzada) realizada antes da coleta.

As bolsas de CPHSP ou CPHMO são congeladas com a substância dimetilsulfóxido (DMSO),

utilizada rotineiramente como crioprotetor de células no congelamento e, após o descongelamento,
serão submetidas à lavagem para remoção de DMSO, devendo ser infundidas imediatamente após o
término da lavagem.

Na unidade de SCUP/SCUPA deverão ser realizados testes para quantificação de células progenitoras
hematopoiéticas: contagem de células CD34 positivas, por citrometria de fluxo; número de unidades
formadoras de colônias granulocíticas monocíticas (CFU-GM); teste de viabilidade celular; testes para
detecção de contaminação bacteriana, aeróbica e anaeróbica e fúngica devem ser realizados pelo menos
no produto final, após processamento e antes da criopreservação, em cada unidade de sangue de cordão
umbilical e placentário.

As unidades com alguns destes testes positivos devem ser descartadas (BRASIL, 2004).

Lembrete

Após a coleta, o sangue de cordão umbilical é enviado ao laboratório de

criogenia, onde será processado para que as amostras sejam armazenadas,
visando obter o maior número de células-tronco viáveis mantendo também
a esterilidade do material.

8.4 Criopreservação e infusão

As bolsas de CPHSP ou CPHMO que, após o descongelamento, forem submetidas à lavagem para
remoção do DMSO, devem ser infundidas imediatamente após o término da lavagem.

A bolsa de CPH deve ser armazenada à temperatura igual ou inferior a 80 °C negativos, sendo
aceitável uma variação de até 4 °C acima dessa temperatura.

A criopreservação do SCUP/SCUPA deve ocorrer o mais precocemente possível. O tempo entre a

coleta e a criopreservação não deve exceder 48 horas; durante esse período, a unidade de SCUP coletada
deve ser mantida à temperatura de 4 °C (mais ou menos 2 °C) até o processamento. A criopreservação deve
ser obtida submetendo a unidade ao congelamento sob taxa regulada de resfriamento, em equipamento
adequado, devendo ser registrados e disponíveis para o serviço de transplante.
134
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

As unidades e as alíquotas de células viáveis devem ser mantidas em temperatura igual ou inferior
a 135 °C negativos.

No mínimo, uma alíquota de cada unidade de SCUP/SCUPA, contendo células viáveis, deve ser
criopreservada e armazenada sob as mesmas condições da unidade de correspondente, devendo estar
disponível para os testes que antecedem seu uso.

Deve‑se receber uma amostra do sangue do candidato a receptor e encaminhar uma alíquota do
SCUP/SCUPA para o serviço de transplante, para realização de testes de HLA (BRASIL, 2004a).

Figura 46 – Armazenamento das células-tronco de cordão umbilical

Fonte: Trofo (2020).

Saiba mais

Você quer saber mais sobre doação e transplante de medula óssea? Leia
a RDC n. 34, de 11 de junho de 2014, que dispõe sobre as boas práticas no
ciclo do sangue.

ANVISA. RDC n. 34, de 11 de junho de 2014. Brasília, 2014a. Disponível

em: [Link] Acesso em: 16 ago. 2021.

135
 Unidade II

Resumo

Conhecemos a imuno-hematologia e verificamos que é uma área

essencialmente importante na prática transfusional, pois garante a
qualidade e a segurança imunológica de uma transfusão. Os testes
realizados nas amostras de sangue têm o objetivo principal de classificar e
verificar a compatibilidade sanguínea entre doador e receptor, prevenindo
as reações transfusionais hemolíticas. Esses testes são realizados por
meio das técnicas imuno-hematológicas e obrigatórias pela legislação. Os
principais testes exigidos são: tipagem sanguínea ABO e RhD, pesquisa de
anticorpos irregulares (PAI) e prova de compatibilidade ou prova cruzada (PC).
Em que pese todo o avanço na busca de segurança transfusional, não existe
transfusão isenta de riscos, e as reações transfusionais podem ocorrer
apesar dos testes de compatibilidades. Estudamos também a importância
dos antígenos plaquetários em reações transfusionais e, também, através
de gestação. Além dos antígenos plaquetários, aprendemos sobre os
antígenos de neutrófilos humanos, sua importância em gestações e reações
transfusionais, sendo a Trali de maior importância clínica transfusional.
Por fim, estudamos a importância das células-tronco progenitoras
hematopoiéticas coletadas através da medula óssea, doação de leucaférese
e de células-tronco de cordão umbilical, bem como são realizados os
transplantes de medula óssea.

136
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

Exercícios

Questão 1. (Enade 2019) Uma mulher de 32 anos de idade foi a um banco de sangue realizar
doação pela primeira vez. Ao chegar ao hemocentro, realizou seu cadastro e as triagens clínica e
hematológica para checar a pressão arterial, os batimentos cardíacos, o peso, a temperatura corporal
e o hematócrito. Para analisar antecedentes patológicos e fatores de risco que poderiam impedir a
doação de sangue, foi submetida a uma entrevista. Considerando que o perfil imuno‑hematológico da
doadora tem o tipo sanguíneo “B positivo”, é correto afirmar que ela apresenta:

A) Hemácias N-acetilgalactosamina ligadas ao antígeno H, antígeno D e, na circulação sanguínea,

anticorpos anti-B.

B) Hemácias N-acetilgalactosamina ligadas ao antígeno H, ausência de antígenos do sistema Rh e

ausência de anticorpos contra os antígenos do sistema ABO na circulação sanguínea.

C) Hemácias D-galactose ligadas ao antígeno H, antígeno D e, na circulação sanguínea, anticorpos

anti-B.

D) Hemácias D-galactose ligadas ao antígeno H, antígeno D e, na circulação sanguínea, anticorpos

anti-A.

E) Hemácias D-galactose ligadas ao antígeno H, ausência de antígenos do sistema Rh e, na circulação

sanguínea, anticorpos anti-A.

Resposta correta: alternativa D.

Análise da questão

Os antígenos do sistema ABO são resíduos terminais encontrados em carboidratos biossintetizados

por glicosiltransferases. Esses carboidratos estão presentes na superfície de várias células, inclusive
das hemácias.

O substrato das glicosiltransferases é o antígeno H, um carboidrato cuja modificação, nos indivíduos

dos diferentes grupos sanguíneos, é feita conforme segue.

• A enzima α1→3-N-acetil-galactosaminatransferase é a glicosiltransferase expressa por indivíduos

com sangue dos tipos A e AB. Ela adiciona um resíduo de N-acetilgalactosamina a algumas
moléculas do antígeno H e, assim, dá origem ao antígeno A.

• A enzima α1→3-N-acetil‑galactosiltransferase é a glicosiltransferase expressa por indivíduos

com sangue dos tipos B e AB. Ela adiciona um resíduo de D-galactose a algumas moléculas do
antígeno H e, assim, dá origem ao antígeno B.

137
 Unidade II

Nos indivíduos de sangue O, não ocorre alteração da estrutura do antígeno H, pois as enzimas não
são expressas.

Portanto os indivíduos com sangue do tipo B apresentam hemácias D-galactose ligadas ao

antígeno H.

Todos os indivíduos apresentam anticorpos contra os antígenos que não são produzidos por suas
glicosiltransferases. Assim:

• pessoas com sangue do tipo B apresentam anticorpos anti-A;

• pessoas com sangue do tipo A apresentam anticorpos anti-B;

• pessoas com sangue do tipo O apresentam anticorpos anti-A e anti-B.

Isso ocorre porque existem, em nossa microbiota intestinal, bactérias que expressam ambos
os antígenos A e B em sua superfície, o que leva o organismo a reconhecer como “não próprios” os
carboidratos que não estão presentes na superfície das suas células.

Portanto os indivíduos com sangue tipo B apresentam anticorpos anti-A em seu sangue.

O antígeno D, por sua vez, faz parte do sistema Rh do sangue. Indivíduos com Rh positivo expressam
o antígeno D na superfície das hemácias, enquanto aqueles com Rh negativo não expressam.

Questão 2. (Enade 2016, adaptada) Leia o texto a seguir.

“O teste de Coombs direto, ou antiglobulina direta (TAD), constitui um método simples para a
demonstração da presença de imunoglobulinas e/ou do complemento na superfície dos eritrócitos.
O TAD é utilizado no estudo das anemias hemolíticas e no diagnóstico da eritroblastose fetal, uma
doença causada pela incompatibilidade entre o fator Rh da mãe e do feto. Durante o pré-natal, é
importante a gestante saber seu tipo sanguíneo e o fator Rh, para que seja avaliada a necessidade de se
fazer uso da vacina anti-Rh, também conhecida como vacina RhoGam.”

OLIVEIRA, M. C. L. A. et al. Curso clínico da anemia hemolítica autoimune: um estudo descritivo.

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Com relação ao TAD e à sua aplicação laboratorial, avalie as afirmativas.

I – O TAD visa a detectar os anticorpos materno da classe IgG aderidos à superfície das hemácias fetais.

II – A incompatibilidade materno-fetal é observada quando a mãe apresenta Rh negativo e o feto

Rh positivo.

138
HEMOTERAPIA E BANCO DE SANGUE

III – As plaquetas, assim como as hemácias, apresentam antígenos D, característicos do sistema Rh,
o que explica a alteração da hemostasia observada no curso da eritoblastose fetal.

IV – A vacina RhoGam impede a sensibilização da mãe pelo fator Rh positivo do feto e impede o
desenvolvimento de eritoblastose fetal, principalmente durante a primeira gestação.

É correto o que se afirma apenas em:

A) I e II.

B) II e III.

C) III e IV.

D) I e III.

E) II e IV.

Resposta correta: alternativa A.

Análise das afirmativas

I – Afirmativa correta.

Justificativa: os anticorpos maternos que aderem às hemácias fetais são da classe dos IgG, visto que
esses anticorpos são os únicos que atravessam a barreira placentária.

II – Afirmativa correta.

Justificativa: quando a mãe apresenta Rh negativo (não expressa o antígeno D) e o feto apresenta
Rh positivo (expressa o antígeno D), o sistema imunológico da mãe produz anticorpos contra o
antígeno D das células fetais.

III – Afirmativa incorreta.

Justificativa: as plaquetas apresentam antígenos do sistema ABO, mas não o antígeno D, característico
do sistema Rh.

IV – Afirmativa incorreta.

Justificativa: a finalidade da vacina RhoGam é impedir que a mãe de Rh negativo seja sensibilizada
pelos antígenos D presentes nas hemácias do feto de Rh positivo. Assim, em uma segunda gestação,
caso o feto seja novamente Rh positivo, não há risco de desenvolvimento de eritoblastose fetal.

139
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