1.

ELUCIDAR A DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULAS NA MEDULA ÓSSEA (origem e diferenciação das

células hematopoiéticas, anatomia e morfologia da medula óssea e a hematopoiese)
2. ABORDAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE PANCITOPENIA (anemia aplástica, aplasia induzida
por drogas, agrotóxicos, infecciosas: leishmaniose visceral, mononucleose
infecciosa, tuberculose, SIDA, CMV, rubéola, Lyme-Simile)
3. INTERPRETAR O DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DOS PACIENTES RELACIONANDO-O COM O
HEMOGRAMA
4. DEFINIR O FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE HEPATOMEGALIAS FEBRIS E DAS
PANCITOPENIAS
5. ACLARAR O DIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO DOS PACIENTES DO CASO

--
a presença de pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia) sugere anemia
aplásica ou leucemia aguda
uma pancitopenia leve a moderada pode ocorrer na anemia megaloblástica,
mielodisplasias, neoplasias hematológicas ou não hematológicas metastáticas

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GLÓBULOS VERMELHOS
- ORIGEM: produzidos na MEDULA ÓSSEA a partir dos ERITROBLASTOS, num processo
chamado ERITROPOESE, regulado principalmente pelo hormônio ERITROPOETINA
- FUNÇÃO PRINCIPAL: transportar O₂ dos pulmões aos tecidos e CO₂ dos tecidos aos
pulmões (Hb, que constitui 95% das proteínas das hemácias, é a responsável por
essas funções)

- MATURAÇÃO: o eritroblasto perde o núcleo (ENUCLEAÇÃO) → vira RETICULÓCITO (ainda

com RNA, preservando a capacidade de síntese proteica, e um pouco maior que a
hemácia madura) → entra na corrente sanguínea, pode passar um tempo no baço, e
depois perde o RNA, tornando-se HEMÁCIA MADURA - incapaz de sintetizar hemoglobina

- VIDA ÚTIL: cerca de 120 dias

CARACTERÍSTICAS
- forma bicôncava, diâmetro ~8 μm
- sem núcleo, com muito espaço para Hb (95% das proteínas da célula)
- HbA é a principal hemoglobina do adulto; HbF e HbA₂, por exemplo, estão presentes
em pequenas quantidades

QUANTIDADE NORMAL DE HEMÁCIAS

- HOMENS: 4,5–6,5 milhões/μL
- MULHERES: 3,9–5,6 milhões/μL
- OUTROS ÍNDICES DE AVALIAÇÃO DO CONTEÚDO DE GLÓBULOS VERMELHOS: Hb, Ht
(porcentagem do volume do sangue ocupado pelas hemácias), VCM, HCM -> tamanho e
conteúdo de Hb das hemácias

GLÓBULOS BRANCOS (leucócitos)

- FUNÇÃO GERAL: defesa do organismo (imunidade)

CLASSIFICAÇÃO
1. MONONUCLEARES (núcleo único e uniforme)
- linfócitos, plasmócitos e monócitos

2. POLIMORFONUCLEARES (núcleo segmentado e granulações no citoplasma -

granulócitos)
- neutrófilos, eosinófilos, basófilos

Todos vêm de um precursor comum na medula óssea, mas seguem caminhos de maturação
diferentes e são influenciados por diferentes fatores de crescimento
CRIANÇAS: mais linfócitos
ADULTOS: mais neutrófilos

-- LINFÓCITOS
- FUNÇÃO: células-chave da imunidade adaptativa e da resposta citotóxica inata (no
caso dos NK)

MORFOLOGIA
- núcleo ocupa quase todo o espaço (90% da célula)
- citoplasma escasso, cor azulada (basófilo)
- LGL (linfócito granular garnde): contém grânulos, inclui NK e alguns T
citotóxicos

TIPOS PRINCIPAIS
1. T (65-80% dos linfócitos)
- maturam no TIMO
- SUBTIPOS: T8 (citotóxicos) → destroem células infectadas ou tumorais; T4
(auxiliares/Th1 e Th2) → coordenam a resposta imune; T reguladores → controlam
excessos da imunidade

2. B (5-15%)
- maturam na MEDULA ÓSSEA
- possuem imunoglobulinas de membrana (receptores para antígenos)

3. NK
- matam células-alvo sem precisar de reconhecimento por MHC
- atuam contra tumores e infecções virais

- linfócitos T e B, após completarem sua maturação em órgãos linfoides primários

(timo e medula óssea, respectivamente), vão para a corrente sanguínea → logo após,
migram para órgãos linfoides secundários (linfonodos e baço), estabelecendo-se em
sítios específicos onde se dá a estimulação antigênica
- linfócitos T de memória podem ir para tecidos linfoides terciários (peles,
mucosas)

-- PLASMÓCITOS
- FUNÇÃO: produzir imunoglobulinas (anticorpos)
- ORIGEM: linfócitos B maduros que foram ativados por antígenos
- ONDE FICAM: principalmente na medula óssea, linfonodos e baço

MORFOLOGIA
- forma arredondada ou oval
- citoplasma abundante, azul escuro (basófilo), com região clara próxima ao núcleo
(complexo de Golgi)
- núcleo com cromatina densa em "roda de carroça"

-- MONÓCITOS E MACRÓFAGOS
- FUNÇÕES: fagocitar células mortas, envelhecidas e corpos estranhos; apresentar
antígenos para ativar outras células do sistema imune; participar de inflamações e
destruir microrganismos e células tumorais
- ORIGEM: formam-se na MEDULA ÓSSEA a partir de precursores monoblastos (mais
imaturos) e promonócitos (intermediários, encontrados só na medula em condições
normais)

CICLO DE VIDA
entram no sangue como monócitos → vida curta → migram para tecidos → viram
macrófagos tissulares
MORFOLOGIA
Tamanho: 12–15 μm
Citoplasma cinza ou azul-acinzentado, com aparência de vidro fosco e vacúolos
Núcleo oval ou recortado, cromatina frouxa, nucléolo não visível

-- NEUTRÓFILOS
- FUNÇÃO: defesa contra infecções bacterianas; seguem sinais químixos (quimiotaxia
até o local da inflamação); fagocitam microrganismos ou liberam enzimas e radicais
livres para destruí-los

- ORIGEM E MATURAÇÃO: mieloblasto → promielócito → mielócito → metamielócito →

bastonete → neutrófilo segmentado
- o núcleo vai ficando mais condensado e com lóbulos

MORFOLOGIA
- núcleo multilobulado
- citoplasma com grânulos

-- EOSINÓFILOS
- FUNÇÃO: atuam em alergias; combatem parasitas (principalmente helmintos);
participam de inflamações cutâneas e alguns cânceres
- ORIGEM: também vêm da medula óssea, com maturação semelhante à dos neutrófilos

MORFOLOGIA
- núcleo bilobulado
- citoplasma com grânulos randes, corados em rosa

-- BASÓFILOS
- FUNÇÃO: liberam HISTAMINA e outros mediadores inflamatórios; possuem receptores
para IgE (importante nas alergias)
- ORIGEM: medula óssea

MORFOLOGIA
- citoplasma com grânulos escuros
- núcleo multilobulado, mas muitas vezes escondido pelos grânulos

PLAQUETASSSS
- FUNÇÃO: hemostasia (parar sangramentos); participação na coagulação e formação de
trombos
- ORIGEM: fragmentos de citoplasma de MEGACARIÓCITOS DA MEDULA ÓSSEA

MORFOLOGIA
- fragmentos anucleados
- contém 4 tipos de grânulos (α, corpos densos, lisossomos e microperoxissomos),
com proteínas e substâncias importantes para coagulação e reparo vascular

ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS
DURANTE A VIDA FETAL
1. saco vitelino (até o 2º mês)
2. fígado e baço (2º ao 7º mês)
3. medula óssea (progressivamente assume o papel)

APÓS O NASCIMENTO
- CRIANÇA: quase todos os ossos produzem células sanguíneas
- ADULTO: produção concentrada no esterno, ossos da bacia, costelas e vértebras

ALTERAÇÕES COM A IDADE

- medula fica menos celular e mais gordurosa
- em doenças graves, fígado e baço voltam a produzir células sanguíneas
(hematopoese extramedular)

LINFÓCITOS
- produção primária: medula óssea e timo
- órgãos linfopoéticos secundários: baço, linfonodos e tecido linfoide associado ao
trato digestivo e respiratório

--
HEMATOPOESE
- processo de produção de todas as células do sangue (glóbulos vermelhos, brancos e
plaquetas)
- começa a partir das células-tronco hematopoéticas (CTHs), localizadas na medula
óssea
- as CTHs têm duas características principais:
1. AUTORRENOVAÇÃO → conseguem se dividir e formar novas CTHs
2. MULTIPOTÊNCIA → podem se diferenciar em todas as linhagens sanguíneas
(eritroide, mieloide, linfoide)

TIPOS DE CÉLULAS-TRONCO HEMATOPOÉTICAS

1. LT-HSC: vida longa; mantém o estoque de CTHs ao longo da vida; normalmente estão
em repouso (fase G0 do ciclo celular)

2. ST-HSC: vida mais curta; derivam da divisão assimétrica das LT-HSCs; mais
propensas a se diferenciar em células precursoras das linhagens sanguíneas

As CTHs geram CÉLULAS PRECURSORAS, as CFUs

Cada CFU é comprometida com um ou mais tipos celulares:
CFU-G → granulócitos apenas.
CFU-GM → granulócitos e monócitos.
Quanto mais especializado o precursor, menos tipos de célula ele consegue formar.

LOCAIS DE HEMATOPOESE AO LONGO DA VIDA

EMBRIÃO
30 dias de gestação → saco vitelínico (fase primitiva → só eritrócitos).
4ª semana → mesoderme da região Aorta-Gônadas-Mesonefro (AGM) (fase definitiva).
5ª semana → fígado fetal e placenta.
12ª semana → medula óssea (passa a ser o principal local).

APÓS NASCIMENTO
Na infância: todos os ossos têm medula hematopoética (vermelha).
Na puberdade: medula em ossos longos é substituída por gordura (medula amarela),
restando ativa em ossos chatos (esterno, costelas, pélvis, crânio, vértebras).

- o funcionamento adequado da hematopoese depende de um microambiente chamado NICHO

HEMATOPOÉTICO → fornece suporte físico, nutrientes, fatores de crescimento e sinais
regulatórios para as células-tronco
- na MEDULA ÓSSEA, existem dois nichos principais:
1. o OSTEOBLÁSTICO, próximo aos osteoblastos e à superfície óssea, com baixa
concentração de O2 e onde se encontram as células mais imaturas
2. o PERIVASCULAR, próximo aos vasos sanguíneos, com maior oxigenação e onde ficam
células mais diferenciadas

- além das células-tronco, o nicho contém diversas células do estrmoa, como

fibroblastos, osteoblastos, adipócitos, células endoteliais e macrófagos, que
produzem moléculas importantes para regular a proliferação, diferenciação e
migração das células-tronco
Entre essas moléculas, destacam-se o Stem Cell Factor, que se liga ao receptor c-
Kit nas células-tronco e é essencial para sua sobrevivência, a quimiocina CXCL12,
que orienta o retorno das células-tronco à medula óssea, e a via Notch/Jagged, que
ajuda a manter as células-tronco indiferenciadas.

- a regulação da hematopoese envolve FATORES DE CRESCIMENTO, que são glicoproteínas

produzidas por CÉLULAS DO ESTROMA e que atuam na SOBREVIVÊNCIA, PROLIFERAÇÃO E
DIFERENCIAÇÃO DAS CÉLULAS-TRONCO e progenitoras
- na ERITROPOESE, a eritropoetina, produzida no rim em resposta à baixa oxigenação,
é fundamental para a maturação dos precursores eritroides, por ex

DE FORMA GERAL, A HEMATOPOESE CUMPRE 3 FUNÇÕES PRINCIPAIS

1. manter o estoque de células-tronco indiferenciadas
2. gerar células precursoras específicas para cada linhagem
3. produzir células maduras que serão liberadas na circulação para desempenhar suas
funções no organismo

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ANEMIA APLÁSICA
- condição na qual o TECIDO HEMATOPOIÉTICO NORMAL É SUBSTITUÍDO POR GORDURA →
levando ao desenvolvimento de uma PANCITOPENIA (redução de hemácias, leucócitos e
plaquetas)

- pode ser idiopática (50%) ou secundária a um fator agressor como: exposição a

drogas mielotóxicas (como quimioterápicos e cloranfenicol), agentes químicos como
benzeno, radiação ionizante e algumas infecções virais, como Epstein-Barr, HIV, CMV

FISIOPATOLOGIA
- envolve um dano às células-tronco hematopoéticas, geralmente mediado por um
mecanismo autoimune, no qual linfócitos T citotóxicos atacam a medula óssea,
levando à sua hipocelularidade

CLINICAMENTE
- sinais e sintomas relacionados à anemia, como fadiga e palidez
- à leucopenia, como febre e infecções recorrentes
- à trombocitopenia, como SANGRAMENTOS e PETÉQUIAS

DIAGNÓSTICO
- feito pela combinação do HEMOGRAMA (pancitopenia) e do MIELOGRAMA e BIÓPSIA DE
MEDULA ÓSSEA → evidenciam MEDULA HIPOCELULAR, rica em TECIDO GORDUROSO e sem
infiltração neoplásica

TRATAMENTO
- em casos graves → transplante de medula óssea, especialmente em pacientes jovens
com doador compatível
- quando não há essa possibilidade → terapia imunossupressora, com globulina
antitimócito e ciclosporina
- medidas de suporte como transfusões e antibioticoterapia são importantes para
controlar complicações

NO CASO DE JOÃO, 2 anos e 6 meses

- manifestações clínicas compatíveis com essa fisiopatologia
- palidez acentuada pela ANEMIA → Hb 6,8
- infecções bacterianas recorrentes nos últimos meses relacionadas à LEUCOPENIA →
leucócitos 1200/mm³, com NEUTROPENIA importante)
- FEBRE ATUAL, TAQUICARDIA E PERDA DE PESO → achados comuns em pacientes com
supressão da medula e imunossupressão prolongada
- EXAME FÍSICO: linfonodos pequenos, móveis e indolores, sem características
suspeitas de linfoproliferação, e ausência de hepatoesplenomegalia → reforça o
diagnóstico diferencial contra leucemias agudas

- diagnóstico se apoia na tríade de PANCITOPENIA NO HEMOGRAMA, HISTÓRIA CLÍNICA

COMPATÍVEL E AUSÊNCIA DE SINAIS DE INFILTRAÇÃO MEDULAR NO EXAME FÍSICO
- CONFIRMAÇÃO → biópsia de medula óssea → hipocelularidade intensa com substituição
por gordura
- TRATAMENTO: em crianças como João, depende da GRAVIDADE E DISPONIBILIDADE DE
DOADOR DE MEDULA ÓSSEA COMPATÍVEL - em casos graves como o dele, transplante é a
primeira escolha
- terapia imunossupressora indicada quando não há doador
- medidas de suporte, como transfusão de hemácias, plaquetas e antibioticoterapia
precoce também são essenciais para estabilizar o paciente até o tratamento
definitivo

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LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA
- tipo de câncer do sangue mais comum na infância
- produção excessiva e anormal de LINFOBLASTOS na medula óssea
- essas células imaturas, pertencentes à linhagem linfoide, se multiplicam de forma
descontrolada e ocupam o espaço da medula, prejudicando a produção normal das
células sanguíneas
Isso leva a:
- ANEMIA, que provoca fadiga e palidez
- NEUTROPENIA, que aumenta a suscetibilidade a infecções
- TROMBOCITOPENIA, que causa sangramentos e petéquias

- maior incidência entre 2-5 anos de idade

- levemente mais frequente em meninos

- causa exata nem sempre é clara, mas há fatores que aumentam o risco → ALTERAÇÕES
CROMOSSÔMICAS, a exemplo da translocação t(12;21), associada a um bom prognóstico,
e a presença do cromossomo Philadelphia t (9;22), ligada a pior evolução; além de
SÍNDROMES GENÉTICAS como síndrome de Down, Bloom e ataxia-telangiectasia, exposição
prévia à radiação ou a certos agentes químicos e histórico de quimioterapia
anterior

SINTOMAS
- geralmente surgem de forma rápida, em poucas semanas
- incluem febre persistente, fadiga, perda de apetite, palidez, sangramentos,
infecções recorrentes, aumento dos linfonodos, fígado e baço, dor óssea ou
articular
- em casos mais graves, infiltração no SNC, causando cefaleia, vômitos e alterações
visuais

DIAGNÓSTICO
- começa pelo HEMOGRAMA → pode revelar ANEMIA, PLAQUETOPENIA, ALTERAÇÃO NA CONTAGEM
DOS LEUCÓCITOS e PRESENÇA DE BLASTOS NO SANGUE PERIFÉRICO

CONFIRMAÇÃO
- MIELOGRAMA → identifica 25% ou mais de blastos na medula, complementado pela
IMUNOFENOTIPAGEM para determinar se a leucemia é de linhagem B ou T
- exames citogenéticos e moleculares ajudam na estratificação de risco

- também se realiza análise do líquor apra investigar infiltração no SNC

PROGNÓSTICO
- é mais favorável entre 1-10 anos
- além de depender da contagem inicial de leucócitos (idealmente abaixo de 50.000),
presença de alterações genéticas específicas e resposta inicial ao tratamento

TRATAMENTO
- prolongado, dura em média 2-3 anos
- dividido em fases: INDUÇÃO DA REMISSÃO, para eliminar os blastos detectáveis;
CONSOLIDAÇÃO OU INTENSIFICAÇÃO, para eliminar doença residual mínima; MANUTENÇÃO,
para prevenir recaídas; e PROFILAXIA DO SNC, que envolve quimioterapia intratecal
e, em alguns casos, radioterapia
- MEDICAMENTOS MAIS USADOS → corticoides, vincristina, asparaginase, antraciclinas,
metotrexato, citarabina e mercaptopurina
- apesar dos bons resultados, pode causar complicações → infecções graves,
mucosite, alopecia, náuseas e vômitos, além de efeitos tardios como
cardiotoxicidade, distúrbios de crescimento e infertilidade

NO CASO DE REUBERT, 3 anos e 9 meses

- sinais aparecem de forma muito clara
- ele chegou com febre persistente há 2 semanas, cansaço, perda de apetite e de
peso, além do surgimento de petéquias e equimoses pelo corpo, sangramento gengival
e epistaxe → sinais típicos da TROMBOCITOPENIA
- HEMOGRAMA → Hb de 5,6 confirma anemia importante; leucócitos de 1.500 mostra
LEUCOPENIA COM PROVÁVEL NEUTROPENIA; e plaquetas de 20.000 reforçam o risco de
sangramento
- tudo isso é altamente sugestivo de falência medular, como ocorre na LLA

SINAIS QUE PODERIAM CONFUNDIR COM LEISHMANIOSE VISCERAL

- febre prolongada (2 semanas); hepatoesplenomegalia importante; palidez;
pancitopenia; história de contato com cacorro doente

O QUE AFASTA A HIPÓTESE?

1. EVOLUÇÃO MUITO RÁPIDA → LV geralmente tem um curso mais arrastado, de semanas a
meses. aqui, em 2 semanas, já houve piora bem acentuada
2. MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS MARCANTES → petéquias, equimoses difusas, sangramento
gengival e epistaxe são comuns na LLA, mas menos frequentes e mais tardios na LV
(quando há, geralmente é por coagulopatia grave em estágios avançados)
3. HEMOGRAMA COM LEUCOPENIA ACENTUADA SEM LINFÓCITOS ATÍPICOS → na LV, a
pancitopenia pode ocorrer, mas a medula geralmente apresenta HIPERCELULARIDADE
REACIONAL → ainda há produção aumentada de células de defesa como resposta à
infecção, diferente da LLA → produção normal é suprimida pela infiltração de
blastos, levando a queda abrupta de todas as séires

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LEISHMANIOSE VISCERAL (calazar)
- causada principalmente por Leishmania donovani e L. infantum
- transmitida por flebotomíneos

FISIOPATOLOGIA
- Leishmania invade e replica dentro de macrófagos hospedeiros, evitando respostas
imunes inatas e mediadas por células
- infecção geralmente parece persistir após a cura da infecção primária
- evasão e persistência são alcançadas por uma combinação de estratégias, incluindo
a NEUTRALIZAÇÃO DE COMPONENTES DO COMPLEMENTO, PREVENÇÃO DA LIBERAÇÃO DE SUPERÓXIDO
E ÓXIDO NÍTRICO DE MACRÓFAGOS E SUPRESSÃO DA INDUÇÃO DE LINFÓCITOS AUXILIARES CD4+
ESPECÍFICOS PARA ANTÍGENOS

SINTOMAS
- início é geralmente INSIDIOSO ou SUBAGUDO, com PROGRESSÃO LENTA
- de mal-estar, perda de peso e esplenomegalia (com ou sem hepatomegalia) ao longo
de um período de semanas a meses
- hepatomegalia geralmente é menos acentuada que a esplenomegalia
- EM CASOS RAROS, pode ocorrer doença febril aguda com sintomas rapidamente
progressivos

- como os parasitas se replicam no sistema reticuloendotelial, cargas parasitárias

muito altas se acumulam no baço, fígado e medula óssea
- anemia grave pode ocorrer devido à supressão da medula óssea, hemólise e
sequestro esplênico
- no final do curso da doença, podem ocorrer disfunção hepática, icterícia e ascite
- trombocitopenia e disfunção hepática contribuem para complicações hemorrágicas

- pacientes podem apresentar sangramento espontâneo da gengiva, mucosa nasal ou

outros locais

ACHADOS LABORATORIAIS
- incluem anemia, neutropenia, eosinopenia e trombocitopenia
- anemia é normocítica e normocrônica, a menos que também haja deficiência de ferro

- contagem elevada de neutrófilos NÃO é característica -> deve levar à busa por
infecção bacteriana secundária
- enzimas hepáticas e bilirrubina elevadas

DIAGNÓSTICO
- requer demonstração do parasita por HISTOPATOLOGIA ou CULTURA DE MATERIAL POR
ASPIRAÇÃO POR AGULHA OU BIÓPSIA DE ÓRGÃOS AFETADOS (geralmente medula óssea ou
baço)