HEMATOLOGIA CLÍNICA

Unidade III
7 MECANISMOS DA HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO DO SANGUE

Imagine que um indivíduo está manuseando uma faca e faz um corte superficial em um dos dedos
da mão. A sequência de eventos posterior ao corte vai terminar quando o tecido for restabelecido, o que
levará alguns dias.

Para efeitos didáticos, a hemostasia é dividida em três fases: a hemostasia primária, que ocorre logo
após a lesão do vaso e leva à formação de um tampão instável que pode ser destruído com o fluxo
sanguíneo; a hemostasia secundária, que compreende a formação da rede de fibrina, ou seja, o coágulo
é mais consistente; e a fibrinólise, que permite a destruição do coágulo para que este não permaneça
mais tempo do que o necessário.

Hemostasia primária
↓
Hemostasia secundária
↓
Fibrinólise

Figura 66 – Etapas da hemostasia

Quando o endotélio vascular está íntegro, as plaquetas não aderem ao vaso, por isso o sangue
mantém a fluidez e não há formação de trombos. Entretanto, quando há uma lesão, ocorre vasocontrição
e exposição do colágeno, o que favorece uma série de reações na plaqueta que culminam com a adesão,
ativação, agregação e formação da rede de fibrina.

A plaqueta apresenta vários receptores de adesão, entre estes, o complexo glicoproteico Ib que se
liga ao fator de Von Willebrand (FvW). A ligação entre o complexo Ib e o FvW favorece a adesão das
plaquetas circulantes na superfície vascular. O FvW funciona como um adaptador entre a plaqueta e
o colágeno exposto do subendotélio. A falta desse fator, como ocorre na doença de Von Willebrand,
acarreta hemorragias recorrentes, como veremos mais adiante.

A adesão plaquetária induz modificações que desencadeiam a ativação plaquetária associada às

modificações no citoesqueleto, lançamento de pseudópodes, secreção de grânulos e expressão das
glicoproteínas GPIIb/IIIa. A ativação plaquetária ocorre por meio de fatores que se ligam aos receptores
da membrana plaquetária, entre eles: ADP, trombina, epinefrina, tromboxano, colágeno e o fator
de ativação plaquetária (PAF). A ligação do fator agonista ao receptor ativa uma proteína G que via
fosfolipase C e trifosfato de inositol (IP3) gera aumento de cálcio iônico, estímulo de fosfolipase A2 e
liberação de ácido araquidônico na membrana da plaqueta.
103
 Unidade III

Esse ácido é substrato para as enzimas cicloxigenases (COX1 e COX2), que produzem prostaglandinas.
A enzima tromboxano sintetase age sobre a prostaglandina e produz tromboxano A2, que é um potente
agregador plaquetário e vasoconstritor. Durante a ativação, as plaquetas secretam o conteúdo dos
grânulos densos (ATP, GTP, ADP, cálcio, tromboxano e serotonina) e a ligação ocorre pela ligação entre o
fibrinogênio à glicoproteína IIb-IIIa.

O fibrinogênio está solúvel no plasma e a GPIIb-IIIa se liga ao fibrinogênio. Essa reação é autocatalítica
e resulta na formação de um tampão denominado tampão homeostático primário.
Tromboxano
Fosfolipase Cicloxigenase sintetase

Endoperóxidos Vasoconstrição
Plaqueta Fosfolípideos Ácido cíclicos Tromboxano
ativada de membrana aracdônico A2 favorece a agregação
(PGG2/PGH2) plaquetária

Figura 67 – Efeitos o tromboxano A2 na hemostasia

De modo oposto, o endotélio vascular produz prostaciclina PGI2, que atua como potente vasodilatador
e inibidor da agregação plaquetária. A produção de PGI2, em condições fisiológicas, é pequena, mas
agentes como a trombina favorecem a liberação de maiores quantidades de PGI2.
Prostaciclina
Fosfolipase Cicloxigenase sintetase

Endoperóxidos Vasodilatação
Célula Fosfolípideos Ácido cíclicos Prostaciclina
endotelial de membrana aracdônico (PGI2) inibe a agregação
(PGH2) plaquetária

Figura 68 – Efeitos da prostaciclina PGI2 na hemostasia

A hemostasia secundária foi descrita em 1964, por Macfarlane, Davie e Ratnoff, como um modelo
de cascata de coagulação, pois os fatores que estão na forma inativa são ativados e catalisam a ativação
do fator seguinte. A cascata foi classicamente descrita pelas vias extrínseca, intrínseca e comum, mas
sabe-se que não ocorre de forma independente e paralela, e o produto final é a rede de fibrina, que
forma o tampão homeostático secundário. Observe que a cascata é composta por fatores solúveis
que são proteínas numeradas em algarismo romano de I a XIII, em ordem de descobrimento e não por
ordem de ativação.

Todos os componentes da via intrínseca estão presentes no sangue e, para que ocorra a via extrínseca,
é necessária a participação do fator tecidual (FT). A via intrínseca é desencadeada quando o fator XII é
ativado pelo contato com uma superfície de carga negativa, por exemplo, o colágeno subendotelial
exposto na lesão. Esse processo requer também pré-calicreína (serinoprotease) e cininogênio de alto
peso molecular (HMWK ou high molecular weight kinogen), que é um cofator não enzimático.

O fator XII ativado ativa o fator XI que, na sequência, ativa o fator IX. O fator IX ativado, na presença
de fator VIII ativado por traços de trombina e na presença de íons cálcio, ativa o fator X da cascata.
Já a via extrínseca, é ativada de modo mais simples, a partir do fator tecidual (tromboplastina tecidual)
liberado dos tecidos lesados, que forma um complexo com o fator VII, mediado por íons cálcio. Este
104
HEMATOLOGIA CLÍNICA

complexo age sobre o fator X, ativando-o e desencadeando a geração de trombina e, posteriormente, a

conversão de fibrinogênio em rede de fibrina.

HMWK Via intrínseca Via extrínseca

cininogênio
XII XIIa
VII
HMWK Ca+2 (fator IV)
XI XIa
Fator tecidual (fator III)

IX IXa Complexo VIIa

Ca+2 (fator IV) do fator VIII

FP3
VIII VIIa

X Xa Via comum
Complexo
FP3 do fator VI
Ca+2 XII
Va Va

II IIa XIIa
Protrombina Trombina

I Ia Ia
Fibrinogênio Rede de fibrina Rede de fibrina
estável

Figura 69 – Vias da cascata da coagulação: intrínseca, extrínseca e comum

Adaptada de: Rodrigues (2012, p. 225).

Apesar de o modelo de cascata de coagulação ter sido amplamente empregado para o estudo da
coagulação, ele não é suficiente para o entendimento de algumas situações in vivo. Acreditava-se
que a via intrínseca era mais importante que a extrínseca em virtude da gravidade das manifestações
hemorrágicas nos pacientes que não produzem fatores VIII ou IX. Entretanto, indivíduos que não
produzem fator XI têm hemorragia leve e a falta de fatores XII, pré-calicreína e cininogênio de alto
peso molecular não ocasionam quadro hemorrágico. Entretanto, a falta de fator VII provoca quadro
hemorrágico grave.

Atualmente, são considerados relevantes os fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX e X),
associados aos cofatores (V e VIII), presentes em uma membrana que tem fosfolipídeos. Dessa forma, a
coagulação pode ser explicada em três fases: iniciação, amplificação e propagação.

Na fase de iniciação, após a lesão, as células do endotélio vascular expressam o fator tecidual.
O fator tecidual ativa o fator VII. O complexo FT/VIIa ativa do fator X e fator IX. O fator Xa ativa o fator V
e, assim, se forma o complexo protombinase (Xa/Va). Caso o fator Xa permaneça na superfície celular,

105
 Unidade III

juntamente com o fator Va, eles convertem uma pequena quantidade de protrombina em trombina, que
é essencial para a próxima fase, de amplificação.

Durante a amplificação, que ocorre na superfície das plaquetas, a trombina formada na fase anterior
realiza quatro funções: ativa as plaquetas, ativa o fator V na superfície das plaquetas e forma o fator Va,
dissocia o complexo VIII:FvW e ativa o fator XI na superfície das plaquetas formando o fator IX ativado.
O FvW livre participa da adesão e agregação plaquetária. A seguir ocorre a fase de propagação, que
requer os fatores ativados Va, VIIIa e IXa.

Na fase de propagação, ocorre a produção dos complexos tenases e protrombinases. O complexo

tenase é formado pelo fator VIIIa e fator IX que se unem ao fator Va e formam o complexo protrombinase.
O complexo protrombinase incrementa substancialmente a produção de trombina que converte o
fibrinogênio em fibrina e também ativa o fator estabilizador da fibrina, o fator XIII.

Fase de Fase de
iniciação amplificação
X II IIa

IIa XI V
Xa
VIIa V
TF Va Va
XIa
Va FcW VIIIa Plaqueta
TF ativada
VIIa IX
VIIIa
FcW
IXa

Fase de
propagação
X
TF VIIa IX
IXa Complexo
Xa
IXa VIIIa Plaqueta protrombinase
ativada Va
II
Complexo
tenase
IIa

I Ia
Fibrinogênio Fibrina

Figura 70 – Fases do novo modelo de cascata de coagulação: iniciação, propagação e amplificação

Adaptada de: Rodrigues (2012, p. 227).

Em um indivíduo saudável, a coagulação, os mecanismos antitrombóticos naturais e a fibrinólise

devem ocorrer em equilíbrio, garantindo o fluxo sanguíneo. Se houver um desequilíbrio entre estes
eventos, o indivíduo pode apresentar patologias como a formação de trombos ou sangramentos, por
exemplo. A fibrinólise é realizada pelos componentes inibidor da via do fator tecidual (TFPI), sistema
trombobodulina, proteína C, proteína S e antitrombina III.

106
HEMATOLOGIA CLÍNICA

O fator tecidual (TFPI) é um inibidor de protease plasmático sintetizado pelo endotélio vascular.
Esse fator inibe o fator Xa e o complexo formado entre TFPI/Xa se torna um potente inibidor do fator
tecidual (FT)/ fator VIIa.
Inibição
TFPI/Xa Fator tecidual/VIIIa

Figura 71 – Participação do inibidor da via do fator tecidual

O endotélio vascular também expressa a proteína trombomodulina, a qual se liga à trombina. Essa
ligação resulta em mudanças na trombina, que adquire nova função, a de ativar a proteína C no plasma.
A proteína C ativada degrada os fatores VIIIa e Va, que formam os complexos tenase e protrombinase,
respectivamente. E a proteína S participa como cofator da proteína C ativada.
Va VIIIa

Inibição Inibição

Proteína C Proteína C ativada

+
Proteína S

Trombina

Trombomodulina

Célula endotelial

Figura 72 – Via da proteína C/proteína S

Já a ação da antitrombina III (AT III) é essencial na fibrinólise provocando a inativação da trombina
e dos fatores IXa, Xa, XIa e XIIa. A AT III é um inibidor de protease plasmático e, quando a heparina
está presente, a AT III sofre uma modificação conformacional que inibe a trombina de forma rápida
e irreversível.

107
 Unidade III

HMWK
cininogênio
XII XIIa -

- Antitrombina III
XI XIa
-
IX IXa
-
-
X Xa

II IIa
Protrombina Trombina

I Ia
Fibrinogênio Rede de fibrina

Figura 73 – Ação da antitrombina III na fibrinólise

Saiba mais

A heparina é um anticoagulante composto por uma mistura de

polímeros, extraída das vísceras de animais. Sua ação consiste na interação
com a antitrombina III e seu uso profilático e terapêutico ganhou destaque
durante a pandemia do novo coronavírus (covid-19).

Estudos verificaram que pacientes com Sars-CoV-2 apresentavam

valores menores de antitrombina e risco aumentado de coagulação
disseminada. Assim, o uso da heparina tem como objetivo diminuir a
formação de coágulos no sangue, uma vez que potencializa em mil vezes a
ação da antitrombina. Vale a pena ler a matéria no site:

TANG, N. et al. Anticoagulante para redução de mortes em casos graves de

COVID-19. Canal Ciência, 12 abr. 2020. Disponível em: https://cutt.ly/JmvUJxw.
Acesso em: 26 jul. 2021.

Outro sistema importante que garante a fibrinólise é o sistema plasminogênio/plasmina.

O plasminogênio pode ser ativado fisiologicamente por ativador do plasminogênio do tipo tecidual
(t-PA, de tissue-type plasminogen activator) e o ativador do plasminogênio do tipo uroquinase (u-PA,
de urokinase-type plasminogen activator). A plasmina degrada não somente a fibrina, mas também o
fibrinogênio, fator V e fator VIII.

Quando a plasmina age sobre a fibrina, são formados os produtos de degradação da fibrina (PDFs),
que são removidos da circulação pelo sistema retículo endotelial do baço e pelo fígado, mas, se a

108
HEMATOLOGIA CLÍNICA

produção for maior que a remoção, o acúmulo de PDFs pode alterar a ação das plaquetas e inibir a
coagulação. Por outro lado, o sistema fibrinolítico pode ser inibido por ativadores do plasminogênio,
a partir da ação dos inibidores específicos (PAIs, de plasminogen activator inhibitors), sendo o PAI-1 o
principal inibidor que age diretamente sobre a plasmina.
Células endoteliais
vasculares lesadas

Ativadores do plasminogênio
(t-PA, u-PA)

Inibidor do fator de ativação do plasminogênio

Plasminogênio Plasmina

Inibidores da plasmina (PAI1)

Fibrina Produtos de degradação

da fibrina (PDFs)

Figura 74 – Fibrinólise

7.1 Testes laboratoriais para diagnóstico das alterações da hemostasia

e coagulação

Os testes para avaliação da hemostasia e coagulação são solicitados em diversas situações, por
exemplo, na avaliação pré-cirúrgica, na investigação de hemorragias, no monitoramento do uso de
anticoagulantes ou, ainda, na investigação de distúrbios da coagulação.

O paciente que apresenta alguma manifestação de sangramento ou trombos é submetido a testes

de triagem, ou seja, que detectam tanto a hemostasia primária quanto a cascata da coagulação. Após a
avaliação dos resultados, testes mais específicos são solicitados.

Abordaremos, a seguir, os principais testes utilizados para o diagnóstico das patologias que envolvem
a hemostasia. É importante que o paciente informe, no momento de realização dos exames, todos
os medicamentos de que faz uso, sobretudo antiagregantes plaquetários como o ácido acetilsalicílico
(Aspirina®, AAS®, Melhoral® etc). O ideal seria que o paciente não faça uso desses medicamentos antes
da realização dos exames, mas, muitas vezes, não é possível a suspensão do medicamento e, por esse
motivo, é importante reportar o uso ao laboratório (LORENZI, 2006).

• Hemograma: é importante a análise de todas as linhagens celulares. O paciente pode apresentar

alteração plaquetária ou anemia com perdas sanguíneas, acompanhada de plaquetopenia,
presença de células neoplásicas, como no caso de leucemias. Normalmente, é o primeiro exame
a ser solicitado. Na realização do hemograma, caso o equipamento registre plaquetopenia, deve-se
realizar um esfregaço sanguíneo e analisá-lo ao microscópio. A presença de agregados plaquetários
e plaquetas aderidas à superfície de neutrófilos evidencia o satelitismo plaquetário e consequente
109
 Unidade III

pseudotrombocitopenia, ou seja, a falsa diminuição do número de plaquetas. Isso ocorre no

sangue de alguns indivíduos e é provocado pelo anticoagulante EDTA. Assim, uma nova coleta
de sangue deve ser solicitada, em tubo contendo citrato (tubo tampa azul) para contagem do
número de plaquetas, uma vez que o citrato não provoca o fenômeno de satelitismo plaquetário
(DUSSE; VIEIRA; CARVALHO, 2004).

Figura 75 – Satelitismo plaquetário

Fonte: Dusse, Vieira e Carvalho (2004, p. 323).

• Contagem de plaquetas: geralmente, o paciente está internado e apresenta plaquetopenia, que

é monitorada continuamente, até mais de uma vez ao dia pelo clínico, por isso, apenas a
contagem de plaquetas é solicitada. As contagens muito baixas de plaquetas, por exemplo,
menores que 70.000/mm3 são confirmadas em câmara de Neubauer. Vale ressaltar que cada
laboratório tem um procedimento padrão para o número de plaquetas a partir do qual a
contagem é feita manualmente.

• Tempo de sangramento: esse exame deixou de ser feito em muitos laboratórios por apresentar
muitas variações na execução. Atualmente, o conjunto de exames solicitados, por exemplo,
no pré‑operatório, consiste em contagem de plaquetas, tempo de protrombina e tempo de
tromboplastina parcial ativada. Por ter sido muito tempo utilizado, vamos descrever o teste
que mede o tempo necessário para a hemostasia de uma pequena incisão realizada na superfície do
antebraço (até 3 mm de profundidade). Com o auxílio de um esfigmomanômetro, no braço do paciente
(mesmo braço da punção), aplicar uma pressão de 40 mmHg, que é mantida durante todo o teste.
Fazer uma incisão no antebraço do paciente com o auxílio de um molde (denominado template) e
cronometrar o tempo de sangramento. O sangue do ferimento deve ser absorvido com um papel
de filtro a cada 30 segundos. O valor de referência é de 2 a 8 minutos. O tempo de sangramento
pode estar aumentado em pacientes que fazem uso de medicamentos como o ácido acetilsalicílico
ou, ainda, em pacientes com trombocitopenia, fragilidade capilar, portadores de doença de Von
Willebrand, entre outros.
110
HEMATOLOGIA CLÍNICA

• Prova do laço: também conhecida como prova do torniquete ou teste de fragilidade capilar.
Esse teste permite avaliar a fragilidade capilar, como ocorre, por exemplo, em pacientes com
suspeita de arboviroses (dengue, Zika, chikungunya). Deve-se aferir a pressão arterial do paciente
e determinar a pressão média entre a pressão máxima e mínima. Na sequência, desenha-se um
quadrado (2,5 x 2,5 cm) no antebraço do paciente. Aplica-se a pressão média obtida e os pontinhos
vermelhos (caso presentes) devem ser contados. Em adultos, o teste é positivo quando houver, no
mínimo, 20 petéquias (pontinhos vermelhos) em adultos ou, no mínimo, 10 em crianças.

• Tempo de coagulação (TC): teste em desuso também, deixou de ser realizado pelos grandes
laboratórios. Consiste na leitura visual da coagulação do sangue, que é coletado em seringa
sem anticoagulante, e transferido para um tubo de ensaio, mantido a 37 °C. Após 4 minutos
de incubação, inicia-se a inspeção visual, que é repetida a cada 30 segundos. O tubo é colocado
na horizontal, se o sangue escorrer, a coagulação não está completa. Quando o coágulo não se
desprende do fundo do tubo, o tempo de coagulação é anotado. Avalia-se, desse modo, alterações
dependentes dos fatores XII, XI, IX, VIII, X, V, II e I. Os valores de referência variam de 5 a 15 minutos.

• Teste de agregação plaquetária: avalia-se a resposta à adição de agentes agregantes

– adrenalina, colágeno, ristocetina e adenosina (ADP). A leitura da agregação é feita em um
equipamento denominado agregômetro, que tem cubetas dentro das quais o plasma rico em
plaquetas é adicionado juntamente com o agente agregante. O teste é indicado para investigação
de alterações plaquetárias qualitativas. Na doença de Von Wilebrand e na doença de Bernard
Soulier, a agregação plaquetária, após a adição de ristocetina, está anormal. Na trombastenia de
Glazmann, a agregação plaquetária está diminuída, exceto pela adição de ristocetina.

• Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA): é o tempo gasto para que ocorra a coagulação
do plasma após a adição de um ativador (por exemplo, o caolim) e do reagente cefalina. Esse
teste avalia a via intrínseca da coagulação pela adição da cefalina, que age como o substituto
plaquetário e de cálcio ao plasma do paciente. A cefalina substitui o fosfolipídio da membrana
plaquetária. A mistura é incubada a 37 °C para ativação, em seguida, adiciona-se cloreto de cálcio
para que ocorra a recalcificação (substitui o citrato) e formação do coágulo. A reação é feita em
coagulômetro que usa sistema fotométrico para detecção. O TTPa está aumentado quando o
paciente apresentar deficiência dos fatores da via intrínseca (XII, XI, IX e VII) e de fatores da via
comum (X, V, II e I). Pacientes com hemofilias A e B, deficiência de vitamina K, hepatopatias e
em uso de anticoagulantes apresentam TTPa aumentado. O valor de referência de TTPa em um
indivíduo saudável varia entre 24 e 40 segundos.

• Tempo de protrombina (TP ou TAP): avalia o tempo de coagulação do sangue após a recalcificação
(adição de cloreto de cálcio) do plasma coletado em citrato. É avaliada a via extrínseca e a via
comum, portanto, são considerados os fatores: VII, X, V, II e o fibrinogênio. O TP está prolongado
nos casos de deficiência isolada ou conjunta dos fatores citados. Como os fatores VII, X e II são
dependentes de vitamina K, o TP é utilizado no monitoramento terapêutico de pacientes que
fazem uso de anticoagulantes com dicumarínicos e quando há suspeita de carência de vitamina K.

111
 Unidade III

Antigamente, utilizavam-se reagentes de origem humana e, posteriormente, de origem

animal, o que provocava variação nos resultados. Para resolver esse problema, os resultados foram
normatizados, sendo expressos em RNI (relação normatizada internacional). O RNI é calculado
considerando-se a média do valor normal de TP (definida por um laboratório de referência) e
o índice internacional de sensibilidade (IIS), que é específico de cada reagente utilizado. O RNI
é usado para monitorar os pacientes que usam anticoagulantes orais. O valor de referência do
TP está entre 10 e 14 segundos. O RNI varia entre 0,8 e 1. Caso o paciente esteja fazendo uso de
anticoagulantes orais, o valor deve estar entre 2 e 3.

Exemplo de aplicação

Um paciente faz uso de varfarina. Ele realizou o exame de TP e o resultado do RNI foi de 4,3. Nesse
caso, o clínico vai solicitar que a dose de varfarina seja diminuída ou aumentada?

• Tempo de trombina (TT): avalia o tempo de formação da fibrina em um plasma coletado em

citrato após a adição de trombina. A trombina favorece a transformação de fibrinogênio em fibrina.
É solicitado com o paciente que apresenta aumento de TP e TTPa, pois, nesse caso, a suspeita está
na deficiência de fatores da via comum, isto é, fator X, V, II (trombina) e I (fibrinogênio). O TT
pode estar aumentado caso o fibrinogênio esteja em quantidade diminuída (afibrogenemia) ou
não estiver funcional (disfibrinogenemia). Outra causa importante de aumento de TT é o uso de
heparina na coagulação intravascular disseminada (CIVD).

• Dosagem de fibrinogênio: exame realizado por turbidimetria ou colorimetria. Valores normais

de fibrinogênio estão entre 200 a 400mg/dL. Verifica-se aumento do fibrinogênio em pacientes
com risco de trombose, inflamações e neoplasias, sendo o responsável pelo aumento da velocidade
de hemossedimentação.

• Detecção de produtos de degradação da fibrina (PDF) e D dímeros (DD): a fibrina formada pela
coagulação é degradada pelo sistema fibrinolítico em produtos de degradação de fibrina (PDF) precoces
e tardios. Os fragmentos precoces são inicialmente grandes (350 a 2.000kDa), mas, posteriormente,
são reduzidos em fragmentos pequenos (240kDa), que são denominados dímeros D (DD).
Os testes de quantificação de DD são mais sensíveis que os métodos de detecção de PDF. Os DD são
marcadores de ativação da coagulação e da fibrinólise. Está precocemente aumentado sempre
que ocorre formação de coágulo de fibrina intravascular. Vejamos na figura a seguir o mecanismo
de formação dos DD.

112
HEMATOLOGIA CLÍNICA

PDF
Fibrinogênio
↓ Trombina

Plasmina Fibrina solúvel

↓
Fibrina insolúvel
↓
PDF
↓
Dímeros D (DD)

Figura 76 – Formação de produtos de degradação da fibrina (PDF) e dímeros D (DD)

Os DD encontram-se elevados em pacientes com quadros de trombose venosa profunda (TVP),

coagulação intravascular disseminada (CIVD), embolia pulmonar (EP), gestação, alguns casos de
câncer e o pós-operatório. Na TVP, ocorre a formação de um coágulo em alguma veia das pernas, por
exemplo, durante uma viagem muito longa, na qual o indivíduo passa muito tempo sem se movimentar
adequadamente. A degradação do coágulo gera fragmentos que atingem o coração. O coágulo pode, então,
atingir a circulação pulmonar e o trombo pode obstruir uma artéria, provocando a embolia pulmonar.

Durante a pandemia de covid-19, em 2020, verificou-se que os pacientes hospitalizados em estados

mais graves apresentavam valores mais elevados de produtos de degradação de fibrina (FDP) e de
dímero-D (DD). Estudos mostraram que os pacientes que evoluíram a óbito apresentaram, em relação
aos sobreviventes, valores de dímeros-D mais elevados, maior TP, menor quantidade de fibrinogênio e de
plaquetas. A grande liberação de citocinas, chamada de tempestade de citocinas, gera lesão endotelial e
exposição do fator tecidual, que gera grande quantidade de fibrina e evolução para a CIVD. A formação
de grande quantidade de fibrina ativa o sistema fibrinolítico e, consequentemente, mais dímeros-D
são gerados.

• Dosagem da antitrombina III: a antitrombina III inibe a ação dos fatores ativados XIIa, XIa,
IXa e Xa, evitando assim a coagulação excessiva. Pacientes podem apresentar deficiência de
antitrombina na forma hereditária, que é rara ou adquirida. A forma adquirida está associada
às condições, tais como: coagulação intravascular disseminada (CID), doença hepática, câncer e
síndrome nefrótica, entre outras. Valores diminuídos estão associados à hipercoagulabilidade do
sangue e risco aumentado de trombose venosa.

• Pesquisa de anticorpos antiplaquetários: pesquisa os anticorpos antiplaquetários, geralmente

do tipo IgG, que ficam aderidos à membrana plaquetária. Costuma ser solicitado em pacientes
que apresentam suspeita de púrpuras plaquetopênicas imunológicas, que levam à destruição das
plaquetas. Gestantes podem transmitir anticorpos antiplaquetas, para o feto através da placenta.

113
 Unidade III

Alguns medicamentos podem aderir à superfície da plaqueta e provocar o aumento de

imunoglobulinas na membrana da plaqueta. Ou, ainda, podem estar presentes em pacientes que
foram aloimunizados por receberem muitos hemocomponentes (pacientes em tratamento para
leucemia, por exemplo). Para esses pacientes politransfundidos, pode ser necessária a transfusão de
plaquetas compatíveis, por isso, é importante não apenas a detecção como também a identificação
do anticorpo presente.

Uma vez identificado o anticorpo presente e realizada a genotipagem plaquetária, é possível a

transfusão de plaquetas compatíveis para o paciente. A detecção dos anticorpos antiplaquetas é feita
por citometria de fluxo, pela técnica denominada PIFT (de indirect platelet immunofluorescence test) e
a identificação do anticorpo é realizada pela técnica de MAIPA (de monoclonal antibody immobilization
of platelet antigen).

Observação

Para a realização dos testes de PIFT e MAIPA, utiliza-se um painel

de plaquetas previamente genotipadas. As plaquetas são congeladas
em nitrogênio líquido e utilizadas no momento do teste contra o
soro dos pacientes.

7.2 Distúrbios da hemostasia e da coagulação

A investigação dos distúrbios da hemostasia pode ocorrer após um sangramento espontâneo e

excessivo, após uma extração dentária ou cirurgia, por exemplo. Outras vezes pode ser necessária diante
de uma anormalidade laboratorial antes de o paciente ser submetido a uma cirurgia. É importante o
histórico familiar do paciente, por exemplo, para saber se parentes já manifestaram os mesmos sintomas,
se há queixa de sangramento nas articulações ou hematomas musculares.

A partir dos sinais e sintomas reportados na anamnese, é possível classificar o distúrbio em primário
(vasos sanguíneos e plaquetas) ou secundário (cascata da coagulação) e, consequentemente, direcionar
os exames para o diagnóstico. O aparecimento de petéquias ou equimoses (placas) e sangramento
das mucosas são característicos dos distúrbios primários, e os sangramentos musculares e articulares,
geralmente, indicam alterações na cascata da coagulação.

Verifica-se também que os distúrbios congênitos (hemofilia e doença de Von Willebrand) se

manifestam na infância e estão relacionados a um único elemento da coagulação, ou seja, à deficiência
de um fator da coagulação ou das plaquetas. O aparecimento de defeitos adquiridos é mais comum na
idade adulta.

Dessa maneira, vamos reunir os distúrbios da hemostasia e coagulação em três grupos: coagulopatias,
púrpuras e tromboses.

114
HEMATOLOGIA CLÍNICA

7.2.1 Coagulopatias

Caracterizam-se por hemorragias de grande extensão que afetam os músculos e as articulações.

Podem ser do tipo hereditária ou adquirida. Entre os tipos hereditários, os mais comuns são as hemofilias
e a doença de Von Willebrand.

As hemofilias dos tipos A e B ocorrem por deficiência dos fatores VIII e IX, respectivamente, sendo
a forma A (70 a 85% dos casos) mais comum que a B (15 a 30% dos casos). Existe ainda a hemofilia
tipo C, denominada síndrome de Rosenthal, decorrente da falta do fator XI. Nesse último caso, a forma
da doença é mais branda em comparação com as outras formas, epistaxes e hematomas ocorrem, mas
são menos frequentes, assim como a hemartrose e o sangramento espontâneo.

A hemofilia está associada ao cromossomo X, e a herança pode apresentar probabilidades diferentes.

A prole de um casal no qual o pai é hemofílico e a mãe é normal resulta em 100% dos filhos normais e
100% das filhas portadoras.

Pai hemofílico Mãe não portadora do

XY gene para hemofilia
XX

Filho normal Filho normal Filha portadora do Filha portadora do

XY XY gene para hemofilia gene para hemofilia
XX XX

Figura 77 – Herança da hemofilia. Pai hemofílico e mãe portadora do gene para hemofilia

Já no caso da prole de uma mãe portadora com um pai normal, 50% das filhas têm chance de serem
portadoras e 50% de chance de os filhos serem hemofílicos. Observa-se que a doença pode não se
manifestar na geração imediatamente seguinte à de parentes hemofílicos.

115
 Unidade III

Pai hemofílico Mãe portadora do gene

XY para hemofilia
XX

Filho normal Filha hemofílica Filho hemofílico Filha portadora do

XY XX XY gene para hemofilia
XX

Figura 78 – Herança da hemofilia. Pai hemofílico e mãe portadora do gene para hemofilia

A quantidade de fator VIII nas mulheres portadoras pode variar, isso ocorre pela inativação de um
dos cromossomos X no início da via embrionária. A inativação é aleatória e pode ocorrer de afetar
o cromossomo X, que tem um gene normal. Portanto, o cromossomo ativo é o que expressa o gene
hemofílico (Xh).

Nessas situações, a mulher portadora tem 50% do fator VIII no plasma. As portadoras podem
ser normais ou hemofílicas. Nas mulheres portadoras, os níveis de fator VIII, geralmente, estão
entre 30 a 50U/dL (o valor de referência é de 50 a 180U/dL). E nos homens hemofílicos, os níveis
variam de acordo com a gravidade da doença, que pode se manifestar na forma grave (FVIII < 1%),
moderada (FVIII entre 1 e 5%) ou leve (FVIII entre 5 a 40%). Pode ocorrer também de o paciente apresentar
níveis elevados (próximos de 30U/dL), mas a doença ser grave, pois o fator não é funcional.

A hemofilia pode se manifestar nas mulheres quando o pai é hemofílico e a mãe é portadora. Os filhos
têm 50% de chance de serem normais e as filhas serão heterozigóticas (XhX) ou homozigóticas (XhXh).
Geralmente, na forma homozigótica, ocorre morte intrauterina.

Os pacientes hemofílicos apresentam sangramento prolongado após uma extração dentária, cirurgia ou
corte. O sangramento nos músculos, articulações ou órgãos internos pode agravar o quadro. O sintoma mais
comum é a hemartrose (sangramento na articulação), que pode causar lesão osteoarticular irreversível
e levar à invalidez. Nos casos em que a atividade do fator VIII:C é menor que 1%, a preocupação maior é a
possibilidade de sangramento no sistema nervoso central, levando a óbito.

O diagnóstico do paciente hemofílico é feito a partir dos exames reportados a seguir:

116
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Quadro 14 – Testes laboratoriais para diagnóstico de hemofilia

Teste laboratorial Resultado

Tempo de coagulação (TC) Aumentado
Tempo de protrombina Normal
Tempo de trombina Normal
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA) Aumentado (corrigido pela adição de plasma normal)
Dosagem dos fatores VIII:C ou IX Diminuída
Número de plaquetas Normal

Fonte: Naoum e Bonini-Domingos (2016).

O tratamento pode ser preventivo, por exemplo, antes de uma extração dentária, broncoscopia,
punção lombar, cirurgia, endoscopia ou para corrigir uma hemorragia.

Algumas opções de tratamento são:

• Concentrado de FVIII.

• Concentrado de FIX.

• Concentrado de complexo protrombínico (CCP): contém os fatores II, VII, IX e X. É utilizado quando
os concentrados de fatores isolados não estão disponíveis ou em pacientes com anticorpos
contra o FVIII.

• Concentrado de complexo protrombínico ativado: semelhante ao anterior, mas os fatores estão

ativados. Indicado para pacientes com elevado título de inibidores.

• Plasma fresco congelado.

• DDAVP (1-desamino-8-D-arginina vasopressina): é um análogo sintético do hormônio

antidiurético. É utilizado em pacientes com hemofilia A leve, para tratamento de epistaxe e
pequenos traumas.

• Ácido tranexâmico: utilizada como adjuvante nos sangramentos de mucosas.

Vale ressaltar que o ácido acetilsalicílico é contraindicado para pacientes hemofílicos por inibição
da formação de tromboxano A2 (agregante plaquetário). Os analgésicos indicados nesses casos são
o paracetamol, que pode ser associado à codeína (se necessário) ou, ainda, o dextropropoxifeno para
adultos. Os anti-inflamatórios, como ibuprofeno e naproxeno, podem ser utilizados, com recomendação
médica e por tempo limitado, assim como os inibidores de COX-2.

117
 Unidade III

Uma complicação que pode surgir é a formação de anticorpos (inibidores) contra os fatores
que estão sendo administrados para o tratamento. Estima-se que 2% a 5% dos pacientes com
hemofilia B e 15% a 20% dos pacientes com hemofilia A desenvolvem inibidores. Na maioria dos
casos, os inibidores são gerados nos primeiros 50 dias de tratamento com o fator de coagulação e cerca
de 74% dos inibidores se desenvolvem na primeira década de vida.

Essa situação é evidenciada quando o paciente apresenta sangramentos mesmo realizando a

profilaxia. O título do inibidor pode ser determinado em laboratório (expresso em UB, isto é, unidades
Bethesda) e são classificados em inibidores de baixa resposta (título do inibidor permanece abaixo de
5UB/mL de plasma) e inibidores de alta resposta (título superior ou igual a 5UB/mL).

Os pacientes que apresentam título de alta resposta representam metade dos casos e necessitam da
medicação denominada by-pass, que tem a propriedade de estimular a coagulação do sangue mesmo
na presença de inibidores. As medicações utilizadas atualmente com essa finalidade são comercialmente
conhecidas como FEIBA® e NovoSeven®.

Já a doença de Von Willebrad (DvW) é a doença hemorrágica mais prevalente e afeta 1% da população
mundial, resultado de um defeito quantitativo e/ou qualitativo do FvW. A DvW pode ser adquirida,
sendo secundária às neoplasias e doenças autoimunes, porém é a forma mais rara. A forma mais comum
da DvW tem caráter hereditário autossômico. Verifica-se comprometimento da hemostasia primária,
pois o FvW participa da adesão plaquetária e há prejuízo da hemostasia secundária, uma vez que o FvW
regula a liberação do FVIII:C.

Lembrete

O FvW é uma glicoproteína produzida por megacariócitos, plaquetas

e células endoteliais. No plasma faz a ponte entre a glicoproteína Ib/IX
(presente na membrana das plaquetas) e o vaso lesado. E também liga e
transporta o fator VIII:C, impedindo a degradação deste no plasma.

No plasma, a protease ADAMTS13 (disintegrin-like and metalloprotease with trombospondin type

1 motifs) cliva multímeros de FvW e, assim, cessa a formação do tampão homeostático. A falta dessa
protease causa uma doença denominada púrpura trombocitopênica trombótica. A DvW é classificada
em tipos 1, 2 e 3. No tipo 1, há diminuição parcial do FvW; no tipo 2, o distúrbio é qualitativo; e no
tipo 3, ocorre defeito quantitativo total, sendo a forma mais grave. As deficiências qualitativas foram
subclassificadas em 2A, 2B, 2M e 2N.

• Tipo 2A: defeito qualitativo pela ausência de multímeros de alto peso molecular do FvW.

• Tipo 2B: afinidade aumentada para a GPI. A adesão das plaquetas está alterada e há diminuição
da quantidade de FvW livre.

118
HEMATOLOGIA CLÍNICA

• Tipo 2M: a função plaquetária é deficiente, mas não é causado pela ausência de multímeros de
alto peso molecular do FvW.

• Tipo 2N: iminuição da afinidade do FvW ao FVIII.

Os pacientes apresentam equimoses, epistaxe, gengivorragia, e as mulheres apresentam menorragia.

Os pacientes do tipo 3 apresentam sangramento espontâneo, geralmente nos músculos e nas articulações.

O diagnóstico da DvW pode ser dividido em três etapas: testes de triagem, confirmatórios e
complementares.

• Testes de triagem: número de plaquetas, tempo de sangramento e TTPa.

• Testes confirmatórios: atividade do fator VIII (FVIII:C), antígeno do fator de Von Willebrand
(FvW:Ag), atividade de co-fator de ristocetina (FvW:RCo) e capacidade de ligação do FvW ao
colágeno (FvW:CB).

• Testes complementares: aglutinação plaquetária induzida pela ristocetina (RIPA), padrão

multimérico do FvW, capacidade de ligação ao FVIII (FvW: FVIIIB), aglutinação plaquetária induzida
pela botroetina, FvW intraplaquetário, propeptídeo do FvW (FvW:AgII) e subunidades do FvW.

O quadro a seguir resume alguns resultados que podem ser evidenciados nos testes solicitados.

Quadro 15 – Testes laboratoriais na investigação

da doença de Von Willebrand

Teste laboratorial Resultado

Número de plaquetas Normal
Tempo de sangramento Aumentado
TP Normal
Teste de agregação plaquetária na presença de ristoetina Diminuída
TTPa Aumentado
FVIII:C e FVIII:Ag Diminuídos

Adaptado de: Naoum e Bonini-Domingos (2016).

O tratamento do tipo I da doença de DvW é feito com DDAVP, que aumenta a concentração dos
fatores VIII:C e FvW do plasma. Os casos graves de sangramento do tipo 2 e 3 se beneficiam do uso
de crioprecipitado de fator VIII/FvW, o que eleva imediatamente o o fator VIII:vW e corrige o tempo de
sangramento pelo período de 2 a 6 horas, a elevação máxima para o fator VIII:C é obtida após 48 horas.
Os pacientes do tipo 3 podem desenvolver anticorpos contra o FvW e, nesse caso, outras opções
terapêuticas devem ser iniciadas.

119
 Unidade III

7.2.2 Púrpuras

Outro grupo de distúrbios que se caracterizam por hemorragias na pele ou nas mucosas são as
púrpuras, que recebem esse nome devido ao aparecimento de manchas e placas de cor roxa. As manchas
ocorrem devido ao extravasamento de sangue e são indolores. Outras vezes, dependendo da gravidade
dos sintomas, pode haver sangramentos (nasal, trato urinário, intestinal ou gengiva). Pode ocorrer
também de o paciente não apresentar sintomas e não haver necessidade de tratamento. Entretanto,
quando o paciente precisar de tratamento, são utilizados medicamentos que induzem o aumento das
plaquetas no sangue e outros para controle dos sintomas.

A Classificação Internacional de Doenças (CID-10) (MEDICINA NET, [s.d.]) considera os seguintes tipos
de púrpura: trombocitopênica imune, trombocitopênica trombótica, fulminante, reumatoide, outras
púrpuras não trombocitopênicas.

Quanto à existência de alteração ou não do número de plaquetas, as púrpuras podem ser não
trombocitopênicas (não há alteração da contagem de plaquetas no sangue) ou trombocitopênicas
(número de plaquetas abaixo de 150.000/mm3 no hemograma).

Os principais tipos de púrpuras trombocitopênicas são:

• Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI).

• Púrpura tromobocitopênica trombótica (PTT).

Já os principais tipos de púrpuras não trombocitopênicas são:

• Púrpura de Henoch-Schönlen.

• Púrpura fulminante.

• Púrpura simples.

• Púrpura senil.

Quais são as causas de púrpuras? Vejamos algumas:

• Fragilidade dos vasos sanguíneos.

• Fármacos que alteram a função plaquetária.

• Tratamento com esteroides.

• Infecções virais e bacterianas: dengue e HIV.

120
HEMATOLOGIA CLÍNICA

• Doenças autoimunes: lúpus, vasculites, síndrome hemolítica-urêmica e hipotireoidismo.

• Hepatopatias.

Vejamos algumas características dos principais tipos de púrpuras:

• Púrpura trombocitopênica idiopática (PTI): doença autoimune, sem causa conhecida e ocorre
em indivíduos que não têm doença que afeta as plaquetas. O paciente apresenta número de
plaquetas menor que 100.000/mm3, sem alterações das demais linhagens celulares. Não há exame
para confirmação da PTI e outras doenças devem ser descartadas. Em crianças, geralmente,
ocorre após infecção viral e a resolução é espontânea. Já em adultos, o tratamento é feito com
corticoides e imunoglobulina intravenosa. A remoção do baço pode ser indicada nos casos graves
que persistem por mais de 6 semanas.

• Púrpura tromobocitopênica trombótica (PTT): doença rara e grave, caracterizada pela

formação de pequenos trombos que impedem o fluxo de sangue para órgãos vitais. Pode
ser adquirida e se manifesta após tratamento com imunossupressores, infecções ou doenças
autoimunes, mas, na maioria dos casos, é uma doença autoimune, na qual ocorre produção
de anticorpos contra a enzima ADAMTS-13 e, consequentemente, há coagulação inadequada
das plaquetas (o que acarreta na diminuição da contagem plaquetária). Os sintomas surgem
repentinamente e causam complicações que podem ser fatais. O tratamento é realizado com
corticoides e plasmaférese (o plasma é removido com auxílio de uma máquina e as células
sanguíneas devolvidas ao paciente).

A) Função normal B) Função trombocitopênica trombótica

FvW clivado
Agregação
plaquetária
FvW não clivado
pela ADAMTS-13
ADAMTS-13
ADAMTS-13
Sítio de
ligação Sítio de
ligação

Célula
endotelial Célula
endotelial
Secreção do FvW pelos
corpos de Weibel Secreção do FvW pelos
corpos de Weibel

Figura 79 – (A) Clivagem do fator de Von Willebrand (FvW) pela ADAMTS-13;

(B) Ausência de atividade da ADANTS-13 provocando agregação plaquetária

• Púrpura de Henoch-Schönlen: púrpura vascular que se caracteriza pela presença obrigatória de

uma púrpura palpável e, pelo menos, um dos sintomas a seguir: dor nas articulações, dor abdominal
121
 Unidade III

difusa, comprometimento renal (hematúria e/ou proteinúria), biópsia com vasculite e depósito de
IgA ou glomerulonefrite com depósito de IgA. A causa é desconhecida, entretanto, vacinação,
medicamentos e infecções (especialmente o estreptococo beta-hemolítico) costumam anteceder
o aparecimento dos sinais. Acomete principalmente crianças menores dos 10 anos, que apresentam
manchas vermelhas pelo corpo (principalmente, nas pernas), febre, dor abdominal e nas pernas.
Os sintomas duram entre 1 e 2 semanas e, normalmente, requer repouso e acompanhamento
do quadro, sem necessidade de tratamento, exceto uso de medicação para as dores. Em caso de
evolução da doença, a principal preocupação é o comprometimento da função renal.

• Púrpura fulminante: acomete, sobretudo, os recém-nascidos, devido à falta de proteínas

da coagulação (principalmente a falta de proteína C), o que favorece a formação de trombos.
A manifestação clínica ocorre poucas horas após o nascimento e causa infarto hemorrágico na
pele (as manchas vermelhas se tornam negras pela necrose da pele). Trata-se de uma emergência
neonatal e a intervenção deve ser imediata a partir da transfusão de plasma fresco congelado.

• Púrpura simples: são manchas vermelhas na pele de causa desconhecida. Os hematomas podem
estar presentes nos braços, glúteos e coxas. Não há sangramento anormal, apenas os hematomas
frequentes. O uso de corticoides ou exposição solar pode aumentar o risco de púrpura simples.
Não há necessidade de tratamento.

• Púrpura senil: geralmente, acomete idosos e caracteriza-se pelo aparecimento de manchas roxas
devido ao aumento da fragilidade vascular, que ocorre pela lesão do tecido conjuntivo. Essa lesão
pode ocorrer em razão do envelhecimento e uso de fármacos (corticoides, clopidrogel, varfarina e
aspirina), que podem exacerbar as manchas. Não há necessidade de tratamento.

Figura 80 – Pele de paciente que apresenta púrpura senil

Disponível em: https://cutt.ly/4mwlAYJ. Acesso em: 3 jan. 2021.

122
HEMATOLOGIA CLÍNICA

7.2.3 Tromboses

Trombose é formação de um trombo (coágulo) na luz de um vaso venoso ou arterial. A trombose

venosa prejudica a circulação das veias, ou seja, a que realiza o transporte de sangue deixa o oxigênio
nos tecidos e retorna para os pulmões. Já a trombose arterial compromete a circulação que transporta
o sangue rico em oxigênio dos pulmões para os tecidos.

As tromboses arteriais são mais comuns na população mundial e são a principal causa de morte
também, pois ocorrem principalmente pela formação de placas de ateroma, resultantes do acúmulo de
colesterol na camada íntima das artérias. A lesão que ocorre na parede arterial é acompanhada de depósito
de LDL-colesterol e migração de plaquetas que liberam o fator de crescimento derivado de plaqueta
(PDGF) (platelet-derived growth factor). Esse fator é mitogênico, ou seja, favorece a proliferação de células
musculares lisas na camada íntima dos vasos, o que diminui a luz do vaso. As consequências dependem
da localização do trombo e podem ser o infarto do miocárdio, os acidentes vasculares (popularmente
conhecidos como derrames) e a doença arterial obstrutiva crônica, que provoca a diminuição do fluxo
sanguíneo nas extremidades dos membros inferiores. E quais são os fatores de risco para a trombose
arterial? Diabetes, obesidade, fumo, estresse, hipertensão arterial e dislipidemias.

Já nas tromboses venosas, os fatores predisponentes são fluxo sanguíneo lento, ativação local dos
fatores de coagulação e lesão do endotélio. Fragmentos podem se desprender do trombo e provocar a
embolia. Quando a liberação desses fragmentos ocorre em veia periférica ou nas cavidades direitas do
coração, a consequência é a embolia pulmonar. E quando o desprendimento ocorre nas cavidades
atrial ou ventricular esquerdas, o trombo pode se alojar na circulação cerebral ou renal. As tromboses
venosas ocorrem com menor frequência em relação às arteriais e afetam sobretudo os membros
inferiores. Os fatores de risco para o desenvolvimento das tromboses venosas são: longos períodos
de imobilização (viagens ou internações), obesidade, fumo, mutações genéticas (fator V Leiden, gene da
protrombina, genes das proteínas C, S e da antitrombina) e presença de anticorpos antifosfolípides.

Vale a pena abordarmos a questão do risco aumentado de trombose venosa e arterial provocado
pelo uso de contraceptivos hormonais (sobretudo os que apresentam maior quantidade de estrogênio
na composição em relação à progesterona), uma vez que essas drogas são usadas por um grande
número de mulheres. O etinilestradiol pode interagir com os receptores estrogênicos das células
endoteliais dos vasos sanguíneos e ativar a coagulação. Ocorre também aumento dos fatores de
coagulação (XIII, XII, X, IX, VIII, VII e fibrinogênio) e diminuição dos inibidores (proteína C e S).
Dosagens acima de 50 mcg estão associadas ao aumento em duas vezes o risco de trombose
venosa, quando comparadas às concentrações menores.

O diagnóstico diferencial entre trombose arterial ou venosa é importante, pois a conduta terapêutica
difere. O tratamento das tromboses arteriais é realizado com antiagregantes plaquetários e, no caso de
tromboses venosas, utilizam-se os anticoagulantes.

Os antiagregantes plaquetários mais usados são o ácido acetilsalicílico (AAS), o dipiridamol, a

sulfinpirazona, a hidroxicloroquina, o clofibrate e a ticlopidina. O AAS continua sendo o antiagregante
123
 Unidade III

plaquetário mais utilizado e a recomendação, de acordo com a Sociedade Brasileira de Cardiologia

(PIELGAS, 2015), é de administração nos pacientes com infarto agudo do miocárdio, com máxima
brevidade, após o diagnóstico, na dose de 160 a 325 mg (a mastigação favorece a absorção) e a terapia
deve ser realizada initerruptamente na dose de 100 mg diária. O mecanismo de ação do AAS é a inibição
da enzima ciclooxigenase que reduz a produção de tromboxano A2, um potente agregante plaquetário.

Para o tratamento das tromboses venosas, são utilizados a heparina e os anticoagulantes orais.
A heparina potencializa o efeito da antitrombina III e pode ser utilizada na forma não fracionada
(HNF) por via endovenosa (doses terapêuticas) ou a heparina de baixo peso molecular (HBPM), por
via subcutânea (dose profilática). Verifica-se coagulação sanguínea 4 a 5 horas após a injeção. E pode
ser utilizada em gestantes uma vez que não atravessa a placenta e também não é secretada no leite
materno (ÁVILA, 2010).

Lembrete

O controle das doses de heparina deve ser realizado pelo tempo de

tromboplastina parcial ativado (TTPA).

Outra classe de medicamentos utilizados no tratamento das tromboses são os agentes trombolíticos,
cuja função é converter o plasminogênio em plasmina, que realiza a fibrinólise. O mecanismo fisiológico
que desfaz o trombo é autolimitado por mecanismos contrarreguladores: inibidor do ativador de
plasminogênio (PAI-1) e α2-antiplasmina. O próprio endotélio vascular produz continuamente dois
fibrinolíticos: ativador do plasminogênio tecidual (tPA ou alteplase) e uroquinase.

A utilização dos agentes fibrinolíticos possibilitou a diminuição da mortalidade por infarto agudo
do miocárdio, embolia pulmonar e acidente cerebral isquêmico, pois possibilita a lise do trombo
em um período de 2 a 3 horas. As três gerações de fibrinolíticos disponíveis são, respectivamente,
estreptoquinase, alteplase e tenecteplase.
Agentes trombolíticos
(estreptoquinase, alteplase e tenecteplase)
PAI-1
Inibidor do ativador do plasminogênio
Plasminogênio Plasmina

a2-antiplasmina

Fibrina Produtos de degradação

da fibrina (PDFs)

Figura 81 – Mecanismo de ação dos agentes fibrinolíticos

124
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Saiba mais

Para aprofundar o seu estudo sobre os fibrinolíticos, leia o artigo

“Fibrinolíticos: indicações e tratamento das complicações hemorrágicas”.

BARUZZI, A. C. A.; STEFANINI, E.; MANZO, G. Fibrinolíticos: indicações e

tratamento das complicações hemorrágicas. Rev. Soc. Cardiol. Estado de São
Paulo, n. 4, v. 28, p. 421-427, 2018. Disponível em: https://tinyurl.com/dyybafmk.
Acesso em: 2 ago. 2021.

8 IMUNO-HEMATOLOGIA

A imuno-hematologia é uma especialidade dentro da hemoterapia que estuda os antígenos presentes

nas hemácias, os anticorpos correspondentes a eles, o que possibilita as transfusões de sangue.

Neste tópico, vamos estudar os princípios da imuno-hematologia, o ciclo do sangue, desde a doação
até a transfusão dos hemocomponentes no receptor. Veremos os critérios de elegibilidade de doação
de sangue, os testes que são realizados na amostra de sangue do doador (identificação dos antígenos e
anticorpos nas hemácias e sorologia para várias patologias). Também serão estudadas as etapas de
processamento do sangue, que permitem a obtenção de diferentes produtos (concentrado de hemácias,
plasma, plaquetas, entre outros), o armazenamento, as indicações para transfusão, os exames realizados
no paciente que vai receber o sangue. E, também, serão apresentados setores da hemoterapia nos quais
o farmacêutico pode atuar como parte da equipe profissional do banco de sangue, como é o caso do
setor de criopreservação de células-tronco para o transplante de medula óssea.

Desde a transfusão feita braço a braço até as primeiras bem-sucedidas, muitas descobertas marcaram
a história da hemoterapia, por exemplo, os estudos sobre os grupos sanguíneos, o desenvolvimento dos
sistemas de coleta e das soluções anticoagulantes. A partir de então, surgiram os bancos de sangue e
a preocupação com a proteção do doador e do receptor de sangue. Em 1980, foi criado o Programa
Nacional de Sangue e Hemocomponentes (Pró-Sangue), que teve como um de seus objetivos regularizar
a hemoterapia no Brasil (JUNQUEIRA; ROSENBLIT; HAMERSCHLAK, 2005).

Várias atividades são desempenhadas pelo banco de sangue, desde a coleta do sangue até a
liberação do hemocomponente, e foram denominadas como ciclo do sangue. O sangue total e os
hemocomponentes obtidos são produtos biológicos que podem ser utilizados e estão dispensados de
registro da Anvisa. Diferentemente dos hemoderivados que são produzidos na indústria, a partir de plasma
proveniente das doações de sangue. Tanto o serviço de hemoterapia como a indústria de hemoderivados
são locais de atuação de profissionais da saúde, incluindo médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem,
farmacêuticos, biomédicos e biólogos.

125
 Unidade III

De acordo com o Ministério da Saúde, no Brasil existem cerca de 32 hemocentros e mais de 2 mil serviços
de hemoterapia (BRASIL, 2020). O profissional da área de hemoterapia está em constante atualização
técnica e científica diante dos diversos desafios epidemiológicos, entre eles os agentes infeciosos
emergentes e reemergentes.

Observação

Agentes emergentes são aqueles que surgem como um novo

problema de saúde, por exemplo, o vírus HIV, o vírus da hepatite C e a
encefalite espongiforme (doença da vaca louca). E agentes reemergentes
indicam agentes que já existiam, mas passaram a apresentar mudança de
comportamento e voltaram a representar ameaça à saúde humana, por
exemplo, o retorno da dengue e da febre amarela.

8.1 Ciclo do sangue

Então, vamos conhecer o ciclo do sangue e todos os setores por onde o sangue passa até ser utilizado
para a transfusão. Essas são as etapas que vamos estudar a seguir:

• Identificação do doador.

• Triagem hematológica e clínica.

• Doação de sangue.

• Testes sorológicos e imuno-hematológicos com as amostras do doador.

• Processamento.

• Armazenamento.

• Preparação para transfusão.

• Transfusão.

Inicialmente, o doador é cadastrado na recepção e deve atender aos requisitos básicos, tais como,
estar em boas condições de saúde, ter idade entre 16 e 69 anos, pesar no mínimo 50 Kg, ter realizado
uma refeição leve e apresentar um documento com foto. Em seguida, ocorre a triagem hematológica,
pois o doador não pode ter anemia e também apresentar sinais vitais normais, entre estes, a pressão
arterial e a temperatura. Feito isso, o entrevistador habilitado (geralmente, médico ou enfermeiro) realiza
uma entrevista com o doador, na qual uma série de perguntas são realizadas, no intuito de preservar
a saúde do doador e do receptor. Pode ocorrer de o possível candidato apresentar um impedimento
temporário ou definitivo, que será criteriosamente avaliado. Veja alguns exemplos de impedimentos no
quadro a seguir.
126
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Quadro 16 – Exemplos de impedimentos temporários

e definitivos para doação de sangue

Impedimentos temporários
Tatuagem e maquiagem definitiva nos últimos 12 meses
Ingestão de bebida alcóolica nas últimas 12 horas que antecedem a doação
Extração dentária
Vacina contra a gripe
Situações de exposição ao risco aumentado de doenças sexualmente transmissíveis
Infecção pela covid-19
Impedimentos definitivos
Uso de drogas ilícitas
Portadores de hepatite B e C, AIDS (vírus HIV), HTLV-I e II e doença de Chagas

Adaptado de: Pró-Sangue (s.d.).

Exemplo de aplicação

Um candidato à doação de sangue compareceu ao banco de sangue e, durante a entrevista, foi

questionado há quanto tempo havia colocado o piercing no nariz. O candidato informou que havia
colocado há cerca de dez dias. Esse candidato poderá doar sangue?

Caso o candidato à doação tenha omitido alguma informação durante a entrevista, ele ainda tem a
oportunidade de realizar de forma confidencial o voto de autoexclusão. Dessa forma, mesmo que seus exames
sorológicos resultem negativos, sua doação será descartada. Uma vez considerado apto, o doador é
posicionado em uma cadeira confortável e segura. São coletados tubos de sangue e uma bolsa com
cerca de 500 ml de sangue, que contém anticoagulante e permanece em constante agitação. Os tubos de
sangue são utilizados para triagem sorológica e para pesquisa do grupo sanguíneo. Finalmente, o doador é
orientado a alimentar-se e hidratar-se. Após 15 minutos no local, caso se sinta bem, o doador é liberado.
Candidato à doação

Identificação na recepção
Inapto
Triagem clínica e hematológica Saída
Apto
Coleta de tubos e
bolsa de sangue

Doador recebe
alimentação e hidratação

Saída

Figura 82 – Etapas da doação de sangue

127
 Unidade III

Além da doação convencional de sangue, existe a modalidade denominada aférese, que permite a
coleta de um ou mais componentes específicos do sangue. Nesse caso, o sangue do doador percorre
uma máquina, é centrifugado e o componente de interesse é coletado. Os demais componentes são
devolvidos ao doador. O doador por aférese deve atender a alguns critérios, por exemplo, calibre venoso
adequado, disponibilidade de tempo maior (o procedimento tem duração de cerca de uma hora),
geralmente, é um doador de repetição (tem sorologia conhecida).

Esse tipo de procedimento é utilizado para doação de células-tronco para transplante de medula
óssea. A doação por aférese apresenta custo elevado, mas oferece vantagens aos doadores e receptores.
Em caso de doação de plaquetas, a perda de hemácias é mínima para o doador e, após três dias, pode
realizar nova doação. Para a produção de uma bolsa de plaquetas a partir de doação convencional, são
necessárias entre sete a dez doações, o que expõe o paciente a diferentes sorologias e possibilidade
aumentada de reação transfusional.

E o que acontece depois com os tubos e com a bolsa de sangue?

Coleta

Tubos de Bolsa de
sangue sangue

Processamento
Exames de
imuno-hematologia Armazenamento
e sorologia temporário
(quarentena)
Não Descarte
Bolsa liberada
da bolsa
Sim

Preparao para
transfusão

Transfusão

Figura 83 – Ciclo do sangue

As amostras dos tubos de sangue serão submetidas a testes sorológicos e imuno-hematológicos,

que têm como objetivo tornar a doação de sangue mais segura para os receptores. De acordo com a
Resolução RDC n. 153, de 14 de junho de 2004 (ANVISA, 2004), os testes obrigatórios em território
brasileiro são hepatite B e C, HTLV I e II, doença de Chagas, sífilis e HIV I e II. Em relação à malária,
nas regiões endêmicas com transmissão ativa, o exame parasitológico (microscopia) deve ser realizado.
E em regiões endêmicas sem transmissão ativa, recomenda-se o exame sorológico.

128
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Já os testes imuno-hematológicos incluem tipagem ABO e antígeno D (Rh), pesquisa de D fraco,

pesquisa de anticorpos irregulares (PAI), identificação de anticorpos irregulares e teste de solubilidade
para hemoglobina S.

A classificação dos grupos ABO passou a ser amplamente utilizada a partir da Primeira Guerra Mundial
(1914-1918). A classificação ABO é realizada por provas direta e reversa. Na prova direta, é realizada a
pesquisa de antígenos presentes nas hemácias do doador e na prova reversa é feita a pesquisa de
anticorpo no soro do doador, que se aglutina ou não com hemácias tipadas A e B, o que é considerado
uma contraprova. Deve haver concordância entre as provas para a determinação do resultado.

Quadro 17 – Tipagem do sistema ABO: direta e reversa

Tipagem direta Tipagem reversa Grupo

A anti-B A
B anti-A B
AeB - AB
- anti-A e anti-B O

Adaptado de: Control Lab (2005, p. 1).

Os anticorpos do sistema ABO aparecem espontaneamente após 3 a 6 meses de idade. O aparecimento

desses anticorpos deve-se à ampla distribuição em estruturas da natureza semelhantes aos antígenos A e B
presentes nas hemácias a que estamos expostos (GIRELLO; KÜHN, 2016).

Em relação à classificação do sistema Rh, o princípio é a pesquisa do antígeno D, presente na

membrana da hemácia do doador. Não é realizada a prova reversa, pois não há anticorpos anti-D de
ocorrência natural. Na falta de reatividade, a variante D fraco deve ser pesquisada. Estima-se que 0,1 a
1% da população caucasiana tenha o antígeno D fraco.

O sistema Rh é o segundo mais importante, em termos transfusionais, depois do ABO, e é o mais

complexo dos sistemas. Foi descoberto em 1939 em uma mulher que precisou ser transfundida com o
sangue do marido (ABO compatível) após o nascimento de um recém-nascido com anemia hemolítica.
A mulher apresentou reação transfusional grave e seu soro reagiu (aglutinou) as hemácias do marido e
de outros doadores ABO compatíveis.

A situação foi associada aos achados de Landesteiner e Wiener, que observaram a ocorrência de
aglutinação entre soro de coelho imunizado com hemácias de macacos Rhesus e cerca de 85% das
hemácias humanas. Então, denominaram o antígeno presente nos dois casos como antígeno Rh, pois
pensaram se tratar do mesmo antígeno. Mais tarde verificaram que não se tratava do mesmo antígeno,
o anticorpo do coelho (heteroanticorpo) recebeu a denominação anti-LW e o anticorpo humano
(aloanticorpo), anti-D; mas a nomenclatura do sistema (Rh) permaneceu. Vejamos porque o sistema Rh
é complexo.

129
 Unidade III

A partir dos estudos de biologia molecular, foram identificados que os indivíduos RhD positivos
apresentam os genes RHD e RHCE, enquanto indivíduos RhD negativos possuem apenas o gene RHCE.
O sistema apresenta um grande número de polimorfismos e codifica mais de 50 antígenos, entretanto,
somente a presença ou ausência do antígeno D é obrigatória em doadores de sangue.

Esse polimorfismo causa as variações na classificação do sistema Rh e o estudo por biologia

molecular deve ser realizado para os casos que requerem esclarecimento; como naqueles de fraca
expressão (D fraco) ou na presença de antígeno modificado (D parcial). Mesmo enfraquecido ou
parcial, o antígeno RhD pode levar à formação de anticorpos em indivíduos Rh negativos.

Além disso, os indivíduos classificados como Rh parcial também podem produzir anti-RhD se
expostos ao antígeno RhD. Os antígenos RhD fraco não são identificados por técnicas de aglutinação
direta, e sim com o uso de potencializadores ou com reagentes monoclonais. As hemácias contendo D
fraco são consideradas Rh positivas e podem provocar aloimunização transfusional ou feto-materna.
Os antígenos D parciais são identificados pela falta de um ou mais epítopos da proteína D (GIRELLO;
KÜHN, 2016).

Vale a pena ressaltar que em virtude da grande miscigenação no nosso país, a diferenciação entre
D fraco e D parcial, utilizando-se testes sorológicos, é complexa, pois é possível a presença de mais de um
tipo de D fraco em um mesmo indivíduo. Indivíduos que apresentam D parcial e alguns D fracos estão
sujeitos às imunizações de anti-D. Desse modo, os testes de biologia molecular pemitem a pesquisa do
gene, mas nem sempre resultam na expressão da proteína. Ou seja, há pessoas que expressam o gene
RhD, mas não produzem a proteína, são os denominados pseudogenes. Assim, os testes moleculares não
devem substituir os sorológicos, mas, sim, serem feitos em conjunto.

Apesar de os grupos ABO e Rh serem os mais importantes, devido à alta taxa de imunogenicidade,
existem outros sistemas sanguíneos importantes: MNS, P, H, Kid, Kell, Lewis, Duffy, Lutheran e Diego.
A classificação e nomenclatura segue um padrão internacional, estabelecido pelos membros da
International Society of Blood Transfusion (ISBT) e está em constante atualização (ISBT, [s.d.]).

No setor de imuno-hematologia do doador, também é realizada a pesquisa de anticorpos irregulares (PAI).

Indivíduos que apresentam anticorpos irregulares não podem ser doadores de sangue. Os anticorpos
irregulares não são esperados e estão presentes em uma pequena parcela da população, podendo ter
origem natural ou imune.

No caso dos irregulares imunes, são gerados a partir da interação do indivíduo com antígenos
desconhecidos, por exemplo, através de transfusões e/ou gestação. Quando presentes no soro do
doador, os anticorpos irregulares podem originar reações hemolíticas se transfundidos em receptores
que apresentam antígenos correlacionados. Esse tipo de sensibilização antígeno-anticorpo ocorre,
principalmente, em pacientes politransfundidos, com anemia falciforme e anemia talassêmica, em
que se tem aumento do risco de aloimunização pelas bolsas de sangue por isogrupos diferentes
(CARVALHO, 2008).

130
HEMATOLOGIA CLÍNICA

A legislação brasileira obriga a realização da pesquisa de anticorpos irregulares (PAI) em amostras

de doadores de sangue, mas não há a obrigatoriedade de ser realizada a identificação de anticorpos
irregulares (IAI). Entretanto, ambos os testes devem ser realizados nos pacientes que precisam
de transfusão.

E como a PAI e a IAI são realizadas? A PAI é realizada utilizando-se o teste da antiglobulina humana
indireta (Coombs). E na IAI, hemácias com perfis antigênicos conhecidos contendo os principais antígenos
de grupo sanguíneo; entre estes: D, C, E, c, e, M, N, S, s, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb e Dia, são testadas
contra o soro do doador (CARVALHO, 2008).

É importante esclarecer que em um banco de sangue, além do setor de imuno-hematologia do

doador, existe o setor que realiza os testes pré-transfusionais com a amostra do paciente, pois as
reações transfusionais podem ser graves e fatais, como no caso de uma transfusão de hemocomponente
incompatível. Quando o paciente apresenta um anticorpo clinicamente significativo e houver a
necessidade de transfusão, uma bolsa com fenótipo compatível deve ser selecionada. Os antígenos que
mais causam reações transfusionais são os do sistema Rh (D, C, c, E, e), Kell (K1), Kidd (Jka, Jkb) e
Duffy (Fya e Fyb).

Enquanto são realizados exames com as amostras de sangue do doador, a bolsa é processada e
armazenada (quarentena) até que os resultados obtidos permitam que seja liberada para a transfusão.
Vamos acompanhar o que ocorre com a bolsa de sangue no setor denominado processamento.
Nesse setor, a bolsa é submetida a várias centrifugações refrigeradas para evitar contaminações
e extrações dos componentes de interesse, que são concentrado de hemácias, concentrado de
plaquetas, crioprecipitado e plasma fresco.

Figura 84 – Bolsa de doação de sangue após centrifugação

Fonte: Colsan (2019, p. 13).

131
 Unidade III

Após a centrifugação inicial da bolsa de sangue, as hemácias ficam depositadas no fundo, na parte
de cima, se forma a camada leucoplaquetária (conhecida por buffy-coat) e, finalmente, a camada
líquida de plasma com plaquetas dispersas (plasma rico de plaquetas ou PRP). Tudo é feito em sistema
fechado, ou seja, sem contato com o meio externo.

Sangue total
Hemocomponentes

Plasma rico em Concentrado de

plaquetas (PRP) hemácias (CH)

Concentrado de Plasma fresco

plaquetas (CP) congelado (PFC)

Crioprecipitado Plasma simples

(CRIO) (PS)

Albumina Globulinas Albumina Globulinas Concentrado Hemoderivados

de fatores de
coagulação

Figura 85 – Hemocomponentes e hemoderivados obtidos a partir da doação de sangue total

Adaptada de: Brasil (2015, p. 18).

E por quanto tempo os hemocomponentes podem ficar armazenados? O tempo de armazenamento

depende da solução anticoagulante-preservadora e aditiva utilizada. A validade do sangue coletado em
solução de CPDA-1 (ácido cítrico, citrato de sódio, fosfato de sódio, dextrose e adenina) é de 35 dias,
mas pode ser de 42 dias após a adição de solução SAG-M (soro fisiológico, adenina, glicose e manitol).

A bolsa de concentrado de hemácias fica com volume entre 220 e 280 ml e o hematócrito pode
variar entre 65 e 80% (na ausência de aditivo) e entre 50 a 70% (na presença de aditivo). Pode ser que
alguns procedimentos especiais sejam necessários antes da transfusão, por exemplo, a desleucocitação
(utilização de filtro para remoção de leucócitos) ou desplamatização (lavagem com salina fisiológica).

A obtenção do concentrado de plaquetas a partir da doação de sangue total pode ser feita por dois
métodos distintos (depende do tipo de bolsa). A primeira possibilidade é a centrifugação do sangue
em duas etapas. Na primeira centrifugação, obtém-se o PRP e na segunda centrifugação (feita em
velocidade mais alta) é obtido o concentrado de plaquetas.

Outro modo de obtenção é a partir do uso de bolsas do tipo top and bottom, ou seja, o sangue
é centrifugado, o plasma sobrenadante é transferido para outra bolsa pela parte de cima (top) e o
concentrado de hemácias é removido pela parte de baixo (bottom) da bolsa. Assim, o que permanece

132
HEMATOLOGIA CLÍNICA

na bolsa é a camada leucoplaquetária que pode ser agrupado com outras bolsas, que é novamente
centrifugado, formando um pool plaquetário. Esse método diminui em 90% a quantidade de leucócitos
na bolsa (COLSAN, 2019).

Lembrete

Conforme mencionado, as plaquetas podem ser obtidas por

plaquetaférese. Nesse modo, a coleta pode ser simples ou dupla, o que
otimiza a quantidade de coletas unitárias de sangue total, que seriam
necessárias. Além de minimizar os riscos transfusionais para o receptor.

O plasma fresco congelado (PFC) é a parte líquida (sem células) do sangue obtida por centrifugação
da bolsa de sangue. O plasma também pode ser obtido por aférese. O plasma contém água, proteínas,
globulinas e fatores de coagulação, entre outros. Ele deve ser congelado em até 8 horas após a coleta e
mantido em temperatura inferior a -20 °C por até 1 ano (COLSAN, 2019).

A partir do PFC, pode ser gerado o plasma isento de crioprecipitado (PIC). Ainda pode ser produzido
o plasma comum (não fresco, normal ou simples) (PC), que é o plasma congelado, mas que não atendeu
aos critérios técnicos necessários para ser considerado um PFC, ou ainda, é aquele obtido a partir da
transformação de um PFC, ou de um plasma fresco de 24 horas (obtido de uma bolsa de sangue por
centrifugação e congelado entre 8 e 24 horas após a coleta) ou de um PIC, cujo período de validade
expirou. O PC é armazenado em temperatura igual ou inferior a -20 °C e tem validade de 5 anos a partir
da coleta da bolsa de sangue.

O crioprecipitado (CRIO) é obtido a partir do plasma e contém fator VIII, fator de Von Willebrand,
fibrinogênio, fator XIII e fibronectina. Essas proteínas são insolúveis entre 1 a 6 °C, assim, para a obtenção
do crioprecipitado, a unidade de plasma fresco é descongelada à temperatura de 1 a 6 °C, o plasma
sobrenadante é removido e a proteína precipitada permanece no volume de 10 a 15 ml do plasma.
A bolsa contendo esse volume é congelada, no prazo de 1 hora, e a validade é de 1 ano (COLSAN, 2019).

Vejamos na tabela a seguir as condições de armazenamento dos hemocomponentes supracitados.

Tabela 4 – Temperatura de armazenamento dos hemocomponentes

Temperatura de
Hemocomponente armazenamento
Concentrado de hemácias 2 a 6 °C
Concentrado de plaquetas 22 °C e sob agitação
Plasma e crioprecipitado -20 °C

Fonte: Colsan (2019, p. 11).

133
 Unidade III

8.2 Transfusão de sangue

Uma vez entendido o que ocorre com a bolsa de sangue até que esteja pronta para transfusão,
vamos conhecer o processo de transfusão: os testes necessários para liberação do hemocomponente, as
reações transfusionais e as indicações para transfusão de hemocomponentes.

A transfusão de hemocomponentes é uma prática terapêutica utilizada em situações programadas,

por exemplo, em caso de cirurgia, casos não urgentes (que podem aguardar 24 horas) ou em emergência
clínica, como no caso de hemorragia, em que o paciente corre risco de evoluir a óbito.

É importante ressaltar que o procedimento envolve riscos imediatos e tardios. Os efeitos indesejáveis
não imunológicos incluem transmissão de doenças, sobrecarga volêmica, infecção bacteriana, reações
metabólicas e hipotermia. E as reações imunológicas envolvem reações alérgicas, reação febril não
hemolítica, a lesão pulmonar associada à transfusão (de transfusion-related acute lung injury – TRALI),
a doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH), a aloimunização e a reação hemolítica imune.

Assim, para que a transfusão ocorra em segurança, os serviços de hemoterapia devem atender às
normas técnicas da Portaria n. 158, de 2016. Mas imagine uma situação de emergência, em que não há
tempo para a classificação ABO e Rh do paciente. Qual concentrado de hemácias deve ser liberado? Deve
ser liberada uma bolsa de concentrado de hemácias do grupo O negativo. Em caso de falta de unidade
negativas, unidades O positivas podem ser utilizadas, salvo o atendimento de mulheres em idade fértil
e crianças, para as quais as unidades RhD positivas devem sempre ser utilizadas (BORDIN; LANGHI
JÚNIOR; COVAS, 2018).

As etapas listadas a seguir são necessárias para a liberação do hemocomponente para transfusão.

• Requisição médica de transfusão.

• Amostra de sangue do paciente (receptor).

• Tipagem ABO/Rh da amostra do receptor (para concentrado de hemácias).

• Pesquisa de anticorpos regulares do receptor (validade de 72 horas).

• Confirmação da tipagem ABO/Rh do hemocomponente.

• Seleção do hemocomponente.

• Realização da prova de compatibilidade.

• Identificação e liberação do hemocomponente.

• Transfusão.

Em caso de transfusão de hemácias, é necessária a prova de compatibilidade, que tem como finalidade
garantir que as hemácias transfundidas não sejam destruídas pelo receptor. A prova de compatibilidade
deve ser realizada para cada bolsa de concentrado de hemácias que o paciente recebe.
134
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Quadro 18 – Compatibilidade ABO e RhD para transfusão de hemácias

ABO/RhD do paciente Hemácias compatíveis

O+ O+/O-
A+ A+/A-
B+ B+/B-
AB+ AB+/O+/A+/B+/AB-/O-/A-/B-
O- O-
A+ A-
B- B+
AB- B-/O-/A-/B-

Fonte: Bonequini Júnior e Garcia (2017, p. 20).

Na ausência de aglutinação, o teste indica que o paciente não apresenta anticorpos irregulares
contra os antígenos das hemácias presentes na bolsa. Em caso de reação positiva, quando o teste
é realizado à temperatura ambiente, verifica-se a presença de anticorpos IgM. E reação positiva a
37 °C indica a presença de anticorpos IgM e/ou IgG. Os anticorpos IgM e IgG são de importância
transfusional e quando positivos, indicam a necessidade de seleção de hemácias negativas para o
antígeno determinado (GIRELLO; KÜHN, 2016).

No momento da transfusão, o hemocomponente é transportado em caixa térmica com controle de

temperatura até o local (quarto do hospital ou sala de transfusão ambulatorial) onde o paciente se encontra.
O tempo entre o transporte e a instalação do hemocomponente não deve ultrapassar 30 minutos. Os dados
do paciente e da unidade a ser transfundida devem ser verificados. Os sinais vitais (temperatura, pressão
arterial e pulso) e a necessidade de medicação do paciente são avaliados e então o hemocomponente
é instalado.

O profissional que instalou o hemocomponente (geralmente, enfermeiros) deve permanecer nos

primeiros 15 minutos junto ao paciente e observar se ocorrem reações transfusionais. Caso o paciente
apresente qualquer alteração que seja indício de reação transfusional, a infusão do hemocomponente
deve ser interrompida. Ao término da transfusão, os sinais vitais e a necessidade de medicação devem
ser reavaliados. E qual é o tempo de infusão dos hemocomponentes? Vejamos na tabela a seguir.

Tabela 5 – Tempo de infusão de hemocomponentes

Hemocomponente Tempo de infusão

Concentrado de hemácias 1 a 2 horas
Plasma fresco 1 hora
Concentrado de plaquetas 30 a 45 minutos
Crioprecipitado 30 a 45 minutos

Fonte: Colsan (2019, p. 41).

135
 Unidade III

E quais são as reações transfusionais que podem ocorrer? As reações transfusionais podem ser de
natureza imediata ou tardia. As reações imediatas são aquelas verificadas até 24 horas após a transfusão
e incluem reação hemolítica, febre, alergia, contaminação bacteriana, edema pulmonar não cardiogênico
(TRALI), hemólise não imune e reação hipotensiva. E as reações tardias são aquelas que ocorrem
após 24 horas de transfusão: reação hemolítica tardia, hepatite B e C, infecção por HIV, doença
de Chagas, sífilis, malária, infecção por HTLV-I e HTLV-II e aparecimento de anticorpos (FABRON
JÚNIOR; LOPES; BORDIN, 2007).

A febre pode indicar a presença de anticorpos contra os antígenos HLA do leucócitos e plaquetas
do doador e, ainda, sinalizar contaminação bacteriana ou hemólise. A hemólise pode ser do tipo
intravascular ou extravascular.

Quando ocorre a reação hemolítica intravascular, o paciente geralmente apresenta, também,

hipotensão, náuseas e sensação de morte iminente. A principal causa é a incompatibilidade ABO
decorrente de erros (pré-transfusionais ou no momento da instalação da bolsa) que devem ser notificados
e investigados. E diante um quadro de reação hemolítica extravascular, o paciente apresenta febre e dor
lombar ou abdominal.

A condição de TRALI está associada à lesão pulmonar aguda que ocorre entre 2 a 6 horas após a
infusão do hemocomponente e está ligada à presença de anticorpos anti-HLA (antígeno leucocitário
humano) e anti-HNA (antígeno neutrofílico humano), sobretudo no plasma, que concentra os anticorpos.
Os anticorpos se ligam aos antígenos dos leucócitos do paciente e desencadeiam reação pulmonar grave
com extravasamento de líquidos para os alvéolos, que pode ser fatal.

Os anticorpos anti-HLA e anti-HNA são mais encontados em doadoras multíparas, que são
frequentemente imunizadas durante gestação. Por esse motivo, alguns bancos de sangue, no Brasil,
descartam o plasma de doadoras do sexo feminino, mas estes podem ser utilizados para a fabricação
de hemoderivados (produtos farmacêuticos industrializados) (FABRON JÚNIOR; LOPES; BORDIN, 2007).

Historicamente, desde 2006, a Associação Americana De Bancos De Sangue (AABB) já recomendava

a adoção de medidas para redução do risco de TRALI pelos serviços de hemoterapia. Em 2007, o serviço
de hemoterapia do Canadá, denominado de Canadian Blood Service, adotou a utilização de plasma
congelado e concentrado de plaquetas por aférese apenas de doadores do sexo masculino e mulheres
sem histórico de gestação.

No Brasil, medidas da Anvisa, a partir de 2010, definiram que doadores do sexo masculino e mulheres
com histórico de até duas doações podem ser considerados de baixo risco para o desenvolvimento de TRALI.

De maneira geral, diante de reações transfusionais, a transfusão é interrompida, os sinais vitais do

paciente são avaliados e as medicações e equipamentos necessários devem ser providenciados para
atendimento emergencial.

Diante do exposto, verifica-se que o ato transfusional, apesar de bem estabelecido como modalidade
terapêutica, é um procedimento que oferece riscos ao paciente e, por isso, deve ser indicado em situações
136
HEMATOLOGIA CLÍNICA

cujo benefício supera tais riscos. Vejamos algumas indicações para transfusão, lembrando que cada
serviço de hemoterapia tem seus protocolos transfusionais.

O objetivo da transfusão de concentrado de hemácias é melhorar a liberação de oxigênio, ou seja,

comum nos casos de anemias. Nos casos de anemia aguda, a transfusão é avaliada de acordo com a
velocidade de instalação do quadro, sendo indicada para os casos de hemoglobina abaixo de 7 g/dl.
Vale ressaltar que existem subgrupos, por exemplo, pacientes cardiopatas ou urêmicos, para os quais os
valores desejados de hemoglobina diferem em caso de anemia.

O objetivo, de maneira geral, é atingir valores de hemoglobina entre 7 e 9 g/dl. Em caso de anemia
crônica (talassemias, anemia falciforme e demais hemoglobinopatias), a causa deve ser identificada e a
transfusão é indicada quando há risco de vida. Nesses casos, a transfusão não está associada ao nível de
hemoglobina, mas aos sinais e sintomas do paciente (CHAMONE; NOVARETTI; DORLHIAC-LLACER, 2001).

O transporte de oxigênio também pode estar afetado pela hipovolemia. As manifestações clínicas
decorrentes dessa condição foram classificadas por Baskett, em 1990. Das categorias listadas no quadro
a seguir, a transfusão está indicada nas classes III e IV.

Quadro 19 – Classificação de Baskett

Classificação de Baskett para hipovolemia

Hemorragia classe I: perda de até 15% do volume sanguíneo
Hemorragia classe II: perda sanguínea de 15 a 30%
Hemorragia classe III: perda de 30 a 40%
Hemorragia classe IV: perda maior que 40%

Fonte: Hospital Sírio-Libanês (2010, p. 24-25).

O concentrado de hemácias pode ainda ser deleucocitado, irradiado ou lavado, dependendo da

necessidade do paciente. Esses procedimentos especiais evitam reações transfusionais importantes.
O concentrado de hemácias deleucocitado é filtrado para remoção dos leucócitos e é indicado para
politransfundidos, doentes renais crônicos, pacientes com anemias hereditárias, candidatos a transplante
e transplantados de medula óssea e órgãos sólidos, entre outros. A remoção de leucócitos previne a
exposição do paciente aos leucócitos do doador.

O concentrado de hemácias lavadas, que é obtido após lavagem com solução isotônica para
remoção de plasma, é indicado nas reações transfusionais alérgicas graves e para pacientes com
deficiência de IgA.

O concentrado de hemácias irradiadas é submetido à irradiação gama, que inativa dos linfócitos e
previne a doença do enxerto versus hospedeiro transfusional (GVHD). É indicado nas seguintes situações:
exsanguíneo transfusão neonatal, pacientes com imunodeficiência congênita, após o transplante de
medula óssea e de órgãos sólidos, pacientes HIV positivos, entre outros.

137
 Unidade III

A transfusão de plaquetas, geralmente, está indicada para pacientes onco-hematológicos. Algumas

situações para as quais as plaquetas são requisitadas são contagem plaquetária inferior a 50.000/mm3,
paciente com sangramento em SNC e contagem plaquetária inferior a 100.000/mm3, pacientes com
disfunção plaquetária e que apresentam sangramento.

Há indicações, também, para pacientes com leucemia e em transplante de medula óssea e, ainda,
pacientes plaquetopênicos, que serão submetidos a procedimentos cirúrgicos invasivos. Quando a
unidade de plaquetas transfundida não provocar o incremento previsto, a investigação de aloimunização
plaquetária deve ser realizada.

Lembrete

A investigação de aloimunização plaquetária é realizada através da

pesquisa de anticorpos antiplaquetários por citometria de fluxo, como
descrito no início desta unidade.

Quanto ao uso do plasma fresco congelado (PFC), devem ser considerados os pacientes com distúrbios
da coagulação, que apresentam deficiência de fatores. A liberação de plasma não exige a realização de
prova de compatibilidade, mas devem ser, preferencialmente, ABO compatíveis. Algumas situações para
indicação de PFC estão listadas a seguir:

• Correção de deficiências congênitas ou adquiridas dos fatores de coagulação, quando os fatores

isolados não estiverem disponíveis.

• Coagulação intravascular disseminada grave. É um distúrbio grave relacionado à septicemia,

à perda de grande volume de sangue ou presença de veneno de cobras. Todos os fatores de
coagulação estão diminuídos, mas o fibrinogênio, FVIII e FXIII estão em menores concentrações.

• Hemorragia em hepatopatia com deficiência de múltiplos fatores.

• Púrpura trombocitopênica trombótica.

O crioprecipitado é outro hemocomponente utilizado e que corresponde à fração insolúvel do PFC e

contém o fator VIII, o fibrinogênio, FvW, FXIII e fibronecina. Deve ser descongelado entre 30 a 37 °C no
prazo de até 15 minutos e infundido imediatamente. É indicado para:

• Reposição do fibrignogênio em pacientes com hemorragias, que apresentam deficiência de

fibrinogênio (congênita ou adquirida), quando o fibrinogênio industrial não estiver disponível.

• Reposição do FXIII em pacientes com hemorragia por deficiência desse fator, na ausência do
produto industrializado.

• Reposição do fator de Von Willebrand em pacientes portadores dessa doença.

138
HEMATOLOGIA CLÍNICA

8.3 O setor de terapia celular

O setor de terapia celular do banco de sangue realiza o processamento e armazenamento de células

pluripotenrtes hematopoéticas da medula óssea ou cordão umbilical (presente em alguns serviços).
Unidades de hemácias de doadores raros também podem ser congeladas nesse setor. Também pode
ocorrer de esse setor apenas preparar as células da medula óssea para infusão a fresco (sem necessidade
de congelamento) (ANVISA, 2004).

O congelamento de células é feito pela técnica de criopreservação, que preserva os materiais

biológicos em temperaturas muito baixas em freezer (-80 °C) ou em nitrogênio líquido (-196 °C). Sabemos
que o congelamento produz cristais de gelo nos materiais, então como congelar células e recuperar a
atividade biológica das células após o descongelamento? É fundamental o controle da velocidade de
criopreservação das células e o uso de soluções crioprotetoras, como veremos adiante. Vamos conhecer
o caminho que as células fazem até serem congeladas.

Conforme estudado anteriormente, a coleta de células-tronco para transplante de medula óssea

se inicia quando a contagem de células CD34 positivas no sangue periférico indicar que a medula
óssea respondeu à medicação que estimula a mobilização. A bolsa contendo as células coletadas por
aférese é transportada em caixa térmica para o laboratório de criopreservação e mantida a 4 °C até o
processamento, que se inicia imediatamente ou, no máximo, no outro dia pela manhã, quando recebido
à noite. Todo o processo é realizado em fluxo laminar e em sistema fechado, ou seja, as células não têm
contato com o meio externo. A transferência de sangue de uma bolsa para as demais é sempre realizada
por meio de conexão estéril e seladora térmica (ANVISA, 2004).

A bolsa é identificada, pesada e um dispositivo (denominado sampling) é acoplado para remoção

de amostras que são utilizadas para contagem de células CD34 positivas, teste de viabilidade celular
e controle microbiológico. O controle microbiológico é aeróbio, anaeróbio e para fungos da bolsa de
células recebida, dos crioprotetores utilizados e da bolsa de células após a adição dos crioprotetores.
Após a contagem de células CD34 positivas, a concentração celular é ajustada por centrifugação e
remoção do plasma ou pela adição de plasma do próprio doador, que é enviada junto com a bolsa de
células (ANVISA, 2004).

A etapa de congelamento propriamente dita pode ser realizada de forma manual ou automatizada,
sendo esta última a que permite a padronização da velocidade de decaimento de temperatura conforme
os agentes crioprotetores são adicionados à bolsa. Quando o congelamento ocorre rapidamente, há
formação de cristais de gelo dentro e fora da célula, resultando em lise. Em contrapartida, quando
ocorre lentamente, há formação de cristais de gelo extracelular, o que resulta em diminuição do volume
celular e, consequentemente, lise celular.

E como a morte celular pode ser evitada? Através do uso de crioprotetores intracelulares, tais
como glicerol e dimetilsulfóxido (DMSO), que apresentam rápida difusão intracelular, aumentam a
osmolaridade interna e diminuem a desidratação celular. E com o uso concomitante de crioprotetores
extracelulares, por exemplo, o hidroximetilamido (HES), que se liga às moléculas de água extracelular

139
 Unidade III

e diminuem a quantidade de cristais de gelo. Além disso, quando o congelamento é automatizado, ou

seja, programável, o decréscimo da temperatura é gradual e constante.

Assim, a formação de gelo é primariamente extracelular, provocando menos morte celular. As células
são congeladas em bolsas de menor volume e o número depende da quantidade de células coletadas.
Pelo menos três segmentos das bolsas de congelamento (conhecidos como espaguetes) são congelados
à parte, em tubos de congelamento. As bolsas de congelamento são colocadas em estojos de alumínio
e armazenadas em baixa temperatura. Há protocolos de congelamento que utilizam freezer a -80 °C e
outros que utilizam nitrogênio líquido com temperaturas que chegam a -196 °C.

De forma geral, células congeladas em freezer podem ser utilizadas até 2 anos da data de
congelamento, enquanto que as armazenadas em nitrogênio líquido duram por até 10 anos.
Entretanto, uma vez que o médico solicite as células, o estudo da viabilidade celular é realizado.
As células utilizadas para o estudo da viabilidade são aquelas, presentes nos segmentos (congelados
em tubos à parte). Em caso de viabilidade aceitável, as células podem ser utilizadas mesmo após o
prazo estabelecido. Outro fator a ser considerado é o descarte das células congeladas, que ocorre
apenas com o consentimento do médico e do paciente após o prazo de validade estabelecido em
documento previamente enviado aos médicos (ANVISA, 2004).

No dia da infusão, o estudo da viabilidade é realizado e informado ao clínico. A bolsa (ou mais de
uma unidade, dependendo do número de células congeladas) é transportada em caixa transportadora
contendo gelo seco até o quarto do paciente. A bolsa é colocada dentro de um saco plástico com
fechamento hermético (zip lock) e descongelada à beira do leito em banho a 37 °C. Nesse momento,
uma amostra de material infundido é inoculada para controle microbiológico. Culturas positivas, nessa
etapa, podem indicar problemas de contaminação durante o descongelamento (ANVISA, 2004).

Em caso de TMO alogênico, em geral, não há necessidade de congelamento, a bolsa de sangue é

encaminhada ao setor de terapia celular, amostras são coletadas para contagem de células CD34
e controle microbiológico. O receptor fica no aguardo para receber as células no mesmo dia. Observe
que todas as etapas devem estar sincronizadas para que o receptor esteja apto a receber as células na
data programada.

No setor de terapia celular, também é possível o congelamento de glóbulos raros. Essas unidades
podem ser obtidas do paciente antes de uma cirurgia, pois ele pode, eventualmente, precisar de
sangue. Isso evita que o paciente seja exposto a possíveis reações transfusionais. Também podem ficar
disponíveis para uma eventual solicitação. A solução crioprotetora utilizada é o glicerol e a bolsa pode
ficar congelada por dez anos. Após o descongelamento, as hemácias são reconstituídas em solução
salina e devem ser utilizadas em até 24 horas.

Quais são as características de um sangue raro? São hemácias que não têm antígenos que a maioria
das pessoas apresenta. Eles representam 1:1000 doadores, ou menos, por exemplo, doadores fenótipos
Vel- e U-. E ainda pessoas que apresentam combinação de vários antígenos comuns negativos, por
exemplo, grupo “O” e C-, e-, K-, Fy(a-), Jk(a-), S-. Vale ressaltar que o sangue raro pode variar entre
as populações.
140
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Em países asiáticos, o tipo Rh(D) negativo é muito raro. Na França, o fenótipo Fy(a-b-) também é
raro, mas são doadores frequentemente encontrados nos doadores afro-americanos nos Estados Unidos.
Exemplos de fenótipos raros estão descritos na tabela a seguir (MORELATI et al., 2007).
Tabela 6 – Fenótipos raros de doadores negativos para
antígenos de alta frequência na população

Sistema Fenótipo
RH CCDEE, CCdee, ccdEE, CCdEE, deleções
KEL Ko, K var, Kp(a−b−), Kp(b−), Js(b−), k−
JK Jk(a−b−)
FY Fy(a−b−)
LW LW−
DO Do(a−), Hy−, Gy(a−)
IN In(b−)
MNS U−, En(a−), S−s−
CO Co(a−b−), Co(a−)
LU Lu(a−b−), Lu(b−)
SC Sc:−1,−2, Sc:−1
GE Ge:−2,−3, Ge:−2, 3
CROM Cr(a−), Es(a−), Tc(a−)
YT Yt(a−)
DI Di(b−), Wr(b−)
901 Series Vel−, Lan−, At(a−), Jr(a−), Ok(a−), Lan−
Collections I−, i−, PP1Pk−, Pk, LKE−, Er(a−)
H Oh
JMH JMH−

Fonte: Morelati (2007, p. 220).

Em 1965, a ISBT criou o IRDP (International Blood Group Reference Laboratory), que tem o registro
de doadores de sangues raros ao redor do globo, garantindo a rápida localização.

Saiba mais

Vale a pena conhecer a história de um doador de sangue australiano

que realizou 1.173 doações de sangue ao longo de 60 anos e salvou a vida
de milhares de bebês. Ele é portador de um tipo de sangue denominado
sangue dourado.

HOMEM ajuda a salvar milhares de vidas em 60 anos de doação de sangue.

O Estado de São Paulo, 15 maio 2018. Disponível em: https://cutt.ly/Amn7YxS.
Acesso em: 7 jul. 2021.

141
 Unidade III

Resumo

Estudamos o processo de hemostasia, os distúrbios da coagulação, o

serviço de hemoterapia e o setor de terapia celular do banco de sangue.
Após a perda de integridade vascular, a adesão, a agregação e a ativação
plaquetária ocorrem para a manutenção da hemostasia. O tampão
homeostático primário formado não é suficiente para que o endotélio
vascular retome a integridade e, por isso, há necessidade de formação de
um tampão secundário, que se forma pela conversão de fibrinogênio em
rede de fibrina. Os eventos que garantem a formação da rede de fibrina
compõem a cascata da coagulação.

Caso a coagulação seja deficiente, pode ocorrer sangramento anormal

(hemorragias) e, caso ocorra o contrário, o excesso de coagulação pode
provocar as tromboses. Os defeitos da coagulação podem ser hereditários
(hemofilia, doença de Von Willebrand) ou adquiridos (medicamentos, vírus
e problemas hepáticos).

Em relação ao serviço de hemoterapia, estudamos o ciclo do sangue,

desde os requisitos para doação de sangue até o armazenamento dos
hemocomponentes. A amostra de sangue do doador é utilizada para
exames de imuno-hematologia e sorologia. Após a liberação dos resultados,
pesquisa de anticorpos irregulares negativa e sorologia negativa, a bolsa de
sangue deixa a quarentena e pode ser utilizada para transfusão.

O setor de transfusão realiza as provas cruzadas, ou seja, verifica se

o hemocomponente é compatível para o paciente e prepara a instalação
da transfusão. O ciclo do sangue envolve uma equipe multidisciplinar
e profissionais que avaliam a necessidade de transfusão, pois é um
procedimento que envolve riscos ao receptor.

A unidade também apresentou a dinâmica do setor de terapia celular,

que realiza a criopreservação de medula óssea e de concentrado de
hemácias considerado raro. O congelamento de células-tronco envolve a
utilização de crioprotetores que impedem a formação de cristais de gelo
dentro e fora das células, o que levaria à morte celular. E o congelamento
de glóbulos raros é um serviço prestado por alguns bancos de sangue que
fazem parte da Cruz Vermelha e permite a localização de uma bolsa rara
em vários países do mundo.

142
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Exercícios

Questão 1. Em relação à herança da hemofilia (A e B), avalie a figura a seguir.

I
1

II
1 2 3 4

III
1 2 3 4 5 6 7 8
IV
Homem hemofílico Homem com alelos normais
Mulher com alelos normais Mulher portadora Mulher hemofílica

Figura 86

Fonte: VILLAÇA, P. R. et al. Hemofilias. In: ZAGO, M. A. et al. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu, 2013.

Considerando a figura e os conhecimentos sobre o tema, avalie as afirmativas.

I – O homem hemofílico transmite o gene anormal para 100% das suas filhas.

II – A mulher portadora pode transmitir o gene alterado para metade de seus descendentes (das
filhas, 50% podem ser portadoras, e, dos filhos, 50% podem ser hemofílicos).

III – Não existem filhos hemofílicos de mães portadoras.

É correto o que se afirma apenas em:

A) I, apenas.

B) II, apenas.

C) III, apenas.

D) I e II, apenas.

E) II e III, apenas.

Resposta correta: alternativa D.

143
 Unidade III

Análise das afirmativas

I – Afirmativa correta.

Justificativa: isso é confirmado pelo pai 1, que transmite o gene anormal para duas filhas (1 e 4).

II – Afirmativa correta.

Justificativa: isso é confirmado pela mãe 4, que transmite o gene alterado para um dos dois filhos
(filho 5) e para uma das duas filhas (filha 8).

III – Afirmativa incorreta.

Justificativa: o filho 5 e o filho da mulher portadora 8 desmentem a afirmativa.

Questão 2. Leia o texto a seguir.

A RDC n. 153, de 14 de junho de 2004, determina o regulamento técnico para os procedimentos

hemoterápicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento, o transporte, o
controle de qualidade e o uso humano de sangue, e seus componentes, obtidos do sangue venoso, do
cordão umbilical, da placenta e da medula óssea.
Fonte: BRASIL. Anvisa. RDC n. 153, de 14 de junho de 2004. https://cutt.ly/rmSWTSK. Acesso em: 22 abr. 2021.

Considerando o que está previsto nessa RDC para doação de sangue, avalie as afirmativas.

I – Entre os exames imuno-hematológicos exigidos para qualificação do sangue do doador, consta

a determinação do grupo ABO e do Fator Rh.

II – Entre as doenças para as quais é exigido resultado negativo nos testes do sangue doado, constam
a doença de Chagas, a sífilis e o HIV.

III – É recomendado o exame sorológico para malária nas regiões endêmicas sem transmissão ativa.

É correto o que se afirma em:

A) I, apenas.

B) II, apenas.

C) III, apenas.

D) II e III, apenas.

E) I, II e III.

Resposta correta: alternativa E.

144
HEMATOLOGIA CLÍNICA

Análise das afirmativas

I – Afirmativa correta.

Justificativa: essa exigência está prevista no item “E – Exames de qualificação no sangue do doador”,
do Anexo I da RDC.

II – Afirmativa correta.

Justificativa: o item “E.2 – Testes para Doenças Transmissíveis”, do Anexo I dessa RDC, esclarece
o que segue.

E.2.1 - Testes obrigatórios: É obrigatória a realização de exames laboratoriais de alta sensibilidade em

todas as doações, para identificação das doenças transmissíveis pelo sangue [...]. O sangue total e seus
componentes não podem ser transfundidos antes da obtenção de resultados finais não reagentes, nos
testes de detecção para:

Hepatite B

Hepatite C

HIV-1 e HIV-2

Doença de Chagas

Sífilis

HTLV-I e HTLV-II.

III – Afirmativa correta.

Justificativa: no item “E.2.2 – Malária”, do Anexo I dessa RDC, lê-se: “Nas regiões endêmicas
com transmissão ativa (alto risco, pelo Índice Parasitológico Anual – IPA), deve ser realizado o
exame parasitológico/hematoscópico. Em regiões endêmicas sem transmissão ativa, recomenda-se
o exame sorológico”.

145
 REFERÊNCIAS

Audiovisuais

COLETA para exame de medula óssea/bone marrow aspiration and biopsy. 26 set. 2018.
(1 vídeo) 2 m48 seg. Publicado por Sollutio Diagnósticos. Disponível em: https://bityli.com/ZHZ1V.
Acesso em: 26 jul. 2021.

FLOW Cytometry Animation. 1 vídeo (4 min.). Publicado pelo canal mitedustar. Disponível em:
https://cutt.ly/UmSdVot. Acesso em: 13 jul. 2021.

HAEMATOLOGY Analyzer working principle. 1 vídeo (2 min.). Publicado pelo canal Innovative Learner.
Disponível em: https://bit.ly/3qjaeNB. Acesso em: 22 jun. 2021.

Textuais

ANJOS, A. R.; ALVARES-SILVA, M.; BORELLI, P. Matriz extracelular e leucemia. Revista Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia, v. 22, n. 3, p. 404-412, dez. 2000.

ANTUNES, S. A.; CANZIANI, M. E. F. Hepcidina: um importante regulador do metabolismo de ferro na

doença renal crônica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, v. 38, n. 3, p. 351-355, 2016.

ANVISA. Hemovigilância: manual técnico para investigação das reações transfusionais imediatas e
tardias não infecciosas. Brasília: Anvisa, 2007.

ANVISA. Manual de diagnóstico e tratamento de doenças falciformes. Brasília: Anvisa, 2002. Disponível
em: https://bit.ly/3xnaWfF. Acesso em: 20 mar. 2021.

ANVISA. Resolução RDC n. 57, de 16 de dezembro de 2010. Determina o regulamento sanitário

para serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e
componentes e procedimentos transfusionais. Diário Oficial da União, Brasília-DF, n. 241, seção 1, p. 119,
17 dez. 2010.

ANVISA. Resolução RDC n. 153, de 14 de junho de 2004. Determina o regulamento técnico para os
procedimentos hemoterápicos, incluindo a coleta, o processamento, a testagem, o armazenamento,
o transporte, o controle de qualidade e o uso humano de sangue, e seus componentes, obtidos do
sangue venoso, do cordão umbilical, da placenta e da medula óssea. Diário Oficial da União, Brasília-DF,
n. 120, 24 jun. 2004.

ARBER, D. A. et al. The 2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia. Blood, v. 127, n. 20, p. 2391-2405, 19 maio 2016.

ÁVILA, W. S. Anticoagulação durante gravidez de mulher portadora de cardiopatia. Jornal Vascular

Brasileiro, v. 9, n. 1, p. 42-45, 23 abr. 2010.

146
BAIN, B. J. Células sanguíneas: um guia prático. 4. ed. São Paulo: Artmed, 2007.

BAIOCCHI, O. C. C. G.; PENNA, A. M. D. Guia de bolso de hematologia. São Paulo: Atheneu, 2019.

BARUZZI, A. C. A.; STEFANINI, E.; MANZO, G. Fibrinolíticos: indicações e tratamento das complicações
hemorrágicas. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo, v. 28, n. 4, p. 421-427, 15 dez.
2018. Disponível em: https://tinyurl.com/dyybafmk. Acesso em: 2 ago. 2021.

BEIGUELMAN, B. Os sistemas sanguíneos eritrocitários. 3. ed. Ribeirão Preto: Funpec, 2003.

BENNETT, J. M. et al. Hypergranular promyelocytic leukemia: correlation between morphology and

chromosomal translocations including t(15;17) and t(11;17). Leukemia, v. 14, n. 7, p. 1197-1200, 2000 July.

BENNETT, J. M. et al. Proposals for the classification of the acute leukaemias french-american-british
(FAB) co-operative Group. British Journal of Haematology, v. 33, n. 4, p. 451-458, 1976 August.

BENNETT, V.; HEALY, J. Organizing the fluid membrane bilayer: diseases linked to spectrin and ankyrin.
Trends Mol Med., v.14, n. 1, p. 28-36, 2008.

BIRBRAIR, A.; FRENETTE, P. S. Niche heterogeneity in the bone marrow: cellular complexity of the HSC
niche in the BM. Annals of the New York Academy of Sciences, v. 1370, n. 1, p. 82-96, 2016 April.

BOECHAT, N. et al. Sínteses e propriedades de fármacos inibidores da tirosina quinase BCR-ABL

utilizados no tratamento da leucemia mieloide crônica. Química Nova, v. 40, n. 7, p. 791-809, ago.
2017. Disponível em: https://cutt.ly/6mxqUTo. Acesso em: 2 ago. 2021.

BONEQUINI JUNIOR, P. B.; GARCIA, P. C. Manual de transfusão sanguínea para médicos. Botucatu: Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu, 2017. Disponível em: https://bit.ly/3yE2okX. Acesso em:
5 jul. 2021.

BORDIN, J. O.; LANGHI JÚNIOR, D. M.; COVAS, D. T. Tratado de hemoterapia: fundamentos e prática.
São Paulo: Atheneu, 2018.

BRAGA, K. M. S. et al. Citometria de fluxo: histórico, princípios básicos e aplicações em pesquisa.

Enciclopédia Biosfera, Centro Científico Conhecer, Goiânia, v. 13, n. 23, p. 304-319, 2016. Disponível em:
https://bit.ly/3xJkrpb. Acesso em: 2 ago. 2021.

BRASIL. Doar sangue é um ato que pode salvar vidas. Seja doador! Brasília, 25 nov. 2020. Disponível em:
https://cutt.ly/PmxcrNj. Acesso em: 27 nov. 2020.

BRASIL. Doença falciforme: condutas básicas para tratamento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

BRASIL. Guia para o uso de hemocomponentes. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde 2015. Disponível em:
https://bit.ly/3qPwWgO. Acesso em: 7 jul. 2021.
147
 BRASIL. Portaria n. 158, de 4 de fevereiro de 2016. Redefine o regulamento técnico de procedimentos
hemoterápicos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 5 fev. 2016, p. 37.

BRASIL. Sangue seguro para todos é o tema do dia mundial do doador de sangue 2019. Brasília, [s.d.].
Disponível em: https://cutt.ly/3mxcU5q. Acesso em: 20 mar. 2021.

CANÇADO, R. D.; CHIATTONE, C. S. Anemia ferropênica no adulto: causas, diagnóstico e tratamento.

Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia, v. 32, n. 3, p. 240-246, 2010.

CARVALHO, W. F. Técnicas médicas de hematologia e imuno-hematologia. 8. ed. Belo

Horizonte: Coopmed, 2008.

CASTILHO, L. Imuno-hematologia molecular: onde estamos e para onde vamos? Revista Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia, v. 31, n. 4, p. 216-217, ago. 2009.

CHAMONE, D. A. F.; NOVARETTI, M. C. Z.; DORLHIAC-LLACER, P. H. Manual de transfusão sanguínea.

São Paulo: Roca, 2001.

CHOI, S. M.; O’MALLEY, D. P. Diagnostically relevant updates to the 2017 WHO classification of
lymphoid neoplasms. Annals of Diagnostic Pathology, v. 37, p. 67-74, 2018 December.

COLSAN. Manual de hemoterapia da Colsan. [S. l.]: Associação Beneficente de Coleta de Sangue, 2019.
Disponível em: https://cutt.ly/7mbzAxp. Acesso em: 5 jul. 2021.

CONTROL LAB. Imunohematologia. Rio de Janeiro, ago. 2005. Disponível em: https://bit.ly/3iXQ9cJ.
Acesso em: 27 jul. 2021.

COSTA F. F.; SONATI, M. F. Hemoglobina: estrutura, síntese e transporte de oxigênio. In: COVAS, D. T.;
LANGHI, D. M., BORDIN, J. O. Hemoterapia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu, 2007. p. 27-33.

DÔRES, S. M. C.; PAIVA, S. A. R.; CAMPANA, Á. O. Vitamina K: metabolismo e nutrição. Revista de Nutrição,
v. 14, n. 3, p. 207-218, dez. 2001.

DUSSE, L. M. S.; VIEIRA, L. M.; CARVALHO, M. G. Pseudotrombocitopenia. Jornal Brasileiro de Patologia

e Medicina Laboratorial, v. 40, n. 5, p. 321-324, out. 2004. Disponível em: https://cutt.ly/JmSxOKt.
Acesso em: 13 jul. 2021.

FABRON JÚNIOR, A.; LOPES, L. B.; BORDIN, J. O. Lesão pulmonar aguda associada à transfusão. Jornal
Brasileiro de Pneumologia, v. 33, n. 2, p. 206-212, abr. 2007.

GIRELLO, A. L; KÜHN, T. I. B. B. Fundamentos da imuno-hematologia eritrocitária. 4. ed. São

Paulo: Senac, 2016.

148
GRASSEL, S.; AHMED, N. Influence of cellular microenvironment and paracrine signals on chondrogenic
differentiation. Frontiers in Bioscience, v. 12, n. 12, p. 4946, 2007.

GROTTO, H. Z. W. Fisiologia e metabolismo do ferro. Revista Brasileira de Hematologia e Hemoterapia,

v. 32, Supl. 2, p. 8-17, jun. 2010.

HARRIS, N. L. et al. World health organization classification of neoplastic diseases of the hematopoietic
and lymphoid tissues: report of the clinical advisory committee meeting – Airlie House, Virginia, nov. 1997.
Journal of Clinical Oncology, v. 17, n. 12, p. 3835-3849, 1999 December.

HOFFBRAND, A. V.; MOSS, P. A. H. Fundamentos em hematologia. 6. ed. Porto Alegre: Artmed 2013.

HOMEM ajuda a salvar milhares de vidas em 60 anos de doação de sangue. O Estado de São Paulo, 15
maio 2018. Disponível em: https://cutt.ly/Amn7YxS. Acesso em: 7 jul. 2021.

HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS Guia de condutas hemoterápicas. 2. ed. São Paulo: Hospital Sírio-Libanês,
maio 2010. Disponível em: https://cutt.ly/embvLPA. Acesso em: 5 jul. 2021.

INCA. Estatísticas de câncer. Brasília, 10 jun. 2021. Disponível em: https://bit.ly/3xkznKI. Acesso em:
5 jul. 2021.

ISTB. Red cell immunogenetics and blood group terminology. Amsterdam, [s.d.]. Disponível em:
https://bit.ly/3qRrPwG. Acesso em: 30 jul. 2021.

JUNQUEIRA, P. C.; ROSENBLIT, J.; HAMERSCHLAK, N. História da hemoterapia no Brasil. Revista Brasileira
de Hematologia e Hemoterapia, v. 27, n. 3, p. 201-207, set. 2005. Disponível em: https://bit.ly/3hASeuq.
Acesso em: 5 jul. 2021.

LEMOS, A. R. et al. A hepcidina como parâmetro bioquímico na avaliação da anemia por deficiência de
ferro. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 56, n. 5, p. 596-599, 2010.

LESESVE, J. F.; FEUGIER, P. Ombres de gümprecht. Correspondances en onco-hématologie, vol. X, n. 3,

p. 133-134, maio-jun., 2015. Disponível em: https://bit.ly/3dNNYGS. Acesso em: 27 nov. 2020.

LORENZI, T. F. Manual de hematologia: propedêutica e clínica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

MARTI, L. C. et al. Phenotypic markers and functional regulators of myelomonocytic cells. In: GHOSH,
A. Biology of myelomonocytic cells. [S.l.]: InTech, 2017.

MARTINS, M. A. Clínica médica: doenças hematológicas, oncologia, doenças renais. Barueri:

Manole, 2016. (v. 3).

MEDICINA NET. Lista CID 10. Porto Alegre, [s.d.]. Disponível em: https://is.gd/WIfs34. Acesso em: 27 jul. 2021.

149
 MESQUITA JÚNIOR, D. et al. Sistema imunitário – parte II: fundamentos da resposta imunológica
mediada por linfócitos T e B. Revista Brasileira de Reumatologia, v. 50, n. 5, p. 552-580, out. 2010.

MORELATI, F. et al. Strategies for the transfusion of subjects with complex red cell immunisation: the
bank of rare blood donors of the region of Lombardy. Blood Transfus., v. 5, n. 4, p. 217-226, nov. 2007.

MURADOR, P.; DEFFUNE, E. Aspectos estruturais da membrana eritrocitária. Revista Brasileira de

Hematologia e Hemoterapia, v. 29, n. 2, p. 168-178, jun. 2007.

NAOUM, F. A. Doenças que alteram os exames hematológicos. São Paulo: Atheneu. 2016.

NAOUM, P. C.; BONINI-DOMINGOS, C. R. Técnicas laboratoriais para identificação das hemoglobinas normais
e anormais. In: NAOUM, P. C. Hemoglobinopatias e talassemias. São Paulo: Savier, 1997. p. 144-170.

OLIVEIRA, R. A. G. Hemograma: como fazer e interpretar. 2. ed. São Paulo: LMP, 2007.

OLIVEIRA, R. A. Mielograma e imunofenotipagem por citometria de fluxo em hematologia. São Paulo:

Roca, 2015.

OLIVEIRA, R. A. G.; POLI NETO, A. Anemias e leucemias: conceitos básicos e diagnóstico por técnicas
laboratoriais. São Paulo: Roca, 2004.

PALMER, L. et al. ICSH recommendations for the standardization of nomenclature and grading of
peripheral blood cell morphological features. International Journal of Laboratory Hematology, v. 37,
n. 3, p. 287-303, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3gUQlbv. Acesso em: 30 jul 2021.

PIEGAS, L. S. et al. V Diretriz da Sociedade brasileira de cardiologia sobre tratamento do infarto agudo
do miocárdio com supradesnível do segmento ST. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, v. 105, n. 2, supl. 1,
ago. 2015. Disponível em: https://bit.ly/36e1RK7. Acesso em: 5 jul. 2021.

PRÓ-SANGUE. Qual é a segurança do sangue. São Paulo, [s.d.]. Disponível em: https://cutt.ly/QmxAc4u.
Acesso em: 30 jul. 2021.

PRÓ-SANGUE. Requisitos básicos para doação de sangue. São Paulo, [s.d.]. Disponível em: https://rb.gy/ukl4nb.
Acesso em: 27 jul. 2021.

REDOME. Doador. Rio de Janeiro, [s.d]. Disponível em: Disponível em: https://cutt.ly/cmvnQOQ.
Acesso em: 23 jun. 2021.

RODRIGUES, A. B.; OLIVEIRA, P. P. Hematologia e hemoterapia: conceitos essenciais para a assistência.

1. ed. São Paulo: Rideel, 2017.

RODRIGUES, E. Novos conceitos sobre a fisiologia da hemostasia. Revista da Universidade Vale do Rio Verde,
v. 10, n. 1, p. 218-233, 26 jul. 2012.
150
SANTOS, P. C. J. Hematologia: métodos e Interpretação. São Paulo: Roca, 2013.

SCHOFIELD, R. The relationship between the spleen colony-forming cell and the haemopoietic stem
cell. Blood Cells, v. 4, n. 1-2, p. 7-25, 1978.

SILVA, E. F.; TSUJITA, M. Bioquímica metabólica. São Paulo: Sol, 2020.

SILVA, P. H. Hematologia laboratorial: teoria e procedimentos. Porto Alegre: ArtMed, 2015.

TANG, N. et al. Anticoagulante para redução de mortes em casos graves de COVID-19. Canal Ciência,
12 abr. 2020. Disponível em: https://cutt.ly/JmvUJxw. Acesso em: 26 jul. 2021.

TOLENTINO K., FRIEDMAN, J. F. An update on anemia in less developed countries. Am J Trop Med Hyg.,
v. 77, n. 1, p. 44-51, July 2007.

TSUJITA, M. Participação do nicho endosteal na regulação da hemopoese de camundongos submetidos

à desnutrição proteica. 2016. Tese (Doutorado em Análises Clínicas) – Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2016. Disponível em: https://cutt.ly/SmxSIidhttps://cutt.ly/SmxSIid. Acesso em: 20 mar. 2021.

WENNING, M. R.; SONATI, M. F. Hemoglobinopatias hereditárias. In: LOPES A. C. Diagnóstico e

tratamento. São Paulo: Manole; 2007. p. 310-314.

WHO. Anaemia. [S.l.], 2021. Disponível em: https://cutt.ly/LmxSZya. Acesso em: 30 jul. 2021.

WHO. Global hunger continues to rise, new UN report says. [S.l.], 11 set. 2018. Disponível em:
https://cutt.ly/PmxS0Ek. Acesso em: 30 jul. 2021.

WHO. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity. [S.l.], 2021.
Disponível em: https://bit.ly/3zMZE5W. Acesso em: 23 jul. 2021.

WHO. Iron deficiency anaemia: assessment, prevention and control. WHO/UNICEF/UNU, 2001.
Disponível em: https://cutt.ly/MmxDnLX. Acesso em: 2 ago. 2021.

WILSON, A.; TRUMPP, A. Bone-marrow haematopoietic-stem-cell niches. Nature Reviews Immunology,

v. 6, n. 2, p. 93-106, 2006 February.

ZAGO, M. A.; FALCÃO, E. P.; PASQUINI, R. Hematologia: fundamentos e prática. 2. ed. São Paulo:
Atheneu, 2002.

ZAGO, M. A. Tratado de hematologia. São Paulo: Atheneu, 2015.

151
152
 Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000